Wprowadzenie

Opieka koordynowana zmienia oblicze POZ, daje duże możliwości diagnostyczne i przyspiesza diagnostykę pacjentów. Opis przypadku pokazuje możliwość wykorzystania nowego wskaźnika także w rozpoznawaniu chorób spoza ścieżek diagnostycznych.

Zespół nerczycowy jest jedną z najczęstszych ma­nifestacji chorób kłębuszków nerkowych (glomerulopatii), w których na skutek uszkodzenia bariery filtracyjnej nerek dochodzi do masywnej utraty białek osocza z moczem [1]. Następstwem tego zjawiska są nasilone, zagrażające życiu zaburzenia biochemiczne i obrzęki. Zachorowania na zespół nerczycowy występują w każdym wieku, a pacjenci w pierwszej kolejności zgłaszają się do lekarza POZ. Niestety początkowo nierzadko ustalane jest błędne rozpoznanie, a chorzy są kierowani do szpitala późno, co utrudnia leczenie i pogarsza rokowanie [2]. Opisano przypadek pacjentki, u której chorobę rozpoznano dzięki oznaczeniu wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (urine albumin-to-creatinine ratio – UACR).

Opis przypadku

Przeprowadzono analizę przypadku pacjentki w wieku 14 lat i 9 miesięcy, u której w badaniu przesiewowym do poradni medycyny sportowej w analizie moczu stwierdzono białkomocz. W ramach opieki koordynowanej zlecono oznaczenie UACR i uzyskano wynik na poziomie 60 mg/g. Pacjentka była aktywna fizycznie, przeszła ospę wietrzną w wieku 4 lat, sporadycznie występowały u niej infekcje górnych dróg oddechowych, wczesne dzieciństwo obciążone atopowym zapaleniem skóry, w wywiadzie epizod depresyjny, samookaleczenia. Poza tym była zdrowa, miesiączki regularne, szczepiona według programu szczepień ochronnych, bez innych obciążeń. Masa ciała 54,64 kg, wzrost 164 cm, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) 20,32. Została skierowana do szpitala, gdzie nastąpiło pogorszenie parametrów laboratoryjnych. Wykonano diagnostykę i rozpoznano zespół nerczycowy. Pacjentka przebywała na Oddziale Pediatrii i Nefrologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Lublinie od 19 do 26 listopada 2025 r.

W badaniu przedmiotowym: pacjentka przyjęta w stanie ogólnym dość dobrym, w obniżonym nastroju, małomówna, płacząca. Nie gorączkowała, bez dolegliwości bólowych. W badaniu fizykalnym: obrzęki powiek i kończyn dolnych, trądzik młodzieńczy na skórze twarzy, blizny po samookaleczeniach na lewym przedramieniu. Akcja serca miarowa, tony czyste, osłuchowo szmer pęcherzykowy. Ciśnienie tętnicze w normie. Jama brzuszna bez odchyleń.

Wykluczono zakażenie cytomegalowirusem, wirusem Epsteina-Barr oraz wirusami zapalenia wątroby typu B i C. Zlecono szereg badań immunologicznych i wirusologicznych – nie stwierdzono cech aktywnej infekcji, badania immunologiczne ujemne (ANCA, ANA, PLaR, składowe dopełniacza).

Stwierdzono białkomocz (> 600 mg/dl), hipoalbuminemię (2,77g/l), hipercholesterolemię (306 mg/dl), hipokalcemię, D-dimery 595 ng/ml.

W leczeniu zastosowano prednizon (Encorton) 60 mg przez 7 dni, następnie 40 mg co 48 godzin przez 4 tygodnie, omeprazol (Helicid) 20 mg, węglan wapnia (Calperos), witaminę D₃ 2000 j., kwas acetylosalicylowy (Acesan) 30 mg co 48 godzin przez 2 tygodnie, preparat zawierający magnez i potas (Aspargin 2 × 1 tabletka), sertralinę (ApoSerta) 150 mg na noc, nystatynę do pędzlowania jamy ustnej 3 × dziennie przez 5 dni. Uzyskano ustępowanie białkomoczu, obrzęków i normalizację parametrów biochemicznych.

Wnioski

Przyczyną pierwotnego zespołu nerczycowego są glomerulopatie, którym nie towarzyszą objawy ze strony innych układów i narządów. Do grupy tej należą idiopatyczny zespół nerczycowy (IZN) – najczęstsza przyczyna u dzieci, oraz pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN), takie jak nefropatia błoniasta, mezangiokapilarne KZN i mezangialne KZN [3].

Idiopatyczny zespół nerczycowy to dominująca postać u dzieci – w grupie do 10. roku życia stanowi do 90% przypadków. Najwięcej zachorowań występuje ok. 3. roku życia, a po 12. roku życia IZN jest rozpoznawany znacznie rzadziej. Chłopcy chorują częściej, zwłaszcza w najmłodszych grupach wiekowych, w których ich stosunek do dziewcząt wynosi 3 : 1 [2].

Dzieci z zespołem nerczycowym w przebiegu choroby oraz na skutek leczenia immunosupresyjnego mają osłabioną odporność i są szcze­gólnie narażone na zakażenia, zwłaszcza paciorkowcowe i pneumokokowe, oraz wystąpienie choroby inwazyjnej. Z tego względu zaleca się szczepienie wszystkich dzieci z rozpoznanym zespołem nerczycowym przeciwko inwazyjnej chorobie pneumokokowej oraz grypie [4]. Szczepienie przeciwko grypie należy powtarzać co roku, wskazane jest także szczepienie członków rodziny. Dzieci z zespołem nerczycowym powinny być szczepione 13-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV13), dotyczy to także dzieci w wieku 6–18 lat [5].

U opisanej pacjentki dzięki dostępności oznaczania UACR w POZ możliwe było szybkie przeprowadzenie diagnostyki i podjęcie leczenia, mimo że obraz kliniczny i wiek zachorowania były nieoczywiste. Dostęp do nowych możliwości diagnostyki w POZ stanowi pomoc w codziennej pracy lekarzy praktyków, a przede wszystkim skraca czas otrzymania wysokospecjalistycznej pomocy przez pacjentów.

Pacjenci w pierwszej kolejności zgłaszają się do lekarzy POZ, którzy powinni niezwłocznie skierować ich na oddział nefrologii. W związku z tym znajomość objawów i przebiegu zespołu nerczycowego oraz dostępność badań dodatkowych są niezwykle ważne dla lekarza rodzinnego. Lekarze pierwszego kontaktu powinni ściśle współpracować z nefrologami leczącymi ich podopiecznych z zespołem nerczycowym. Do nich też należy przeprowadzenie szczepień ochronnych, które u dzieci z ZN wykonuje się zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień [6].

Piśmiennictwo