eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures

SCImago Journal & Country Rank
 
4/2010
vol. 9
 
Share:
Share:
more
 
 
Review paper

Adolescent menorrhagia

Violetta Skrzypulec-Plinta
,
Agnieszka Drosdzol-Cop

Przegląd Menopauzalny 2010; 4: 228–230
Online publish date: 2010/10/13
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Pojawienie się pierwszych cykli miesiączkowych u dojrzewającej dziewczynki wynika z aktywacji generatora pulsacyjnego wydzielania gonadoliberyny (GnRH), co zapoczątkowuje proces dojrzewania. Sekrecja GnRH w ośrodkach podwzgórza wzmaga wydzielanie gonadotropin przedniej części przysadki: folitropiny (FSH) oraz luteotropiny (LH). Obserwowany gwałtowny wzrost wydzielania LH wraz ze wzrostem jego pulsacji stymuluje czynność jajników i produkcję estradiolu w pęcherzykach jajnikowych. Menarche jest wynikiem działania estradiolu na tkanki docelowe, w tym głównie na endometrium [1–3].

Cykle miesiączkowe po wystąpieniu menarche są zazwyczaj bezowulacyjne, mniej lub bardziej nieregularne i cechuje je różnie nasilone krwawienie. Pulsacyjne wydzielanie gonadotropin zaczyna występować również w ciągu dnia i jest regulowane, aż częstość pulsów i ich amplituda nie osiągną wartości charakteryzującej cykle owulacyjne. W początkowym okresie nie występuje sekrecyjna przemiana endometrium ze względu na niewydolność fazy lutealnej wynikającą z braku ciałka żółtego. Wydzielanie progesteronu stabilizuje się stopniowo, w indywidualnie różnym czasie. Końcowym efektem ciągłego rozwoju mechanizmów odpowiedzialnych za cykle menstruacyjne jest ustalenie dwufazowego, owulacyjnego cyklu z prawidłową czynnością ciałka żółtego i odpowiednim stężeniem hormonów działających na zasadzie dodatnich i ujemnych sprzężeń [1–3].

Krwawienia młodocianych to krwawienie trwające ponad 10 dni i/lub obfite ze skrzepami, prowadzące do anemizacji. Utrata krwi wynosi ponad 80 ml. Takie epizody krwawienia pozostające bez związku z cyklem miesiączkowym mogą następować do 5 lat po menarche. Charakteryzuje je różnie długi czas krwawienia i odstępy pomiędzy epizodami oraz różnorodne nasilenie krwawienia: od średniego do obfitego. Jest to bardzo częsta forma nieregularnego miesiączkowania w okresie adolescencji, zazwyczaj o charakterze czynnościowym [1–4].

Krwawienia młodocianych o łagodnym nasileniu



W przypadku dziewcząt z przedłużającymi się krwawieniami menstruacyjnymi lub skróceniem cyklu miesiączkowego oraz stężeniem hemoglobiny (Hb) > 12 g/dl

należy obserwować kolejne miesiączki oraz prowadzić kalendarzyk cykli miesiączkowych. Indywidualnie, wg wskazań, można również zastosować: preparaty żelaza, leki antyfibrynolityczne (np. kwas trenaksamowy i aminokapronowy), które zmniejszają utratę krwi miesiączkowej o ok. 40–50% (proponowane preparaty: Exacyl tabl. 500 mg, Exacyl amp. 500 mg w dawce

20 mg/kg m.c./dobę w 2–3 dawkach), oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (np. kwas mefenamowy lub naproksen), które zmniejszają obfitość krwawień (proponowane preparaty: Mefacit 250 mg 1 tabl.

4 × dziennie w czasie posiłków – u dziewcząt powyżej 14. roku życia, najdłużej do 7 dni) [1–6].

Krwawienia młodocianych o umiarkowanym nasileniu



Krwawienia młodocianych o umiarkowanym nasileniu (przedłużające się lub obfite krwawienie menstruacyjne trwające ponad 7 dni, z utratą krwi umiarkowanego stopnia: stężenie Hb w granicach 10–12 g/dl) spowodowane są najczęściej brakiem owulacji z małym stężeniem estrogenów, zaburzeniem równowagi hormonalnej w postaci niewydolności ciałka żółtego lub zaburzeniem kurczliwości myometrium i naczyń krwionośnych [1–4].

W takim przypadku można zastosować progestageny w celu suplementacji drugiej połowy cyklu: mikronizowany progesteron (100–150 mg), pochodne 19-nor-testosteronu (octan norethisteronu 5–10 mg, lynesterol 5–10 mg), pochodne 17-hydroksyprogesteronu (medroksyprogeteron – 10 mg) czy dydrogesteron. Wśród preparatów progestagennych dostępnych w Polsce, za-

lecanych w przypadku niezbyt obfitego krwawienia i widocznego w badaniu ultrasonograficznym miednicy mniejszej dobrze rozwiniętego endometrium (powyżej

5 mm), można wymienić preparaty: Luteina (mikronizowany progesteron) 2 × 50 mg, Primolut-Nor (octan

noretisteronu – NETA) 2 × 5 mg, Orgametril (lynesterol) 2 × 5 mg, Lutenyl (octan nomegestrolu) 2 × 5 mg lub Provera (octan medroksyprogesteronu – MPA) 2 × 10 mg przez 10–14 dni; alternatywnie Progesteronum 50 mg i.m. przez 3 dni. W kolejnych cyklach zalecana jest substytucja progestagenna w drugiej fazie cyklu, najlepiej w postaci naturalnego mikronizowanego progesteronu (np. Luteina, tabletki podjęzykowe/dopochwowe 2 × 1 tabl.) przez 10–14 dni lub dydrogesteronu (Duphaston, 2 × 1 tabl.) przez co najmniej 10 dni [1–5, 7].

Jeżeli grubość endometrium w badaniu USG wynosi mniej niż 5 mm, można zastosować następujący schemat leczenia:

• Estrofem 2 × 2 mg przez 20 dni,

•od 10. dnia dodatkowo włączyć: mikronizowany progesteron w dawce 100–150 mg lub octan medroksyprogesteronu (MPA) w dawce 10–20 mg przez kolejne 10 dni.



Jeżeli krwawienie podczas miesiączki jest bardzo nasilone, u pacjentki można wprowadzić octan noretisteronu (NETA) w dawce 2 × 5 mg przez 10–15 dni [1–5].

W kolejnym miesiącu zaleca się:

• Estrofem 2 × 2 mg od 5. dnia cyklu przez 20 dni,

• od 15. dnia cyklu dodatkowo włączyć: mikronizowany progesteron w dawce 100–150 mg lub MPA w dawce 10–20 mg przez kolejne 10 dni [1–5].



Przez kolejne 2 miesiące:

• Estrofem 1 × 2 mg od 5. dnia cyklu przez 20 dni,

• od 15. dnia cyklu dodatkowo włączyć: mikronizowany progesteron w dawce 100–150 mg lub MPA w dawce 10–20 mg przez kolejne 10 dni [1–5].



Przez następne 2 miesiące:

• Estrofem 1 × 1 mg od 5. dnia cyklu przez 20 dni,

•od 15. dnia cyklu dodatkowo włączyć: mikronizowany progesteron w dawce 100–150 mg lub MPA w dawce 10–20 mg przez kolejne 10 dni [1–5].



Dodatkowo należy rozważyć wprowadzenie preparatów żelaza oraz ewentualnie leku przeciwwymiotnego [1–5].

Krwawienia młodocianych o ciężkim nasileniu



W przypadku krwawienia o znacznym nasileniu (stężenie Hb < 10 g/dl), ale stabilności hemodynamicznej, zaleca się doustną antykoncepcję hormonalną (DTA) z 50 µg etynyloestradiolu i silnym progestagenem w schemacie: 1 tabl. co 6 godzin do czasu zatrzymania krwawienia. Dawkę stopniowo zmniejsza się do jednej tabletki na dobę wg schematu: 4 × 1 tabl. przez 4 dni,

3 × 1 tabl. przez 3 dni, 2 × 1 tabl. przez 2 dni, 1 × 1 tabl. do końca 21-dniowego cyklu; następnie przez 6 miesięcy utrzymanie DTA z przerwą na krwawienie z odstawienia lub przez 2–3 cykle w systemie ciągłym z preparatami żelaza w celu wyrównania niedokrwistości [1–5, 7].

W przypadku stężenia Hb < 7 g/dl lub występowania objawów niewydolności hemodynamicznej należy rozważyć hospitalizację pacjentki. W celu uzyskania działania hemostatycznego zaleca się: podanie dożylne estrogenów (np. 25 mg skoniugowanych estrogenów końskich i.v. co 4 godziny w czasie 24 godzin). Równolegle należy podawać doustnie DTA (przez kilka dni), żeby zapobiec krwawieniu z odstawienia, oraz leki przeciwwymiotne; następnie zastosować DTA w systemie ciągłym przez kilka kolejnych cykli w celu rezygnacji z krwawień miesiączkowych i wyrównania niedoborów żelaza. Jako leczenie wspomagające można zastosować leki antyfibrynolityczne, antybiotykoterapię oraz NLPZ [1–7].

Gdy stężenie Hb wynosi < 7–8 g/dl, należy przetoczyć preparat krwinek czerwonych. Wyłyżeczkowanie jamy macicy można rozważyć jako wyjątkowe wskazanie u dziewcząt, u których leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Może się ono jednak okazać nieskuteczne, gdy grubość endometrium w badaniu USG wynosi < 5 mm [1–5, 7].

W przypadku obfitego krwawienia i grubości endometrium w badaniu USG < 5 mm w celu zadziałania

hemostatycznego zalecana jest duża dawka estrogenów: 1–2 amp. walerianu estradiolu i.m. (10 mg Estradiolu Depot) lub doustnie: Estrofem w 1. dniu do 16 mg, następnie 4 mg co 6 godzin aż do zatrzymania lub znacznego ograniczenia krwawienia. Należy stopniowo zmniejszać dawkę estrogenu, w kolejnych dniach dołączając progestagen w celu ustalenia sekwencyjnego stosowania terapii E-P [1–5, 7].

Alternatywnie można zastosować wysoką dawkę DTA – 4 tabl. × 50 µg etynyloestradiolu (np. Gravistat 125

lub Gravistat 250), a następnie kontynuować DTA wg poprzednich schematów [1–5, 7].

Antybiotykoterapię zaleca się w celu ograniczenia komponentu zapalnego w krwawieniach młodocianych w przypadku, gdy krwawienie trwa ponad 10 dni, macica jest bolesna przy badaniu oraz gdy występują objawy infekcji. Do zalecanych preparatów w przypadku krwawień młodocianych należą: Metronidazol, Biseptol, Ciprofloksacyna oraz Augmentin/Amoksiklav. Dodatkowo substytucja żelaza powinna wynosić 150 mg/dziennie (np. Hemofer F prol. 2 × 1 tabl./dziennie, Tardyferon-Fol 2 × 1 tabl./dziennie); kwas foliowy należy suplementować w dawce 1 mg/dobę [1–5].

Piśmiennictwo



 1. Altchek A. Adolescent anovulatory dysfunctional uterine bleeding and menorrhagia. In: Pediatric, Adolescent and Young Adult Gynecology. Altchek A, Deligdisch L (eds.). Wiley-Blackwell, West Sussex 2009;

204-209.

 2. Emans SJ. Dysfunctional uterine bleeding. In: Emans Pediatric and Adolescent Gynecology. Emans SJ, Laufer MR, Golgstein DP (eds.). 5th edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005; 270-286.

 3. Deligeoroglou E, Tsimaris P, Deliveliotou A, et al. Menstrual disorders during adolescence. Pediatr Endocrinol Rev 2006; 3 (Suppl. 1): 150-159.

 4. Deligeoroglou E, Tsimaris P. Menstrual disturbances in puberty. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010; 24: 157-171.

 5. Skrzypulec V, Kotarski J, Radowicki S i wsp. Rekomendacje grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w zaburzeniach miesiączkowania u dziewcząt – opracowane

w dniu 15 czerwca 2009 roku. Gin po Dypl 2009; wyd. specj.: 128-132.

6. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD000249.

7. Hickey M, Higham J, Fraser IS. Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD001895.
Copyright: © 2010 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.