Categorical diagnosis vs. dimensional approach in psychiatry: implications for pharmacotherapy

Wstęp

Diagnostyka w psychiatrii opiera się na kategorialnych systemach klasyfikacyjnych, takich jak Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) i International Classification of Diseases (ICD), które porządkują zaburzenia psychiczne w postaci odrębnych jednostek nozologicznych (chorób, oddzielnych diagnoz/rozpoznań). Systemy te pełnią istotną funkcję organizacyjną i regulacyjną dla celów administracyjnych, prawnych, rejestracyjnych, refundacyjnych, badawczych. Odgrywają ważną rolę w komunikacji pomiędzy specjalistami, a także pomiędzy specjalistami a osobami zgłaszającymi się po pomoc. Są głęboko zakorzenione w świadomości profesjonalistów i w systemie pojęć znanym społeczeństwu. Zwiększa się jednak liczba danych empirycznych świadczących o tym, że ich przydatność jako praktycznych narzędzi służących do doboru optymalnego leczenia jest ograniczona. Bliższe przyjrzenie się zarówno praktyce klinicznej, jak i badaniom wskazującym na wysokie współczynniki współwystępowania objawów i współchorobowości prowadzi do wniosku o konieczności namysłu nad jednoznacznym wyodrębnianiem jednostek nozologicznych (wyodrębnianiem „choroby” możliwej do jednoznacznego odróżnienia od innej „choroby”). Objawy psychopatologiczne nie mają charakteru wyraźnie odgraniczonych od siebie jednostek diagnostycznych, lecz charakteryzują się ciągłością przechodzenia pomiędzy kategoriami, zmiennością w czasie i wymiarowością, a mechanizmy leżące u ich podstaw często przebiegają ponad granicami rozpoznań [1].
Jak zauważają Michelini i wsp. [1], istnieje obszerna literatura wskazująca, że kategorialne systemy klasyfikacji zaburzeń psychicznych mają istotne ograniczenia, co czyni je mało użytecznymi zarówno w badaniach naukowych, jak i w praktyce klinicznej. Są to następujące ograniczenia:
- rozpoznania kategorialne nie odzwierciedlają ciągłego (wymiarowego) charakteru psychopatologii ani procesów leżących u jej podstaw. Sztuczne granice diagnostyczne prowadzą do niskiej rzetelności diagnoz, ich niestabilności w czasie oraz do nieuwzględniania postaci podprogowych, które mogą się wiązać z istotnym pogorszeniem funkcjonowania i zwiększonym ryzykiem rozwoju cięższych zaburzeń;
- tradycyjne diagnozy opierają się głównie na subiektywnych objawach, pomijając mechanizmy etiologiczne i patofizjologiczne, które często przebiegają ponad granicami rozpoznań, a które mogą mieć kluczowe znaczenie dla doboru skutecznego leczenia;
- klasyczne systemy skupiają się na pojedynczych jednostkach chorobowych, ignorując powszechną współchorobowość i ciągłość rozwojową zaburzeń, co istotnie ogranicza możliwość przewidywania przebiegu choroby i podejmowania trafnych decyzji terapeutycznych;
- DSM i ICD nie uwzględniają dużej heterogeniczności pacjentów w obrębie tego samego rozpoznania, co sprawia, że osoby z tą samą diagnozą mogą znacząco się różnić i odmiennie reagować na leczenie;
- nakładanie się objawów pomiędzy różnymi kategoriami diagnostycznymi (np. rozpraszalność uwagi, anhedonia) utrudnia diagnostykę różnicową i sprzyja błędnym rozpoznaniom.
Zdaniem tych autorów DSM-5 i ICD-11, choć wprowadzają pewne usprawnienia, pozostają zasadniczo systemami kategorialnymi [1].
W odpowiedzi na te ograniczenia w ostatniej dekadzie rozwinięto dwa główne modele wymiarowe – Research Domain Criteria (RDoC) i Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP), które proponują alternatywne strategie klasyfikacji psychopatologii, lepiej odpowiadające jej ciągłemu, transdiagnostycznemu charakterowi.

Objawy zespołu depresyjnego

Ta sama diagnoza kategorialna obejmuje pacjentów o bardzo odmiennych profilach objawów funkcjonowania psychicznego i odpowiedzi na leczenie. Dobrym przykładem ograniczeń diagnozy kategorialnej, na który wskazują autorzy pracy poświęconej depresji lekoopornej [2], jest właśnie depresja. W obowiązujących klasyfikacjach diagnostycznych ujmowana jest jako określona diagnoza – duże zaburzenie depresyjne (major depressive disorder – MDD). Tymczasem kryteria DSM dopuszczają aż 681 możliwych kombinacji objawów, które mogą spełniać warunki pozwalające na ustalenie rozpoznania. Świadczy to o znacznej heterogeniczności obrazu klinicznego, a pośrednio także o różnorodności potencjalnych etiologii i mechanizmów patofizjologicznych. Niektóre opisywane podtypy depresji, takie jak depresja melancholiczna, psychotyczna czy atypowa, są różnicowane w praktyce klinicznej na podstawie kryteriów objawowych i samoopisu, bez jednoznacznych wskaźników biologicznych, które pozwalałyby na ich zobiektywizowane rozróżnienie. Ponadto depresja charakteryzuje się jedynie umiarkowaną dziedzicznością – ok. 35% ryzyka przypisywane jest predyspozycji genetycznej – przy istotnym wpływie niekorzystnych doświadczeń życiowych, co dodatkowo komplikuje obraz patogenezy. Wszystkie te dane podważają zasadność traktowania depresji jako jednorodnej jednostki nozologicznej (jednej choroby) i wzmacniają argumentację na rzecz podejścia poszukującego większej precyzji, wymiarowego, które lepiej oddaje złożoność tego zaburzenia i ma bezpośrednie znaczenie dla racjonalnego doboru farmakoterapii [2].

Research Domain Criteria oraz Hierarchical Taxonomy of Psychopathology

W odpowiedzi na te ograniczenia rozwinięto wymiarowe modele psychopatologii, w szczególności RDoC i HiTOP.
RDoC, opracowany przez National Institute of Mental Health, stanowi ramy badawcze skoncentrowane na neurobiologicznych podstawach psychopatologii wyróżnianych wokół wymiarów biobehawiralnych (neurobiological bases of psychopathology organized around biobehavioral dimensions), takich jak przetwarzanie zagrożenia, nagrody, procesy poznawcze czy funkcjonowanie społeczne, które są podstawą funkcjonowania psychicznego i których dysregulacja prowadzi do objawów klinicznych. Model ten zakłada, że zrozumienie zaburzeń psychicznych wymaga analizy relacji pomiędzy funkcjami psychicznymi, zachowaniem i mechanizmami neurobiologicznymi, a nie jedynie przypisywania pacjentów do arbitralnie wyróżnionych kategorii diagnostycznych [1].
HiTOP natomiast oferuje hierarchiczny, psychometrycznie ugruntowany sposób organizacji objawów i cech w postaci wymiarów o różnym poziomie ogólności (hierarchical dimensional classification of mental health problems). Model HiTOP został skonstruowany na podstawie szeroko zakrojonych badań wykorzystujących analizę czynnikową i analizę klas ukrytych, których celem było uporządkowanie psychopatologii zgodnie z naturalną strukturą współwystępowania objawów, zachowań nieprzystosowawczych i cech. Główną motywacją powstania HiTOP jest reorganizacja i ponowna konceptualizacja klasyfikacji w celu poprawy praktyki klinicznej oraz strategii leczenia i profilaktyki. Podejście HiTOP zostało zaprojektowane jako odpowiedź na kluczowe ograniczenia obecnych systemów kategorialnych, w szczególności: wymiarowy charakter psychopatologii, powszechną współchorobowość, heterogeniczność w obrębie tego samego rozpoznania i nakładanie się objawów pomiędzy różnymi zaburzeniami. Odpowiada na wskazane ograniczenia poprzez wyodrębnienie szerokich wymiarów psychopatologicznych, które pozwalają wyjaśnić powszechne współwystępowanie zaburzeń psychicznych, a jednocześnie poprzez identyfikację bardziej specyficznych wymiarów, umożliwiających uchwycenie zarówno istotnej heterogeniczności obrazu klinicznego w obrębie poszczególnych rozpoznań, jak i nakładania się objawów pomiędzy różnymi stanami klinicznymi. Hierarchiczna organizacja HiTOP opisuje psychopatologię na różnych poziomach ogólności i szczegółowości – komponenty stanowią konkretne wymiary objawów i zachowań nieprzystosowawczych (np. dysforia, myśli samobójcze), silnie skorelowane komponenty tworzą szersze syndromy wymiarowe (np. depresję), blisko powiązane syndromy definiują podczynniki (np. dystres), a powiązane podczynniki tworzą spektra (np. internalizacyjne). Opisano również bardziej ogólne wymiary, takie jak ogólny czynnik psychopatologii (p-factor) [1, 3].
Dotychczas w ramach HiTOP wyróżniono sześć głównych spektrów: internalizacyjne, eksternalizacyjne z rozhamowaniem, eksternalizacyjne antagonistyczne, zaburzeń myślenia, wycofania (detachment) oraz somatyzacyjne. W ich obrębie zidentyfikowano siedem podczynników. Charakterystyczne jest to, że tradycyjne kategorie diagnostyczne nie stanowią elementu modelu HiTOP, ponieważ jego celem jest włączenie i reorganizacja objawów składających się na te diagnozy w spójną, hierarchiczną strukturę wymiarową.
Integracja RDoC i HiTOP tworzy spójne ramy konceptualne, w których psychopatologia jest rozumiana jako zbiór zaburzeń funkcji psychicznych i systemów neurobiologicznych, a nie jako zestaw oddzielnych, wyraźnie wyodrębnionych od siebie chorób. Ma to bezpośrednie konsekwencje dla farmakoterapii psychiatrycznej. W praktyce klinicznej od dawna obserwuje się, że te same leki są skuteczne w wielu różnych rozpoznaniach, a jednocześnie nie wszyscy pacjenci z tym samym rozpoznaniem reagują na nie w podobny sposób. Fakt ten trudno wyjaśnić w ramach modelu „jedna choroba – jeden lek”, natomiast staje się on zrozumiały, gdy przyjmie się perspektywę wymiarową i funkcjonalną [1].

Sieci mózgowe i biotypy depresji

Także badania neurobiologiczne pokazują wyraźnie, że zjawisko kliniczne ujmowane jako określona diagnoza depresji nie jest jednorodne, jeśli chodzi o konstelację aktywności i wzorców połączeń różnych sieci mózgowych (brain circuits/large-scale brain networks). Przykładem jest praca Tozziego i wsp. [4], w której przy użyciu metod uczenia maszynowego zidentyfikowano kilka odrębnych biotypów depresji i lęku, zdefiniowanych na podstawie wzorców aktywności i łączności obwodów mózgowych. Autorzy zaproponowali wyróżnienie w depresji i zaburzeniach lękowych biotypów na podstawie cech funkcjonalnych sieci mózgowych, których ocena obejmowała łączność spoczynkową i aktywację, a także łączność wywołaną zadaniami poznawczymi i emocjonalnymi. Takie podejście pozwala na wyróżnienie dynamicznych wzorców dysfunkcji sieci mózgowych. W analizach uwzględniono sześć głównych sieci funkcjonalnych, dla których wyprowadzono zindywidualizowane, standaryzowane wskaźniki aktywności i łączności, odnoszone do normy populacji zdrowej:
- sieć trybu domyślnego (default mode network), związana z procesami introspekcyjnymi, samorefleksją, przetwarzaniem informacji o sobie i zjawiskami ruminacyjnymi;
- sieć istotności (salience network), odpowiedzialna za wykrywanie bodźców istotnych emocjonalnie i przełączanie między innymi sieciami;
- sieć uwagowa o charakterze czołowo-ciemieniowym, uczestnicząca w utrzymaniu uwagi i kontroli poznawczej;
- sieć przetwarzania negatywnego afektu, w odpowiedzi na świadome zagrożenie i na nieświadome zagrożenie;
- sieć przetwarzania pozytywnego afektu, związana z reakcją na bodźce nagradzające;
- sieć kontroli poznawczej, aktywowana podczas zadań wymagających hamowania reakcji i kontroli wykonawczej.
Na podstawie profili dysfunkcji tych sieci wyodrębniono sześć biotypów depresji i zaburzeń lękowych, różniących się zarówno wzorcami aktywności i połączeń, jak i obrazem klinicznym oraz odpowiedzią na leczenie:
- pierwszy biotyp charakteryzował się nasiloną łącznością spoczynkową sieci trybu domyślnego, sieci istotności i sieci uwagowej. Profil ten wiązał się z nasilonymi ruminacjami, spowolnieniem poznawczym i relatywnie lepszą odpowiedzią na interwencje psychoterapeutyczne o charakterze behawioralnym;
- drugi biotyp wyróżniał się obniżoną łącznością spoczynkową sieci uwagowej, czemu klinicznie towarzyszyły trudności z koncentracją i impulsywność;
- trzeci biotyp był definiowany przez zwiększoną aktywację sieci przetwarzania negatywnego afektu w odpowiedzi na smutek oraz sieci przetwarzania pozytywnego afektu, co klinicznie manifestowało się nasilonymi objawami anhedonii i ruminacyjnego stylu myślenia, przy jednoczesnej nadreaktywności emocjonalnej;
- czwarty biotyp cechowała nadmierna aktywacja sieci kontroli poznawczej podczas zadań wykonawczych. Obraz ten wiązał się z nasilonym lękiem, negatywnym nastawieniem poznawczym i zwiększonym kosztem poznawczym kontroli zachowania, a jednocześnie z lepszą odpowiedzią na leczenie wenlafaksyną;
- piąty, mniej liczny biotyp charakteryzował się obniżoną łącznością sieci przetwarzania negatywnego afektu podczas świadomego przetwarzania zagrożenia i zmniejszoną aktywacją sieci kontroli poznawczej, co sugeruje szczególny wzorzec deficytów regulacji emocji i kontroli poznawczej;
- szósty biotyp nie wykazywał istotnych odchyleń w zakresie aktywności ani łączności analizowanych sieci mózgowych w porównaniu z normą, reprezentując neurofunkcjonalnie niespecyficzny, choć klinicznie heterogenny podtyp.
Przytoczony wyżej opis biotypów depresji opartych na dysfunkcjach sieci mózgowych jest zgodny z założeniem, że depresja nie stanowi jednorodnego zaburzenia, lecz obejmuje dysfunkcje o kilku wzorcach, które mogą w różny sposób odpowiadać na różne formy leczenia, mimo tej samej diagnozy depresji na poziomie klinicznym.

Lęk

Szczególnie wyraźnie problem ten ujawnia się w odniesieniu do „lęku”. Dokładnie omówiono to w innej publikacji [5]. Termin ten obejmuje bowiem różne, częściowo niezależne systemy neurobiologiczne, takie jak system FEAR związany z reakcją na bezpośrednie zagrożenie czy system PANIC/SEPARATION związany z utratą i separacją. Dodatkowo należy odróżnić automatyczne, podkorowe obwody obronne od korowych procesów poznawczych odpowiedzialnych za świadome przeżywanie lęku. W konsekwencji kategoria diagnostyczna „zaburzenie lękowe” nie wskazuje jednoznacznie celu leczenia, a różne leki przeciwlękowe mogą działać w odmiennych mechanizmach – np. benzodiazepiny głównie poprzez modulację systemu FEAR, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) poprzez wpływ na system PANIC/SEPARATION i wtórnie inne układy, a pregabalina prawdopodobnie poprzez odrębne mechanizmy, istotne zwłaszcza w uogólnionym zaburzeniu lękowym.

Integracja wielu elementów

Integracja RDoC i HiTOP, którą zaproponowali Michelini i wsp. [1], stanowi istotny krok w kierunku połączenia wymiaru neurobiologicznego z wymiarem psychopatologicznym, tworząc wieloaspektowe ramy teoretyczne dla opisu zaburzeń psychicznych. Podejście to umożliwia mapowanie systemów biobehawioralnych na empirycznie wyodrębnione wymiary objawów, jednak pozostaje niewystarczające z perspektywy codziennej praktyki klinicznej. Jak wskazują choćby przytoczone wyżej analizy Tozziego i wsp. [4], kluczowym brakującym elementem jest systematyczne uwzględnianie zróżnicowanej odpowiedzi pacjentów na poszczególne formy leczenia, a w przypadku farmakoterapii – precyzyjne dopasowanie profilu działania stosowanych leków do dominujących potrzeb i wymiarów funkcjonowania konkretnej osoby.
Ponadto podejście to w ograniczonym stopniu obejmuje subiektywne i psychologiczne aspekty leczenia farmakologicznego [6], a także szerszy, ponadjednostkowy kontekst społeczny i kulturowy leczenia w psychiatrii. Uwzględnienie tych wymiarów jest niezbędne, aby modele wymiarowe mogły zostać przełożone na praktykę kliniczną zorientowaną na jednostkowego pacjenta, choć niezwykle trudne, ponieważ znajdują się one na różnych poziomach (od biologicznego do społecznego).

Psychofarmakoterapia skoncentrowana na leku

W wielu dotychczasowych publikacjach [7, 8] przedstawiano podejście do farmakoterapii okreś­lane jako drug-centred psychopharmacology, zgodnie z którym leki psychiatryczne modyfikują funkcje psychiczne (emocje, motywację, procesy poznawcze i zachowanie) w sposób, który może redukować cierpienie i poprawiać funkcjonowanie osób z zaburzeniami psychicznymi. W takim ujęciu każdy lek ma swój profil działania, a efekty uznawane za terapeutyczne i działania niepożądane (np. zbledniecie afektywne przy stosowaniu SSRI) są różnymi aspektami tego samego stanu wywołanego przez dany lek. W praktyce klinicznej takie podejście już funkcjonuje, chociaż nie zawsze określa się je powyższym terminem, czego przykładem jest powszechne stosowanie leków off-label, m.in. w zaburzeniach adaptacyjnych czy zaburzeniach osobowości typu borderline.
Koncepcja „psychofarmakologii skoncentrowanej na leku” została opisana przez Yeomansa, Moncrieff i Huwsa na łamach „British Journal of Psychiatry Advances” [9]. Autorzy ci proponują klinicznie użyteczny paradygmat farmakoterapii, który pozwala na spójne powiązanie indywidualnych cech pacjenta z indywidualnym profilem działania leku, wykraczając poza tradycyjny model leczenia oparty wyłącznie na rozpoznaniu kategorialnym. W przeciwieństwie do podejścia „skoncentrowanego na chorobie”, w którym dobór leczenia opiera się głównie na diagnozie, model „skoncentrowany na leku” skupia się na ocenie, czy określony wpływ farmakologiczny na funkcje psychiczne i zachowanie może być użyteczny dla konkretnej osoby, w określonym kontekście jej życia. Oznacza to przesunięcie punktu ciężkości z formalnego rozpoznania na precyzyjne zdefiniowanie najistotniejszych problemów pacjenta oraz ocenę, czy znane efekty psychotropowe danego leku mogą się przyczynić do ich złagodzenia.
Postulat odejścia od „formalnego rozpoznania” może wprawdzie budzić kontrowersje, ale sama koncepcja jest niezwykle pojemna teoretycznie i praktycznie. Zakłada bowiem zmianę dominującego paradygmatu myślenia o farmakoterapii: od klasyfikowania leków wyłącznie jako przeciwdepresyjnych, przeciwlękowych czy przeciwpsychotycznych – w stronę rozumieniu ich jako narzędzi modulujących określone funkcje psychiczne i wymiary zachowania. W tym sensie praktyka stosowania leków off-label nie jest odstępstwem od racjonalnego leczenia, lecz często wyrazem opartego na doświadczeniu klinicznym rozumienia rzeczywistego profilu działania danej substancji.
Z perspektywy klinicznej efektywny dobór farmakoterapii nie może się ograniczać do ogólnej zasady stosowania określonych klas leków u pacjentów z danym rozpoznaniem. Oczywiście pierwszym, niezbędnym poziomem decyzji pozostaje wybór leku o udowodnionej skuteczności w danym zaburzeniu, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, zasadami medycyny opartej na dowodach oraz charakterystyką produktu leczniczego. Kolejnym klasycznym etapem jest dopasowanie profilu klinicznego leku do obrazu konkretnego epizodu chorobowego i ogólnego stanu pacjenta, z uwzględnieniem działań niepożądanych, chorób współistniejących, potencjalnych interakcji lekowych oraz czynników organizacyjnych i ekonomicznych, takich jak dostępność czy refundacja.
Na tym jednak proces decyzyjny się nie kończy. Model „psychofarmakoterapii skoncentrowanej na leku” podkreśla znaczenie co najmniej dwóch dodatkowych, wzajemnie powiązanych wymiarów. Pierwszym z nich są indywidualne cechy pacjenta, obejmujące zarówno biologicznie uwarunkowane wymiary temperamentalne i osobowościowe (takie jak zapotrzebowanie na stymulację, impulsywność, neurotyczność czy agresywność), jak i szerszy kontekst psychologiczny, aksjologiczny i egzystencjalny, w tym motywację do leczenia, oczekiwania wobec terapii, przekonania dotyczące farmakoterapii i cele życiowe związane z poprawą zdrowia. Drugim wymiarem są indywidualne cechy leku, rozumiane nie tylko jako przynależność do określonej grupy (np. SSRI), lecz jako specyficzny profil oddziaływania na procesy psychiczne, neurobiologiczne, emocjonalne, poznawcze. Współczesna wiedza pozwala coraz precyzyjniej opisywać, w jaki sposób poszczególne substancje wpływają na konkretne wymiary funkcjonowania psychicznego, co czyni możliwym bardziej zindywidualizowane i funkcjonalnie ukierunkowane podejście do farmakoterapii psychiatrycznej.
To podejście już we wcześniejszych publikacjach było łączone z dorobkiem naukowym Jaaka Pankseppa [5]. Odpowiada ono potrzebie integrowania wymiarowego opisu psychopatologii i rozumienia dysfunkcji w zaburzeniach psychicznych z perspektywą neurobiologiczną, zgodnie z założeniami postulowanymi w ramach RDoC. Koncepcja Pankseppa pełni w tym ujęciu rolę punktu odniesienia dla neurobiologii zaburzeń psychicznych, jednak nie na poziomie „chorób”, lecz na poziomie podstawowych, ewolucyjnie ukształtowanych sieci i systemów mózgowych, których dysregulacja leży u podłoża obserwowanych objawów klinicznych.

Pierwotne systemy emocjonalne

Jak wyjaśnia Żechowski [10], w koncepcji Pankseppa, opartej na ewolucyjnym rozumieniu relacji mózg–umysł (brain–mind), główną rolę odgrywają pierwotne systemy emocjonalne. W tym ujęciu mają one charakter wrodzony i adaptacyjny, a ich neuronalne podstawy wykształciły się w toku ewolucji jako mechanizmy umożliwiające szybkie wzbudzanie oraz koordynację dynamicznych stanów organizacji mózgu w odpowiedzi na wyzwania środowiska zewnętrznego i wewnętrznego. U podłoża funkcjonowania psychicznego leżą pierwotne procesy emocjonalno-popędowe mające charakter instynktowny i stanowiące formę ewolucyjnej „pamięci” niezbędnej do przetrwania. Procesy te są powiązane głównie z podkorowymi strukturami mózgu i obejmują afekty sensoryczne, homeostatyczne i emocjonalne, czyli emocje i motywacje ujawniające się w działaniu. Na wyższych poziomach organizacji psychicznej sytuują się procesy wtórne, związane z uczeniem się i pamięcią, oraz procesy trzeciego rzędu, obejmujące funkcje poznawcze, refleksyjność, regulację emocji i zdolność do intencjonalnego działania. Kluczowe w modelu Pankseppa jest to, że procesy te nie funkcjonują niezależnie, lecz tworzą hierarchicznie „zagnieżdżony” system, w którym oddziaływania oddolne (bottomup) i odgórne (top-down) integrują afekt, poznanie i zachowanie. Takie ujęcie dostarcza spójnych, neurobiologicznie ugruntowanych ram do rozumienia psychopatologii jako zaburzeń regulacji podstawowych systemów emocjonalnych i ich integracji z procesami poznawczymi, a tym samym dobrze koresponduje zarówno z podejściem wymiarowym RDoC i HiTOP, jak i z kliniczną perspektywą farmakoterapii ukierunkowanej na funkcje psychiczne, a nie wyłącznie na kategorie diagnostyczne.
Pierwotne systemy emocjonalne wyodrębnione przez Pankseppa opisano w pracy poświęconej neuropsychoanalizie [11]. Systemy takie jak SEEKING, FEAR, PANIC/GRIEF, CARE czy RAGE są ewolucyjnie ukształtowanymi sieciami neuronalnymi stanowiącymi podstawę subiektywnego doświadczenia emocji i motywacji. Systemy te nie pokrywają się z kategoriami diagnostycznymi DSM/ICD, lecz odpowiadają bazowym funkcjom psychicznym, których dysregulacja może się manifestować w różnych zaburzeniach. Leki psychotropowe mogą być w tym ujęciu rozumiane jako narzędzia modulujące aktywność tych systemów, co tłumaczy ich transdiagnostyczne efekty i zróżnicowaną odpowiedź kliniczną.

Klastry objawowe

Empiryczne potwierdzenie klinicznej użyteczności podejścia wymiarowego zawiera publikacja [12], w której zastosowano strategię doboru leków przeciwdepresyjnych opartą na dominujących klastrach objawowych (symptom cluster-matching antidepressant treatment), a nie wyłącznie na rozpoznaniu epizodu depresyjnego. Na podstawie opisów przypadków wskazano, że dopasowanie mechanizmu działania leku do profilu objawów, takich jak lęk i drażliwość, anhedonia i zmęczenie, bezsenność czy przewlekły ból, prowadziło do istotnej poprawy klinicznej również u pacjentów, u których wcześniejsze leczenie okazało się nieskuteczne. Wyniki tej pilotażowej serii przypadków wskazują, że heterogeniczność depresji ma znaczenie terapeutyczne, a traktowanie jej jako jednorodnej jednostki diagnostycznej może ograniczać skuteczność farmakoterapii. Podejście oparte na klastrach objawów stanowi zatem praktyczną implementację modeli wymiarowych, takich jak HiTOP i RDoC, oraz jest zgodne z koncepcją psychofarmakologii „swoistości leku”, w której leki są dobierane ze względu na ich rzeczywisty wpływ na funkcje psychiczne pacjenta.

Podsumowanie

Zintegrowanie perspektywy RDoC i HiTOP z podejściem drug-centred oraz neurobiologią emocji prowadzi do wniosku, że wymiarowe cele kliniczne są lepszym punktem wyjścia do trafnego wyboru farmakoterapii zmierzającego do prowadzenia spersonalizowanego leczenia niż kategorie diagnostyczne. Wymiary takie jak anhedonia, lęk antycypacyjny czy deficyty kontroli poznawczej są względnie stabilne, lepiej korelują z mechanizmami neurobiologicznymi i mogą być monitorowane w trakcie leczenia. Uzasadnia to algorytm postępowania oparty na identyfikacji dominującego wymiaru i doborze leku, w którego profilu działania mieści się wpływ na odpowiednie funkcje, oraz ocenie zmiany funkcjonowania, a nie wyłącznie spełniania kryteriów diagnostycznych.
Podsumowując – jeśli psychopatologia ma strukturę wymiarową, a leki psychiatryczne modulują określone systemy funkcjonalne i emocjonalne, to racjonalna farmakoterapia powinna być oparta na wymiarach funkcjonowania psychicznego, a nie wyłącznie na kategoriach diagnostycznych. Diagnoza może wskazywać, „co rozpoznajemy”, natomiast wymiary i funkcje psychiczne wskazują, „co leczymy”. Takie podejście nie neguje użyteczności klasycznych systemów diagnostycznych, lecz stanowi ich konieczne uzupełnienie, lepiej odpowiadające zarówno aktualnej wiedzy naukowej, jak i realiom codziennej praktyki klinicznej.

Oświadczenia/Disclosures

Badanie nie otrzymało zewnętrznego finansowania./Financial support and sponsorship: none.
Zgoda komisji etycznej: nie dotyczy./Institutional review board statement: none.
Autor deklaruje brak konfliktu interesów./Conflicts of interest: none.

Piśmiennictwo