eISSN: 1897-4295
ISSN: 1734-9338
Advances in Interventional Cardiology/Postępy w Kardiologii Interwencyjnej
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
4/2009
vol. 5
 
Share:
Share:
more
 
 

Case report
Right ventricle rapid pacing for stent positioning and implantation

Marcin Demkow
,
Maciej Dąbrowski

Post Kardiol Interw 2009; 5, 4 (18): 198-200
Online publish date: 2009/12/02
Article file
- precyzyjne.pdf  [0.07 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wprowadzenie
O skuteczności zabiegu angioplastyki wieńcowej (ang. percutaneus transluminal coronary angioplasty, PTCA) decyduje szereg czynników, a jednym z ważniejszych jest precyzyjne pozycjonowanie stentu w naczyniu przed jego implantacją. Kardiolodzy interwencyjni dość często spotykają się z problemem niestabilności i niepożądanego ruchu cewnika balonowego ze stentem względem ścian naczynia wieńcowego w jego osi długiej [1, 2]. Zjawisko to jest powodowane pracą serca i dotyczy najczęściej początkowych, szerokich odcinków naczyń wieńcowych. Mało precyzyjna implantacja stentu może się wiązać z tzw. geographic miss, czyli niecałkowitym pokryciem zwężenia, implantacją stentu w zdrowym segmencie tętnicy czy uciś- nięciem ujścia zdrowej bocznicy. Aby temu zapobiec, w niektórych sytuacjach niestabilności stentu w naczyniu operator jest zmuszony zastosować manipulacje pozwalające zmniejszyć zależny od skurczów serca ruch stentu w tętnicy. Alternatywną do stosowanych dotąd metod stabilizacji stentu wieńcowego przed jego rozprężeniem może być szybka stymulacja prawej komory, która istotnie ogranicza związany z rytmem serca ruch stentu.

Opis przypadku
Mężczyzna 50-letni został przyjęty do Instytutu Kardiologii w trybie dyżurowym z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego z dodatnim wynikiem oznaczenia troponiny. W koronarografii stwierdzono izolowane zwężenie w 6. segmencie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. Długa, 16-milimetrowa zmiana miała swój początek 11 mm za ujściem od pnia. W proksymalnej swojej części zwężenie było krytyczne (ryc. 1. A i B). Ze względu na spodziewane trudności w uwidocznieniu zmiany i tym samym w ustawieniu stentu w przypadku stentowania bezpośredniego, wykonano wstępne poszerzenie miejsca zwężenia balonikiem 2,5 × 15 mm, ciśnieniem 6 atm. Następnie w miejsce zwężenia wprowadzono stent metalowy Liberte (Boston) 3,5 × 20 mm. Ze względu na ruchy stentu związane z cyklem pracy serca nie było możliwe jego precyzyjne ustawienie w miejscu zwężenia. W końcu rozkurczu serca stent wsuwał się do przodu o 5 mm w porównaniu z pozycją w końcu skurczu (ryc. 2. A i B). Zmiana pozycji powodowała, że stent mógłby zostać wszczepiony nieprawidłowo, nie pokrywając całej zmiany. Zmiany pozycji cewnika prowadzącego (głębsza intubacja) i prowadnika nie przyniosły efektu. Założono elektrodę do prawej komory. W trakcie szybkiej stymulacji (180/min) wykonano angiografię lewej tętnicy wieńcowej – pozycja stentu była stabilna, co umożliwiło precyzyjne ustawienie go w optymalnym miejscu (ryc. 3.). Stent rozprężono ciśnieniem 18 atm, uzyskując dobry efekt zabiegu (ryc. 4.). Stymulacja, wykonanie angiografii, ustawienie i rozprężenie stentu trwały kilkanaście sekund. W czasie szybkiej stymulacji zanotowano spadek skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 80 mm Hg. Po przerwaniu stymulacji nie obserwowano żadnych negatywnych konsekwencji. Rytm serca i ciśnienie tętnicze powróciły do wartości wyjściowych.

Omówienie
Szybka stymulacja prawej komory (160–200/min) może istotnie ułatwić czy wręcz umożliwić precyzyjne pozycjonowanie stentu przy jego niestabilności w trakcie zabiegu angioplastyki wieńcowej. Efekt ten jest związany ze znaczną redukcją lub eliminacją ruchu cewnika balonowego z nierozprężonym stentem względem ścian naczynia wieńcowego. W codziennej praktyce klinicznej sytuacje tak szczególne zdarzają się dość rzadko i nie przekraczają kilku procent wszystkich zabiegów PTCA [1, 2]. Szybka stymulacja prawej komory jest wykorzystywana przy niektórych pozawieńcowych zabiegach w kardiologii interwencyjnej (przezskórna implantacja zastawki aortalnej) i w kardiochirurgii (implantacja stentgraftów aortalnych) [3–6]. W dostępnej literaturze znaleźliśmy zaledwie kilka doniesień dotyczących szybkiej stymulacji prawej komory pomocnej przy pozycjonowaniu stentu wieńcowego [1, 2].
Pośród najczęściej stosowanych metod zwiększających stabilność stentu w naczyniu wieńcowym wymienia się głęboką intubację tętnicy cewnikiem prowadzącym. Zabieg ten zwiększa ryzyko uszkodzenia ściany naczynia wieńcowego, ponadto – szczególnie w przypadku zmian ostialnych – koniec cewnika, sięgając do zwężonej części naczynia, może utrudniać implantację w nim stentu [1, 7].
Innym sposobem na poprawienie stabilności stentu jest cofnięcie końca prowadnika w pozycję bardziej proksy- malną [1].
Jedną ze starszych metod ułatwiających precyzyjną angioplastykę jest technika buddy-wire. Zabieg polega na umieszczeniu równolegle do implantowanego stentu drugiego prowadnika [7].
Technika bezpośredniej implantacji, tzw. direct stenting, również może ułatwić pozycjonowanie stentu. W przypadku ciasnych zwężeń czy twardych, silnie uwapnionych zmian implantacja stentu bez wcześniejszej predylatacji nie zawsze jest możliwa [1, 2]. Poszerzenie zwężenia balonikiem pozawala na dobre uwidocznienie pozycjonowanego stentu w zmianie. Wydaje się, że dodatkową korzyścią z takiej strategii, szczególnie w czasie szybkiej stymulacji, jest zapewnienie dobrego przepływu w poszerzanym naczyniu poniżej zwężenia.
Precyzyjna i bezpieczna implantacja dobrze dobranego stentu wieńcowego w przypadkach jego słabej stabilności w naczyniu to problem aktualny i istotny klinicznie. Chcielibyśmy podkreślić, że stosowanie szybkiej stymulacji prawej komory przy implantacji stentu wymaga od operatora szczególnie uważnego monitorowania ciśnienia tętniczego, elektrokardiogramu i objawów klinicznych w czasie i po stymulacji. Jeżeli zabieg jest wykonywany u pacjentów z niską frakcją wyrzutową lewej komory (< 30%), należy zwrócić uwagę na potencjalne zmiany hemodynamiczne w konsekwencji narzuconego, szybkiego rytmu serca [1, 2, 8].

Podsumowanie
Szybka stymulacja prawej komory może być skuteczną metodą ograniczającą ruchomość stentu w naczyniu i ułatwiającą jego precyzyjną implantację. Jest to prosta technika, która może być bezpiecznie zastosowana w zdecydowanej większości pracowni hemodynamicznych.

Piśmiennictwo
1. O’Brien DG, Smith WH, Henderson RA. Stabilisation of coronary stents using rapid right ventricular pacing. EuroIntervention 2007; 3: 235-238.
2. Okamura A, Ito H, Iwakura K i wsp. Rapid ventricular pacing can reduce heart motion and facilitate stent deployment to the optimal position during coronary artery stenting: initial experience. EuroIntervention 2007; 3: 239-242.
3. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR i wsp. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery. Circulation 2006; 113: 842-850.
4. Lichtenstein SV, Cheung A, Ye J i wsp. Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans: initial experience. Circulation 2006; 114: 591-596.
5. Baker AB, Bookallil MJ, Lloyd G. Intentional asystole during endoluminal thoracic aortic surgery without cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 1997; 78: 444-448.
6. Kahn RA Marin ML, Hollier L i wsp. Induction of ventricular fibrillation to facilitate endovascular stent graft repair of the thoracic aortic aneurysms. Anesthesiology 1998; 88: 534-536.
7. Katoh O, Reifart N. New double wire technique to stent ostial lesions. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 40: 400-402.
8. Von Sohsten R, Kopistansky C, Cohen M, Kussmaul WG 3rd. Cardiac tamponade in the ‘new device’era: evaluation of 6999 consecutive percutaneous coronary interventions. Am Heart J 2000; 140: 279-283.
Copyright: © 2009 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe