facebook
eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
6/2011
vol. 98
 
Share:
Share:
Original paper

Coexistence of linear IgA bullous dermatosis with atopic dermatitis. Therapeutic difficulties. Case report

Marcin Zakrzewski
,
Aleksandra Lesiak
,
Joanna Pietrzyk
,
Anna Sysa-Jędrzejowska
,
Joanna Narbutt

Przegl Dermatol 2011, 98, 507–511
Online publish date: 2011/12/28
Article file
- Wspolistnienie.pdf  [0.97 MB]
Get citation
 
 

Wprowadzenie

Linijna IgA dermatoza pęcherzowa (ang. linear IgA bullous dermatosis – LABD) jest rzadko występującą autoimmunologiczną chorobą skóry, która charakteryzuje się obecnością układających się obrączkowato pęcherzy o dobrze napiętej pokrywie, zlokalizowanych na skórze całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem podbrzusza, wewnętrznej powierzchni ud i zgięć stawowych. Wykwity chorobowe mogą występować zarówno na skórze zmienionej, jak i niezmienionej rumieniowo. W diagnostyce LABD decydujący dla rozpoznania jest wynik badania immunopatologicznego skóry. U części pacjentów stwierdza się również obecność krążących przeciwciał typu BMZ (ang. basement membrane zone) w klasie IgA metodą immunofluorescencji pośredniej. Częstość występowania LABD u dorosłych w Stanach Zjednoczonych wynosi 0,6 na 100 000 [1]. Choroba występuje najczęściej w dwóch przedziałach wiekowych: u dzieci przed okresem pokwitania i u dorosłych około 60. roku życia [2]. Etiologia tego schorzenia nie została dotychczas w pełni poznana, a w patogenezie rozważa się udział czynników środowiskowych [3], wirusowych [4] oraz niektórych leków. Najczęściej opisywano rozwój LABD u pacjentów przyjmujących wankomycynę [5] i karbamazepinę [6].

Współistnienie LABD z innymi chorobami jest rzadkie. W piśmiennictwie można znaleźć opisy współistnienia tej choroby z przerzutami raka nerki [7], mięsakiem Kaposiego [8], ostrą białaczką limfatyczną [9], nieswoistymi zapaleniami jelit [10], a także pojedynczy przypadek pacjenta leczonego cyklosporyną przez 9 miesięcy z powodu łuszczycy, u którego rozwinęła się LABD w związku z aktywną infekcją wirusem zapalenia wątroby typu C [11]. Dotychczas w dostępnym piśmiennictwie opisano jeden przypadek współistnienia LABD z atopowym zapaleniem skóry (AZS) [12].

Cel pracy

Przedstawienie rzadkiego przypadku LABD, który ze względu na współistnienie z AZS, wrzodziejącym zapaleniem jelit oraz idiopatyczną nadpłytkowością sprawiał problemy terapeutyczne.

Opis przypadku

Kobieta, lat 28, rasy kaukaskiej, zgłosiła się do Poradni Przyklinicznej Katedry i Kliniki Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu rozsianych zmian pęcherzowych zlokalizowanych na skórze całego ciała.

Od wczesnego dzieciństwa pacjentka choruje na AZS o ciężkim przebiegu. Wielokrotnie była z tego powodu hospitalizowana, leczona miejscowo oraz ogólnie, m.in. prednizonem i cyklosporyną A. Ostatnie leczenie immunosupresyjne z powodu AZS chora stosowała od października 2008 do kwietnia 2009 roku (cyklosporyna A w dawce 5 mg/kg m.c./dobę). Chora przebyła kilka incydentów zakrzepowych (trzykrotna hospitalizacja w dzieciństwie z powodu zakrzepicy żyły udowej) związanych z idiopatyczną nadpłytkowością. W wieku 18 lat rozpoznano u niej wrzodziejące zapalenie jelita grubego, które obecnie jest w stanie remisji klinicznej i nie wymaga leczenia. Matka kobiety choruje na stwardnienie rozsiane, poza tym wywiad rodzinny dotyczący występowania innych chorób autoimmunologicznych jest ujemny.

Podczas pierwszej wizyty w poradni za pomocą badania fizykalnego stwierdzono układające się obrączkowato, rozsiane, liczne pęcherze o dobrze napiętej pokrywie, o średnicy 0,5–1,5 cm, częściowo umiejscowione na skórze zapalnie zmienionej, ustępujące z pozostawieniem przebarwień (ryc. 1.). Zmiany lokalizowały się głównie na skórze tułowia i kończyn dolnych. Na błonach śluzowych jamy ustnej obecne były pojedyncze zmiany pęcherzowe oraz nadżerki. Ponadto obserwowano typowe dla AZS objawy kliniczne w postaci suchej skóry, wzmożonego poletkowania skóry w okolicy zgięć łokciowych, podkolanowych, nadgarstków oraz przebarwienia wokół oczu. Ze względu na podejrzenie choroby pęcherzowej o podłożu autoimmunologicznym u chorej wykonano badanie histopatologiczne, immunofluorescencyjne bezpośrednie i pośrednie. W badaniu histopatologicznym wykazano obecność pęcherza podnaskórkowego z obecnością neutrofilów i eozynofilów. W badaniu immunopatologicznym bezpośrednim stwierdzono obecność złogów IgA zlokalizowanych wzdłuż błony podstawnej naskórka oraz w szczytach brodawek skóry, podczas gdy w badaniu metodą immunofluorescencji pośredniej nie wykazano obecności krążących przeciwciał BMZ w klasie IgG i IgA. Metodą ELISA nie stwierdzono przeciwciał anty-NC16A i przeciwko transglutaminazie tkankowej. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono przeciwciała przeciwjądrowe w mianie 320, OB 42, leukocytozę 17,8 tys./mm3, trombocytozę 760 tys./mm3 oraz niedokrwistość (Hkt 28,7%, Hgb 9,2 g/dl, MCV 69 µm3). W pozostałych badaniach biochemicznych nie odnotowano odchyleń od normy. Po konsultacji hematologicznej wykonano badanie rentgenograficzne (RTG) klatki piersiowej, ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej i badanie szpiku kostnego, w którym stwierdzono jedynie zmiany odczynowe. Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań dodatkowych rozpoznano LABD i po konsultacji z hematologiem rozpoczęto leczenie prednizonem (od dawki 40 mg/dobę), sulfasalazyną oraz enoksaparyną (40 mg/dobę). Ze względu na dolegliwości żołądkowo-jelitowe odstawiono sulfasalazynę. Pacjentka przez ponad 8 miesięcy stosowała prednizon w zmniejszających się dawkach. Przy dawce prednizonu 30 mg co drugi dzień enoksaparynę zastąpiono kwasem acetylosalicylowym w dawce 75 mg/dobę. W trakcie leczenia obserwowano stopniową poprawę stanu klinicznego z ustępowaniem zmian pęcherzowych (ryc. 2. A). Przy redukcji dawki prednizonu do 15 mg/dobę obserwowano stopniowe pogarszanie się zmian skórnych typowych dla AZS, zwłaszcza w obrębie twarzy i kończyn górnych. Z tego względu zastosowano leczenie cyklosporyną A w dawce początkowej 3 mg/kg m.c., odstawiając stopniowo prednizon i uzyskując poprawę stanu klinicznego. Po 3 miesiącach terapii dawkę cyklosporyny A zmniejszono do 2 mg/kg m.c. Przy próbie odstawienia leku obserwowano nawrót zmian skórnych typowych dla AZS, natomiast całkowity brak objawów choroby pęcherzowej. W wykonanym ponownie badaniu immunopatologicznym nie wykazano obecności złogów IgA wzdłuż błony podstawnej.

Obecnie pacjentka przyjmuje 150 mg cyklosporyny A, nie stwierdza się zmian pęcherzowych na skórze ani w obrębie błon śluzowych. Na powiekach (ryc. 2. B), policzkach, szyi i w zgięciach łokciowych obserwuje się zmiany rumieniowo-złuszczające o niewielkim nasileniu.

Omówienie

W piśmiennictwie są opisywane sporadycznie przypadki współistnienia LABD z różnymi chorobami [7–12]. Wyjątek stanowi wrzodziejące zapalenie jelita grubego, które według badań przeprowadzonych przez Paige i wsp. [13] występowało u 7,1% chorych na LABD. Zjawisko to tłumaczy się możliwością aktywowania, w przebiegu chorób zapalnych przewodu pokarmowego o podłożu immunologicznym, niespecyficznych przeciwciał wywołujących reakcję krzyżową, w wyniku której dochodzi do nasilonej syntezy przeciwciał w klasie IgA, skierowanych przeciwko antygenom błony podstawnej [10, 13]. Przypadki współistnienia LABD z innymi chorobami autoimmunologicznymi opisywane są niezmiernie rzadko. Ostatnio w piśmiennictwie przedstawiono przypadek wystąpienia objawów LABD w przebiegu choroby Vogta-Koyanagiego-Harady charakteryzującej się zapaleniem tęczówki, łysieniem, bielactwem oraz zaburzeniami słuchu [14].

Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą chorobą zapalną, która dotyczy według danych z piśmiennictwa 5–10% populacji ogólnej [15]. Najczęściej opisywane są przypadki jego współistnienia z rybią łuską, łysieniem plackowatym oraz bielactwem nabytym [15]. Według wiedzy autorów w piśmiennictwie nie przedstawiono dotychczas współistnienia LABD z AZS, idiopatyczną nadpłytkowością oraz wrzodziejącym zapaleniem jelit.

Przedstawiany przypadek jest nie tylko ciekawy ze względu na jednoczesne występowanie kilku chorób o podłożu immunologicznym, lecz także ze względu na problemy terapeutyczne. Powszechnie uznany jest fakt skuteczności dapsonu w terapii LABD [16, 17], jednak u prezentowanej pacjentki nie zastosowano tego preparatu ze względu na występowanie niedokrwistości, natomiast konieczna była terapia prednizonem, którego z kolei nie powinno się stosować w leczeniu AZS i przede wszystkim u osób z nadpłytkowością idiopatyczną. W celu profilaktyki możliwych incydentów zakrzepowych włączono heparynę drobnocząsteczkową, a następnie przy zmniejszeniu dawki glikokortykosteroidów – kwas acetylosalicylowy. Pomimo dużej skuteczności prednizonu w terapii LABD, w trakcie zmniejszania dawki dobowej obserwowano istotne nasilenie zmian typu AZS. Skłoniło to autorów do zastosowania cyklosporyny A, której próby odstawienia łączą się z szybkim nawrotem zmian, co stanowi istotny problem i ryzyko rozwoju działań niepożądanych.

Podsumowując – w przedstawionym przypadku autorzy zwrócili uwagę na niezmiernie rzadkie współistnienie LABD z AZS i innymi chorobami oraz wynikające z tego trudności terapeutyczne.

Piśmiennictwo

 1. Dmochowski M.: Linijna IgA dermatoza pęcherzowa. Post Dermatol Alergol 2003, 20, 351-364.  

2. Lorette G., Georgesco G.: Linear IgA bullous dermatosis. Presse Med 2010, 39, 1076-1080.  

3. Pellicano R., Caldarola G., Cozzani E., Parodi A.: A case of linear immunoglobulin A bullous dermatosis in a patient exposed to sun and an analgesic. Clin Ther 2009, 31, 987-990.  

4. Ahkami R., Thomas I.: Linear IgA bullous dermatosis associated with vancomycin and disseminated varicella-zoster infection. Cutis 2001, 67, 423-426.  

5. Waldman M.A., Black D.R., Callen J.P.: Vancomycin-induced linear IgA bullous disease presenting as toxic epidermal necrolysis. Clin Exp Dermatol 2004, 29, 633-636.  

6. Cohen L.M., Ugent R.B.: Linear IgA bullous dermatosis occurring after carbamazepine. J Am Acad Dermatol 2002, 46, S32-S33.  

7. Van der Waal R.I., van de Scheur M.R., Pas H.H., Jonkman M.F., Van Groeningen C.J., Nieboer C. i inni: Linear IgA bullous dermatosis in a patient with renal cell carcinoma. Br J Dermatol 2001, 144, 870-873.  

8. Kocyigit P., Akay B.N., Karaosmanoglu N.: Linear IgA bullous dermatosis induced by interferon-alpha 2a. Clin Exp Dermatol 2009, 34, 123-124.  

9. Kano Y., Kokaji T., Shiohara T.: Linear IgA bullous dermatosis in a patient with acute lymphocytic leukemia: possible involvement of granulocyte colony-stimulating factor. Eur J Dermatol 1999, 9, 122-125.

10. Taniguchi T., Maejima H., Saito N., Katsuoka K., Haruki S.: Case of linear IgA bullous dermatosis-involved ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2009, 15, 1284-1285.

11. Takagi Y., Sawada S., Yamauchi M., Amagai M., Niimura M.: Coexistence of psoriasis and linear IgA bullous dermatosis. Br J Dermatol 2000, 142, 513-516.

12. Leroy D., Michel M., Leport Y., Deschamps P.: Association of atopic eczema, IgA linear bullous dermatosis and crusted scabies. Ann Dermatol Venereol 1980, 107, 933-936.

13. Paige D.G., Leonard J.N., Wojnarowska F., Fry L.: Linear IgA disease and ulcerative colitis. Br J Dermatol 1997, 136, 779-782.

14. Yanagihara S., Mizuno N., Naruse A., Tateishi C., Tsuruta D., Ishii M.: Linear immunoglobulin G/immunoglobulin A bullous dermatosis associated with Vogt-Koyanagi-Harada disease. J Dermatol 2011 doi: 10.1111/j.1346-8138. 2011.01221.x.

15. Leung D.Y., Bieber T.: Atopic dermatitis. Lancet 2003, 361, 151-160.

16. Adachi A., Tani M., Matsubayashi S., Shibata K., Horikawa T., Murata Y. i inni: Immunoelectronmicroscopic differentiation of linear IgA bullous dermatosis of adults with coexistence of IgA and IgG deposition from bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1992, 27, 394-399.

17. Torres T., Sanches M., Selores M.: Linear IgA bullous disease in a patient with Crohn's disease. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2010, 19, 29-31.
Copyright: © 2011 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.