eISSN: 1897-4295
ISSN: 1734-9338
Advances in Interventional Cardiology/Postępy w Kardiologii Interwencyjnej
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
3/2006
vol. 2
 
Share:
Share:
more
 
 

Case report
Myocardial infarction in young patient with elevated levels of anticardiolipin antibodies

Ewa Skóra
,
Zofia T. Bilińska
,
Artur Dębski
,
Jacek Kądziela
,
Łukasz Kalińczuk
,
Witold Rużyłło

Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 3 (5): 254-256
Online publish date: 2006/10/13
Article file
- zawal serca.pdf  [0.04 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wysokie miano przeciwciał antykardiolipinowych jest istotnym czynnikiem ryzyka zawału mięśnia sercowego i śmierci z przyczyn sercowych. Przedstawiamy przypadek 38-letniego chorego z przebytym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, bez istotnych zmian miażdżycowych w koronarografii, za to z wysokim stężeniem przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG, u którego w związku z tym rozpoczęto leczenie przeciwkrzepliwe. Następnie, w trakcie 15-miesięcznej obserwacji, nie odnotowano kolejnych zdarzeń sercowych.

Opis przypadku
38-letni chory został przyjęty do szpitala w miejscu zamieszkania po upływie 12 godzin od 4-godzinnego bólu zamostkowego. Na podstawie objawów klinicznych, badania EKG (fala Pardee nad ścianą dolną) i wzrostu enzymów wskaźnikowych (CKMB: 218 U/I, troponina T: 2,0 ng/ml, CPK: 4350 U/l) rozpoznano zawał ściany dolnej mięśnia sercowego. Chory był leczony enoksaparyną, kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem, metoprololem, enalaprilem i atorwastatyną. Został skierowany w trybie planowym na koronarografię. Z czynników ryzyka miażdżycy należy wymienić: wieloletnie palenie papierosów (28 paczkolat), dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej (ojciec przebył pierwszy zawał serca w wieku około 40 lat) oraz hipercholesterolemię. Przy przyjęciu do kliniki, 3 tygodnie po zawale mięśnia sercowego, chory był w stanie ogólnym dobrym. W badaniach laboratoryjnych zwracały uwagę zaburzenia gospodarki lipidowej (cholesterol całkowity 4,74 mmol/l, cholesterol LDL 3,89 mmol/l, cholesterol HDL 1,37 mmol/l, trójglicerydy 0,92 mmol/l). W badaniu EKG widoczne były cechy przebytego zawału ściany dolnej mięśnia sercowego. Badanie echokardiograficzne ujawniło upośledzoną kurczliwość podstawnego i środkowego segmentu ściany tylno-dolnej przy frakcji wyrzutowej lewej komory w około 55%.

W wykonanej koronarografii stwierdzono obecność w tętnicach wieńcowych jedynie przyściennych zmian miażdżycowych o gładkich zarysach oraz nieco zwolniony przepływ. Najprawdopodobniej doszło do pełnej rekanalizacji tętnicy odpowiedzialnej za zawał. Chory został zakwalifikowany do leczenia zachowawczego (kwas acetylosalicylowy, b-adrenolityk, inhibitor konwertazy angiotensyny, antagonista wapnia, statyna).

Oznaczono poziomy przeciwciał antykardiolipinowych. Stężenie przeciwciał w klasie IgM było niskie – 11,7 MPL (wynik ujemny: 0–20 MPL), natomiast przeciwciała w klasie IgG były obecne w bardzo wysokim stężeniu: 91,5 GPL (wynik ujemny: 0–10 GPL). W kolejnym badaniu wykonanym po 6 tygodniach stwierdzono narastanie miana przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG (127,7 GPL) oraz utrzymujące się niskie miano przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgM (16,1 MPL). Test na obecność przeciwciał przeciwjądrowych oraz poziomy przeciwciał przeciw B2-glikoproteinie-I były ujemne (IgM – 2,83, IgG – 0,42).

Na podstawie obrazu klinicznego – zawał mięśnia sercowego (najprawdopodobniej w mechanizmie zakrzepicy) u młodego pacjenta – oraz bardzo wysokich wartości poziomów przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG z tendencją rosnącą wysunięto podejrzenie zespołu antyfosfolipidowego. Chory spełniał obowiązujące wówczas kryteria rozpoznawania tego zespołu [1]. Brak współistniejącej choroby autoimmunologicznej sugerował rozpoznanie pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego. Zastosowano przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe acenokumarolem z zalecanymi docelowymi wartościami INR 2,0–3,0. W trakcie dalszej 15-miesięcznej obserwacji nie odnotowano zdarzeń sercowych. Stwierdzono obniżenie miana przeciwciał w klasie IgG do 32,3 GPL oraz utrzymywanie się niskiego stężenia przeciwciał w klasie IgM – 12,3 MPL. Leczenie przeciwkrzepliwe jest kontynuowane.

Dyskusja
Podwyższone miano przeciwciał antykardiolipinowych jest związane z zespołem antyfosfolipidowym, charakteryzującym się występowaniem epizodów zakrzepicy żylnej lub, rzadziej, tętniczej [2]. Najczęściej stwierdza się zakrzepicę tętnic mózgowych, w drugiej kolejności tętnic wieńcowych, a następnie innych łożysk tętniczych [3, 4]. Wśród pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym obserwowanych przez Cervera i wsp. (europejska wieloośrodkowa analiza 1000 przypadków pierwotnego i wtórnego zespołu antyfosfolipidowego) zawał serca był w 2,8% przypadków pierwszym objawem zespołu antyfosfolipidowego. W trakcie dalszej obserwacji zawał serca wystąpił u 5,5% chorych [4].
W 2005 r. zmieniono kryteria rozpoznawania zespołu antyfosfolipidowego: wydłużono wymagany odstęp czasowy pomiędzy pomiarami poziomów przeciwciał z 6 do 12 tygodni oraz ustalono, że od epizodu zakrzepicy do wykrycia przeciwciał antykardiolipinowych lub antykoagulantu toczniowego musi minąć co najmniej 12 tygodni i nie więcej niż 5 lat. Ponadto miano przeciwciał przeciwkardiolipinowych zarówno w klasie IgM, jak i w klasie IgG musi być wyższe niż 40 (MPL, GPL). Dołączono kolejne kryterium laboratoryjne (przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie I stwierdzane dwukrotnie w odstępie ≥12 tygodni). Aby rozpoznać zespół antyfosfolipidowy, chory musi spełniać przynajmniej jedno kryterium kliniczne zakrzepicy naczyń (tętniczych, żylnych, włosowatych, za wyjątkiem zakrzepicy żył powierzchownych) oraz przynajmniej jedno kryterium laboratoryjne [5].
Z uwagi na zwiększającą się z wiekiem populacji częstość występowania przeciwciał antykardiolipinowych oraz przeważające znaczenie klasycznych czynników ryzyka nie jest celowe oznaczanie przeciwciał antykardiolipinowych u wszystkich chorych po przebytym zawale serca. Oznaczenie takie może mieć znaczenie u młodych chorych, w szczególności z prawidłową koronarografią, z wcześniejszym wywiadem sugerującym zespół antyfosfolipidowy oraz u pacjentów z rodzinnym występowaniem chorób autoimmunologicznych [6].

Opisywany chory, ze względu na młody wiek oraz brak istotnych zmian w tętnicach wieńcowych, został poddany diagnostyce w kierunku zespołu antyfosfolipidowego. Według ówcześnie obowiązujących kryteriów rozpoznano u niego pierwotny zespół antyfosfolipidowy i włączono leczenie przeciwkrzepliwe [1]. Stosowanie leków przeciwkrzepliwych jest jedynym skutecznym sposobem postępowania w zespole antyfosfolipidowym. Ze względu na dużą skłonność do nawrotów zakrzepicy antykoagulację należy prowadzić bezterminowo [3]. Wymagane jest utrzymanie wskaźnika INR na poziomie 2,0–3,0, co wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia ponownego epizodu zakrzepowego niż w przypadku terapii wysokimi dawkami leku przeciwkrzepliwego z docelowymi wartościami INR 3,1–4,0 [7].

U chorego ponownie oznaczono miano przeciwciał antykardiolipinowych po upływie 16 miesięcy od zawału serca. Stężenie przeciwciał w klasie IgG było nadal stosunkowo wysokie (32,3 GPL). Wartości te są niższe od 40 GPL (aktualna wartość tego kryterium laboratoryjnego), zatem nasz chory obecnie nie spełnia kryteriów rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego [5]. W prospektywnym badaniu zdrowych osób w średnim wieku Vaarala i wsp. stwierdzili, że podwyższone miano przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG jest niezależnym czynnikiem ryzyka zawału mięśnia sercowego oraz śmierci z przyczyn sercowych [8]. Bardzo wysokie stężenia przeciwciał (powyżej 95. percentyla) wiążą się ze szczególnie dużym ryzykiem wystąpienia epizodu zakrzepowego [9]. Z kolei Bili i wsp., w badaniu 1150 chorych po ostrym incydencie wieńcowym, wykazali, że wysokie stężenie przeciwciał antyfosfolipidowych w klasie IgG przy każdym stężeniu przeciwciał antyfosfolipidowych w klasie IgM jest niezależnym czynnikiem ryzyka ponownego zawału mięśnia serca i śmierci z przyczyn sercowych, porównywalnym z takimi czynnikami ryzyka, jak: przebyty zawał serca, cukrzyca insulinoniezależna, frakcja wyrzutowa lewej komory ≤30%, nikotynizm. Ryzyko to rośnie już przy mianie przeciwciał IgG ≥12,5 GPL [2]. Kardiolog zatem staje przed dylematem: czy leczyć przeciwkrzepliwie wszystkich chorych z utrzymującymi się wysokimi wartościami przeciwciał przeciwkardiolipinowych, czy też czekać na kolejny ostry zespół wieńcowy? Biorąc pod uwagę wyniki dwóch dużych badań dotyczących prewencji pierwotnej [8] i prewencji wtórnej [2], uważamy, że leczenie przeciwkrzepliwe młodych chorych po przebytym zawale serca z wysokimi mianami przeciwciał antykardiolipinowych jest uzasadnione.

Piśmiennictwo
1. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T i wsp. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Athritis Rheum 1999; 42: 1309-1311.
2. Bili A, Moss AJ, Francis CW i wsp. Anticardiolipin antibodies and recurrent coronary events: a prospective study of 1150 patients. Thrombogenic Factors, and Recurrent Coronary Events Investigators. Circulation 2000; 102: 1258-1263.
3. Indyga J, Hajduk B, Lewczuk J. Zator tętnicy płucnej i zakrzepica żył głębokich. W: Tomkowski WZ (red.). Hemostaza. Przeciwciała antykardiolipinowe. Via Medica, Gdańsk 2004.
4. Cervera R, Piette JC, Font J i wsp. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum 2002; 46: 1019-1027.
5. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T i wsp. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306.
6. Szybka W, Bilińska ZT. Choroby serca a zespół antyfosfolipidowy. Twój Magazyn Medyczny – Reumatologia Tom X 2005; 3: 31-34.
7. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J i wsp. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 1133-1138.
8. Vaarala O, Manttari M, Manninen V i wsp. Anti-cardiolipin antibodies and risk of myocardial infarction in a prospective cohort of middle-aged men. Circulation 1995; 91: 23-27. 9. Ginsburg KS, Liang MH, Newcomer L i wsp. Anticardiolipin antibodies and the risk for ischemic stroke and venous thrombosis. Ann Intern Med 1992; 117: 997-1002.
Copyright: © 2006 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe