Wprowadzenie

Hemochromatoza jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, związaną z zaburzeniami gospodarki żelazowej, charakteryzującą się nadmiernym gromadzeniem się żelaza w organizmie, przewyższającym fizjologiczne potrzeby. Dzieje się tak na skutek zwiększonej wchłanialności tego pierwiastka w jelicie i jego zwiększonego uwalniania z makrofagów przy jednoczesnym braku cech niedokrwistości i/lub retikulocytozy. Powoduje to zwiększenie puli krążącego we krwi żelaza, czego odzwierciedleniem jest podwyższone wysycenie transferyny i postępujące odkładanie się żelaza w tkankach organów wewnętrznych.

Do akumulacji tego pierwiastka dochodzi przede wszystkim w wątrobie, co w przypadku późnego wykrycia lub braku leczenia może prowadzić do postępującego włóknienia, rozwoju marskości oraz jej powikłań, a także zwiększonego ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Poza wątrobą w przebiegu tej choroby żelazo może gromadzić się także w innych narządach, takich jak serce, komórki β wysp trzustkowych, przysadka mózgowa czy stawy. Skutkiem jest rozwój licznych powikłań narządowych, m.in. cukrzycy, kardiomiopatii, osteo­porozy, artropatii i hipogonadyzmu hipogonadotropowego [1].

Wczesne i trafne rozpoznanie oraz odpowiednie leczenie połączone z regularną kontrolą są kluczowe dla zapobiegania wystąpieniu powikłań u pacjentów z hemochromatozą. Kwalifikacja do flebotomii, czyli leczenia pierwszego rzutu w tej chorobie, pomaga pacjentom nie tylko znacząco zmniejszyć dolegliwości, lecz także zahamować postęp włóknienia wątroby i zapobiec skróceniu oczekiwanej długości życia [2].

Epidemiologia

Hemochromatoza to choroba dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. W zdecydowanej większości przypadków jest związana z mutacjami w obrębie genu HFE (high Fe, dawniej hemochromatosis gene), spośród których kluczowe znaczenie ma wariant p.C282Y, w którym dochodzi do substytucji cysteiny tyrozyną. Jego homozygotyczność odpowiada za ok. 80% przypadków tej choroby u osób pochodzenia europejskiego (90% przypadków, biorąc pod uwagę wyłącznie rasę kaukaską). Co ciekawe, częstość występowania tego genotypu wykazuje istotne zróżnicowanie geograficzne: od ok. 1 : 83 w Irlandii do poniżej 1 : 2500 w krajach południowej Europy. W populacji ogólnej częstość występowania allela p.C282Y szacuje się na ok. 1,9%, natomiast wariant homozygotyczny występuje u ok. 0,3–0,6% Europejczyków. W Polsce częstość występowania allela p.C282Y oszacowano na 3,5% [1–3].

Drugą pod względem znaczenia klinicznego mutacją jest p.H63D, w której dochodzi do substytucji histydyny kwasem asparaginowym, obecna u ok. 8,1% populacji. Sama w sobie rzadko prowadzi do istotnego klinicznie stanu przeładowania żelazem, jednak w układzie złożonej heterozygoty z p.C282Y (C282Y/H63D) odpowiada za ok. 5% przypadków hemochromatozy. Trzecią najczęściej opisywaną mutacją genu HFE jest p.S65C, w której dochodzi do substytucji seryny cysteiną. Zwykle wiąże się ona z łagodnym przebiegiem choroby lub nie ma istotnych konsekwencji klinicznych. Szacunkowo ok. 10% populacji stanowią nosiciele co najmniej jednej mutacji genu HFE [1–2].

W praktyce klinicznej obserwuje się również inne konfiguracje genetyczne, takie jak złożona heterozygotyczność czy rzadziej współwystępowanie mutacji genu HFE z wariantami w innych genach związanych z gospodarką żelazową. Do tej grupy należą m.in. mutacje w genach hepcydyny (HAMP), hemojuweliny (HJV), receptora transferyny 2 (TFR2) czy ferroportyny (SLC40A1). Są to jednak rzadkie postacie hemochromatozy i nie stanowią głównego przedmiotu niniejszego artykułu [2].

Hemochromatoza jest chorobą związaną z defektem genetycznym obecnym u pacjentów od urodzenia, ale objawy kliniczne rzadko występują przed osiągnięciem wieku dorosłego – w większości przypadków pojawiają się po 40. roku życia u mężczyzn i po 50. roku życia u kobiet (najczęściej po menopauzie lub histerektomii). Co ważne, wielu pacjentów może przez całe życie nie mieć objawów. Mimo silnej penetracji biochemicznej częstość występowania jawnych objawów choroby oszacowano na 10–33% u pacjentów z homozygotyczną mutacją p.C282Y. Jedno z badań [4] wykazało, że u pacjentów z homozygotyczną mutacją C282Y penetracja choroby wynosiła 28% u mężczyzn oraz 1,2% u kobiet. Co więcej, w tym samym badaniu aż 81,1% mężczyzn i 55,4% kobiet miało w badaniach laboratoryjnych podwyższone stężenie ferrytyny w surowicy. Badania pokazują, że u mężczyzn nie tylko częściej rozwija się objawowa postać choroby, lecz także znacznie częściej występują powikłania, takie jak cukrzyca i marskość wątroby [1, 2, 5].

Patogeneza

W warunkach fizjologicznych homeostaza żelaza w organizmie utrzymywana jest dzięki precyzyjnemu mechanizmowi regulującemu wchłanianie, magazynowanie i uwalnianie tego pierwiastka, w którym kluczową rolę odgrywa hormon o nazwie hepcydyna. Białko to jest syntetyzowane w hepatocytach, a jego ekspresja podlega regulacji w odpowiedzi na stężenie żelaza w ustroju na zasadzie mechanizmu sprzężenia zwrotnego. Hepatocyty monitorują poziom żelaza krążącego we krwi głównie poprzez układ receptorów transferyny (TfR1 i TfR2) oraz białko HFE pełniące funkcję czujnika wysycenia transferyny żelazem (transferin saturation – TSAT). W warunkach zwiększonej dostępności żelaza dochodzi do aktywacji szlaku sygnałowego, co prowadzi do zwiększenia syntezy hepcydyny. W efekcie białko to hamuje aktywność ferropor­tyny, ograniczając wchłanianie żelaza w jelicie oraz jego uwalnianie z makrofagów i hepatocytów, co zapobiega nadmiernej kumulacji tego pierwiastka [6].

W przebiegu hemochromatozy dochodzi do zaburzenia tej homeostazy, najczęściej na skutek mutacji w genach kodujących białka zaangażowane w kontrolę syntezy hepcydyny, takich jak HFE, TfR2 czy HJV. W przypadku mutacji genu HFE upośledzeniu ulega mechanizm rozpoznawania wysycenia transferyny żelazem, co prowadzi do nieadekwatnie niskiej produkcji hepcydyny w stosunku do rzeczywistych zasobów żelaza w organizmie. Konsekwencją jest stała aktywacja ferroportyny, co skutkuje zwiększonym wchłanianiem żelaza w jelicie oraz jego nadmiernym uwalnianiem z makrofagów. Z uwagi na to, że w organizmie człowieka nie ma fizjologicznych mechanizmów umożliwiających aktywne usuwanie nadmiaru żelaza, wchłonięte w jelitach żelazo musi zostać wykorzystane lub zmagazynowane w tkankach. Żelazo może być usunięte z organizmu biernie poprzez krwawienie (np. menstruacyjne) i złuszczanie się nabłonka [6, 7].

Objawy

Do najwcześniejszych objawów hemochromatozy zaliczane są osłabienie, przewlekłe zmęczenie, artralgia/artropatia oraz nieco podwyższone aktywności enzymów wątrobowych wraz z pobolewaniem w okolicy prawego górnego kwadranta jamy brzusznej. Dolegliwości stawowe najczęściej lokalizują się w stawach śródręczno-paliczkowych II oraz III palca i w stawach międzypaliczkowych bliższych rąk, a także w stawach kolanowych. Objawy mają zwykle charakter symetryczny i mogą obejmować pojedyncze stawy lub występować w wielu stawach jednocześnie. W przebiegu choroby artropatia może zajmować także nadgarstki, łokcie, barki i stawy biodrowe [1].

Wraz z postępem choroby pojawiają się objawy zaburzeń hormonalnych, takie jak spadek libido, zaburzenia miesiączkowania i przedwczesne wystąpienie menopauzy u kobiet oraz zaburzenia erekcji u mężczyzn, które są wynikiem hipogonadyzmu hipogonadotropowego, spowodowanego odkładaniem się żelaza w przysadce mózgowej. Wątroba ulega postępującemu zwłóknieniu, które w przypadku braku leczenia przechodzi w marskość. W niektórych przypadkach dochodzi do rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Odkładające się w komórkach β wysp trzustkowych żelazo i rozwijająca się insulinooporność prowadzą do cukrzycy typu 2. W dalszym przebiegu choroby na skutek odkładania się złogów żelaza w mięśniu sercowym może dochodzić do kardiomiopatii rozstrzeniowej lub restrykcyjnej oraz pojawienia się niewydolności i zaburzeń rytmu serca (najczęściej dysfunkcja węzła zatokowo-przedsionkowego i migotanie przedsionków). Skóra w wyniku hiperpigmentacji może przyjąć ciemniejszy, brązowawy, a nawet szarawy odcień. Obserwuje się także nasilone wypadanie włosów. W przypadku układu kostno-mięśniowego dochodzi do stopniowego rozwoju osteoporozy i chondrokalcynozy. Pacjenci odczuwają również większą drażliwość, skłonność do zaburzeń depresyjnych i lękowych oraz pogorszenie percepcji i funkcji poznawczych [1, 2, 8].

Podejście diagnostyczne do pacjentów z podejrzeniem hemochromatozy

Wczesne wykrycie hemochromatozy u osób z objawami klinicznymi lub nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych umożliwia szybkie wdrożenie leczenia i zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań. Proces diagnostyczny jest nieinwazyjny i opiera się na badaniu fizykalnym, ocenie parametrów gospodarki żelazowej, badaniach obrazowych i analizie genetycznej. Ważnym elementem jest także diagnostyka różnicowa, ponieważ nadmiar żelaza może wynikać zarówno z przyczyn wrodzonych, jak i nabytych [2].

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Wątrobą (EASL) z 2022 r. u pacjentów ze wspomnianymi wyżej objawami lub z wywiadem obciążonym przewlekłą chorobą wątroby, pierwotnym rakiem wątroby bądź potwierdzonym przypadkiem hemochromatozy u krewnych pierwszego stopnia wskazane jest przeprowadzenie skriningu w kierunku hemochromatozy (ryc. 1) [1, 2].

W pierwszej kolejności rekomenduje się oznaczenie TSAT i poziomu ferrytyny w surowicy, a także wykonanie morfologii krwi obwodowej z oznaczeniem retikulocytów – dwa ostatnie badania w celu wykluczenia anemii lub zaburzeń związanych z erytrocytami. Do wyliczenia TSAT konieczne jest oznaczenie poziomu żelaza w surowicy oraz stężenia transferyny lub całkowitej zdolności wiązania żelaza (total iron binding capacity – TIBC). Następnie za pomocą ogólnodostępnych w internecie kalkulatorów można obliczyć wartość TSAT z następujących wzorów:

TSAT (%) = [stężenie żelaza (mol/l)/TIBC] × 100; lub TSAT (%) = [stężenie żelaza (mol/l)/stężenie transferryny] × 70,9 [1, 2, 9].

Według Eleftheriadisa i wsp. [9] bardziej wiarygodne wyniki i możliwość lepszego porównania wyników różnych badań uzyskuje się przy użyciu drugiego wzoru.

U mężczyzn z TSAT > 50% i ferrytyną > 300 μg/l i u kobiet z TSAT > 45% i ferrytyną > 200 μg/l wskazane jest wykonanie badania genetycznego ukierunkowanego na mutację w obrębie genu HFE. W przypadku prawidłowego wyniku TSAT i podwyższonego stężenia ferrytyny należy poszerzyć diagnostykę w kierunku innych przyczyn hiperferrytrynemii, takich jak alkoholowa choroba wątroby, stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD), zespół metaboliczny, wirusowe zapalenia wątroby, ostre uszkodzenie wątroby, stan zapalny, choroby reumatologiczne i choroby hematologiczne. Po wykluczeniu wspomnianych stanów, jeśli nadal utrzymuje się niewyjaśniona hiperferrytynemia, należy rozważyć wykonanie badania wątroby metodą rezonansu magnetycznego lub biopsji wątroby w celu oceny obecności stanów przeładowania żelazem. W kolejnym kroku powinno się poszerzyć badania genetyczne w kierunku rzadszych mutacji związanych z genem HFE bądź rozpocząć diagnostykę w kierunku hemochromatozy niezwiązanej z mutacją w obrębie genu HFE. Równocześnie należy uwzględnić inne możliwe przyczyny utrzymującego się podwyższonego stężenia ferrytyny, takie jak aceruloplazminemia. W trakcie zbierania wywiadu warto także zwrócić uwagę na nadmierną pozajelitową podaż żelaza (suplementy diety, leki) i przebyte w niedalekiej przeszłości wielokrotne przetoczenia krwi. Zwiększone wysycenie transferyny może być też obserwowane w zaawansowanej marskości wątroby, obniżonym stężeniu transferyny we krwi, ostrym uszkodzeniu lub niewydolności wątroby, niedożywieniu, chorobach nerek przebiegających z białkomoczem. Należy to uwzględnić w diagnostyce różnicowej hemochromatozy. Wczesne wystąpienie objawów choroby, w 2. i 3. dekadzie życia, może sugerować mutację innych genów – HJV i HAMP, najczęściej pacjenci zgłaszają się wówczas z objawami kardiomiopatii i niedoczynności gonad [1, 2, 8, 10].

Potwierdzona w badaniu genetycznym homozygotyczna mutacja C282Y wraz ze spełnionym kryterium TSAT > 45% lub 50% i ferrytyny > 200 μg/l lub 300 μg/l w zależności od płci pozwala rozpoznać hemochromatozę związaną z genem HFE i kwalifikować pacjenta do włączenia leczenia. W przypadku wariantów heterozygotycznych p.C282Y/p.H63D bądź homozygotycznych p.H63D wynik testu genetycznego może być niewystarczający i wymaga korelacji z obrazem klinicznym, obecnością dodatkowych czynników ryzyka, a także poszerzenia diagnostyki w kierunku innych przyczyn przeładowania żelazem, w tym wykonania rezonansu magnetycznego lub biopsji wątroby. W przypadku potwierdzonego przeładowania wątroby żelazem decyzję o kwalifikacji do leczenia podejmuje się indywidualnie, biorąc pod uwagę całokształt obrazu klinicznego [1, 2].

Leczenie

Leczenie pacjentów z hemochromatozą obejmuje przede wszystkim prewencję stanu przeładowania żelazem w początkowych, wczesnych stadiach choroby, a także usuwanie jego nadmiaru w jej bardziej zaawansowanych postaciach. Tak jak wspomniano wcześniej, ze względu na brak mechanizmów aktywnie eliminujących nadmierną ilość żelaza w organizmie leczeniem pierwszego wyboru są terapeutyczne upusty krwi, które redukują nadmiar tego pierwiastka poprzez wykorzystywanie go w procesie erytropoezy.

Terapia bazująca na upustach krwi jest metodą bezpieczną, efektywną oraz dobrze tolerowaną przez pacjentów. Składa się ona z dwóch etapów: indukującego i podtrzymującego. Standardowo dokonuje się jednorazowego upustu 500 ml krwi, co pozwala usunąć ok. 250 mg żelaza. W fazie indukcji flebotomię wykonuje się raz na 1–2 tygodnie, oznaczając przed każdym upustem stężenie hemoglobiny (Hb). Jeżeli w trakcie terapii stężenie Hb będzie niższe niż 12 g/dl, należy zwiększyć odstęp między kolejnymi upustami, a w przypadku stężenia mniejszego niż 11 g/dl należy je tymczasowo wstrzymać.

Monitorowanie leczenia odbywa się poprzez pomiar stężenia ferrytyny co czwartą flebotomię, aż do zredukowania jej poziomu poniżej 200 μg/l – wtedy pomiaru tego białka dokonuje się co 1–2 upusty aż do osiągnięcia docelowego stężenia wynoszącego 50 μg/l.

Po osiągnięciu docelowej wartości ferrytyny leczenie wchodzi w fazę podtrzymującą, w której indywidualnie dla danego pacjenta dobiera się częstość wykonywania upustów krwi (zazwyczaj 2–6 upustów w ciągu roku). W dalszym ciągu należy kontrolować stężenie Hb przed każdym krwioupustem, natomiast stężenie ferrytyny i TSAT powinno się oznaczać co 6 miesięcy. Finalnie stężenie ferrytyny powinno mieścić się w przedziale 50–100 μg/l.

Zaleca się także, by okresowo oznaczać poziom kwasu foliowego i witaminy B₁₂, szczególnie u pacjentów wymagających dużej ilości upustów krwi. W przypadku stwierdzenia niedoboru witamin należy rozpocząć ich suplementację [1, 2, 10].

Alternatywą dla upustów krwi jest erytrocytofereza, czyli zabieg polegający na selektywnym usuwaniu z krwi krwinek czerwonych przy jednoczesnym zwracaniu pozostałych jej składników do krążenia. Umożliwia to szybsze zmniejszenie liczby erytrocytów oraz ilości żelaza w organizmie w porównaniu z tradycyjnymi upustami krwi, co jest szczególnie widoczne w fazie inicjującej. Tak jak w przypadku flebotomii, w tej metodzie również wyróżnia się fazę inicjującą i podtrzymującą, a wartości docelowe ferrytyny w obu fazach są takie same jak przy krwioupustach. Wybór tej terapii zmniejsza liczbę kontaktów pacjenta z placówkami medycznymi i jest zalecany przede wszystkim u osób z obciążeniami kardiologicznymi, małopłytkowością lub hipoproteinemią. Możliwość korzystania z erytrocytoferezy jest ograniczona przez dostęp do specjalistycznej aparatury. Według Sundic i wsp. proces ten nie skraca czasu osiągnięcia celu teraputycznego ani nie redukuje kosztów [1, 2, 10–12].

Jeśli u pacjenta nie można dokonywać upustów krwi z odpowiednią częstością lub jeśli są one źle tolerowane i nie ma możliwości zastosowania erytrocytoferezy, możliwa jest kwalifikacja do terapii drugiego wyboru, czyli zastosowania leków chelatujących żelazo. Leki te są zalecane tylko w szczególnych przypadkach, takich jak zagrażające życiu przeciążenie serca żelazem, współwystępująca niedokrwistość czy rzadkie przypadki hemochromatozy niezwiązanej z mutacją w obrębie genu HFE, szczególnie postaci młodzieńczej. W każdym takim przypadku rekomendacje zalecają, by rozważyć potencjalne zyski i ryzyko, z jakim wiąże się ta forma leczenia. W zależności od preparatu leki te mogą być podawane doustnie, podskórnie lub dożylnie. W Europie dostępne są trzy leki chelatujące żelazo: deferoksamina, deferypron i deferazyroks, choć ich dostępność może być różna w poszczególnych krajach. Lekiem pierwszego wyboru, który spośród tej trójki został najlepiej przebadany, jest deferazyroks [1, 2, 10].

Możliwe jest także zindywidualizowane podejście terapeutyczne, w którym łączy się leczenie upustami lub erytrocytoferezę w mniejszych objętościach oraz podawanie leków chelatujących, jednak powinno się to odbywać w ośrodkach wyspecjalizowanych i z dużym doświadczeniem klinicznym w leczeniu hemochromatozy [1].

W niektórych badaniach wykazano, że inhibitory pompy protonowej mogą zmniejszać wchłanianie żelaza niehemowego poprzez podwyższenie wartości pH soku żołądkowego, a ich stosowanie może się wiązać z redukcją częstości upustów krwi, zwłaszcza w fazie podtrzymującej terapii, dlatego rozważa się je jako leczenie wspomagające. Nie są one jednak zalecane rutynowo, głównie ze względu na możliwe działania niepożądane i ograniczoną liczbę danych. W praktyce ich zastosowanie rozważa się indywidualnie, zwłaszcza u pacjentów, którzy mają inne wskazania do ich przyjmowania [1, 2, 13].

W hemochromatozie najważniejsze są jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby i jak najszybsza kwalifikacja do leczenia, zanim jeszcze dojdzie do powikłań narządowych. Dostępne badania pokazują, że upusty krwi zmniejszają dolegliwości, takie jak zmęczenie i artralgia, a także mogą spowodować regresję włóknienia i początkowych etapów marskości wątroby. Wczesne wdrożenie leczenia istotnie poprawia rokowanie pacjentów i znacząco zmniejsza ryzyko zgonu [1].

W przypadku zaawansowanej niewydolności wątroby lub raka wątrobowokomórkowego konieczne może się okazać przeszczepienie narządu, co pozwala przywrócić homeostazę żelaza. Hemochromatoza stanowi jednak przyczynę tylko 1% wszystkich przeszczepów wątroby.

Zalecenia dotyczące stylu życia i diety

Pacjenci z rozpoznaną hemochromatozą powinni zostać poinformowani o zasadach modyfikacji diety i stylu życia. Należy wyraźnie podkreślić, że zmiany dietetyczne nie zastępują leczenia przyczynowego, takiego jak upusty krwi, erytrocytofereza czy terapia chelatująca, ale stanowią jedynie jego uzupełnienie.

Rekomendacje dla pacjentów z hemochromatozą:

• Nie zaleca się przyjmowania suplementów diety i leków zawierających żelazo ani innych produktów spożywczych z wysoką jego zawartością, takich jak wątróbka drobiowa i wołowa, czerwone mięso, nasiona roślin strączkowych. Ponadto należy unikać produktów wzbogacanych żelazem, np. płatków śniadaniowych czy napojów roślinnych.

• Należy unikać suplementów diety bogatych w witaminę C, która jest odpowiedzialna za zwiększone wchłanianie żelaza w organizmie.

• Nie ma wskazań do ograniczania spożycia warzyw i owoców, jednak ze względu na wysoką zawartość witaminy C soki owocowe i cytrusy powinny być spożywane bez połączenia z innymi produktami i w przerwie między posiłkami.

• Wskazane jest ograniczenie ilości spożywanego alkoholu, a najlepiej zachowanie całkowitej abstynencji. Alkohol, niezależnie od dawki, jest czynnikiem hepatotoksycznym. Jego przewlekłe spożywanie, zwłaszcza w nadmiernych ilościach, zwiększa stężenie żelaza we krwi i przyspiesza proces włóknienia wątroby, co w konsekwencji zwiększa ryzyko rozwoju marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego.

• Wskazana jest eliminacja z diety surowych ryb i owoców morza ze względu na ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A i E, norowirusami oraz bakteriami, takimi jak Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Salmonella czy Campylobacter.

• Należy unikać kontaktu ran i innych widocznych uszkodzeń skóry z wodą morską ze względu na ryzyko zakażenia Vibrio vulnificus. Bakteria ta u pacjentów z hemochromatozą może powodować zagrażające życiu infekcje skóry i tkanek miękkich, prowadzące do sepsy wiążącej się z wysoką śmiertelnością. Podwyższony poziom żelaza we krwi sprzyja rozwojowi i namnażaniu się tej bakterii.

• Zaleca się regularną aktywność fizyczną dostosowaną do możliwości i chorób przewlekłych pacjenta, a także dążenie do prawidłowej masy ciała i jej utrzymanie.

• Wskazane jest szczepienie pacjentów przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B, a u chorych z marskością wątroby dodatkowo przeciwko grypie co rok i pneumokokom co 5 lat.

• Należy regularnie kontrolować pacjentów z objawami hemochromatozy, szczególnie w przypadku obecności powikłań narządowych. Rak wątrobowokomórkowy odpowiada za ok. 45% zgonów w tej grupie chorych, natomiast kardiomiopatia stanowi drugą najczęstszą przyczynę śmierci w hemochromatozie. W przypadkach bezobjawowych należy wykonywać coroczne badania kontrolne w celu poszukiwania potencjalnych objawów związanych z przeładowaniem żelazem.

• U każdego pacjenta z rozpoznaną hemochromatozą zaleca się wykonanie badania elastograficznego wątroby w celu oceny włóknienia.

Od momentu potwierdzenia stanu przeładowania żelazem pacjenci z hemochromatozą wymagają dożywotniej kontroli obejmującej regularne monitorowanie parametrów gospodarki żelazowej. Systematyczna ocena tych wskaźników umożliwia wczesne wykrycie nieprawidłowości i włączenie odpowiedniego leczenia [1–3, 10, 14].

Podsumowanie

Hemochromatoza jest jedną z najczęstszych chorób genetycznych prowadzących do przewlekłego stanu przeładowania organizmu żelazem i jego odkładania się w narządach miąższowych. Kluczową rolę w jej patogenezie w przypadku mutacji w obrębie genu HFE odgrywa zaburzenie regulacji hepcydyny skutkujące nadmiernym wchłanianiem żelaza i jego zwiększoną dostępnością we krwi. Choroba przez długi czas może przebiegać skąpoobjawowo, a pierwsze dolegliwości, takie jak zmęczenie czy bóle stawów, są niespecyficzne, co sprzyja opóźnieniu rozpoznania. Podstawę diagnostyki stanowi ocena parametrów gospodarki żelazowej, zwłaszcza stopnia wysycenia transferyny i stężenia ferrytyny, uzupełniona badaniami genetycznymi. Wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie, ponieważ umożliwia szybkie wdrożenie leczenia i zapobiega rozwojowi nieodwracalnych powikłań narządowych. Leczeniem pierwszego wyboru jest flebotomia, która skutecznie i bezpiecznie redukuje nadmiar żelaza, poprawiając stan kliniczny pacjentów. Uzupełnieniem terapii są modyfikacje stylu życia oraz systematyczna, dożywotnia kontrola, pozwalająca na utrzymanie prawidłowej gospodarki żelazowej i optymalizację postępowania terapeutycznego.

Najważniejsze informacje:

• hemochromatoza jest jedną z najczęstszych chorób genetycznych, w zdecydowanej większości przypadków jest związana z mutacją w obrębie genu HFE, chociaż może wynikać także z innych, rzadszych defektów genetycznych;

• wczesne objawy są niespecyficzne i obejmują głównie przewlekłe zmęczenie i bóle stawów, co może opóźniać rozpoznanie, dlatego kluczowe znaczenie ma wczesna diagnostyka laboratoryjna (oznaczanie TSAT i ferrytyny);

• nieleczona choroba prowadzi do poważnych powikłań narządowych, w tym do marskości wątroby, raka wątrobowokomórkowego, kardiomiopatii i cukrzycy;

• podstawą leczenia są regularne upusty krwi, które skutecznie obniżają poziom żelaza w organizmie, łagodzą objawy choroby i poprawiają jakość życia pacjentów; alternatywą dla flebotomii są zabiegi erytrocytoferezy;

• pacjenci wymagają dożywotniej kontroli oraz edukacji w zakresie modyfikacji stylu życia i czynników wpływających na gospodarkę żelazową.

Piśmiennictwo