Case report
Recanalisation of chronic total occlusion using retrograde approach

Przewlekłe okluzje tętnic wieńcowych (ang. chronic total occlusion, CTO) klasycznie definiowane są jako zupełne przerwanie ciągłości naczynia wieńcowego w angiografii trwające powyżej 3 miesięcy. Nazywane są ostatnią granicą (ang. final frontier) do pokonania w kardiologii interwencyjnej. Dzięki wprowadzaniu do codziennej praktyki nowego sprzętu, opracowywaniu nowych technik zabiegowych oraz rosnącemu doświadczeniu operatorów w najlepszych ośrodkach skuteczność zabiegów udrożnienia CTO wynosi obecnie ok. 90% [1]. W przypadku niepowodzenia zabiegu wykonywanego klasyczną techniką antegrade, przy korzystnej anatomii tętnic wieńcowych, można wykorzystać technikę wsteczną – retrograde [2, 3].

Opis przypadku
Kobieta 63-letnia z kilkuletnim wywiadem stenokardii wysiłkowej (od kilku tygodni klasa III wg CCS), nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, po przebytym przed rokiem zawale serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Wówczas w szpitalu rejonowym wykonano w trybie pilnym badanie koronarograficzne, w którym stwierdzono krytyczne zwężenie gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej oraz przewlekłą okluzję prawej tętnicy wieńcowej. Przeprowadzono skuteczną angioplastykę gałęzi okalającej z implantacją stentu metalowego CoroflexBlue (B. Braun) o wymiarach 4,0 × 16 mm. Za stentem stwierdzono lokalną dysekcję niezaburzającą przepływu, jednak nie udało się doprowadzić drugiego stentu do dystalnej części naczynia. Dwa miesiące później pacjentka została ponownie przyjęta do tego samego ośrodka z powodu niestabilnej dusznicy bolesnej. W wykonanej koronarografii stwierdzono okluzję gałęzi okalającej za miejscem implantacji stentu. Podjęto próbę udrożnienia prawej tętnicy wieńcowej, używając prowadnika Pilot 50 (Abbot Vascular), zakończoną niepowodzeniem. Pacjentkę skierowano na Oddział Kliniczny I Kliniki Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Krakowie. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono akinezę segmentu okołokoniuszkowego i środkowego ściany bocznej. Frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła 40%, odnotowano niedomykalność zastawki mitralnej I stopnia. Wobec całości obrazu klinicznego, a w szczególności zachowanej kurczliwości mięśnia sercowego w zakresie ściany dolnej, braku patologicznych załamków Q i typowej stenokardii wysiłkowej, odstąpiono od przeprowadzania dalszych badań i zakwalifikowano pacjentkę do kolejnej próby rewaskularyzacji.
Badanie angiograficzne potwierdziło obecność okluzji prawej tętnicy wieńcowej (ryc. 1.). Zabieg rozpoczęto klasyczną techniką „od przodu” – antegrade. Użyto cewnika prowadzącego RJ No 4.0 6 F z dziurami bocznymi. Pomimo że w ocenie angiograficznej okluzja sprawiała wrażenie stosunkowo łatwej do pokonania, napotkano na duże trudności. W pierwszej kolejności zastosowano prowadnik Fielder XT (Asahi, Abbot Vascular) pokryty hydrofilnym polimerem, który wprowadzono do fałszywego światła (ryc. 2.). Pozostawiając pierwszy prowadnik w fałszywym świetle, wybrano następnie sztywniejszy prowadnik Confianza 9 (Asahi, Abbot Vascular) pokryty hydrofilną powłoką polimerową ze zwężającą się końcówką, która nadaje prowadnikowi stożkowy, zaostrzony kształt (tapered). Wykorzystanie techniki parallel wire nie pozwoliło na przejście do prawdziwego światła naczynia dystalnie do miejsca okluzji (ryc. 3.).
Wobec obecności dobrze rozwiniętego krążenia obocznego od lewej tętnicy wieńcowej zaopatrującego prawą tętnicę wieńcową dystalnie do miejsca okluzji (ryc. 4.), podjęto decyzję o zmianie strategii zabiegu na technikę wsteczną – retrograde. Do intubacji lewej tętnicy wieńcowej użyto cewnika prowadzącego EBU 4.0 7 F. Po szczegółowej ocenie krążenia obocznego wybrano drogę przez gałęzie przegrodowe, od gałęzi międzykomorowej przedniej łączące się z gałęzią międzykomorową tylną (ryc. 5.). W początkowym odcinku okluzji od strony prawej tętnicy wieńcowej pozostawiono prowadnik Fielder XT, który w kolejnych etapach zabiegu służył jako znak orientacyjny przy wprowadzaniu prowadnika drogą wsteczną. Do przejścia przez gałąź przegrodową użyto prowadnika Fielder FC (Asahi, Abbot Vascular) o długości 300 cm. Następnie wprowadzono po nim mikrocewnik Corsair (Asahi, Abbot Vascular), który służył do poszerzenia gałęzi przegrodowej (ryc. 6.). Pomimo licznych manipulacji prowadnikiem wprowadzonym wstecznie nie udało się sforsować nim okluzji. Wobec powyższego wykorzystano technikę kissing wire, wprowadzając od strony prawej tętnicy wień­cowej prowadnik Miracle 3 (Abbot Vascular). Wykonywano naprzemienne manipulacje prowadnikami wprowadzonymi do udrażnianej tętnicy od przodu oraz wstecznie, jeden prowadnik służył jako punkt orientacyjny przy manipulacjach drugim. Nie udało się przejść żadnym z prowadników do prawdziwego światła naczynia, natomiast prowadnik Miracle 3 wprowadzony od przodu prawej tętnicy wieńcowej do fałszywego światła naczynia (ryc. 7.) pozwolił na wykorzystanie techniki reverse CART (ang. controlled antegrade and retrograde sub-intimal tracking). Po prowadniku znajdującym się w fałszywym świetle naczynia wprowadzono od przodu cewnik balonowy 2,5 × 20 mm i wykonano kilka inflacji maksymalnie do 12 atm, poszerzając przestrzeń subintimalną (ryc. 8.). Do tak poszerzonego fałszywego światła naczynia wprowadzono prowadnik wstecznie, a następnie przemieszczono go do prawdziwego światła naczynia w segmencie proksymalnym do miejsca okluzji, podążając drogą wytworzoną przez cewnik balonowy wprowadzony od przodu. Prowadnik wprowadzony wstecznie wycofano do aorty i uchwycono pętlą Goose Neck (ryc. 9.). Następnie usunięto prowadnik poprzez cewnik prowadzący znajdujący się w prawej tętnicy wieńcowej na zewnątrz (eksternalizacja). Od strony prawej tętnicy wieńcowej wprowadzono po tym prowadniku cewnik balonowy 2,0 × 20 mm, którym wykonano sekwencyjnie liczne inflacje prawej tętnicy wieńcowej. W celu oceny średnicy naczynia i doboru właściwego rozmiaru stentu przeprowadzono wewnątrzwieńcowe badanie ultrasonograficzne (ang. intracoronary ultrasound, ICUS). Następnie implantowano „na zakładkę” dwa stenty PROMUS (Boston Scientific) powlekane lekiem antymitotycznym: w dalszym odcinku stent 2,5 × 32 mm, a proksy- malnie do niego stent 3,0 × 32 mm, oba pod ciśnieniem 16 atm. Wykonano kontrolę ICUS i doprężono stenty cewnikiem balonowym non-compliant 3,5 × 2,0 mm, maksymalnie do 12 atm. Na zakończenie przeprowadzono ponownie kontrolę ultrasonograficzną, potwierdzając prawidłową apozycję i właściwe rozprężenie stentów. Wynik zabiegu oceniono jako optymalny (ryc. 10. i 11.), napływ dystalny TIMI 3.
Zabieg trwał 260 min, łączny czas skopii wyniósł 87,3 min, dawka promieniowania – 3,9 Gy, zużyto 400 ml środka kontrastowego. Łączna dawka heparyny niefrakcjonowanej, podawanej w czasie zabiegu pod stałą kontrolą ACT co 30 min, wynosiła 21 000 U.
Koszulka naczyniowa została usunięta 5 godz. po zabiegu. Pacjentka pozostaje pod kontrolą Ambulatorium I Kliniki Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, po 4 miesiącach od zabiegu nie zgłasza dolegliwości stenokardialnych.

Omówienie
Częstość występowania przewlekłych okluzji tętnic wieńcowych wśród pacjentów poddanych badaniu koronarograficznemu szacuje się na ok. 30% [4, 5], a zabiegi udrożnień CTO stanowią ok. 12% przezskórnych interwencji wieńcowych (ang. percutaneous coronary intervention, PCI) [6]. Pacjenci, u których stwierdza się żywotność obszaru miokardium zaopatrywanego przez zamkniętą tętnicę oraz kliniczne cechy niedokrwienia, odnoszą korzyść z rewaskularyzacji, tzn. ustąpienie dolegliwości dławicowych, poprawę kurczliwości lewej komory, zmniejszenie częstości występowania arytmii komorowych oraz zmniejszenie śmiertelności [7, 8]. Najprostszą i najtańszą metodą uzyskania informacji na temat żywotności mięśnia sercowego jest ocena spoczynkowego EKG. Brak patologicznego załamka Q, jak to miało miejsce w opisywanym przypadku, pozwala zrezygnować z droższych i bardziej skomplikowanych metod oceny żywotności mięśnia sercowego. Warto dodać, że brak załamka Q po udanym zabiegu rewaskularyzacji jest najlepszym wskaźnikiem powrotu funkcji lewej komory [9]. Inne metody oceny żywotności mięśnia sercowego to echokardiografia obciążeniowa z zastosowaniem dobutaminy (ewentualnie dipirydamolu i adenozyny). Poprawa kurczliwości po podaniu dobutaminy świadczy o żywotności danego segmentu, a odpowiedź dwufazowa (poprawa kurczliwości oraz następnie jej spadek) jest silnym markerem powrotu kurczliwości lewej komory. Żywotność mięśnia serca coraz częściej oceniamy w badaniu rezonansu magnetycznego. Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) oraz tomografia komputerowa są wykorzystywane bardzo rzadko.
Po ustaleniu wskazań kolejnym krokiem jest odpowiedni dobór techniki oraz sprzętu. Standardowo przy pierwszej próbie rekanalizacji CTO wykorzystuje się technikę antegrade. Gdy strategia ta zawodzi – jak w prezentowanym przypadku – lub przy niedogodnej morfologii okluzji, skuteczność zabiegu może poprawić dostęp wsteczny przez krążenie oboczne. Technika z dostępu wstecznego, opisana po raz pierwszy w 1990 r. [10], wymaga dużego doświadczenia operatora, jednak stale wzrasta liczba skutecznych zabiegów przeprowadzanych tą metodą [2, 11].
Technika ta opiera się na założeniu, że przejście dystalnego odcinka okluzji prowadnikiem jest łatwiejsze, gdyż jest on bardziej miękki niż odcinek początkowy [12]. Wiąże się to z mniejszym ciśnieniem perfuzji powstającym dzięki krążeniu obocznemu, które jest istotnie niższe niż ciśnienie systemowe. Dlatego też często możliwe jest wsteczne przejście CTO bez konieczności używania twardych prowadników. Nie dotyczy to pacjentów po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, gdyż ciśnienie systemowe zostaje przeniesione za pomocą wszczepionych pomostów do końcowego odcinka CTO.
W leczeniu przewlekłych okluzji stosuje się nowoczesne, zaawansowane technicznie urządzenia: począwszy od prowadników o sztywniejszych końcówkach i większej sile penetracji, a także pokrytych polimerem, hydrofilnych, bardziej śliskich, poprzez mikrocewniki, jak np. zastosowany u opisywanej pacjentki Asahi Corsair przeznaczony do poszerzania gałęzi przegrodowych, a użyty również jako mikrocewnik oraz cewnik podpierający, skończywszy na szerokim wyborze cewników balonowych i stentów uwalniających leki.
W przypadku techniki antegrade stosuje się kolejno prowadniki o wzrastającej sile penetracji okluzji. Sztywniejsze prowadniki o większej sile penetracji, przeznaczone do szczególnie twardych okluzji, o mniejszej średnicy części penetrującej – jak np. użyty w opisywanym przypadku prowadnik Asahi Confianza o średnicy końcówki 0,09” – mogą być używane jedynie przez bardzo doświadczonych operatorów ze względu na łatwość perforacji naczynia. Z tych samych powodów należy pilnować, aby przy forsowaniu okluzji koniec prowadnika był skierowany w stronę miokardium. Wprowadzenie antegrade prowadnika do początkowego odcinka okluzji pozwala na wykorzystanie go jako znaku orientacyjnego dla prowadnika wprowadzanego „od tyłu”, co umożliwia zmniejszenie ilości podawanego kontrastu.
W udrożnieniach CTO metodą wsteczną szczególnie przydatne są prowadniki Asahi: Fielder, Fielder FC oraz Fielder XT o średnicy 0,014”. Pokrycie ich hydrofilnym polimerem w połączeniu z giętkością daje dobrą sterowal- ność, a właściwą widoczność zapewnia znacznik znajdujący się na wierzchołku [13]. Nie bez znaczenia jest też odpowiednia długość prowadnika. Użycie prowadników o długości 300 cm umożliwia, po wstecznym przejściu przez miejsce okluzji, wyprowadzenie końcówki prowadnika przez drugą pachwinę (tzw. eksternalizacja prowadnika). Zastosowanie tej techniki, tak jak w opisywanym przypadku, pozwala na uzyskanie mocnego i stabilnego podparcia.
Najczęściej po udrożnieniu naczynie ma niewielkie światło i małą liczbę bocznic. Podanie dowieńcowo nitrogliceryny (pod kontrolą ciśnienia tętniczego) pozwala uzyskać przyrost średnicy naczynia. W ocenie rozmiaru naczynia przydatna jest ultrasonografia wewnątrzwieńcowa, dzięki której możliwa jest optymalizacja implantacji stentu (ang. ICUS-guided stent implantation). Można wykorzystać ją także jako metodę wspomagającą przeprowadzenie prowadnika angioplastycznego poprzez miejsce okluzji do prawdziwego światła naczynia w odcinku poza niedrożnością (ang. ICUS-guided wiring).
Kolejnym problemem związanym z CTO jest szczególnie duża częstość nawrotu zwężenia, do reokluzji włącznie, szacowana na 32–55% [14]. Użycie stentów uwalniających leki antyproliferacyjne (ang. drug eluting stents, DES) zmniejsza częstość restenozy poniżej 10% [14, 15]. Obecnie, przy braku przeciwwskazań, zaleca się stosowanie stentów uwalniających leki we wszystkich zabiegach udrożnień CTO.
Jeśli prawdopodobieństwo skutecznego otwarcia naczynia wynosi poniżej 60%, nie należy podejmować zabiegu [16]. Klasyczne predyktory niepowodzenia zabiegu udrożnienia CTO, takie jak: masywne zwapnienia, krętość naczynia, długość okluzji powyżej 15 mm, przebyty zawał serca, przebyte pomostowanie aortalno-wieńcowe czy choroba wielonaczyniowa, dotyczą zabiegów wykonywanych techniką antegrade. W przypadku udrożnień wstecznych nie znajdują zastosowania. Najmocniejszym wskaźnikiem niepowodzenia jest niemożność przejścia prowadnikiem przez kolaterale, a także znaczna krętość kolaterali i przede wszystkim brak widocznego połączenia do udrażnianego naczynia [2].
Technika z dojścia wstecznego znajduje coraz szersze zastosowanie w praktyce klinicznej. Ze względu na długość procedury, często dużą dawkę promieniowania jonizującego (po zabiegu wskazana może być kontrola dermatologiczna) oraz kontrastu (szczególne istotne jest właściwe nawodnienie pacjenta), konieczne jest stałe podnoszenie kwalifikacji oraz stosowanie rozwiązań zmniejszających narażenie pacjenta oraz personelu. Biegła znajomość techniki zabiegu, posiadanie całej gamy sprzętu przeznaczonego do CTO oraz właściwe jego wykorzystanie pozwalają na stały wzrost skuteczności udrożnień okluzji wieńcowych i dają szansę na pokonanie tej ostatniej bariery dla kardiologii inwazyjnej.

Piśmiennictwo  
1. Rathore S, Matsuo H, Terashima M i wsp. Procedural and in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions of coronary arteries 2002 to 2008: impact of novel guidewire techniques. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2: 489-497.  
2. Rathore S, Katoh O, Matsuo H i wsp. Retrograde percutaneous recanalization of chronic total occlusion of the coronary arteries: procedural outcomes and predictors of success in contemporary practice. Circ Cardiovasc Interv 2009; 2: 124-132.  
3. Asakura Y. Udrożnienia przewlekłych okluzji tętnic wieńcowych techniką wsteczną. W: Bryniarski L, Dudek D (red.). Interwencyjne leczenie przewlekłych niedrożności tętnic. Exemplum, Poznań 2009.  
4. Christofferson RD, Lehmann KG, Martin GV i wsp. Effect of chronic total coronary occlusion on treatment strategy. Am J Cardiol 2005; 95: 1088-1091.  
5. Delacretaz E, Meier B. Therapeutic strategy with total coronary artery occlusions. Am J Cardiol 1997; 79: 185-187.
6. Anderson HV, Shaw RE, Brindis RG i wsp. A contemporary overview of percutaneous coronary interventions. The American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1096-1103.  
7. Stone GW, Kandzari DE, Mehran R i wsp. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I. Circulation 2005; 112: 2364-2372.  
8. Suero JA, Marso SP, Jones PG i wsp. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-year experience. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 409-414.  
9. Surber R, Schwarz G, Figulla HR, Werner GS. Resting 12-lead electrocardiogram as a reliable predictor of functional recovery after recanalization of chronic total coronary occlusions. Clin Cardiol 2005; 28: 293-297.
10. Kahn JK, Hartzler GO. Retrograde coronary angioplasty of isolated arterial segments through saphenous vein bypass grafts. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 20: 88-93.
11. Dykla D, Sorysz D, Rakowski T i wsp. Udrożnienie techniką retrograde przewlekle zamkniętej prawej tętnicy wieńcowej. Kardiol Pol 2009; 67: 406-409.
12. Fujii K, Ochiai M, Mintz GS i wsp. Procedural implications of intravascular ultrasound morphologic features of chronic total coronary occlusions. Am J Cardiol 2006; 97: 1455-1462.
13. Bryniarski L, Zabojszcz M, Ochała A, Legutko J. Prowadniki stosowane do udrażniania przewlekłych niedrożności tętnic wieńcowych. W: Bryniarski L, Dudek D (red.). Interwencyjne leczenie przewlekłych niedrożności tętnic. Exemplum, Poznań 2009.
14. Suttorp MJ, Laarman GJ, Rahel BM i wsp. Primary Stenting of Totally Occluded Native Coronary Arteries II (PRISON II): a randomized comparison of bare metal stent implantation with sirolimus-eluting stent implantation for the treatment of total coronary occlusions. Circulation 2006; 114: 921-928.
15. Rahel BM, Laarman GJ, Kelder JC i wsp. Three-year clinical outcome after primary stenting of totally occluded native coronary arteries: a randomized comparison of bare-metal stent implantation with sirolimus-eluting stent implantation for the treatment of total coronary occlusions (Primary Stenting of Totally Occluded Native Coronary Arteries [PRISON] II study). Am Heart J 2009; 157: 149-155.
16. Stone GW, Reifart NJ, Moussa I i wsp. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part II. Circulation 2005; 112: 2530-2537.