Ból w obrębie gardła i jamy ustnej

Ból gardła należy do najczęstszych dolegliwości, z powodu których pacjenci zgłaszają się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Szacuje się, że ostre zakażenia górnych dróg oddechowych odpowiadają za 50–60% wszystkich infekcji pozaszpitalnych, a sam ból gardła jest elementem przebiegu klinicznego zdecydowanej większości z nich. Pomimo powszechności tego objawu jego właściwa diagnostyka i leczenie nadal stanowią wyzwanie: zbyt często jego wystąpienie prowadzi do nieuzasadnionej antybiotykoterapii, zbyt rzadko – do skutecznego leczenia przeciwzapalnego.

Niniejsze stanowisko ekspertów prezentuje aktualną wiedzę na temat patofizjologii, diagnostyki różnicowej i farmakoterapii bólu gardła i jamy ustnej, szczególnie w warunkach POZ. Celem jest dostarczenie narzędzi decyzyjnych – od zrozumienia mechanizmów bólu przez racjonalne stosowanie testów diagnostycznych POCT (point-of-care testing) po wybór właściwego leku miejscowego, dopasowanego do mechanizmu patologicznego. Szczególne miejsce poświęcono soli lizynowej ketoprofenu – miejscowemu niesteroidowemu lekowi przeciwzapalnemu (NLPZ) o udokumentowanym plejotropowym profilu, którego mechanizm działania jest zgodny z kluczową patofizjologią zapalnego bólu gardła.

Etiologia i mechanizmy

Dolegliwości bólowe w obrębie gardła i jamy ustnej stanowią jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji medycznych w ramach POZ oraz praktyki stomatologicznej [1–3]. Mimo że w ujęciu epidemiologicznym objawy te dominują w przebiegu sezonowych infekcji dróg oddechowych, ich profil etiologiczny jest wysoce heterogenny [4, 5]. Specyfika patofizjologiczna tego obszaru anatomicznego wynika z wysokiej gęstości unerwienia czuciowego oraz stałej ekspozycji na zróżnicowane czynniki środowiskowe, chemiczne i biologiczne.

W ujęciu klinicznym ból ten może przyjmować różne fenotypy i rzadko wykazuje charakter monomorficzny (ryc. 1). Może on stanowić następstwo pierwotnego naruszenia integralności bariery nabłonkowej, indukcji ostrej bądź przewlekłej odpowiedzi immunologicznej, a także procesów neurogennych lub konwergencji sygnałów aferentnych w ośrodkowym układzie nerwowym [6, 7]. Istotę tej dynamiki stanowią sprzężone procesy komórkowe – począwszy od aktywacji receptorów Toll-podobnych (Toll-like receptors – TLR) przez swoiste wzorce molekularne patogenów, kaskadę mediatorów prozapalnych, w tym interleukin (IL)-1, IL-6 oraz czynnika martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α – TNF-α), aż po obwodową sensytyzację nocyceptorów, mediowaną m.in. przez kanały potencjału receptorowego przejściowego (transient receptor potential vanilloid) – TRPV1 i TRPV4 (tab. 1). Szczegółowy opis mechanizmów immunologicznych w bólu towarzyszącym infekcji jest zamieszczony w kolejnych rozdziałach.

W niniejszej części przedstawiono podsumowanie czynników determinujących występowanie zespołów bólowych w obrębie jamy ustnej i gardła, z uwzględnieniem klasyfikacji na podłoże infekcyjne, niezakaźne, patologie o charakterze owrzodzeniowym oraz manifestacje procesów ogólnoustrojowych.

Przyczyny infekcyjne

Większość przypadków bólu gardła i jamy ustnej ma etiologię zakaźną, która obejmuje:

• Wirusowe zapalenie gardła/migdałków – najczęstsza przyczyna; wywoływane przez rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy, a także Coxsackievirus (herpangina), wirus Epsteina-Barr (mononukleoza), wirusy opryszczki (Herpes simplex virus – HSV) (zapalenie gardła i jamy ustnej), cytomegalowirus [1, 3]. Mechanizm bólu opiera się w tym przypadku głównie na ostrej odpowiedzi zapalnej indukowanej aktywacją TLR przez wzorce molekularne patogenów. Prowadzi to do uwalniania cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, TNF-α), obrzęku błony śluzowej, przekrwienia oraz sensytyzacji nocyceptorów odpowiedzialnych za odynofagię. W przebiegu niektórych zakażeń wirusowych dochodzi również do bezpośredniego uszkodzenia komórek nabłonka i aktywacji kanałów TRPV1 i TRPV4 związanych z przewodzeniem bólu [8, 9].

• Owrzodzenia opryszczkowe – HSV-1/HSV-2; najczęściej okolice warg i błona śluzowa jamy ustnej. Replikacja wirusa prowadzi do cytolizy komórek nabłonka, powstawania pęcherzyków i martwicy tkanek. Towarzysząca odpowiedź zapalna powoduje silną aktywację nocyceptorów i piekący ból [10].

• Bakteryjne zapalenie gardła/migdałków – główną przyczyną jest paciorkowiec b-hemolizujący grupy A (Streptococcus pyogenes); inne patogeny obejmują: Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (błonica), Mycoplasma pneumoniae [1]. Dominującym mechanizmem jest intensywna odpowiedź zapalna z naciekiem neutrofili, uwalnianiem mediatorów prozapalnych oraz uszkodzeniem nabłonka gardła i migdałków. Niejednokrotnie toksyny bakteryjne dodatkowo nasilają obrzęk i aktywację zakończeń czuciowych, prowadząc do silnego bólu podczas połykania [8, 9].

• Zakażenia grzybicze – gatunki Candida powodujące pleśniawki lub grzybicze zapalenie błony śluzowej jamy ustnej; częściej u osób z obniżoną odpornością. Mechanizm bólu związany jest z przewlekłym stanem zapalnym oraz uszkodzeniem bariery nabłonkowej przez inwazję grzybiczą. Powstające mikrourazy oraz lokalna aktywacja receptorów bólowych prowadzą do pieczenia, nadwrażliwości i dyskomfortu w obrębie jamy ustnej [11, 12].

• Zakażenia wywołane przez inne patogeny – kiła (Treponema pallidum), gruźlica (Mycobacterium tuberculosis), zmiany w jamie ustnej związane z infekcją human immunodeficiency virus (HIV). W tych przypadkach ból może wynikać z przewlekłej aktywacji układu immunologicznego, destrukcji tkanek, owrzodzeń oraz miejscowej martwicy. W przebiegu zakażenia HIV dodatkową rolę odgrywa immunosupresja sprzyjająca wtórnym infekcjom i przewlekłym zmianom zapalnym [13, 14].

Przyczyny niezakaźne

Etiologie niezakaźne są bardzo zróżnicowane i mogą obejmować:

• Czynniki środowiskowe/drażniące – palenie tytoniu, zanieczyszczenie powietrza, suche powietrze i zmiany wilgotności, nadmierne używanie głosu (krzyk, śpiew). Mechanizm obejmuje chemiczne i mechaniczne uszkodzenie błony śluzowej gardła, dehydratację nabłonka oraz neurogenne zapalenie związane z uwrażliwieniem włókien czuciowych. Długotrwałe drażnienie może prowadzić do przewlekłej sensytyzacji receptorów bólowych [2, 4].

• Refluks żołądkowo-przełykowy/laryngofaryngealny – przewlekłe podrażnienie błony śluzowej przez cofanie się kwaśnej treści żołądkowej [2, 13]. Ból rozwija się wskutek działania kwasu żołądkowego i pepsyny na błonę śluzową gardła. Chemiczne uszkodzenie nabłonka prowadzi do aktywacji zakończeń nerwowych oraz przewlekłego stanu zapalnego, często bez typowej odynofagii [4, 13].

• Leki – inhibitory konwertazy angiotensyny, chemioterapeutyki, wziewne kortykosteroidy, leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, klomipramina, doksepina, mianseryna, leki antycholinergiczne – hydroksyzyna, pochodne fenotiazyny, doksylamina, difenhydramina, kwetipina w dawkach dobowych do 150 mg mogą predysponować do zakażeń grzybiczych Candida, wywoływać bezpośrednie uszkodzenie śluzówki, nasilać procesy zakaźne i zaburzać regenerację nabłonka [4].

• Wybrane choroby autoimmunizacyjne – pęcherzyca zwykła (pemphigus vulgaris), pemfigoid błon śluzowych. W tym przypadku ból wynika z niszczenia połączeń międzykomórkowych nabłonka, co prowadzi do powstawania nadżerek i owrzodzeń. Przewlekła ekspozycja zakończeń nerwowych utrzymuje stałą stymulację nocyceptorów [13].

• Reakcje alergiczne – alergiczny nieżyt nosa i spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła. Chroniczny kontakt błony śluzowej z mediatorami alergicznymi i wydzieliną zapalną powoduje podrażnienie gardła, aktywację lokalnych mediatorów zapalnych oraz dyskomfort o charakterze przewlekłym [15].

Owrzodzenia jamy ustnej i zapalenia błony śluzowej

Ból jamy ustnej często wynika ze zmian o charakterze owrzodzeń:

• Afty – bolesne, powierzchowne owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej; etiologia wieloczynnikowa, obejmująca urazy i choroby ogólnoustrojowe. Mechanizm bólu jest związany z miejscowym procesem zapalnym, owrzodzeniem błony śluzowej oraz ekspozycją zakończeń nerwowych. Uważa się, że istotną rolę odgrywa również dysregulacja odpowiedzi immunologicznej [16].

• Zapalenie błony śluzowej związane z protezami – stan zapalny pod protezami spowodowany mikorurazami, niedostateczną higieną lub zakażeniem Candida [17].

Zespoły bólu ogólnoustrojowego i promieniującego

Niektóre przypadki odzwierciedlają procesy ogólnoustrojowe lub ból rzutowany:

• Nowotwory – rak płaskonabłonkowy oraz chłoniaki mogą się manifestować również poprzez przewlekły ból gardła lub jamy ustnej. Wynika on z naciekania i destrukcji tkanek, miejscowej martwicy oraz ucisku struktur nerwowych przez guz. W zaawansowanych stadiach nowotworowych może rozwijać się również komponent neuropatyczny [18].

• Ból rzutowany – choroby serca (dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego), choroby tarczycy mogą dawać ból żuchwy, gardła lub jamy ustnej bez lokalnej patologii. Mechanizm opiera się na konwergencji trzewno-somatycznych dróg aferentnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, co prowadzi do błędnej interpretacji lokalizacji bodźca bólowego [19, 20].

• Zespół Sjögrena – zmniejszone wydzielanie śliny w tej chorobie prowadzi do utraty ochronnej funkcji śluzówki, mikrourazów oraz przewlekłego podrażnienia, co zwiększa podatność na wtórne infekcje i stan zapalny [12].

Halitoza i stany współistniejące

Nieprzyjemny zapach z ust często współwystępuje z bólem jamy ustnej:

• Halitoza pochodzenia wewnątrzustnego – nalot na języku, choroby przyzębia; często współistnieje z bolesnymi stanami zapalnymi jamy ustnej. Mechanizm powstawania bólu jest związany z dysbiozą mikrobiologiczną, biofilmem bakteryjnym oraz przewlekłym stanem zapalnym przyzębia i błony śluzowej [21, 22].

• Halitoza pochodzenia pozajelitowego – zapalenie zatok, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła lub choroby przewodu pokarmowego mogą powodować zarówno nieprzyjemny zapach, jak i dyskomfort. Objawy bólowe wynikają z przewlekłego drażnienia błony śluzowej przez wydzielinę zapalną lub refluks treści żołądkowej, prowadzącego do wtórnej aktywacji procesów zapalnych i receptorów bólowych [5, 21].

Najczęstsze objawy infekcji górnych dróg oddechowych – zakażenie wirusowe vs bakteryjne

Jak wspomniano, ból gardła jest jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych w praktyce lekarza POZ, choć sam w sobie nie stanowi rozpoznania. Jest objawem, który może odzwierciedlać bardzo różne procesy patologiczne: od najczęstszych – takich jak ostre zapalenie gardła, zapalenie migdałków podniebiennych, zapalenie krtani, zapalenie jamy ustnej, afty, nadżerki – po podrażnienie chemiczne lub mechaniczne, refluks żołądkowo-przełykowy, powikłania po zabiegach stomatologicznych lub laryngologicznych, działania niepożądane leczenia, powikłania radioterapii, immunosupresję lub choroby ogólnoustrojowe.

Sam ból gardła, będący elementem przebiegu klinicznego tych chorób, jest zgłaszany przez pacjentów w bardzo różnorodnej formie: trudności w połykaniu i bolesne przełykanie, uczucie drapania, suchości czy przeszkody. Bogate unerwienie czuciowe przez gałęzie nerwów czaszkowych (V, IX i X) sprawia, że stanom zapalnym często towarzyszy ból promieniujący do ucha i uciążliwy odruch kaszlu lub chrząkania.

W konsekwencji w praktyce klinicznej określenie „ból gardła” bywa przez pacjentów używane bardzo szeroko. Może oznaczać drapanie w gardle, pieczenie, kłucie, ból przy połykaniu, uczucie suchości, bolesność migdałków, ból języka, podniebienia, dziąseł lub jamy ustnej. Dlatego pierwszym zadaniem lekarza POZ nie powinna być natychmiastowa próba przypisania objawu do zakażenia, lecz sprecyzowanie problemu przez uzyskanie dodatkowych informacji: gdzie pacjent lokalizuje ból, jak go opisuje, jak szybko się on rozwinął, jakie objawy mu towarzyszą i czy występują cechy alarmowe.

Takie podejście ma znaczenie praktyczne. Ból gardła w przebiegu łagodnego i samoograniczającego się zakażenia wirusowego wymaga przede wszystkim leczenia objawowego i edukacji pacjenta. Ból gardła przebiegający z dusznością, ślinotokiem, szczękościskiem, asymetrią migdałków, znaczną dysfagią lub ciężkim stanem ogólnym może natomiast wskazywać na powikłanie ropne, zagrożenie drożności dróg oddechowych lub ciężkie zakażenie wymagające pilnej diagnostyki. Cechy sugerujące wirusową i bakteryjną etiologię bólu gardła zawarto w tabeli 2.

Najczęstszy kontekst w POZ: infekcje górnych dróg oddechowych

W codziennej praktyce POZ ból gardła najczęściej występuje w przebiegu ostrych infekcji górnych dróg oddechowych. Większość epizodów ostrego zapalenia gardła ma etiologię wirusową i przebiega samoograniczająco. Typowy pacjent zgłasza ból lub drapanie w gardle, katar, kaszel, chrypkę, stan podgorączkowy lub gorączkę, ból głowy, uczucie rozbicia, bóle mięśniowe, niekiedy zapalenie spojówek lub dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Obraz kliniczny zależy od wieku pacjenta, sezonu, lokalnej sytuacji epidemiologicznej, chorób współistniejących oraz krążących patogenów.

Zakażenia wirusowe górnych dróg oddechowych mogą być wywoływane m.in. przez rinowirusy, koronawirusy sezonowe, wirusy grypy, SARS-CoV-2, RSV, adenowirusy, enterowirusy i wirusy paragrypy. Część z nich przebiega jako łagodne przeziębienie, część z towarzyszącą wysoką gorączką, nasilonymi objawami ogólnymi lub zaostrzeniem chorób przewlekłych. U dzieci ból gardła jest zwykle jednym z elementów szerszego obrazu klinicznego zakażenia górnych dróg oddechowych, obejmującego gorączkę, nieżyt nosa, kaszel, brak apetytu, ból brzucha lub wymioty.

Z perspektywy antybiotykoterapii kluczowe jest, że sam ból gardła nie różnicuje zakażenia wirusowego od bakteryjnego. Wiele objawów nakłada się na siebie, a obraz kliniczny bywa niejednoznaczny. Dlatego decyzja o diagnostyce w kierunku zakażenia Streptococcus pyogenes, czyli paciorkowca b-hemolizującego grupy A (group A Streptococcus – GAS), powinna wynikać z całościowej oceny klinicznej, a nie z samego nasilenia bólu.

Ból w infekcji wirusowej

W zakażeniach wirusowych ból gardła jest zwykle jednym z kilku objawów infekcji dróg oddechowych. Często ma charakter pieczenia, drapania lub umiarkowanego bólu nasilającego się przy połykaniu. Początek bywa stopniowy: pacjent najpierw odczuwa suchość, dyskomfort lub drapanie w gardle, a następnie pojawiają się katar, kaszel, chrypka, osłabienie lub gorączka. Obecność kaszlu, kataru, chrypki, zapalenia spojówek lub owrzodzeń w jamie ustnej przemawia silnie za etiologią wirusową, a przeciwko rozpoznaniu klasycznego paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków [23].

W zakażeniu wirusami grypy ból gardła może współwystępować z nagłym początkiem choroby, wysoką gorączką, dreszczami, bólami mięśni, bólem głowy i znacznym osłabieniem. W COVID-19 ból gardła może być jednym z objawów wstępnych lub towarzyszących, ale jego wartość różnicująca jest ograniczona. W zakażeniu RSV, szczególnie wśród dorosłych i starszych dzieci, może dominować obraz nieżytu górnych dróg oddechowych, natomiast u niemowląt, osób starszych i pacjentów z chorobami przewlekłymi większe znaczenie kliniczne ma zajęcie dolnych dróg oddechowych i towarzysząca mu duszność. Adenowirusy mogą powodować zapalenie gardła z nalotami na migdałkach, gorączką, zapaleniem spojówek i powiększeniem węzłów chłonnych, co może klinicznie przypominać zakażenie bakteryjne.

W zakażeniach wirusowych leczenie ma zasadniczo charakter objawowy. Obejmuje łagodzenie bólu i gorączki, nawodnienie, odpoczynek, leczenie miejscowe dostosowane do wieku i preferencji pacjenta oraz edukację dotyczącą naturalnego przebiegu choroby. Antybiotyki nie są wskazane w wirusowym zapaleniu gardła, ponieważ nie skracają przebiegu infekcji wirusowej, nie zmniejszają ryzyka typowych powikłań wirusowego przeziębienia, natomiast zwiększają ryzyko działań niepożądanych i selekcji szczepów opornych bakterii [24, 25].

Ból w zakażeniu bakteryjnym

Najważniejszą bakteryjną przyczyną ostrego zapalenia gardła i migdałków w praktyce POZ jest paciorkowiec ropny Streptococcus pyogenes. Klasyczny obraz paciorkowcowego zapalenia gardła obejmuje nagły początek bólu gardła, gorączkę, ból przy połykaniu, bolesne powiększenie przednich węzłów chłonnych szyjnych, przekrwienie gardła i migdałków oraz wysięk na migdałkach [23]. Dodatkowo mogą występować wybroczyny na podniebieniu, ból głowy, nudności, wymioty lub ból brzucha, szczególnie u dzieci. Obecność płoniczej, drobnoplamistej, szorstkiej wysypki sugeruje płonicę.

Cechą praktycznie ważną jest zwykle brak objawów typowo wirusowych, takich jak kaszel, katar, chrypka, zapalenie spojówek czy owrzodzenia jamy ustnej [23, 24]. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent z silnym bólem gardła i gorączką ma zakażenie paciorkowcowe. Obraz kliniczny nie jest wystarczająco swoisty, aby w każdym przypadku, bez wykonania testu, potwierdzać lub wykluczać etiologię bakteryjną. Aktualne podejście rekomenduje wykorzystanie skal klinicznych, takich jak Centor w modyfikacji McIsaaca lub FeverPAIN, do identyfikacji pacjentów z małym prawdopodobieństwem zakażenia paciorkowcowego, u których diagnostyka mikrobiologiczna i antybiotykoterapia nie przynoszą korzyści [26, 27].

Szczególna ostrożność dotyczy dzieci. U dzieci powyżej 3. roku życia z obrazem sugerującym paciorkowcowe zapalenie gardła można rozważyć wykonanie szybkiego testu antygenowego (rapid antigen detection test – RADT) lub posiewu wymazu z gardła, zgodnie z lokalnie obowiązującymi rekomendacjami. U dzieci ujemny wynik RADT przy dużym podejrzeniu klinicznym może wymagać potwierdzenia posiewem, jeżeli takie postępowanie jest zgodne z przyjętym standardem. U dorosłych konieczność posiewu po ujemnym wyniku RADT jest zwykle mniejsza, ponieważ ryzyko rozwoju najgroźniejszego powikłania – ostrej gorączki reumatycznej – jest znacznie niższe [23, 24].

Uwagi pediatryczne

Zakażenie Streptococcus pyogenes najczęściej dotyczy dzieci w wieku 5–15 lat, natomiast u dzieci poniżej 3. roku życia występuje rzadziej i zwykle ma odmienny obraz kliniczny niż klasyczne paciorkowcowe zapalenie gardła. U dzieci z objawami sugerującymi zakażenie GAS ujemny wynik RADT powinien być interpretowany ostrożnie, a w razie utrzymującego się podejrzenia klinicznego należy rozważyć jego potwierdzenie posiewem z gardła zgodnie z lokalnie przyjętym standardem postępowania.

Stosowanie antybiotykoterapii powinno być zarezerwowane dla sytuacji, w których istnieje uzasadnione podejrzenie lub potwierdzenie zakażenia bakteryjnego wymagającego takiego leczenia [24]. Antybiotyk nie jest lekiem przeciwbólowym. Nie powinien być stosowany jako odpowiedź na oczekiwanie pacjenta „czegoś mocniejszego” ani jako substytut właściwego leczenia objawowego.

Diagnostyczna funkcja bólu gardła

Ból gardła ma ograniczoną swoistość etiologiczną, ale jego cechy mogą istotnie porządkować diagnostykę różnicową. W POZ warto ocenić pięć aspektów bólu:

• Lokalizacja – ból migdałków i bocznych ścian gardła z gorączką oraz tkliwymi przednimi węzłami chłonnymi może sugerować ostre zapalenie migdałków. Ból rozlany, z drapaniem, katarem i kaszlem, częściej pasuje do infekcji wirusowej. Ból jamy ustnej, języka, dziąseł, podniebienia lub policzków powinien kierować uwagę ku zapaleniu jamy ustnej, aftom, zakażeniom opryszczkowym, kandydozie, urazom, zmianom polekowym, niedoborom, chorobom autoimmunologicznym lub powikłaniom leczenia onkologicznego.

• Charakter – drapanie i pieczenie często występują w infekcjach wirusowych, podrażnieniu, suchości błon śluzowych lub refluksie. Silna odynofagia, czyli ból przy połykaniu, może towarzyszyć zapaleniu migdałków, mononukleozie zakaźnej, ropniowi okołomigdałkowemu, zapaleniu nagłośni lub ciężkiemu zapaleniu błon śluzowych.

• Dynamika – stopniowy początek z narastającym katarem i kaszlem przemawia za zakażeniem wirusowym. Nagły początek z gorączką, silnym bólem gardła i brakiem kaszlu zwiększa prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej, choć jej nie potwierdza.

• Nasilenie – bardzo silny ból, zwłaszcza jednostronny, z zaburzeniem połykania, szczękościskiem, mową „kluskowatą”, odchyleniem języczka lub asymetrią migdałków, wymaga myślenia o ropniu okołomigdałkowym. Ból nieproporcjonalnie silny do obrazu miejscowego, zwłaszcza u pacjenta w ciężkim stanie ogólnym, powinien skłaniać do poszukiwania poważniejszej przyczyny.

• Kontekst kliniczny – inaczej interpretuje się ból gardła u zdrowego nastolatka z katarem, inaczej u osoby starszej z cukrzycą, pacjenta po chemioterapii, chorego po radioterapii regionu głowy i szyi, pacjenta leczonego immunosupresyjnie czy osoby z nawracającymi owrzodzeniami jamy ustnej. W takich sytuacjach próg podejrzliwości diagnostycznej powinien być niższy.

Objawy alarmowe

Lekarz POZ powinien aktywnie poszukiwać objawów alarmowych, ponieważ ich obecność zmienia tryb postępowania. Pilnej oceny wymagają: duszność, stridor, zaburzenia połykania śliny, ślinotok, szczękościsk, mowa „kluskowata”, szybko narastający obrzęk, asymetria migdałków, odchylenie języczka, podejrzenie ropnia okołomigdałkowego lub zagardłowego, ciężki stan ogólny, zaburzenia świadomości, cechy sepsy oraz istotne odwodnienie.

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci w immunosupresji, po chemioterapii, po przeszczepieniach szpiku i narządów litych, po radioterapii głowy i szyi oraz chorzy z neutropenią lub podejrzeniem neutropenii. U tych pacjentów ból w obrębie gardła lub jamy ustnej może być objawem ciężkiego zapalenia błon śluzowych, zakażenia grzybiczego, zakażenia wirusowego, nadkażenia bakteryjnego lub powikłań leczenia.

Nie należy też bagatelizować zmian przewlekłych. Niewyjaśnione owrzodzenie jamy ustnej utrzymujące się powyżej 3 tygodni, utrwalony guz w jamie ustnej lub na wardze, utrwalona zmiana czerwona albo czerwono-biała, niewyjaśniona chrypka osoby dorosłej lub utrwalony guz szyi wymagają diagnostyki w kierunku nowotworu regionu głowy i szyi zgodnie z zasadami czujności onkologicznej.

Znaczenie racjonalnego leczenia objawowego

Niezależnie od etiologii ból gardła i ból w obrębie jamy ustnej wymagają aktywnego leczenia objawowego. Dla pacjenta ból nie jest objawem drugorzędnym. Wpływa na sen, połykanie, przyjmowanie płynów, jedzenie, przyjmowanie leków, aktywność zawodową i szkolną oraz ogólne samopoczucie. U dzieci ból gardła może prowadzić do odmowy picia i ryzyka odwodnienia. U osób starszych może nasilać osłabienie, zmniejszać podaż płynów i pokarmu oraz pogarszać kontrolę chorób przewlekłych.

Leczenie objawowe nie zastępuje diagnostyki przyczynowej, lecz jest elementem dobrej praktyki klinicznej. Obejmuje edukację pacjenta, ocenę ryzyka poważnej choroby, leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, leczenie miejscowe, odpowiednie nawodnienie, monitorowanie przebiegu oraz jasne instrukcje, kiedy pacjent powinien ponownie zgłosić się do lekarza.

Zalecane leczenie objawowe obejmuje [23, 24, 28]:

• leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe: NLPZ, paracetamol lub ewentualnie kwas acetylosalicylowy (dla dorosłych),

• leczenie miejscowe: pastylki do ssania zawierające mentol lub łagodne środki znieczulające miejscowo, płukanie gardła ciepłą wodą z solą,

• nawodnienie: odpowiednia podaż płynów, szczególnie u dzieci i osób starszych,

• odpoczynek: w fazie ostrej choroby.

W wybranych sytuacjach uzasadnione jest zastosowanie leków przeciwzapalnych, ponieważ ból gardła często wynika z miejscowego procesu zapalnego błony śluzowej gardła, migdałków lub jamy ustnej. Miejscowo podawany flurbiprofen w niskiej dawce (8,75 mg) w postaci pastylek, sprayu lub mikrogranul wykazuje skuteczność w łagodzeniu bólu gardła, uczucia obrzęku, trudności w połykaniu i innych objawów towarzyszących [29].

Kortykosteroidy mogą przyspieszyć ustąpienie bólu (średnio o 5 godzin) i zwiększyć redukcję bólu po 24 godzinach u pacjentów w wieku ≥ 5 lat, jednak wytyczne Infectious Diseases Society of America (IDSA) nie zalecają ich rutynowego stosowania ze względu na dostępność bezpieczniejszych alternatyw [23, 30]. Z perspektywy lekarza POZ kluczowe jest, aby leczenie objawowe było dobrane do wieku pacjenta, nasilenia bólu, chorób współistniejących, przeciwwskazań, ryzyka działań niepożądanych oraz preferencji pacjenta.

Pytania, które należy zadać pacjentowi:

• Od kiedy boli gardło i jak szybko narastały objawy? Nagły początek z gorączką i silnym bólem gardła zwiększa prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej, stopniowy początek z katarem i kaszlem przemawia za zakażeniem wirusowym.

• Czy występuje gorączka i jak nasilone są objawy ogólne? Wysoka gorączka, dreszcze, silne osłabienie lub ciężki stan ogólny wymagają dokładniejszej oceny.

• Czy pacjent ma kaszel, katar, chrypkę, zapalenie spojówek lub owrzodzenia jamy ustnej? Objawy te silnie sugerują etiologię wirusową i zmniejszają prawdopodobieństwo klasycznego paciorkowcowego zapalenia gardła.

• Czy występują trudności w połykaniu śliny, ślinotok, duszność, stridor, szczękościsk, jednostronny ból lub asymetria gardła? Odpowiedź twierdząca wymaga myślenia o powikłaniach lub stanach pilnych.

• Czy pacjent należy do grupy ryzyka cięższego przebiegu lub nietypowej etiologii? Należy zapytać o immunosupresję, leczenie onkologiczne, radioterapię, przeszczepienie, neutropenię, choroby przewlekłe, niedawne zabiegi, kontakt z osobą z potwierdzonym zakażeniem oraz nawracające lub przewlekłe zmiany w jamie ustnej.

Najważniejsza decyzje:

• Najpierw wyklucz stan nagły. Obecność duszności, stridoru, ślinotoku, szczękościsku, znacznej dysfagii, asymetrii migdałków, odchylenia języczka lub ciężkiego stanu ogólnego wymaga pilnej zmiany trybu postępowania i rozważenia pilnej konsultacji specjalistycznej.

• Następnie oceń, czy obraz kliniczny przemawia za etiologią wirusową. Kaszel, katar, chrypka, zapalenie spojówek i owrzodzenia jamy ustnej zmniejszają prawdopodobieństwo klasycznego zakażenia GAS i zwykle przemawiają przeciw rutynowemu testowaniu w tym kierunku.

• Jeśli etiologia nie jest oczywiście wirusowa, zastosuj skalę kliniczną. Skale Centora/McIsa­aca lub FeverPAIN pomagają wyodrębnić pacjentów z niskim prawdopodobieństwem zakażenia paciorkowcowego, u których można bezpiecznie uniknąć antybiotyku i najczęściej również testowania.

• Przy ryzyku pośrednim lub wyższym wykonaj RADT. Nawet przy wyższym wyniku skali decyzja o antybiotykoterapii powinna się opierać na potwierdzeniu mikrobiologicznym, a nie wyłącznie na obrazie klinicznym.

• Antybiotyk stosuj tylko po potwierdzeniu GAS lub w ściśle uzasadnionych sytuacjach klinicznych. W większości przypadków podstawą postępowania pozostaje leczenie objawowe, edukacja chorego i jasne zalecenia dotyczące ponownej kontroli.

Skale kliniczne w diagnostyce paciorkowcowego zapalenia gardła

Aktualne wytyczne rekomendują wykorzystanie skal klinicznych do stratyfikacji ryzyka zakażenia GAS [23, 24, 26]. Głównym celem stosowania skal klinicznych jest identyfikacja pacjentów z niskim prawdopodobieństwem zakażenia GAS, u których można bezpiecznie uniknąć testowania i antybiotykoterapii.

Skala Centora w modyfikacji McIsaaca obejmuje następujące kryteria [23]:

• gorączka ≥ 38°C (1 punkt),

• wysięk lub obrzęk migdałków (1 punkt),

• tkliwe przednie węzły chłonne szyjne (1 punkt),

• brak kaszlu (1 punkt),

• wiek: 3–14 lat (+1 punkt), 15–44 lat (0 punktów), ≥ 45 lat (–1 punkt).

Skala FeverPAIN obejmuje następujące kryteria [26]:

• gorączka w ciągu ostatnich 24 godzin (1 punkt),

• brak kaszlu lub kataru (1 punkt),

• początek objawów ≤ 3 dni (1 punkt),

• ropne migdałki (1 punkt),

• ciężki stan zapalny migdałków (1 punkt).

Interpretację wyników i zalecane postępowanie zawarto w tabelach 3–4.

Kluczowe zasady interpretacji skal klinicznych

Wartości predykcyjne – wynik 3–4 punktów w skali Centora/McIsaaca ma dodatnią wartość predykcyjną 40–60% i ujemną wartość predykcyjną ok. 80% [23, 26]. Oznacza to, że nawet przy wysokim wyniku klinicznym większość pacjentów nie ma zakażenia GAS, co uzasadnia konieczność testowania zamiast empirycznego leczenia antybiotykiem.

Problem nosicielstwa – ok. 10–20% dzieci w wieku szkolnym to bezobjawowi nosiciele GAS [27]. Dlatego nie testuje się pacjentów z niskim prawdopodobieństwem klinicznym (wynik 0–1), przy niskiej częstości występowania zakażeń większość dodatnich wyników będzie rzeczywiście nosicielstwem, a nie aktywnym zakażeniem wymagającym leczenia [26].

Potwierdzanie ujemnych wyników RADT – u dzieci i młodzieży ujemny wynik RADT powinien być potwierdzony posiewem z gardła ze względu na wyższą częstość zakażeń GAS i ryzyko ostrej gorączki reumatycznej. U dorosłych potwierdzanie ujemnych wyników RADT posiewem nie jest rutynowo wymagane, ponieważ ryzyko powikłań jest znacznie niższe [23, 24].

Algorytm postępowania w zależności od wyniku skali klinicznej

Pacjenci z wynikiem 0–1 punkt:

• nie wykonywać testów w kierunku GAS,

• nie stosować antybiotykoterapii,

• leczenie objawowe,

• edukacja pacjenta o wirusowej etiologii i naturalnym przebiegu choroby.

Pacjenci z wynikiem 2 punkty:

• rozważyć wykonanie RADT,

• leczyć antybiotykiem tylko przy pozytywnym wyniku RADT,

• u dzieci rozważyć posiew przy ujemnym RADT i utrzymującym się podejrzeniu klinicznym,

• leczenie objawowe niezależnie od wyniku testu.

Pacjenci z wynikiem 3–4 punkty:

• wykonać RADT,

• leczyć antybiotykiem tylko przy pozytywnym wyniku RADT,

• u dzieci wykonać posiew przy ujemnym RADT,

• u dorosłych posiew po ujemnym RADT zwykle nie jest konieczny,

• leczenie objawowe niezależnie od wyniku testu.

Sytuacje szczególne wymagające indywidualnej oceny

• Kontakt z osobą z potwierdzonym zakażeniem GAS – należy rozważyć testowanie nawet przy niskim wyniku w skali klinicznej.

• Objawy alarmowe (duszność, stridor, ślinotok, szczękościsk, asymetria migdałków) – pilna ocena specjalistyczna.

• Pacjenci w immunosupresji, po chemioterapii, z neutropenią – niższy próg diagnostyczny.

• Nawracające zakażenia lub historia ostrej gorączki reumatycznej – indywidualne podejście.

Leczenie potwierdzonego zakażenia GAS

Antybiotyki pierwszego rzutu to penicylina lub amoksycylina przez 10 dni [23, 24]. U pacjentów z niealergiczną nadwrażliwością na penicylinę zaleca się cefalosporyny pierwszej generacji. W przypadku alergii na b-laktamy można rozważyć klindamycynę, azytromycynę lub klarytromycynę, jednak należy pamiętać o rosnącej oporności na makrolidy w niektórych regionach [23].

Nie zaleca się stosowania kortykosteroidów w leczeniu objawowym paciorkowcowego zapalenia gardła [23].

Ostre zakażenia dróg oddechowych – częsta przyczyna wizyt w POZ

Ostre zakażenia dróg oddechowych to najczęstszy powód wizyt w gabinetach lekarzy rodzinnych, odpowiadają one za blisko 50–60% wszystkich infekcji pozaszpitalnych. W obrębie górnego odcinka układu oddechowego procesy te manifestują się jako stany zapalne błony śluzowej nosa, zatok, gardła oraz migdałków podniebiennych [31]. Statystyczny dorosły z powodu infekcji górnych dróg oddechowych choruje 2–4 razy w roku, a dzieci nawet 10-krotnie [32]. Przekłada się to na obciążenie socjoekonomiczne: tylko w 2025 r. z tego powodu wystawiono ponad 4,3 mln zwolnień lekarskich ZUS ZLA [33].

Etiologia i wyzwania diagnostyczne

W codziennej praktyce POZ największym wyzwaniem pozostaje diagnostyka różnicowa. Objawy takie jak ból gardła, gorączka, kaszel czy powiększenie węzłów chłonnych są nieswoiste i manifestują się podobnie zarówno w dominujących infekcjach wirusowych, jak i w zakażeniach bakteryjnych [34].

Presja ze strony pacjentów lub ich opiekunów, trudności diagnostyczne w początkowej fazie choroby oraz lęk przed powikłaniami bakteryjnymi sprawiają, że standardy racjonalnej terapii bywają naruszane, co prowadzi do nieuzasadnionej preskrypcji antybiotyków. W dobie narastającej oporności drobnoustrojów decyzje kliniczne muszą być oparte na obiektywnych i szybkich kryteriach diagnostycznych [35].

Struktura czynników etiologicznych determinowana jest przede wszystkim wiekiem pacjenta oraz lokalizacją infekcji.

Infekcje wirusowe – u dorosłych wirusy odpowiadają za 90–95% przypadków ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych, podczas gdy w populacji pediatrycznej odsetek ten szacuje się na 70–85% rozpoznań. Do najczęstszych czynników patogennych zalicza się rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy oraz wirusy grypy i paragrypy. Infekcje te charakteryzują się polimorficznym obrazem klinicznym, w którym obok odczynu bólowego gardła typowo współwystępuje nieżyt nosa, kaszel, chrypka i stan podgorączkowy.

Infekcje bakteryjne – wśród przyczyn bakteryjnych zasadniczą rolę odgrywa Streptococcus pyogenes. Problem ten dotyczy głównie dzieci, u pacjentów dorosłych występuje znacznie rzadziej, stanowiąc zaledwie 4–10% przyczyn ogółu zachorowań. Pozostałe patogeny bakteryjne, w tym paciorkowce grup C i G oraz Fusobacterium necrophorum, mają w tej lokalizacji marginalne znaczenie epidemiologiczne [36].

Podstawą wstępnego różnicowania etiologii infekcji pozostaje wnikliwe badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta, których kluczowe elementy zestawiono w tabeli 5 [31, 37].

Praktycznym narzędziem ułatwiającym decyzje terapeutyczne są kliniczne skale punktowe. Dobrą praktyką w warunkach gabinetu lekarza rodzinnego pozostaje skala Centora w modyfikacji McIsaaca. Narzędzie to, opierając się na objawach klinicznych (gorączka, brak kaszlu, stan migdałków i przednich węzłów chłonnych szyjnych) oraz wieku chorego, określa ryzyko tła bakteryjnego. Współczesny algorytm postępowania nakazuje weryfikację mikrobiologiczną przy wyniku ≥ 2 punktów. Według aktualnych rekomendacji nawet maksymalna punktacja (4–5 punktów) wymaga potwierdzenia testem antygenowym przed decyzją o włączeniu antybiotykoterapii [38].

Warto pamiętać, że ból gardła u pacjentów zgłaszających się do POZ nie zawsze wiąże się z klasyczną, ostrą infekcją. Ostry, silny i jednostronny ból połączony ze szczękościskiem oraz mową „kluskowatą” sugeruje zwykle naciek lub ropień okołomigdałkowy. Z kolei dolegliwości o charakterze przewlekłym są najczęściej skutkiem narażenia na czynniki drażniące, refluksu żołądkowo-przełykowego lub – rzadziej – pierwszą manifestacją zmian nowotworowych [34].

Diagnostyka POCT w infekcjach górnych dróg oddechowych

Wprowadzenie szybkich testów diagnostycznych do koszyka świadczeń lekarza rodzinnego zoptymalizowało leczenie infekcji górnych dróg oddechowych [39].

• Strep-test (Streptococcus pyogenes) – charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością. Dodatni wynik przy obecności typowych objawów klinicznych potwierdza anginę paciorkowcową i uzasadnia włączenie antybiotykoterapii. Ujemny pozwala na rezygnację z antybiotyku, przy zachowaniu czujności klinicznej z uwagi na ryzyko wyników fałszywie ujemnych [40].

• Ilościowe badanie CRP z krwi włośniczkowej – bezpłatne dla dzieci do 6. roku życia. Niskie wartości (poniżej 40 mg/l) mogą wskazywać na etiologię wirusową. Wysokie (powyżej 80 mg/l) w korelacji z obrazem klinicznym mogą sugerować zakażenie bakteryjne [41].

• Testy różnicujące, tzw. testy combo (grypa A/B, SARS-CoV-2, RSV) – pozwalają na potwierdzenie infekcji wirusowej w warunkach gabinetu lekarza rodzinnego. Wynik badania ułatwia szybkie wdrożenie celowanego leczenia przeciwwirusowego w przypadku grypy [42].

Diagnostyka POCT w ramach budżetu powierzonego to bezpieczne narzędzie EBM (evidence-based medicine). Przenosi ciężar decyzji terapeutycznej z intuicji na obiektywny wynik. Wdrożenie tych rozwiązań jest ważne, ponieważ istotnym wyzwaniem w ordynacji leków pozostaje presja ze strony pacjentów.

Badanie Horváth i wsp. (2026) wykazuje, że aż 80,6% lekarzy rodzinnych spotyka się z bezpośrednim oczekiwaniem wypisania antybiotyku, a 71,1% doświadczyło z tego powodu konfliktu w gabinecie. Choć 87,2% medyków deklaruje asertywność, to w praktyce szerzy się zjawisko medycyny defensywnej: 36,1% lekarzy przyznaje się do przepisywania leków „na wszelki wypadek”, a 56,1% ordynuje antybiotyk, aby dokończyć kurację rozpoczętą przez pacjenta na własną rękę [43].

W tym kontekście szybkie testy POCT zyskują dodatkowy wymiar psychologiczny, stanowiąc merytoryczny argument w dyskusji z pacjentem. Międzynarodowe, randomizowane badanie kontrolowane PRUDENCE (van der Velden i wsp. 2026) dowodzi jednak, że wprowadzenie testów POCT jako samodzielnego narzędzia nie zmniejsza odsetka przepisywanych antybiotyków (45,7% vs 47,1% w grupie kontrolnej, p = 0,47). Analiza obnaża bariery behawioralne. W przypadku głębokiego nawyku ordynacji lub rozbieżności z intuicją kliniczną lekarze mają tendencję do kwestionowania wiarygodności samych testów diagnostycznych [44]. Szybka diagnostyka w POZ nie przyniesie realnych korzyści w walce z antybiotykoopornością, jeżeli nie zostanie ściśle zintegrowana z intensywnym szkoleniem lekarzy.

Zasady racjonalnej terapii i dobór leków

Leczenie objawowe stanowi podstawę terapii infekcji wirusowych. Obejmuje stosowanie leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych, obwodowych preparatów przeciwkaszlowych, irygację jam nosa solą fizjologiczną lub roztworami hipertonicznymi oraz odpowiednie nawadnianie i odpoczynek głosowy. Celem jest szybkie uśmierzenie bólu, redukcja miejscowego stanu zapalnego, zniesienie dysfagii oraz zapobieganie powikłaniom (np. odwodnieniu).

Farmakoterapia ogólnoustrojowa

Leczenie ogólne stanowi bazę w pierwszych 48–72 godzinach infekcji, gdy nasilenie dolegliwości bólowych i odczynu zapalnego jest największe.

• NLPZ – dzięki hamowaniu cyklooksygenaz (głównie COX-2) wykazują potrójne działanie: przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne (zmniejszają obrzęk błony śluzowej i bolesność węzłów chłonnych).

• Paracetamol – stosowany jako alternatywa (500–1000 mg co 4–6 godziny, maksymalnie 4 g/dobę) przy przeciwwskazaniach do NLPZ. Działa wyłącznie ośrodkowo (przeciwbólowo i przeciwgorączkowo), nie wpływając na miejscowy proces zapalny w gardle.

Farmakoterapia miejscowa

Miejscowa aplikacja leków pozwala na osiągnięcie wysokiego stężenia substancji czynnej bezpośrednio w zmienionej zapalnie tkance chłonnej gardła przy jednoczesnym zminimalizowaniu obciążenia ogólnoustrojowego. W praktyce klinicznej stosuje się cztery główne grupy preparatów:

• Miejscowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – działają u źródła problemu, przerywając kaskadę zapalną wywołaną przez replikację wirusów. Do tej grupy należą: flurbiprofen, benzydamina i ketoprofen (np. w postaci soli lizynowej).

• Substancje miejscowo znieczulające – preparaty zawierające lidokainę lub benzokainę (często w połączeniu z antyseptykami). Należy mieć na uwadze, że przynoszą one natychmiastową, lecz krótkotrwałą ulgę. Mogą przejściowo znosić odruch połykania, dlatego wymagają ostrożności podczas spożywania posiłków.

• Antyseptyki i substancje odkażające (np. oktenidyna, chlorek cetylopirydyniowy, amylometakrezol, alkohol dichlorobenzylowy) – mają zastosowanie pomocnicze, ukierunkowane na ograniczenie ryzyka wtórnego nadkażenia bakteryjnego. Nadmierne i długotrwałe stosowanie silnych antyseptyków (zwłaszcza alkoholi) może paradoksalnie uszkadzać naturalny mikrobiom gardła oraz wysuszać i podrażniać śluzówkę, nasilając ból. Leczenie objawowe bólu gardła jest uzależnione od przyczyny i powinno być indywidualizowane.

• Substancje osłonowe/naturalne i nawilżające – np. preparaty zawierające porost islandzki, prawoślaz, aloes lub kwas hialuronowy – tworzą na powierzchni śluzówki warstwę hydrożelową, która izoluje ją od czynników drażniących, łagodzi uczucie drapania i ogranicza odruch suchego, poekspozycyjnego kaszlu. Szczególne zastosowanie ma 1,8-cyneol, który w odróżnieniu od czysto osłonowych substancji wymienionych powyżej ma wielokierunkowy, udokumentowany komponent przeciwzapalny, zbliżony koncepcyjnie do mechanizmu NLPZ, przy zachowaniu wysokiego bezpieczeństwa. Hamuje produkcję cytokin prozapalnych (IL-1β, IL-6, TNF-α) oraz redukuje produkcję prostaglandyn poprzez wpływ na szlak kwasu arachidonowego.

Dobór antybiotyku

W przypadku weryfikacji etiologii bakteryjnej dobór antybiotyku pierwszego rzutu zależy od umiejscowienia infekcji. W anginie paciorkowcowej lekiem z wyboru jest fenoksymetylopenicylina, natomiast w zapaleniu zatok przynosowych i ucha środkowego amoksycylina w wysokich dawkach. Cefalosporyny oraz makrolidy stanowią alternatywę terapeutyczną, pełniąc funkcję leków drugiego lub trzeciego rzutu w przypadku nadwrażliwości na penicyliny. Kluczowe jest zachowanie pełnego, 10-dniowego cyklu leczenia fenoksymetylopenicyliną, co pozwala na skuteczną eradykację patogenu i minimalizuje ryzyko powikłań [31].

Ostre infekcje górnych dróg oddechowych oraz towarzyszący im ból gardła stanowią wyzwanie codziennej praktyki POZ. Optymalizacja opieki wymaga integracji wiedzy klinicznej, nowoczesnej diagnostyki POCT oraz edukacji pacjenta. Taki zintegrowany model postępowania jest niezbędny dla prowadzenia bezpiecznej, racjonalnej terapii, podnoszącej jakość i efektywność opieki w medycynie rodzinnej.

Ketoprofen jako cenna opcja terapeutyczna w leczeniu bólu gardła

W przypadku wystąpienia bólu gardła dochodzi do znacznej nadprodukcji produktów kaskady kwasu arachidonowego, w szczególności prostaglandyny E₂, która indukuje hiperalgezję pierwotną, nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne oraz indukuje obrzęk, co w konsekwencji doprowadza do bólu i trudności w przełykaniu [45–49]. Z uwagi na patomechanizm powstawania bólu gardła do podstawowych leków stosowanych miejscowo w jamie ustnej należą NLPZ [50–52]. Mechanizm działania NLPZ związany jest przede wszystkim z zahamowaniem syntezy prostaglandyn pośredniczących w rozwoju stanu zapalnego m.in. prostaglandyny E₂, której stężenie w ognisku zapalnym osiąga bardzo wysokie wartości [51–56]. Pod wpływem bodźca zapalnego, bólowego najpierw dochodzi do degranulacji komórek efektorowych (tucznych) i do uwolnienia z ziarnistości tych komórek mediatorów, takich jak histamina, bradykinina i serotonina. Dodatkowo uwalnianiu ulegają czynniki chemotaktyczne dla neutrofilów (neutrophil chemotactic factor – NCF) i eozynofilów (eosinophil chemotactic factor – ECF). Pod wpływem NCF i ECF dochodzi do chemotaksji neutrofilów, eozynofilów i monocytów. Monocyty w miejscu zapalenia uwalniają enzymy i cytokiny prozapalne, takie jak IL-1 i IL-6 oraz TNF-a. Cytokiny stymulują do wydzielania czynnika aktywującego płytki (platelet-activating factor – PAF) oraz indukują diapedezę leukocytów. Równocześnie pod wpływem cytokin zwiększa się znacznie (10–80-krotnie) aktywność cyklooksygenazy, w wyniku czego powstają prostanoidy, które wspólnie z histaminą i bradykininą zwiększają przepuszczalność naczyń i działają wazodylatacyjnie, propagując migrację komórek z krwi do zmienionej zapalnie tkanki, oraz wyzwalają impulsy bólowe w obecnych w tkance zakończeniach nerwowych. Największe znaczenie w procesie zapalnym, szczególnie w zapaleniu i bólu gardła, ma prostaglandyna E₂, która indukuje ból i obrzęk. Dodatkowo syntetyzowana w miejscu zapalenia prostacyklina, działając wazodylatacyjnie, zwiększa przekrwienie w miejscu, które jest objęte procesem zapalnym. Istotną rolę w procesie zapalnym odgrywa również indukowana synteza tlenku azotu (iNOS). Indukcja iNOS w makrofagach pod wpływem działania IL-1 i TNF-a znacząco zwiększa produkcję tlenku azotu, który działa prozapalnie, z jednej strony wywołując wazodylatację, a z drugiej stymulując syntezę prostaglandyn. Prostaglandyny, które powstają w uszkodzonych i zmienionych zapalnie tkankach, powodują m.in. obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów, uwrażliwiając je na działanie innych mediatorów, czego następstwem jest pojawienie się bólu gardła i uczucia nadwrażliwości w obszarze uszkodzenia. Z uwagi na patomechanizm bólu gardła w praktyce częste są błędy w wyborze leków stosowanych w tym wskazaniu. Na rycinie 2 przedstawiono mechanizmy powstawania bólu gardła oraz punkty uchwytu wybranych leków stosowanych w jego leczeniu. W tabeli 6 zebrano cechy wybranych leków działających miejscowo, a w tabeli 7 ograniczenia ich stosowania w zapalnym bólu gardła.

Najistotniejsze z praktycznego punktu widzenia cechy miejscowych NLPZ, które powinny być uwzględnione w praktyce przy wyborze leku [45–48, 57–59], to: profil farmakokinetyczny, pozacyklooksygenazowe, dodatkowe mechanizmy działania wpływające na efekt przeciwzapalny i przeciwbólowy, penetracja do miejsca bólu i zapalenia, stężenie leku w miejscu aplikacji, czas retencji miejscowego działania leku, czas działania, tolerancja miejscowa.

Dlaczego ketoprofen w leczeniu zapalenia i bólu gardła?

Jednym z leków stosowanych miejscowo do leczenia zmian zapalnych w obrębie jamy ustnej i gardła jest ketoprofen. Podstawowy mechanizm działania ketoprofenu jest związany z hamowaniem aktywności cyklooksygenazy, co w konsekwencji doprowadza do zahamowania syntezy prostanoidów prozapalnych, a w szczególności prostaglandyny E₂, która uczestniczy w indukowaniu zapalenia gardła zarówno w infekcjach wirusowych, jak i bakteryjnych, a także powoduje stymulację bólową. Oczywiście efekt działania na cyklooksygenazę jest wspólnym elementem farmakodynamiki NLPZ, jednak z klinicznego punktu widzenia wybór leków z tej grupy odbywa się głównie na podstawie pozacyklooksygenazowych mechanizmów działania, które są istotne zarówno dla efektu przeciwbólowego, jak i przeciwzapalnego tych leków [60, 61]. W tabeli 8 przedstawiono profil farmakodynamiczny ketoprofenu, uzasadniający jego zastosowanie w miejscowym leczeniu bólu gardła, a na rycinie 3 schemat mechanizmu tkankowego zapalenia i działania ketoprofenu.

W tabeli 9 zebrano istotne ze względów praktycznych cechy stosowanego w jamie ustnej ketoprofenu jako skutecznego i bezpiecznego leku o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym do stosowania u pacjentów z infekcjami górnych dróg oddechowych.

Bezpieczeństwo i przeciwwskazania do stosowania ketoprofenu

Miejscowe stosowanie ketoprofenu, podobnie jak innych NLPZ, wiąże się z ograniczeniami, które lekarz POZ powinien uwzględnić przy zalecaniu terapii. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na ketoprofen, kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ, w tym z reakcjami takimi jak skurcz oskrzeli, napad astmy, pokrzywka lub obrzęk błony śluzowej nosa w wywiadzie [31, 32]. Ostrożność jest wskazana u pacjentów z astmą oskrzelową, czynną lub przebytą chorobą wrzodową przewodu pokarmowego, skazą krwotoczną oraz ciężką niewydolnością nerek, wątroby lub serca [31]. Ze względu na udokumentowane ryzyko reakcji fotoalergicznych leczonej okolicy nie należy eksponować na światło słoneczne lub promieniowanie UV w trakcie terapii i do 2 tygodni po jej zakończeniu, a czas stosowania miejscowego ketoprofenu nie powinien przekraczać zalecanego okresu leczenia [32, 33]. Ketoprofen jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży, a w pierwszym i drugim trymestrze powinien być stosowany jedynie w sytuacjach, gdy jest to bezwzględnie konieczne, w najmniejszej skutecznej dawce i przez możliwie najkrótszy czas. Nie jest rekomendowany w okresie karmienia piersią [31]. Preparatów miejscowych z ketoprofenem nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 15 lat oraz na uszkodzoną lub zmienioną zapalnie skórę i błony śluzowe poza wskazanym obszarem aplikacji [16, 31]. Do najczęstszych działań niepożądanych zgłaszanych podczas terapii miejscowej należą miejscowe reakcje skórne (rumień, świąd, pieczenie), rzadziej reakcje nadwrażliwości; w razie wystąpienia wysypki, zmian na błonach śluzowych lub innych objawów nadwrażliwości leczenie należy przerwać [31, 32]. Zgodność mechanizmu działania z patofizjologią zapalnego bólu gardła nie zwalnia więc z obowiązku indywidualnej oceny ryzyka, zwłaszcza u pacjentów z grup szczególnych (dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży, pacjenci z wielochorobowością i polifarmakoterapią) [33].

Podsumowanie

Ból gardła jest objawem – nie rozpoznaniem, wymaga systematycznej interpretacji: od oceny lokalizacji i charakteru dolegliwości przez analizę towarzyszącego obrazu klinicznego po stratyfikację ryzyka z użyciem skal Centora/McIsaaca lub FeverPAIN. W zdecydowanej większości przypadków ból gardła towarzyszy samoograniczającym się infekcjom wirusowym, w których antybiotyk jest nie tylko nieuzasadniony, ale potencjalnie szkodliwy.

Właściwe leczenie objawowe – z centralną rolą miejscowych NLPZ – jest kluczowym, zbyt często niedocenianym elementem postępowania. Ketoprofen dzięki wielokierunkowemu mechanizmowi działania (hamowanie COX, LOX, bradykininy, stabilizacja błon lizosomalnych) wykazuje wyjątkową zgodność z patomechanizmem zapalnego bólu gardła. Jego stosowanie wpisuje się w model racjonalnej terapii, który łączy skuteczne łagodzenie objawów z ograniczaniem nieuzasadnionej antybiotykoterapii i ochroną pacjenta przed ryzykiem sensytyzacji obwodowej.

Nowoczesne podejście do bólu gardła w POZ to podejście zintegrowane: rzetelna diagnostyka, edukacja pacjenta, precyzyjnie dobrane leczenie miejscowe i – tam, gdzie to wskazane – celowana antybiotykoterapia oparta na wynikach testów mikrobiologicznych.

Na rycinie 4 przedstawiono algorytm postępowania w bólu gardła w POZ.

Z praktycznego punktu widzenia ból gardła powinien uruchamiać w POZ prostą, powtarzalną ścieżkę decyzyjną: 1) wykluczyć objawy alarmowe; 2) ocenić prawdopodobieństwo zakażenia wirusowego lub paciorkowcowego; 3) zdecydować o potrzebie testu mikrobiologicznego; 4) wdrożyć adekwatne leczenie objawowe; 5) ograniczyć antybiotykoterapię do sytuacji, w których istnieją racjonalne przesłanki kliniczne lub mikrobiologiczne. Taki algorytm nie zastępuje doświadczenia lekarza, ale porządkuje decyzje, zmniejsza ryzyko przeoczenia stanów naglących, a jednocześnie ogranicza nieuzasadnione stosowanie antybiotyków.

Praktyczne wnioski

Ból gardła jest objawem, a nie rozpoznaniem – wymaga interpretacji w kontekście lokalizacji, dynamiki i objawów towarzyszących.

W praktyce POZ ból gardła najczęściej towarzyszy zakażeniom wirusowym górnych dróg oddechowych, które stanowią większość przypadków i przebiegają samoograniczająco.

Kaszel, katar, chrypka, zapalenie spojówek i owrzodzenia jamy ustnej przemawiają za etiologią wirusową i zmniejszają prawdopodobieństwo paciorkowcowego zapalenia gardła.

Nagły początek, gorączka, silny ból gardła, brak kaszlu, bolesne przednie węzły szyjne i wysięk na migdałkach zwiększają prawdopodobieństwo paciorkowcowego zapalenia gardła, ale go nie potwierdzają – wymagane jest testowanie mikrobiologiczne przed wdrożeniem antybiotykoterapii.

Skale kliniczne (Centora/McIsaaca, FeverPAIN) pomagają identyfikować pacjentów z niskim ryzykiem zakażenia GAS, u których można bezpiecznie uniknąć testowania i antybiotykoterapii. Są jednak tylko narzędziem wspomagającym lekarza.

Antybiotyk nie jest lekiem przeciwbólowym – nie powinien być stosowany jako odpowiedź na oczekiwanie pacjenta ani jako substytut właściwego leczenia objawowego.

Objawy alarmowe (duszność, stridor, ślinotok, szczękościsk, asymetria migdałków, ciężki stan ogólny) wymagają pilnej oceny i zmiany trybu postępowania.

Zmiany przewlekłe w jamie ustnej lub gardle utrzymujące się powyżej 3 tygodni wymagają diagnostyki w kierunku nowotworu zgodnie z zasadami czujności onkologicznej.

Piśmiennictwo