Compassion – the foundation(s) of palliative care

Wstęp

Współczucie, uważane niegdyś za najważniejszą cnotę lekarską, bywa pomijane we współczesnej etyce lekarskiej. Krytycy współczucia akcentują jego negatywny wpływ na obiektywny osąd lekarski oraz zagrożenie wypaleniem emocjonalnym. Wraz z rozwojem opieki paliatywnej i naciskiem na cierpienie oraz jego uśmierzanie współczucie zostało na nowo docenione [1–5].

Pojęcie współczucia

Źródłosłów łacińskiego compassio (com- – współ-, pati – cierpieć) jest taki sam jak greckiej sympatii (sympatheia), ale współcześnie rozumienie tych dwóch pojęć jest różne. Za najważniejszą w moralności uznawali sympatię Jean-Jacques Rousseau, David Hume i Adam Smith. Arthur Schopenhauer uznał współczucie za fundament moralności w opozycji do etyki obowiązku Immanuela Kanta.
Gardiner definiuje współczucie jako aktywne uwzględnienie losów innych istot z opartą na wyobraźni wrażliwością i reakcją emocjonalną, na którą składają się głęboka sympatia, czułość i poczucie dyskomfortu wynikające z cudzego nieszczęścia czy cierpienia [6].
Małgorzata Fopka-Kowalczyk po dokonaniu obszernej kwerendy literatury poświęconej współczuciu definiuje je jako umiejętność interpersonalną – wielowymiarową reakcję na ból, smutek i udrękę, na którą składają się życzliwość, empatia, szczodrość i akceptacja [4].
Można przyjąć, że do zaistnienia współczucia konieczna jest rekonstrukcja doświadczenia innej osoby. Rekonstrukcja ta może być podświadoma – empatyczna, ale może również mieć charakter czysto rozumowy.
Blum zwraca uwagę na znaczenie rozpoznania (dostrzeżenia) sytuacji stanowiącej postulat moralny. Najpierw musimy rozpoznać cierpienie innej osoby, aby następnie podjąć decyzję o niesieniu pomocy. Współczucie składa się w takiej sytuacji z elementu kognitywnego i wolicjonalnego. Elementem edukacji moralnej jest umiejętność rozpoznania cierpienia innej osoby. W takiej sytuacji wola niesienia pomocy pojawia się niejako naturalnie [7].
Doświadczenie współczucia wymaga dotarcia do głębi własnej słabości i bezradności. Pięknie ujmuje to Miguel de Unamuno: Kochać duchową miłością znaczy współczuć, a kto więcej współczuje, ten więcej kocha. Ludzie płonący żarliwym miłosierdziem do swoich bliźnich to ci, którzy dotarli do dna własnej nędzy, odkryli, jak są pozorni, marni, a obróciwszy szeroko otwarte oczy ku swoim bliźnim, zobaczyli w nich również nieszczęsne, pozorne jestestwa, podatne na unicestwienie, i ogarnęli ich współczuciem i miłością [8].
Współczucia doświadczamy najpierw jako uczucia, ale praktykowane zmienia się w cnotę, czyli dyspozycję czy cechę charakteru, która umożliwia lub ułatwia realizację pożądanego dobra. W tym duchu współcześni myśliciele z dziedziny filozofii, bioetyki czy myśli politycznej są skłonni zaliczać współczucie raczej do cnót niż do uczuć.
Edmund Pellegrino i David Thomasma definiują współczucie jako cnotę, czyli zdolność lekarza do odczucia jedyności losu pacjenta, wejścia w jego doświadczenie choroby i odczucia związanego z tym lęku, bólu i cierpienia [9]. Klasycy bioetyki – Tom Beauchamp i James Childress – zaliczają współczucie do cnót medycznych, ale uważają, że jest ono pożądane, lecz nie obligatoryjne [10].

Pojęcia pokrewne

Pojęcia „współczucie” i nagminnie używane obecnie „empatia” są sobie bliskie, lecz nie tożsame. Słowo „empatia” pojawiło się po raz pierwszy znacznie później, bo dopiero w 1903 r. i odnosiło się do doświadczenia estetycznego. Martin Hoffman definuje empatię jako reakcję afektywną bardziej odpowiadającą sytuacji innej osoby niż naszej własnej [11]. Empatia jest funkcją naszego umysłu, która rozwija się bardzo wcześnie.
Martha Nussbaum wyraźnie rozdziela empatię i współczucie. Empatia – pozbawiona refleksji – nie jest współczuciem, bo ono wymaga samoświadomości. Empatia może się obejść bez motywacji do działania, która jest nieodzowną składową współczucia [12].
Krytykiem „czystej” empatii jest lekarz Semus O’Mahony: Empatia jest łatwa i bezużyteczna. Służy ona jedynie pragnieniu dobrego samopoczucia i głoszenia własnej wartości. Medycyna potrzebuje współczucia, nie empatii. Wspólczucie nie jest proste – składa się na nie więcej niż prosta ludzka życzliwość. Współczucie wymaga również odwagi, kompetencji i stanowczości. Współczucie oznacza, że nie tylko dostrzega się cierpienie i udrękę, ale próbuje się im ulżyć [13]. Peter Bloom przeciwstawia wręcz empatię współczuciu. Empatia stanowi jedynie wstęp do współczucia, które w większym stopniu kieruje się rozumem niż emocjami [14].
Pojawia się pytanie, czy sam wysiłek intelektu i wyobraźni może pozwolić na współczucie nawet przy braku empatii. Uniwersalnym i dostępnym dla współczucia fundamentem może być – jak proponuje Nancy Snow – doświadczenie ludzkiej ułomności. Ono pozwala na współczucie ludzkiemu nieszczęściu bez konieczności rekonstrukcji uczuć, jakie mu towarzyszą [15].
Używanym w przeszłości pojęciem pokrewnym do współczucia jest również „litość”. Zakłada ona jednak dystans emocjonalny i nieuniknione poczucie wyższości osoby okazującej litość.

Historia pojęcia „współczucie” w medycynie

Odniesienia do współczucia nie można znaleźć u Hipokratesa, którego paternalistyczna etyka nie uwzględniała doświadczenia pacjenta. Natomiast słynny lekarz Mojżesz Majmonides (1135–1204) napisał: Praktyka lekarska […] musi być przepełniona duchem, bogata w zrozumienie i uzupełniona o dar wnikliwej obserwacji i współczucia [16].
Współczucie zostało wymienione w pierwszym kodeksie etyki lekarskiej Tomasza Percivala z 1803 r. [17]. O współczuciu-sympatii wspomina nieustannie wielki polski lekarz i filozof medycyny Władysław Biegański: Pamiętajmy o tym, że medycyna urodziła się z niedoli, a rodzicami jej chrzestnymi były: miłosierdzie i współczucie [18].
Wybitny kardiolog amerykański John W. Hurst zwraca uwagę na powiązanie między współczuciem a tak ważną w medycynie kompetencją. To właśnie współczucie pobudza lekarza do kompetencji [19]. Amerykański psychiatra Ralph Crawshaw uważa współczucie za podstawowy element tożsamości lekarskiej, który rozwija się nieprzewidywalnie wraz z praktykowaniem zawodu [20].
Współczucie stanowi element definicji właściwego profesjonalizmu lekarskiego, na co wskazują współczesne kodeksy etyki lekarskiej American College of Physicians i Royal College of Physicians [21]. Nie wspomina o nim jednak zaktualizowany niedawno Kodeks Etyki Lekarskiej [22].

Krytyka współczucia

Podstawowe zastrzeżenia dotyczące miejsca i roli współczucia w obrębie medycyny wynikają z obaw, że może ono prowadzić do nadmiernej identyfikacji z chorymi i stać na drodze obiektywnego osądu lekarskiego. W tym duchu wychowywane są kolejne pokolenia lekarzy. Istnieje tradycja myślenia lekarskiego, która za wartość przyjmuje obojętność emocjonalną wobec cierpień pacjenta umożliwiającą zachowanie trzeźwego osądu.
Andrzej Szczeklik dostrzega zarówno niezbędność, jak i „niebezpieczeństwo” współczucia [23].
Richard Landau uważa, że nadmierne zaangażowanie lekarza w problemy pacjenta utrudnia mu obiektywny osąd sytuacji i wybór najlepszego sposobu postępowania [24]. Jeremy Groopman zwraca uwagę na dwoiste miejsce uczuć w praktyce medycznej. Z jednej strony pozwalają one na głębsze zrozumienie pacjenta, a z drugiej blokują możliwość obiektywnego dostrzeżenia choroby [25].
Howard Brody obserwuje, że problem nadmiernego współczucia u lekarzy – mimo że tak często się o nim mówi – w rzeczywistości spotykany jest bardzo rzadko: Cmentarzy nie wypełniają zwłoki pacjentów, którzy zmarli dlatego, że ich nadmiernie zaangażowany lekarz okazał się irracjonalny i nieskuteczny, ale raczej tych cierpiących, których lekarze leczyli, lecz nie wyleczyli z powodu licznych charakterologicznych barier, które sprawiły, że nie mogli się dostatecznie zbliżyć do swoich pacjentów [26].
Istnieje konieczność ustalenia rozsądnych granic profesjonalnych, określających, jak głęboko lekarz powinien się angażować w sytuację emocjonalną pacjenta. Budowanie tych granic trwa przez cały okres praktyki lekarskiej i są one indywidualne. Każda lekarka i każdy lekarz musi dla siebie ustalić, gdzie te granice przebiegają i jak wiele cierpienia pacjenta jest w stanie unieść.
Być może niektórzy chorzy również wzbraniają się przed współczuciem ze strony lekarzy, odczuwając, że lekarz okazujący współczucie przełamuje bariery, którymi chory świadomie chce się odgrodzić w swojej chorobie. Frank zwraca uwagę, że nie możemy i nie powinniśmy wchodzić całkowicie w świat pacjenta, nie takie są bowiem jego oczekiwania. Być może tracimy wtedy twardy grunt pod nogami, z którego możemy mu nieść pomoc [27]. Ciekawą propozycję dotyczącą postawy wobec przeżyć pacjenta daje Rita Charon, która sugeruje, żeby do pacjenta podchodzić jak do angażującej emocjonalnie książki [28]. To pozwala jednocześnie na zbliżenie i na ocenę z pewnego dystansu. A dystans, o jakim mówimy, jest raczej estetyczny niż emocjonalny. Podobnie Adrian Piper, analizując współczucie, zwraca uwagę na przypuszczalnie większe możliwości dystansu, jaki stwarza wyobraźnia niż zaangażowanie emocjonalne [29].

Zmęczenie współczuciem

Od wielu lat zwraca się uwagę na zjawisko zmęczenia współczuciem [30, 31]. Jest ono bardzo ważne i niewątpliwie wymaga odrębnego opracowania, znacząco przekraczając ramy niniejszego artykułu. Zjawisko to zaobserwowano po raz pierwszy u pracowników opieki paliatywnej. Obejmuje ono takie objawy, jak: wypalenie zawodowe rozumiane jako brak satysfakcji z wykonywanej pracy, objawy psychosomatyczne, utrata troski i pogłębiony dystans wobec innych osób. Może ono skutkować nawet uchylaniem się od obowiązków i porzuceniem pracy. Być może problem zmęczenia współczuciem nie dotyczy samego zaangażowania emocjonalnego jako takiego, ale zaangażowania niewłaściwego czy niedojrzałego.

Nauczanie współczucia

Czy możliwe jest nauczanie współczucia? Czy jest to proces samoistny mający indywidualną dynamikę?
Problem nauczania współczucia u studentów medycyny i lekarzy można ujmować w dwóch aspektach. Po pierwsze, jak wzbogacić dotychczasowe, często wrodzone, zasoby empatii, które zostały rozwinięte przez dom rodzinny i środowisko. Po drugie, jak sprawić, żeby zasoby te nie uległy wyczerpaniu w wyniku swoistego dla zawodu lekarza mechanizmu obronnego polegającego na dążeniu do stworzenia bariery emocjonalnej wobec cierpienia pacjenta. Nauka medycyny w istocie jest w pewnym sensie oduczaniem się współczucia. Szok pierwszych lekcji anatomii wywołuje ucieczkę w zabawę. Później przejmowany jest od starszych kolegów obojętny profesjonalizm.
Empatia jest łatwiejsza do zmierzenia niż współczucie, gdyż to drugie zawiera w sobie element działania wobec konkretnej osoby. Od lat na świecie i w Polsce obserwuje się zmniejszenie empatii u studentów końcowych lat medycyny w porównaniu z osobami rozpoczynającymi studia [32, 33]. Proces ten posuwa się jeszcze dalej, gdyż w ciągu pierwszych 3 lat stażu empatia rezydentów ulega obniżeniu i jest to w pewnym sensie nieodwracalne [34].
Jak omówiono wcześniej, sama zdolność do empatii nie wystarcza do rozwoju współczucia. Problem polega na tym, że przed studentami medycyny pojawia się zupełnie nowa jakość, z którą w większości przypadków nie mieli dotąd do czynienia. Jest nią świat chorego i cierpiącego człowieka, który może reprezentować zupełnie inny sposób odbierania rzeczywistości. W tym momencie nauczanie współczucia może się odbywać głównie poprzez rozwój wyobraźni i myślenia [12, 34]. Pisał o tym Zbigniew Herbert w wierszu „Pan Cogito i wyobraźnia”:
Używał wyobraźni do całkiem innych celów
Chciał z niej uczynić narzędzie współczucia
Zaangażowanie emocjonalne lekarzy jest problemem, którego nie można uniknąć. Profesorka pedia­trii Peri Klass w książce zaadresowanej do młodych lekarzy napisała: Ludzie, których praca zmusza do bliskiego kontaktu z cierpieniem, muszą znaleźć sposób, aby reagować ze współczuciem, wyobraźnią i empatią jak profesjonaliści, a nie jak przyjaciele czy rodzina. Chroniąc siebie na głębokim osobistym poziomie, zachowując wyraźnie określone odseparowanie, oferujesz pomoc i ulgę jako ten, którego zadaniem jest niesienie ulgi i pomocy, lecz także chronisz siebie, chronisz możliwość powrotu do tej samej pracy dzień po dniu, rok po roku, pacjent za pacjentem [35].
Praca nad rozwojem współczucia i stawianiem koniecznych granic jest zadaniem, które trwa przez całą praktykę lekarską i przed którym żaden lekarz nie ucieknie.

Miejsce współczucia we współczesnej opiece paliatywnej

Na znaczenie współczucia w opiece paliatywnej wskazują wypowiedzi zarówno pacjentów oraz ich bliskich, jak i lekarzy [1].
Badań empirycznych w grupie takich pacjentów jest stosunkowo mało [36, 37]. Wywiady pogłębione przeprowadzone u 53 pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową wskazują, że wśród różnych uczuć okazywanych przez przedstawicieli zawodów medycznych współczucie jest cenione najwyżej. Wywiady pogłębione obejmujące 137 pacjentów u schyłku życia i ich bliskich wskazują, że wśród ich różnych oczekiwań dotyczących wsparcia emocjonalnego to właśnie współczucie jest zdecydowanie dominujące. Brak współczucia został uznany za najpoważniejszy problem w opiece pod koniec życia przez osoby bliskie pacjentom [38].
O współczuciu napisała Cecily Saunders: Musimy się nauczyć czuć razem z pacjentami, a nie tak jak oni, jeśli chcemy ofiarować ten rodzaj słuchania i stałego wsparcia, jakiego oni potrzebują, by odnaleźć swoją drogę [1].
Peter Larkin zebrał wypowiedzi 15 specjalistów medycyny paliatywnej z całego świata [3]. Każdy z nich podkreśla niezbędność współczucia w opiece paliatywnej. Susan Trotter uważa wręcz, że bez współczucia opieka paliatywna nie istnieje [2].

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak

Piśmiennictwo