Komentarza do pracy doc. Brykczyńskiego nie można rozpocząć inaczej jak od złożenia gratulacji za wykonanie bardzo złożonej i, co ważniejsze, udanej operacji. Rozwarstwienie aorty pozostaje nadal bardzo trudnym problemem chirurgicznym, śmiertelność operacyjna u pacjentów z ostrym rozwarstwieniem typu A jest nadal bardzo wysoka i dochodzi do 30%. W rozwarstwieniu B, niezależnie od metody leczenia, śmiertelność poszpitalna wynosi około 25%. Większość pacjentów z ostrym rozwarstwieniem typu B może być leczona zachowawczo, rzadziej stosowane jest leczenie chirurgiczne czy wewnątrznaczyniowe. Do niedawna uważano, że rozwarstwienie typu A jest bezwzględnym wskazaniem do operacji. Ostatnie ukazujące się publikacje podważają tę tezę – u pacjentów z bardzo dużym ryzykiem operacji (>58%) leczenie zachowawcze daje zbliżone przeżycie [1]. W rozwarstwieniu przewlekłym, szczególnie ograniczonym do aorty wstępującej, wyniki operacji są znacznie lepsze. Idealnym postępowaniem chirurgicznym u pacjentów z rozwarstwioną aortą byłoby całkowite wycięcie rozwarstwionej ściany aorty i zastąpienie jej protezą naczyniową. Niestety, takie rozwiązanie jest możliwe jedynie w nielicznych przypadkach – u wielu bądź większości chorych rozwarstwienie obejmuje prawię całą aortę i tak radykalne postępowanie nie jest możliwe. Obecnie dysponujemy zarówno wiedzą, jak i możliwościami technicznymi pozwalającymi na wybranie optymalnego wariantu postępowania zależnie od umiejscowienia
i zasięgu rozwarstwienia. Możemy wykonać operację jedno- lub wieloetapową, zaopatrzyć rozwarstwienie chirurgicznie, wewnątrznaczyniowo bądź metodą hybrydową. Jednym z coraz szerzej stosowanych wariantów jest połączenie klasycznej techniki chirurgicznej z terapią endowaskularną [2]. Pacjenci z rozległym przewlekłym rozwarstwieniem aorty stanowią w moim przekonaniu bardzo trudną grupę chorych, często w dobrym stanie, którym musimy zaproponować bardzo poważną operację z niemałym ryzykiem. Niezwykle ważne jest wybranie najmniej ryzykownej metody postępowania, zapewniającej dobry efekt odległy. Wybór metody w dużym stopniu zależy od etiologii choroby, a przede wszystkim od wieku pacjenta. Dla osób z zespołem Marfana najlepszą opcją jest radykalna operacja, często kilkuetapowa, obarczona dużym ryzykiem, ale i dobrym odległym rokowaniem. U pacjentów starszych w naszej klinice stosujemy dwuetapową metodę hybrydową – wycięcie aorty wstępującej i łuku w pierwszym etapie i implantację stentgraftu piersiowego w drugim etapie (ryc. 1.). Dla ułatwienia wszczepienia stentgraftu tętnice dogłowowe przeszczepiamy odrębnymi protezami w bliższym odcinku protezy aorty wstępującej. Czasem kolejność postępowania jest odwrotna – najpierw wszczepiamy stentgraft, a potem wykonujemy operację. Przy tego typu postępowaniu na ogół efektem ostatecznym jest przewlekłe rozwarstwienie typu B o, niestety, niepomyślnym rokowaniu. W opublikowanej ostatnio pracy Tsai i wsp., przedstawiającej wyniki badania IRAD, wykazano, że częściowe wykrzepienie kanału fałszywego jest niezależnym ryzykiem zgonu w okresie odległym [3]. Operacja wykonana przez doc. Brykczyńskiego jest niewątpliwie bardzo atrakcyjną opcją jednoczasowego rozwiązania bardzo poważnego problemu u ciężko chorej pacjentki, teoretyczne zalety takiego postępowania są oczywiste. Dodatkowym problemem jest oczywiście sposób finansowania tej unikalnej procedury, a także długiej i kosztownej hospitalizacji. Operacje tego typu wykonywane są w Polsce bardzo rzadko, trudno więc zaproponować jakiś standard postępowania, każdy przypadek należy traktować indywidualnie, ważąc korzyści i ryzyko operacji, u młodych pacjentów zalecałbym jednak agresywne postępowanie i radykalne operacje, u pacjentów starszych należy pamiętać, by ryzyko operacji nie było wyższe od ryzyka choroby, uwzględniając przy tym odległe wyniki leczenia.
Piśmiennictwo
1. Centofanti P, Flocco R, Ceresa F, Attisani M, La Torre M, Weltert L, Calafiore AM. Is surgery always mandatory for type A aortic dissection? Ann Thorac Surg 2006; 82: 1658-1663. 2. Czerny M, Zimpfer D, Fleck T, Hofmann W, Schoder M, Cejna M, Stampfl P, Lammer J, Wolner E, Grabenwoger M. Initial results after combined repair of aortic arch aneurysms by sequential transposition of the supra-aortic branches and consecutive endovascular stent-graft placement. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1256-1260. 3. Tsai T, Evangelista A, Nienaber CA, Myrmel T, Meinhardt G, Cooper JV, Smith DE, Suzuki T, Fattori R, Llovet A, Froehlich J, Hutchison S, Distante A, Sundt T, Beckman J, Januzzi JL Jr, Isselbacher EM, Eagle KA; International Registry of Acute Aortic Dissection. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J Med 2007; 357: 349-359.
