Rozpoczynając ten komentarz, muszę przed wszystkim z ogromną radością powitać powstanie poważnego dzieła poświęconego obecności i częstości występowania upośledzonej funkcji nerek u pacjentów ze schorzeniami serca. Szczęście moje jest tym większe, iż głównym celem mojej działalności jako konsultanta krajowego w dziedzinie nefrologii stało się upowszechnianie w ciągu ostatnich 2 lat idei wczesnego wykrywania przewlekłej choroby nerek. Konieczność takiego postępowania starają się wszędzie na świecie przedstawiać lekarzom medycyny rodzinnej i internistom oraz kolegom kardiologom reprezentanci środowiska nefrologicznego. Dzieje się tak dlatego, że – jak wynika z badań epidemiologicznych, które po części są cytowane w omawianej pracy – wszędzie na świecie obserwuje się coraz częstsze występowanie przewlekłej choroby nerek. Jest to spowodowane w dużym stopniu czynnikami społeczno-demograficznymi związanymi z plagą otyłości, dużą częstością nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, a także starzeniem się społeczeństwa [1]. Zgodnie ze wspomnianymi badaniami epidemiologicznymi szacuje się, że obecnie na świecie blisko 600 mln osób znajduje się w jednym ze stadiów przewlekłej choroby nerek. W Polsce zgodnie z podobnymi szacunkami sytuacja taka dotyczy około 4 mln osób. Wiarygodność takiej szacunkowej oceny częstości występowania przewlekłej choroby nerek w naszym kraju podnosi przeprowadzany przez nas pilotaż epidemiologiczny PolNef, którym objęto ogółem blisko 2500 osób z Pomorza Gdańskiego [2]. Po tych ogólnych rozważaniach należy powrócić do samego artykułu i współzależności kardiologiczno-nefrologicznych. Podstawową zaletą tej pracy jest zapewne ukazanie, że zrozumienie zależności pomiędzy schorzeniami nefrologicznymi i pochodzącymi z kręgu kardiologii staje się coraz bardziej konieczne. Wiadomo bowiem, co potwierdzają obserwacje przedstawione w pracy, że częstość występowania schorzeń układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z chorobami nerek jest 3–5-krotnie większa niż w przeciętnej populacji. Jednocześnie ludzi z przewlekłymi chorobami serca zalicza się do grupy ryzyka rozwoju i progresji przewlekłej choroby nerek [3]. Mamy tu zatem do czynienia z typową sytuacją określoną w znanym przysłowiu „Złapał Kozak Tatarzyna, a Tatarzyn za łeb trzyma”. Zwraca uwagę, podkreślany przez autorów, fakt, że aż 30% osób spośród poddanych badaniu miało wielkość filtracji kłębuszkowej obniżoną <60 ml/min. Sądzę, że warto też zwrócić uwagę na jeszcze większą grupę (50%) osób, u których filtracja kłębuszkowa wynosiła pomiędzy 60–89 ml/min. Trudno uznać, że osoby te miały prawidłową wielkość funkcji wydalniczej nerek, zgodnie bowiem z modyfikacją klasyfikacji przewlekłej choroby nerek, przedstawioną między innymi w podręczniku „Kardionefrologia”, stan ten określamy jako okres utajonej niewydolności nerek. Autorzy pracy używali do określenia wielkości filtracji kłębuszkowej (eGFR – ang. estmated GFR) wzoru Cockrofta-Gaulta. Jest to jedna z czterdziestu formuł wykorzystywanych w tym celu, ale jednocześnie dosyć powszechnie używana, szczególnie w Europie. Należy jednak zwrócić uwagę, że obecnie powszechnie zalecany jest skrócony wzór MDRD (pochodzący z czasów badania Modification of Diet In Renal Diseases). Wzór ten został zarekomendowany przez międzynarodową grupę KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome), powołaną do życia przez International Society of Nephrology [4] (mam przyjemność reprezentować Polskę i Europę Środkowo-Wschodnią w tej grupie). Uznano bowiem, że skrócona formuła MDRD daje wyniki porównywalne z tymi, które osiągane są przy użyciu metod bezpośredniego pomiaru GFR, a także z wyliczeniami ze wzoru Cockrofta-Gaulta [5]. Jednocześnie wzór MDRD jest najprostszą formułą, ponieważ do jej użycia potrzebna jest poza stężeniem kreatyniny w surowicy jedynie znajomość wieku i płci pacjenta. Umożliwia to automatyczne stosowanie tego wzoru przez laboratoria analityczne, które posiadają do wszystkich tych danych bezpośredni dostęp (wiek i płeć zawarte są w numerze PESEL). Automatyczny dostęp do eGFR to cel przyświecający środowisku nefrologicznemu na świecie i w Polsce. Stwarza to także możliwości posługiwania się wspólnym językiem przy prezentowaniu danych na ten temat z różnych ośrodków, a także z różnych krajów. Obecnie w Polsce w coraz większej liczbie laboratoriów analitycznych (szczególnie klinicznych) dostępny jest wynik eGFR automatycznie u każdego pacjenta, u którego określa się kreatyninę. Praktycznym następstwem wprowadzenia takiego postępowania w Szpitalu Akademickim w Gdańsku stało się dla przykładu zwielokrotnienie konieczności konsultacji nefrologicznych u chorych kardiologicznych. Powyższe rozważania w niczym nie podważają ogromnego ładunku poznawczego i praktycznego, jaki niesie za sobą omawiana praca. Natomiast proponuję, żeby szybko opublikować następną, wykorzystując obecne dane i ich porównanie z wyliczeniami osiągniętymi za pomocą wzoru MDRD. Nam, nefrologom, zdarza się żartobliwie stwierdzać, że wiele lat temu kardiolodzy „zawłaszczyli” sobie mikroalbuminurię jako miernik ryzyka sercowo-naczyniowego. Obecnie, jak widać na przykładzie omawianej pracy, podobnie pragną „zawłaszczyć” GFR. A przecież mikroalbuminuria to w końcu przede wszystkim wykazanie niesprawności śródbłonka naczyń kłębuszka nerkowego, a GFR to miara funkcji wydalniczej nerek. Jednakże już na poważnie – należy stwierdzić, że powodem do radości może fakt, iż nie tylko w ramach własnej specjalizacji mówimy coraz częściej „wspólnym językiem”, ale także używamy go w rozważaniach pomiędzy specjalnościami. Cieszy zatem kolejny etap zbliżenia pomiędzy kardiologią i nefrologią, bo w końcu mamy do czynienia z tym samym pacjentem posiadającym zarówno serce, jak i nerki, a na dodatek kilka innych narządów.
Piśmiennictwo
1. Rutkowski B. Przewlekła choroba nerek (PChN) – wyzwanie XXI wieku. Przewodnik Lekarza 2007; 2: 80-88. 2. Rutkowski B. Epidemiologia chorób nerek. Nefrol Nadcisn Tetn 2006; 3: 13-17. 3. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL, Mc-Cullough PA, Kasiske BL, Kelepouris E, Klag MJ, Parfrey P, Pfeffer M, Raij L,
Spinosa DJ, Wilson PW; American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108: 2154-2169. 4. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-2100. 5. Levey AS, Coresh J, Greene T, Stevens LA, Zhang YL, Hendriksen S, Kusek JW, Van Lente F; Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006; 145: 247-254.
