Progestageny są związkami chemicznymi o budowie steroidowej, charakteryzującymi się powinowactwem do receptora progesteronowego. Związki te znalazły na przestrzeni lat szerokie zastosowanie w ginekologii i położnictwie. U kobiet w okresie klimakterium progestageny są obecnie stosowane w terapii zaburzeń miesiączkowania, rozrostów endometrium, endometriozy, łagodnych zmian sutka oraz niektórych nowotworów (rak trzonu macicy, jajnika, sutka). Jeśli zachodzi taka potrzeba, i nie ma przeciwwskazań, są również skutecznym środkiem antykoncepcyjnym (tabletki, iniekcje domięśniowe, implanty podskórne). W ramach terapii hormonalnej u kobiet w wieku okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym ich główną – choć nie jedyną – rolą jest zabezpieczenie błony śluzowej jamy macicy przed rozrostami, a w konsekwencji przed rozwojem adenocarcinoma endometrii.
Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczącymi terapii hormonalnej (HT) do zapewnienia bezpieczeństwa i compliance HT istotny jest zindywidualizowany, właściwy dobór komponentu progestagennego – możliwie w niskiej dawce [1]. Z każdym rokiem poszerza się grupa związków progestagennych dostępnych w terapii ginekologicznej. Zjawisko takie obserwowane jest również na polu terapii hormonalnej. Do znalezienia idealnego progestagenu ciągle jest jednak daleko. Jedną z cech takiego idealnego progestagenu jest jak najmniejsze działanie znoszące korzystne efekty komponentu estrogenowego. U podstaw korzystnego działania estrogenów – zarówno wobec krótkotrwałych, jak i odległych skutków menopauzy – leży ich efekt antyoksydacyjny. Wiele badań, w tym badania własne [2–5], potwierdza antyoksydacyjne działanie estrogenów stosowanych w menopauzalnej HT. Jego mechanizm molekularny nadal pozostaje do końca niewyjaśniony, a samo zagadnienie wciąż budzi kontrowersje [5]. Otwartą kwestią jest również to, czy składowa progestagenna terapii hormonalnej ma wpływ na antyoksydacyjny efekt komponentu estrogenowego.
Cel pracy
Porównanie wpływu hormonalnej terapii estrogenowej i złożonej estrogenowo-gestagenowej, stosowanych u kobiet pomenopauzalnych na generację reaktywnych form tlenu przez neutrofile krwi obwodowej.
Materiał i metody
Do badania włączono 88 kobiet w wieku pomenopauzalnym, leczonych w Poradni Kliniki Ginekologii i Chorób Menopauzy ICZMP w Łodzi. Badane kobiety ze wskazaniami do stosowania terapii hormonalnej i po wykluczeniu ewentualnych przeciwwskazań zakwalifikowano do HT. Dodatkowymi kryteriami wykluczającymi były występowanie ostrych lub przewlekłych chorób zapalnych, cukrzycy, stosowanie leków o właściwościach antyoksydacyjnych oraz HT w okresie ostatnich 6 mies. Grupę I (n=42) stanowiły chore, które w wywiadzie zgłosiły, że wcześniej poddane były operacji usunięcia macicy. W grupie tej zastosowano doustną terapię hormonalną zawierającą 17b-estradiol w dawce 1 mg. Pacjentkom z grupy II (n=46) podawano HT doustną złożoną, o reżimie ciągłym, opartą na 1 mg 17b-estradiolu i 0,5 mg octanu noretisteronu (NETA).
Efekt antyoksydacyjny HT w obu grupach kobiet oceniano, porównując generację reaktywnych form tlenu przez neutrofile krwi obwodowej pacjentek, oznaczaną na podstawie pomiaru chemiluminescencji (CL) w czasie tzw. wybuchu tlenowego tych komórek przed rozpoczęciem terapii hormonalnej oraz po 3 i 6 mies. jej stosowania. Do wywołania wybuchu tlenowego neutrofili zastosowano stymulatory – formylo-metionylo-leucylofenyloalaninę (fMLP), octan mirystynianu forbolu (PMA) i zymosan firmy Sigma-Aldrich. Jako wzmacniacza chemiluminescencji bezpośredniej użyto luminolu (Sigma-Aldrich). Płyn PBS (fizjologiczny roztwór NaCl zbuforowany fosforanami) wyprodukowała firma Biomed.
Pomiaru chemiluminescencji dokonywano przy użyciu aparatu LUMINOMETR 1251 (Pharmacia LKB). Badania przeprowadzano w stałej temperaturze 37°C±0,1. Luminometr w ciągu 30 min wykonywał 15 pomiarów. Każdą serię pomiarów przeprowadzano na 4 próbkach krwi, powtarzając ją 2-krotnie. Na podstawie wyników pomiarów obliczano parametry chemiluminescencji:
• pole powierzchni pod krzywą emisji w funkcji czasu liczoną w ciągu 30 min, wyrażające całkowitą wartość energii wyemitowaną przez komórki w czasie pomiaru,
• maksimum krzywej emisji.
Oceniano chemiluminescencję spontaniczną neutrofili (BS) i stymulowaną za pomocą fMLP, PMA oraz zymosanu. Próbki, w których oceniano wybuch tlenowy neutrofili spoczynkowych zawierały 20 µl krwi pełnej, 20 µl luminolu, 20 µl PBS (BS), lub 20 µl fMLP (2 × 10-6 M/ml), lub 20 µl PMA (2 × 10-8 M/ml), lub 30 µl zymosanu (10 mg/ml), PBS do łącznej objętości 1000 µl.
Do oceny istotności zmian wartości parametrów chemiluminescencji w czasie stosowania HT w obu grupach pacjentek użyto metody analizy wariancji dla zmiennych zależnych.
Wyniki
Wartości pól pod krzywymi emisji chemiluminescencji spontanicznej (BS) neutrofili spoczynkowych i po stymulacji fMLP, PMA oraz zymosanem nie wykazywały różnic istotnych statystycznie w porównaniu grupy kobiet stosujących estrogenową terapię hormonalną zawierającą 1 mg estradiolu (grupa I) z chorymi otrzymującymi terapię opartą o 1 mg estradiolu + 0,5 mg NETA (grupa II) – zarówno przed rozpoczęciem terapii substytucyjnej, jak i w jej trakcie (tab. I).
Wartości maksymalne chemiluminescencji spontanicznej neutrofili spoczynkowych i po stymulacji fMLP, PMA oraz zymosanem również nie wykazywały takich różnic w obu badanych grupach (tab. I).
Dyskusja,Br>
Badaniach wykazały, że komponent progestagenowy złożonej terapii hormonalnej nie zmniejsza korzystnego efektu antyoksydacyjnego estrogenów. Większość przeprowadzonych badań dotyczy antyoksydacyjnego efektu estrogenów. Niewiele jest dostępnych prac oceniających działanie antyoksydacyjne gestagenów, a ich wyniki są rozbieżne.
Według Arteagi i wsp. [6] gestageny nie przejawiają ani działania antyoksydacyjnego, ani prooksydacyjnego. Co więcej, ich działanie nie zaburza antyoksydacyjnego efektu estrogenów w przypadku ich jednoczesnego stosowania w HT.
Takie same wnioski wyciągnięte zostały na podstawie wyników innych badań prowadzonych zarówno in vitro, jak i in vivo [7, 8].
Przeciwnie, Goodman i wsp. [9] udowodnili aktywność antyoksydacyjną gestagenów w badaniach in vitro nad peroksydacją LDL wywoływaną FeSO4 i b-peptydem amyloidowym.
Aktywność tą potwierdzili w swoich badaniach in vivo Tanquilli, Mazzanti i Cugini [10]. Wykazali oni w grupie 12 kobiet okołomenopauzalnych hamujący wpływ octanu medroksyprogesteronu podawanego przez 5 dni w dawce 20 mg/dzień na peroksydację LDL w błonach płytek krwi ocenianą za pomocą skoniugowanych dienów. Co więcej, w II etapie badań udowodniono, że przy stosowaniu HT estrogenowo-gestagenowej peroksydacja LDL była niższa w fazie cyklu, gdy kobiety otrzymywały plastry uwalniające 50 µg estradiolu i 10 mg octanu medroksyprogesteronu niż w fazie gdy podawany był sam estrogen.
Z kolei Clemente i wsp. [11] stwierdzili, że gestageny zmniejszają w niewielkim stopniu efekt antyoksydacyjny estrogenów w przypadku ich łącznego stosowania w HT.
W badaniach Bednarek-Tupikowskiej i wsp. porównywano wpływ terapii estrogenowej i estrogenowo-gestagenowej na peroksydację lipidów oraz całkowity status antyoksydacyjny organizmu (ang. total antyoxidative status – TAS). Stwierdzono, że komponent progestagenny, w tym przypadku octan medroksyprogesteronu (MPA), nie zmniejsza pozytywnego działania antyoksydacyjnego estrogenów [12].
Wnioski
Progestageny stosowane w złożonej terapii hormonalnej u kobiet pomenopauzalnych nie zmniejszają antyoksydacyjnego działania estrogenów.
Piśmiennictwo
1. Rekomendacja Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie stosowania hormonalnej terapii zastępczej po badaniach WHI i Million Women Study. Prz Menopauz 2003; 5: 8-9.
2. Yu X, Tang Y, Li F, et al. Protection against hydrogen peroxide-induced cell death in cultured human retinal pigment epithelial cells by 17beta-estradiol: a differential gene expression profile. Mech Ageing Dev 2005; 126: 1135-45.
3. Moorthy K, Sharma D, Basir SF, Baquer NZ. Administration of estradiol and progesterone modulate the activities of antioxidant enzyme and aminotransferases in naturally menopausal rats. Exp Gerontol 2005; 40: 295-302.
4. Claassen H, Schunke M, Kurz B. Estradiol protects cultured articular chondrocytes from oxygen-radical-induced damage. Cell Tissue Res 2005; 319: 439-45.
5. Stetkiewicz T, Połać I, Stachowiak G, et al. Assesment of the influence of hormonal replacement therapy in postmenopausal women on rective oxygen intermediates generation by neutrophils. Acta Toxicologica 2003; 11: 75-8.
6. Arteaga E, Villaseca P, Rojas A, et al. Comparison of the antioxidant effect of estriol and estradiol on low density lipoproteins in post-menopausal women. Rev Med Chil 1998; 126: 481-7.
7. McManus J, McEneny J, Young IS, Thompson W. The effect of various oestrogens and progestogens on the susceptibility of low density lipoproteins to oxidation in vitro. Maturitas 1996; 25: 125-31.
8. Schröder J, Dören M, Schneider B, Oettel M. Are the antioxidative effects of 17 beta-estradiol modified by concomitant administration of a progestin? Maturitas 1996; 25: 133-9.
9. Goodman Y, Bruce AJ, Cheng B, Mattson MP. Estrogens attenuate and corticosterone exacerbates excitotoxicity, oxidative injury, and amyloid beta-peptide toxicity in hippocampal neurons. J Neurochem 1996;
