eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank


6/2011
vol. 10
 
Share:
Share:
Review paper

Vaginal flora in women after menopause

Agnieszka Wilamowska
,
Piotr Woźniak
,
Tomasz Stetkiewicz
,
Przemysław Oszukowski

Przegląd Menopauzalny 2011; 6: 469–472
Online publish date: 2011/12/28
Article file
- 09 Wilamowska.pdf  [0.15 MB]
Get citation
 
 
Zmiany zachodzące w biocenozie pochwy u kobiet po menopauzie spowodowane głównie spadkiem produkcji estrogenów są przyczyną niezwykle przykrych dolegliwości i co za tym idzie – bardzo częstym powodem zgłaszania się pacjentek do lekarza.

Celem pracy jest przedstawienie aktualnej wiedzy dotyczącej zmian mikroflory pochwy w tym okresie.

Pochwa jest rozciągliwym mięśniowo-błoniastym kanałem. Ściana pochwy ma grubość ok. 3 mm. Składa się z błony zewnętrznej, zwanej przydanką, zawierającej obfity splot żylny, włókna elastyczne i sprężyste, co zapewnia jej dużą rozciągliwość i kurczliwość; błony mięśniowej utworzonej z mięśni gładkich ułożonych okrężnie i podłużnie. Ze światłem narządu graniczy błona śluzowa, układająca się w fałdy poprzeczne – marszczki pochwowe. Błona śluzowa składa się z blaszki podstawnej zawierającej włókna sprężyste i nabłonka wielowarstwowego nierogowaciejącego płaskiego. Wśród licznych warstw nabłonka pochwy można wyróżnić komórki podstawne – walcowate, wieloboczne komórki przypodstawne, komórki wieloboczne płaskie warstwy pośredniej i powierzchniowej. Stan nabłonka wielowarstwowego płaskiego zależy bezpośrednio od stężenia hormonów płciowych [1]. Przed menarche i po menopauzie nabłonek pochwy jest cienki i składa się tylko z kilku warstw komórek podstawnych.

Zasadniczą rolę w prawidłowym funkcjonowaniu pochwy odgrywają estrogeny działające poprzez receptor estrogenowy alfa (estrogen receptor alpha – ERα). Metodami immunohistochemicznymi stwierdzono obecność ER w komórkach przypodstawnych, fibroblastach, komórkach mięśni gładkich pochwy. Estrogeny regulują metabolizm tkanki łącznej – syntezę kolagenu i elastyny; proliferację komórek nabłonka, przepuszczalność nabłonka, przepływ krwi [2]. Wpływają na wzrost aktywności fagocytarnej makrofagów, a więc odgrywają również rolę w komórkowym mechanizmie odpowiedzi immunologicznej [3]. Stymulują magazynowanie glikogenu w komórkach nabłonka pochwy, a więc wpływają na skład mikroflory pochwy.

Środowisko pochwy zabezpiecza się przed kolonizacją atypowymi drobnoustrojami dzięki mechanizmowi samooczyszczania opisanemu w roku 1892 przez Döderleina.

Główne czynniki tego mechanizmu to przepływ wydzieliny pochwowej w kierunku od szyjki macicy do przedsionka pochwy i produkcja kwasu mlekowego przez pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus) [4]. Fizjologiczna flora bakteryjna – Lactobacillus acidophilus varietes vaginalis zapewnia utrzymanie równowagi mikrośrodowiska pochwy.

Curtis w roku 1914 opisał właściwości pałeczek kwasu mlekowego i potwierdził ich dominującą rolę w prawidłowej mikroflorze pochwy [5]. W ścianie komórek błony śluzowej stwierdzono obecność receptora glikolipidowego, niezbędnego do wychwytu pałeczek kwasu mlekowego. Lactobacillus vaginalis barwią się Gram-dodatnio, nie tworzą form zarodnikowych. W wyniku fermentacji glikogenu zawartego w komórkach nabłonka wytwarzają kwas mlekowy odpowiedzialny za kwaśny odczyn środowiska pochwy, czyli pH 3,6–4,5 [6]. Lactobacillus vaginalis jest bakterią fakultatywną, zdolną rozmnażać się w środowisku tlenowym i beztlenowym, produkuje substancję przypominającą bakteriocyny, inhibitory proteaz, współzawodniczy o receptory i składniki odżywcze.

Metabolizm pałeczki kwasu mlekowego oparty jest na flawoproteidach, które umożliwiają przejście tlenu do nadtlenku wodoru – toksyny hamującej rozmnażanie się bakterii beztlenowych. Większość beztlenowców nie dysponuje katalazą rozkładającą nadtlenek wodoru, co prowadzi do kumulacji tego związku w biotopie pochwy [7]. Pałeczki kwasu mlekowego dzięki właściwościom adhezyjnym ściśle pokrywają nabłonek pochwy. Adhezja pałeczek kwasu mlekowego blokuje dostęp do komórek nabłonka pochwy innym patogenom.

Pałeczki z rodzaju Lactobacillus są więc elementem mechanizmu obronnego pochwy przed nadmiernym wzrostem innych drobnoustrojów i odgrywają główną rolę w utrzymaniu równowagi w biocenozie pochwy.

Według Eschenbach [8], stanowią one 96% prawidłowej flory bakteryjnej pochwy kobiet w wieku rozrodczym. Wyróżnia się ponad 50 gatunków Lactobacillus vaginalis. Głównie są to: L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. jenseni, L. casei, L. delbrueckii, L. catenaforme, L. salivarius. Lactobacillus podlegają fluktuacjom ilościowym i jakościowym pod wpływem czynników takich, jak: niedobór estrogenów, cukrzyca, mocznica, niedokrwistość, niedobór witamin A i B, ciała obce, drażnienie mechaniczne, czynniki biotyczne – wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty, pierwotniaki [9].

Mikroflora pochwy różni się u płodów, noworodków, dziewczynek w okresie przed menarche, kobiet w wieku rozrodczym i kobiet po menopauzie. U płodu żeńskiego pochwa jest jałowa; w pierwszych tygodniach życia mikroflora pochwy przypomina środowisko pochwy kobiety dojrzałej, co jest spowodowane wpływem estrogenów matki. U dziewczynek przed menarche w środowisku pochwy występują bakterie: Staphylococcus epidermidis (21%), Diphteroides (21%), Bacteroides (19%), Peptococcus (19%), Porphyromonas (19%), Gardnerella vaginalis (12%).

W skład prawidłowej biocenozy pochwy kobiety dojrzałej wchodzi ok. 100 rodzajów bakterii tlenowych i beztlenowych. W 1 ml wydzieliny pochwowej znajduje się 10²–1011 bakterii. Flora beztlenowa i tlenowa równoważą się, ulegając zmianom ilościowym i jakościowym. Stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych wynosi 2 : 5 [9].

Prawidłowy ekosystem pochwy tworzą bakterie z rodzaju: Staphylococcus, Corynebacterium, Streptococcus, Enterococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Porphyromonas, Gardnerella, Ureaplasma, Mycoplasma, Eubacterium, Bifidobacterium, Klebsiella, Listeria, Sarcina, Fusobacterium, Clostridium, Escherichia, Veillonella, Mobiluncus (tab. I) [10].

Po menopauzie mikroflora pochwy przypomina ekosystem pochwy u dziewczynek przed menarche [11]. Fakultatywne Lactobacillus są częstsze u kobiet po menopauzie (u 47–65%) niż u dziewczynek przed pokwitaniem.

Zmniejszenie stężenia estrogenów związane jest z polimorfizmem i tworzeniem form inwolucyjnych Lactobacillus vaginalis. W przypadku niedoboru estrogenów upośledzeniu ulega system ochrony przed zakażeniem; zmniejsza się aktywność fagocytarna makrofagów, dochodzi do zmniejszenia ilości glikogenu w nabłonku pochwy – głównego substratu do produkcji kwasu mlekowego – co zasadniczo wpływa na stan ilościowy i jakościowy flory bakteryjnej. Wzrost pH pochwy umożliwia kolonizację drobnoustrojami patogennymi, zaburza równowagę między poszczególnymi składnikami flory, co jest przyczyną rozwoju zapalenia pochwy.

U kobiet po menopauzie pojawia się szereg dolegliwości związanych z atrofią pochwy. Stężenie estrogenów w tym okresie zmniejsza się około dziesięciokrotnie i jest odpowiedzialne za zmiany o charakterze zanikowym w obrębie narządów płciowych u ponad 40% kobiet [12]. Caillouette i wsp. stwierdzili podwyższone pH u wszystkich kobiet przed menopauzą z udokumentowaną infekcją bakteryjną pochwy, jak również ścisłą korelację między stężeniem hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating hormone – FSH) a pH pochwy u kobiet po menopauzie. W przypadku braku patogenów w pochwie wartości pH w granicach 6,0–7,5 oznaczały menopauzę [13].

Zmniejszenie stężenia estrogenów, a co za tym idzie – zmniejszenie kwasowości pochwy implikuje zmiany atroficzne w postaci ścieczenia błony śluzowej z towarzyszącym zanikiem naczyń krwionośnych i następową awaskularyzacją tkanek, hialinizacją włókien kolagenowych i fragmentacją elastyny macierzy pozakomórkowej [14]. W pochwie dochodzi do utraty tkanki tłuszczowej, kolagenu. Zmniejsza się wydzielanie gruczołów łojowych i zwężają się naczynia krwionośne. Pochwa traci elastyczność, nabłonek cieńczeje, pH staje się zasadowe, co sprzyja migracji drobnoustrojów z układu moczowego i pokarmowego. Nabłonek pochwy jest bardzo cienki, zawiera bardzo małe stężenie glikogenu lub jest go pozbawiony. Zmiany biochemiczne tkanki łącznej powodują utratę elastyczności, skracanie i zwężanie pochwy, co utrudnia lub uniemożliwia współżycie płciowe. Zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia pochwy wpływa na znaczne zmniejszenie ilości wydzieliny pochwowej. Naczynia tracą elastyczność, a to prowadzi do zastoju krwi i powstawania wybroczyn. Błona śluzowa staje się gładka, bladoróżowa, często z owrzodzeniami, podatna na urazy mechaniczne.

W skrajnych przypadkach może to prowadzić do samoistnych pęknięć sklepień pochwy lub nawet – w wyniku tzw. starczego zapalenia pochwy (kolpitis vetularum) – do zrastania ścian pochwy [14].

Głównymi objawami klinicznymi zanikowego zapalenia pochwy, które dotyka 10–47% kobiet po menopauzie, są:

• uczucie suchości,

• pieczenie,

• świąd,

• żółte upławy o nieprzyjemnym zapachu,

• dyspareunia (10 lat po menopauzie – 80% kobiet) [4, 15].

Według Bachmann [16, 17], do obiektywnej oceny nasilenia zmian wynikających z hipoestrogenizmu pomocny jest indeks zdrowotności pochwy (tab. II).

Niedobór estrogenów równoznaczny ze zmniejszeniem kwasowości pochwy powoduje zanik fizjologicznej flory bakteryjnej i następnie wzrost podatności na infekcje bakteriami migrującymi ze skóry sromu i okolic odbytu (Streptococcus sp., Enterococcus sp., Escherichia coli). W wymazach pochwowych oprócz licznych patogenów występują nasilone odczyny leukocytarne, komórki plazmatyczne, słabo zaznaczone złuszczanie komórek nabłonka [10].

Ziarniaki Gram-dodatnie występują 2,5 razy częściej niż przed menopauzą, szczepy Staphylococcus aureus (5 razy częściej), Corynebacterium sp. (3 razy częściej), Streptococcus agalactiae i Enterococcus faecalis (2 razy częściej), Escherichia coli (2 razy częściej), ponadto Proteus mirabilis, Citrobacter freundii. U kobiet po menopauzie częściej obserwuje się obecność wewnątrzkomórkowego patogenu, jakim jest Chlamydia trachomatis; rzadziej natomiast stwierdzano obecność Candida albicans, co jest spowodowane niekorzystnymi warunkami do rozwoju grzybów z powodu zmniejszenia kwasowości i braku glikogenu [4, 19–21]. Paradoksalnie, po menopauzie wzrost zasadowości środowiska pochwy nie powoduje wzrostu częstości nieswoistego beztlenowego zapalenia – bakteryjnej waginozy. Obecność bakteryjnego zakażenia pochwy (bacterial vaginosis – BV) stwierdza się znacznie rzadziej niż przed menopauzą, a więc pH pochwy u kobiet po menopauzie nie może być markerem kolonizacji bakteriami beztlenowymi [22].

Atrofia genitalna stanowi ważny problem medyczny dotyczący kobiet po menopauzie, gdyż zmiany zanikowe i zapalne w pochwie negatywnie wpływają na komfort życia kobiet. W związku ze starzeniem się społeczeństwa dolegliwości kobiet związane z hipoestrogenizmem będą dotyczyć coraz liczniejszej populacji. Opisane zmiany są obecnie bardzo częstym powodem dolegliwości u kobiet, ale tylko ok. 30% pacjentek zgłasza się do lekarza i dlatego istnieje konieczność edukacji i promocji zdrowia w tej dziedzinie.



Piśmiennictwo



1. Forsberg JG. A morphologist’s approach to the vagina. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1996; 163: 3-10.

2. Hodgins MB, Spike RC, Mackie RM, MacLean AB. An immunohistochemical study of androgen, oestrogen and progesterone receptors in the vulva and vagina. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 216-22.

3. Miller CJ, McChesney M, Moore PF. Langerhans cells, macrophages and lymphocyte subsets in the cervix and vagina of rhesus macaques. Lab Invest 1992; 67: 628-34.

4. Makuła A, Stachowiak G, Połać I i wsp. Atrofia narządów moczowo-płciowych u kobiet po menopauzie. Przegl Menopauz 2003; 5: 48-51.

5. Mårdh, P. The vaginal ecosystem. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1163-8.

6. Guaschino S, Benvenuti C; SOPHY Study Group. SOPHY project: an observational study of vaginal pH and lifestyle in women of different ages and in different physiopathological conditions. Part I. Minerva Ginecol 2008; 60: 105-14.

7. Antonio MA, Hawes SE, Hillier SL. The identification of vaginal Lactobacillus species and the demographic and microbiologic characteristics of women colonized by these species. J Infect Dis 1999; 180: 1950-6.

8. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989; 27: 251-6.

9. Reroń A, Trojnar-Podleśny M. Zapalenia pochwy i szyjki macicy – problem wciąż aktualny. Gin Prakt 2004; 12: 10-7.

10. Stachowiak G, Małafiej E, Szczypkowska M, Pertyński T. Flora dróg rodnych u kobiet w okresie menopauzy. Pol Przegl Gin 2000; 2: 79-82.

11. Hillier SL, Lau RJ. Vaginal microflora in postmenopausal women who have not received estrogen replacement therapy. Clin Infect Dis 1997; 25 (Suppl 2): S123-6.

12. Pandit L, Ouslander JG. Postmenopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Am J Med Sci 1997; 314: 228-31.

13. Caillouette JC, Sharp CF Jr, Zimmerman GJ, Roy S. Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and menopausal status. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1270-5.

14. Segal S, Harvie HS, Siegelman E, Arya LA. Severe atrophic vaginitis causing vaginal synechiae and hematocolpos at menopause. Menopause 2011; 18: 333-5.

15. Stika CS. Atrophic vaginitis. Dermatol Ther 2010; 23: 514-22.

16. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized.

Maturitas 1995; 22: S1-S5.

17. Bachmann GA, Nevadunsky NS. Diagnosis and treatment of atrophic vaginitis. Am Fam Physician 2000; 61: 3090-6.

18. Surkont G, Suzin J, Wlaźlak E i wsp. Estradiol stosowany dopochwowo w leczeniu dolegliwości uroginekologicznych – doświadczenia własne. Przegl Menopauz 2005; 1: 37-43.

19. Pabich WL, Fihn SD, Stamm WE, et al. Prevalence and determinants of vaginal flora alterations in postmenopausal women. J Infect Dis 2003; 188: 1054-8.

20. Sobczuk A, Wrona M, Pertyński T. Stany zapalne pochwy u kobiet

w wieku menopauzalnym. Przegl Menopauz 2007; 3: 155-61.

21. Gupta S, Kumar N, Singhal N, et al. Vaginal microflora in postmenopausal women on hormone replacement therapy. Indian J Pathol Microbiol 2006; 49: 457-61.

22. Cauci S, Driussi S, De Santo D, et al. Prevalence of bacterial vaginosis and vaginal flora changes in peri- and postmenopausal women. J Clin Microbiol 2002; 40: 2147-52.
Copyright: © 2011 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.