Wprowadzenie

Cukrzyca jest jedną z najczęstszych chorób metabolicznych na świecie. Szacuje się, że w Polsce choruje na nią ponad 3 mln osób, z czego ok. 25% nie jest świadomych swojej choroby [1]. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego z 2022 r. z publicznej opieki medycznej korzystało 3,1 mln osób z cukrzycą, o 400 tys. więcej niż w 2017 r. Na tej podstawie zakłada się, że w 2030 r. liczba pacjentów z cukrzycą osiągnie nawet 4,2 mln, a eksperci przewidują, że w rzeczywistości może być jeszcze wyższa [2]. Powszechność choroby wymaga systemowych rozwiązań. Programy przesiewowe, takie jak Moje Zdrowie czy Profilaktyka Chorób Układu krążenia (ChUK), a także możliwość włączenia pacjenta do opieki koordynowanej mają na celu podniesienie jakości opieki poprzez zapewnienie ciągłości działań w zakresie promocji zdrowia, profilaktyki, diagnostyki, nowoczesnych ścieżek terapeutycznych oraz monitorowania przebiegu choroby i jej powikłań. Dominującym typem cukrzycy jest cukrzyca typu 2, która najczęściej wynika z choroby otyłościowej i współistnieje z innymi zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak dyslipidemia, hiperurykemia czy nadciśnienie tętnicze, co znacząco zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i wymaga kompleksowego planu leczenia [3–5]. Trzy organizacje pacjenckie – Polskie Stowarzyszenie Diabetyków, Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń EcoSerce oraz Ogólnopolskie Stowarzyszenie Moje Nerki – przeprowadziły ankietę wśród swoich podopiecznych, aby zidentyfikować główne wyzwania dotyczące osób z chorobami przewlekłymi i wielochorobowością. Na podstawie wyników powstał raport „Leczenie oraz opieka nad pacjentem z wielochorobowością – punkt widzenia pacjentów”. Wśród ankietowanych z cukrzycą prawie 80% miało przynajmniej jedną chorobę współistniejącą, najczęściej dotyczącą układu sercowo-naczyniowego [6], co obrazuje skalę konieczności indywidualizacji planu leczenia i podejścia do opieki uwzględniającego zarówno choroby współistniejące, jak i czynniki ryzyka oraz potrzeby pacjenta.

Rozpoznanie stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wskazuje dokładne kryteria badań przesiewowych, które zaleca się wykonywać co 3 lata u każdej osoby po 45. roku życia oraz co roku, niezależnie od wieku, u pacjentów m.in. z nadmierną masą ciała, dyslipidemią, nadciśnieniem tętniczym, stłuszczeniową chorobą wątroby lub jakąkolwiek chorobą układu sercowo-naczyniowego [7].

Doustny test obciążenia glukozą (oral glucose tolerance test – OGTT) pozwala wykryć chorobę u większej liczby osób w porównaniu z innymi metodami diagnostyki stanu przedcukrzycowego i cukrzycy. Należy przestrzegać kilku istotnych zasad i poinformować o nich pacjenta:

• pacjent nie powinien zmieniać swojej codziennej diety do dnia poprzedzającego test,

• badanie należy wykonywać po przespanej nocy,

• na 8 godzin przed testem nie wolno jeść ani pić (z wyjątkiem wody),

• po wypiciu roztworu zawierającego 75 g glukozy osoba badana powinna spędzić w miejscu wykonywania testu 2 godziny w spoczynku,

• pacjenci ze stanem przedcukrzycowym, którzy przyjmują metforminę, powinni odstawić ten lek na co najmniej tydzień przed wykonaniem testu [7].

Algorytm rozpoznania stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2 przedstawiono na rycinie 1.

Cukrzyca typu 2 w opiece koordynowanej

Rozpoznanie stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy typu 2 w placówkach realizujących ścieżkę diabetologiczną opieki koordynowanej pozwala na przeprowadzenie porady kompleksowej oraz utworzenie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM), a tym samym włączenie pacjenta do tego modelu opieki. IPOM zawiera szczegółowy plan diagnostyki i leczenia chorego z jednym lub wieloma schorzeniami przewlekłymi na okres najbliższych 12 miesięcy. Jest to dokument dynamiczny, który należy regularnie aktualizować w zależności od stanu klinicznego i potrzeb pacjenta. Powinien obejmować ocenę stanu zdrowia, dostosowaną farmakoterapię, zalecenia edukacyjne i niefarmakologiczne, zaplanowane badania diagnostyczne, harmonogram wizyt kontrolnych, rekomendowane szczepienia, niezbędne konsultacje specjalistyczne oraz dodatkowe informacje dotyczące stylu życia i wsparcia psychologicznego lub społecznego [5].

Określenie celów leczenia cukrzycy

Rozpoczęcie terapii cukrzycy typu 2 wymaga oceny stanu klinicznego pacjenta, w tym identyfikacji chorób współistniejących, interakcji między nimi oraz oszacowania ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, na przykład przy użyciu wskaźnika SCORE2-Diabetes. Przy ustalaniu celów leczenia i wyborze strategii terapeutycznej należy uwzględnić m.in.: motywację i oczekiwane zaangażowanie pacjenta, ryzyko wystąpienia hipoglikemii i jej potencjalne konsekwencje, czas trwania choroby, przewidywaną długość życia, obecność poważnych powikłań naczyniowych i stopień zaawansowania chorób współistniejących [7].

Mimo że cele leczenia ustala się indywidualnie i są one częścią holistycznego podejścia do pacjenta, kluczowe znaczenie mają również ochrona sercowo-naczyniowo-nerkowa oraz optymalizacja:

• glikemii – hemoglobina glikowana (HbA_1c): cel ogólny ≤ 7,0% (53 mmol/mol), cele indywidualne:

– < 6,0% (42 mmol/mol) – kobiety w drugim i trzecim trymestrze ciąży,

– ≤ 6,5% (48 mmol/mol) – pacjenci z cukrzycą typu 1, krótkotrwałą (< 5 lat) cukrzycą typu 2, dzieci i młodzież z cukrzycą, kobiety z cukrzycą przedciążową planujące ciążę,

– 8,0–8,5% (64–69 mmol/mol) – osoby w podeszłym wieku, pacjenci z cukrzycą powikłaną makroangiopatią i/lub innymi ciężkimi chorobami współistniejącymi, gdy przewidywana długość życia jest krótsza niż 10 lat;

• masy ciała – redukcja masy ciała w przypadku nadwagi lub współwystępowania choroby otyłościowej;

• ciśnienia tętniczego – docelowe wartości ciś­nienia skurczowego 120–129 mm Hg, rozkurczowego 70–79 mm Hg; w przypadku ciśnienia ≥ 130/80 mm Hg należy wdrożyć zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne;

• profilu lipidowego – stężenie cholesterolu LDL i cholesterolu nie-HDL powinno być dostosowane do indywidualnych powikłań i poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego; stężenie triglicerydów należy utrzymywać poniżej 135 mg/dl (1,52 mmol/l) [7].

Celem tych działań jest redukcja powikłań cukrzycy typu 2, a w wybranych przypadkach nawet osiąg­nięcie remisji choroby.

Leczenie cukrzycy typu 2

Terapia behawioralna

Terapia behawioralna stanowi niezbędny element leczenia wszystkich osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Odpowiednie żywienie i regularna aktywność fizyczna mają kluczowe znaczenie w poprawie ogólnego stanu zdrowia oraz w profilaktyce i leczeniu przewlekłych powikłań cukrzycy [7].

Optymalne powiązanie diety z leczeniem cukrzycy w celu uzyskania korzystnych efektów klinicznych jest definiowane przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (American Diabetes Association – ADA) jako medyczna terapia żywieniowa (medical nutrition therapy – MNT). W cukrzycy typu 2 MNT może być stosowana jako środek prewencji pierwotnej, wtórnej lub trzeciorzędowej. W przypadku pacjentów z rozpoznaną cukrzycą prewencja wtórna polega na osiągnięciu ścisłej kontroli glikemii poprzez modyfikację diety, co zmniejsza ryzyko powikłań, natomiast prewencja trzeciorzędowa koncentruje się na leczeniu powikłań [8]. Nie istnieje uniwersalna dieta odpowiednia dla wszystkich chorych, dlatego MNT powinna być indywidualnie dopasowana do potrzeb. Znaczna większość pacjentów z cukrzycą typu 2 ma współistniejącą nadwagę lub chorobę otyłościową, dlatego redukcja masy ciała poprzez ograniczenie podaży energii i kontrolę wielkości porcji wspomaga uzyskanie wyrównania metabolicznego.
Istotną rolę odgrywa odpowiednia podaż węglowodanów, dostosowana do indeksu glikemicznego produktów (25–60%, średnio 45% całkowitej ilości spożywanej energii). Pacjenci powinni ograniczać konsumpcję węglowodanów prostych i cukrów dodanych. Tłuszcze powinny stanowić 25–40% całkowitej wartości energetycznej diety, przy czym zaleca się, aby udział tłuszczów nasyconych nie przekraczał 10% całkowitej energii spożywanej. Spożycie białka powinno wynosić 15–20% (ok. 1–1,5 g/kg m.c./dobę), a u osób z nadwagą lub chorobą otyłościową zwiększenie jego podaży do 20–30% daje poczucie sytości oraz wspomaga redukcję i utrzymanie prawidłowej masy ciała. Suplementacja witamin i mikroelementów nie jest zalecana, chyba że stwierdzono ich niedobór. Wyjątki stanowią: witamina D₃ (zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej), kwas foliowy (400 μg przez co najmniej 12 tygodni przed ciążą i kontynuacja do 12. tygodnia ciąży) oraz witamina B₁₂ u osób przyjmujących metforminę długotrwale i mających stwierdzony niedobór. Całkowite spożycie soli z produktów i dosalania nie powinno przekraczać 5 g/dobę [7].

Wysiłek fizyczny ze względu na wielokierunkowe korzyści stanowi integralny element kompleksowego postępowania w leczeniu cukrzycy. Badania wykazały, że poprawa wrażliwości na insulinę wywołana aktywnością fizyczną utrzymuje się 24–72 godzin, dlatego osoby z cukrzycą typu 2 powinny podejmować regularną aktywność fizyczną, unikając przerwy dłuższej niż 2 dni. Optymalnie u pacjentów bez przeciwwskazań zaleca się codzienne ćwiczenia fizyczne trwające minimum 30–45 minut [8].

Oprócz leczenia dietetycznego i regularnej aktywności fizycznej istotna jest edukacja pacjenta w zakresie stylu życia obejmująca unikanie spożycia alkoholu (czynnik ryzyka hipoglikemii), rzucenie palenia oraz dbanie o higienę snu. Badania wskazują, że wieczorny chronotyp snu, czyli naturalna tendencja do lepszego funkcjonowania w godzinach wieczornych i nocnych, stanowi niezależny czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, bez względu na jego jakość i długość [9].

U wszystkich osób chorujących na cukrzycę należy podnosić świadomość dotyczącą właściwego postępowania mającego wpływ na zdrowie [8]. Obecnie dostępnych jest wiele narzędzi systemowych wspierających edukację pacjentów, m.in. darmowe diety i konsultacje oferowane przez Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej. Edukację w placówkach POZ umożliwia również opieka koordynowana, która po włączeniu pacjenta pozwala na realizację porad dietetycznych i/lub edukacyjnych – maksymalnie 9 w roku kalendarzowym [5].

Farmakoterapia

Inicjacja farmakoterapii

Rozpoczęcie farmakoterapii cukrzycy typu 2 powinno uwzględniać indywidualne czynniki ryzyka zgonu, chorób sercowo-naczyniowych, przewlekłej choroby nerek, masę ciała, możliwość wystąpienia hipoglikemii oraz profil lipidowy. Leczenie należy dostosować indywidualnie, wybierając leki umożliwiające osiągnięcie wcześniej ustalonych celów terapeutycznych.

W przypadku nowo rozpoznanej cukrzycy, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym lub znaczną hiperglikemią (HbA_1c > 8,5%), warto rozważyć terapię skojarzoną obejmującą inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (sodium-glucose co-transporter 2 – SGLT2) i/lub agonistę receptora glukagonopodobnego peptydu-1 (glucagon-like peptide-1 – GLP-1) lub agonistę GLP-1 i glukozozależnego peptydu insulinotropowego (glucose-dependent insulinotropic polypeptide/glucagon-like peptide-1 – GIP).

Wybór inicjacji farmakoterapii cukrzycy typu 2 w zależności od stanu klinicznego pacjenta przedstawiono na rycinie 2.

Intensyfikacja leczenia

Jeżeli nie uda się osiągnąć założonych celów w zakresie stężenia HbA_1c, należy unikać zjawiska iner­cji terapeutycznej i przejść do kolejnego etapu farmakoterapii nie później niż po 3–4 miesiącach [7]. Ważnym elementem jest szczegółowy wywiad obejmujący pytania dotyczące modyfikacji stylu życia, stosowanych dawek i częstości przyjmowania leków, a także zdrowia psychicznego i wpływu choroby na jakość życia pacjenta.

Jeśli farmakoterapię cukrzycy typu 2 rozpoczęto od monoterapii lub terapii skojarzonej, należy rozważyć włączenie leku z klasy, która wcześniej nie była stosowana – może to być metformina, inhibitor SGLT2, lek inkretynowy [inhibitor dipeptydylopeptydazy-4 (DPP-4), agonista receptora GLP-1 lub podwójny agonista receptorów GIP/GLP-1], pochodna sulfonylomocznika lub agonista receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów γ (peroxisome proliferator-activated receptor γ – PPAR-γ). Również na tym etapie leczenia wybór leku powinien uwzględniać choroby współistniejące. U pacjentów z chorobą miażdżycową, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub wieloma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego priorytetowo stosuje się leki o udowodnionym korzystnym wpływie na progresję tych schorzeń oraz na śmiertelność całkowitą i sercowo-naczyniową, w tym wybrane inhibitory SGLT2 oraz niektóre leki z grupy agonistów receptorów GLP-1 i GIP/GLP-1. Należy mieć na uwadze, że dotychczas nie opublikowano danych potwierdzających efekt nefroprotekcyjny agonisty receptorów GIP/GLP-1 w badaniu z pierwszorzędowymi nerkowymi punktami końcowymi. W wybranych grupach pacjentów może być konieczne wprowadzenie terapii skojarzonej trzema lub czterema lekami, obejmującej preparaty o różnych mechanizmach działania, w celu osiągnięcia optymalnej kontroli glikemii i redukcji ryzyka powikłań [7].

Jeśli po intensyfikacji farmakoterapii stężenie HbA_1c nadal przekracza założony cel, należy zmodyfikować leczenie poprzez włączenie insuliny bazowej (jeśli wcześniej nie była stosowana), preparatu złożonego o stałej proporcji insuliny bazowej i agonisty receptora GLP-1 lub terapii skojarzonej obejmującej insulinę wraz z lekami doustnymi lub agonistą receptora GLP-1 podawanym w formie iniekcji [7].

Cukrzyca typu 2 i choroba otyłościowa

Cukrzyca typu 2 w zdecydowanej większości przypadków jest bezpośrednią konsekwencją nadmiernej masy ciała, która występuje u 80–90% osób z tym typem cukrzycy, a każde dodatkowe 2 lata życia z nadwagą lub chorobą otyłościową zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 o 9% i 14%, odpowiednio [7, 10, 11].

Leczenie choroby otyłościowej i cukrzycy typu 2 ma na celu poprawę jakości życia w sferze fizycznej i psychicznej oraz zmniejszenie ryzyka powikłań związanych z nadmierną masą ciała i zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. W przypadku istniejących już powikłań celem terapii jest ich łagodzenie, poprawa wyrównania metabolicznego, a w niektórych przypadkach nawet osiągnięcie remisji choroby [7, 11]. U pacjentów ze współistniejącą chorobą otyłościową i cukrzycą typu 2 oprócz leczenia niefarmakologicznego wskazane jest włączenie farmakoterapii, która ma na celu zmniejszenie masy ciała o ≥ 10–15%, a przy dążeniu do optymalnego efektu terapeutycznego, jakim jest poprawa wyrównania metabolicznego i remisja cukrzycy typu 2, pożądana jest redukcja ≥ 15% [12]. Farmakologiczne leczenie choroby otyłościowej u osób z cukrzycą typu 2 opiera się na stosowaniu agonistów receptora GLP-1 lub podwójnego agonisty receptorów GIP/GLP-1 i u większości pacjentów pozwala na redukcję masy ciała o ponad 10%, jednocześnie poprawiając wyrównanie metaboliczne cukrzycy oraz wyniki leczenia chorób współistniejących. Ze względu na wspólne mechanizmy patofizjologiczne cukrzycy typu 2 i choroby otyłościowej Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca rozważenie włączenia tych leków u pacjentów z cukrzycą typu 2 i wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) ≥ 27 kg/m², nawet jeśli sama wartość BMI nie spełnia kryteriów rozpoznania choroby otyłościowej [7]. Zarówno agoniści receptora GLP-1, jak i podwójny agonista GIP/GLP-1 działają poprzez stymulację wydzielania insuliny i wspieranie przeżywalności komórek β trzustki, modulowanie wydzielania glukagonu przez komórki α w odpowiedzi na poziom glikemii, aktywację ośrodka sytości w mózgu, spowolnienie opróżniania żołądka i wspieranie prawidłowego profilu lipidowego, przyczyniając się jednocześnie do zmniejszenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych [13, 14]. U pacjentów z cukrzycą typu 2 leki takie jak dulaglutyd, liraglutyd i semaglutyd zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowo-nerkowych, tirzepatyd wykazuje udowodniony korzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe, a semaglutyd działa podobnie u osób z chorobą otyłościową i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, niezależnie od występowania stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy [7].

Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny

Zdefiniowany w 2023 r. przez American Heart Association (AHA) zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny (cardiovascular-kidney-metabolic – CKM) obejmuje powiązane ze sobą schorzenia, takie jak choroba otyłościowa, cukrzyca typu 2, choroby sercowo-naczyniowe oraz przewlekła choroba nerek. Zespół podzielono na pięć stadiów rozwoju, co pozwala ocenić stopień jego zaawansowania. Ryzyko wystąpienia pierwotnych zdarzeń sercowo-naczyniowych wzrasta proporcjonalnie do nasilenia CKM. Ważnym badaniem w diagnostyce zespołu jest wskaźnik albumina/kreatynina w moczu (urine albumin-to-creatinine ratio – UACR), który umożliwia wczesne wykrycie uszkodzenia nerek i ocenę ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, zanim pojawią się objawy jawnej nefropatii [15, 16]. Wartość UACR ≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol) jest uznawana za istotny klinicznie marker przewlekłej choroby nerek, nawet przy prawidłowym szacunkowym wskaźniku filtracji kłębuszkowej (estimated glomerular filtration rate – eGFR). W przypadku pojedynczego oznaczenia ≥ 30 mg/g zaleca się powtórzenie badania po co najmniej 3 miesiącach [15, 17]. Badanie UACR jest dostępne w placówkach POZ w ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej [5]. W procesie terapeutycznym znaczące jest szerokie stosowanie inhibitorów SGLT2 i agonistów receptorów GLP-1, których wielokierunkowe działanie pozwala na skuteczniejsze leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2 [15, 16].

W badaniu SUSTAIN-6 wykazano, że analog GLP-1 – semaglutyd – podawany podskórnie w dawkach 0,5 i 1,0 mg raz w tygodniu u pacjentów z cukrzycą typu 2 w wieku ≥ 50 lat z chorobami sercowo-naczyniowymi, przewlekłą niewydolnością serca lub przewlekłą chorobą nerek, a także u osób ≥ 60 lat z dodatkowymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego ma istotne działanie kardioprotekcyjne. Terapia semaglutydem zmniejsza ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 26% [18, 19]. Co ważne, dawkowanie leku nie wymaga modyfikacji w zależności od wartości eGFR [20].

Stosowanie inhibitorów SGLT2 w leczeniu zespołu CRM jest zalecane w związku z udokumentowanymi korzyściami w zakresie ochrony sercowo-naczyniowej, nerkowej oraz metabolicznej [21]. Flozyny to leki przeciwhiperglikemiczne, których mechanizm działania polega na hamowaniu SGLT2 w proksymalnym kanaliku nerkowym, co ogranicza zwrotne wchłanianie sodu i glukozy, prowadząc do ich zwiększonej utraty z moczem [22]. W licznych randomizowanych badaniach klinicznych u pacjentów z niewydolnością serca terapia inhibitorami SGLT2 poprawiała jakość życia oraz zmniejszała ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także śmiertelność sercowo-naczyniową i całkowitą. Wykazano, że zarówno agoniści receptora GLP-1, jak i inhibitory SGLT2 zmniejszają ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobą miażdżycową. W wyborze farmakoterapii należy uwzględnić stan kliniczny pacjenta oraz potencjalne korzyści pozwalające na uzyskanie określonych celów leczenia – analogi receptora GLP-1 są preferowane u osób z BMI ≥ 35 kg/m² lub nasiloną hiperglikemią (HbA_1c ≥ 9%), a inhibitory SGLT2 u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek lub współistniejącą niewydolnością serca [16].

Cukrzyca typu 2 i stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi

Stłuszczeniową chorobę wątroby związaną z zaburzeniami metabolicznymi (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD) rozpoznaje się u osoby ze stłuszczeniem wątroby potwierdzonym badaniem obrazowym lub biopsją, która spełnia przynajmniej jedno kryterium metaboliczne, w tym obecność stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy, przy braku szkodliwego spożycia alkoholu. Spektrum MASLD obejmuje stłuszczenie wątroby, stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z dysfunkcją metaboliczną (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis – MASH), włóknienie, marskość wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma – HCC) związanego z MASH [23, 24]. U ok. 2/3 pacjentów z cukrzycą stwierdza się stłuszczenie wątroby, co zwiększa ryzyko rozwoju MASH – występującego u blisko połowy pacjentów z cukrzycą i MASLD [25]. Chorzy na cukrzycę zostali wskazani jako grupa docelowa przesiewowego badania w kierunku MASLD przy użyciu wskaźnika FIB‑4, którego obliczenie opiera się na wartości stężenia aminotransferazy asparaginowej (aspartate aminotransferase – AST), aminotransferazy alaninowej (alanine transaminase – ALT), liczbie płytek krwi oraz wieku pacjenta [7, 26]. MASLD wiąże się także z wyższym ryzykiem rozwoju nowotworów pozawątrobowych, chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym, przyspieszoną progresją stanu przedcukrzycowego do cukrzycy typu 2 oraz pogorszeniem jakości życia [25].

W leczeniu MASH oprócz standardowego postępowania niefarmakologicznego zaleca się terapię farmakologiczną obejmującą agonistów receptora GLP‑1, podwójnego agonistę receptorów GIP/GLP‑1, inhibitory SGLT2, pioglitazon oraz metforminę, a także ocenę i modyfikację innych czynników ryzyka sercowo‑naczyniowego [7]. W rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2026 r. podrozdział dotyczący leczenia MASH uwzględnia resmetirom oraz semaglutyd – to właśnie semaglutyd w bieżącym roku otrzymał pozytywną opinię Europejskiej Agencji Leków (European Medicines Agency – EMA) i może być stosowany u dorosłych pacjentów z MASH i włóknieniem wątroby w stadium F2–F3, w połączeniu z dietą i aktywnością fizyczną. Lek ten wykazuje szerokie i wieloaspektowe efekty terapeutyczne w tej grupie pacjentów [7, 27].

W badaniu fazy trzeciej, randomizowanym, podwójnie zaślepionym i kontrolowanym placebo, obejmującym ok. 800 pacjentów, w części I semaglutyd istotnie zwiększał częstość ustąpienia MASH bez pogorszenia włóknienia wątroby (62,9% w grupie leczonej vs 34,1% w grupie placebo). Ponadto lek poprawiał włóknienie wątroby bez pogorszenia MASH (37% vs 22,5%) i redukował włóknienie samej wątroby (36,8% vs 22,4%). Dodatkowo zaobserwowano istotny spadek masy ciała – średnio o 10,5% – oraz poprawę enzymów wątrobowych (ALT, AST, GGT) i markerów zapalnych, co zostało potwierdzone za pomocą nieinwazyjnych testów wątrobowych i analiz post-hoc [28].

W przeprowadzonych badaniach obiecujące wyniki uzyskano nie tylko dla agonisty receptora GLP‑1, lecz także tirzepatydu – podwójnego agonisty receptorów GIP/GLP‑1. W podpróbie badania SURPASS-3 oceniano wpływ tirzepatydu w porównaniu z insuliną degludec na zawartość tłuszczu w wątrobie oraz objętość tkanki tłuszczowej trzewnej i podskórnej u pacjentów z cukrzycą typu 2. Po 52 tygodniach leczenia grupy otrzymujące tirzepatyd (w dawkach 10 i 15 mg) uzyskały znaczną redukcję wyżej wymienionych parametrów oraz masy ciała w porównaniu z grupą leczoną insuliną degludec, co potwierdza istotne działanie metaboliczne tirzepatydu i jego potencjał w poprawie stanu wątroby oraz redukcji tkanki tłuszczowej [29].

W badaniu SYNERGY‑NASH, które było 52‑tygodniową, randomizowaną, podwójnie zaślepioną próbą kontrolowaną placebo, wzięło udział 190 pacjentów z MASH i włóknieniem wątroby stopnia F2–F3. Uczestnicy otrzymywali tirzepatyd w dawkach 5, 10 lub 15 mg raz w tygodniu lub placebo. Na początku badania 59% uczestników miało rozpoznaną cukrzycę typu 2. Głównym celem było osiągnięcie remisji MASH bez pogorszenia włóknienia, a celem wtórnym poprawa włóknienia o co najmniej jeden stopień bez pogorszenia MASH. Analiza wykazała, że leczenie tirzepatydem prowadziło do istotnej redukcji masy ciała i stłuszczenia wątroby. W tym badaniu zastosowano również ocenę histologiczną, która wykazała, że terapia tirzepatydem skutkowała wyższym odsetkiem remisji MASH bez pogorszenia włóknienia w porównaniu z placebo – 52% leczonych tirzepatydem vs 5% w grupie placebo. Poprawę włóknienia o co najmniej jeden stopień bez pogorszenia MASH zaobserwowano u 37% pacjentów w grupie leczonej tirzepatydem vs 22% w grupie placebo. Normalizacja tłuszczu w wątrobie była istotnym czynnikiem pośredniczącym w remisji MASH i poprawie włóknienia. Wyniki sugerują, że korzystne efekty metaboliczne tirzepatydu mogą się przyczyniać do modyfikacji przebiegu MASH [30].

Inhibitory SGLT2 również stanowią opcję terapeutyczną w leczeniu cukrzycy typu 2 i MASLD. W jednym z badań oceniano pacjentów z wartościami HbA_1c w zakresie 6,5–10,5% (48–91 mmol/mol), którzy przez co najmniej 3 miesiące otrzymywali stabilne leczenie metforminą, inhibitorem DPP-4 lub ich kombinacją. Wykazano, że 8-tygodniowa terapia dapagliflozyną u pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobą otyłościową prowadzi do zmniejszenia procentowej frakcji tłuszczu w wątrobie mierzonej metodą rezonansu magnetycznego i redukcji objętości tkanki tłuszczowej trzewnej. Leczenie przyczyniło się do poprawy wyrównania glikemii, jednak nie zaobserwowano wpływu na insulinowrażliwość tkanek [31].

Połączenie dapagliflozyny z ekenatydem przyniosło korzystny efekt w redukcji stłuszczenia i włóknienia wątroby [32]. Leczenie współistniejących zaburzeń metabolicznych, w tym cukrzycy typu 2, powinno być zoptymalizowane u pacjentów z MASLD, niezależnie od terapii ukierunkowanej na MASH.

Szczepienia u chorych na cukrzycę

W celu zwiększenia odsetka pacjentów z cukrzycą korzystających ze szczepień lekarz POZ powinien prowadzić działania przypominające oraz edukacyjne. U osób z cukrzycą, które zostały zaszczepione, obserwuje się istotnie niższy wskaźnik zgonów ze wszystkich przyczyn w porównaniu z pacjentami nieszczepionymi [7]. Problem grypy w Polsce to coroczne wyzwanie zdrowotne i epidemiologiczne. W sezonie 2024/2025 na grypę zachorowało ponad 2 mln osób [33]. Wśród pacjentów z cukrzycą zaszczepionych przeciwko grypie odnotowano znacznie niższe ryzyko hospitalizacji niezależnie od przyczyny, hospitalizacji z powodu grypy lub zapalenia płuc oraz zmniejszenie całkowitej śmiertelności w porównaniu z osobami niezaszczepionymi [34]. Z tego powodu szczepienia przeciwko grypie są szczególnie zalecane w tej grupie chorych – stanowią kluczowy element profilaktyki i kompleksowej opieki.

W tabeli 1 przedstawiono kalendarz szczepień dla dorosłych chorujących na cukrzycę [7, 35, 36].

Monitorowanie chorych

Decyzje dotyczące częstości wizyt lekarskich u pacjentów z cukrzycą typu 2 mają istotny wpływ zarówno na wyniki zdrowotne, jak i na obciążenie systemu. Częstotość wizyt powinna być dostosowana do stopnia kontroli choroby i obecności powikłań – u pacjentów z dobrą kontrolą możliwe jest wydłużenie odstępów między wizytami, natomiast u pacjentów ze słabą kontrolą zwiększenie częstości wizyt wspiera osiąganie celów terapeutycznych i poprawę jakości życia [37].

Rekomendacje dotyczące monitorowania dorosłych z cukrzycą typu 2 na podstawie zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2026 r. zebrano w tabeli 2 [7].

Podsumowanie

Cukrzyca typu 2 jest chorobą przewlekłą o rosnącym znaczeniu klinicznym, często współistniejącą z innymi zaburzeniami metabolicznymi i chorobami sercowo-naczyniowymi. Skuteczne leczenie wymaga indywidualnego podejścia, które łączy działania niefarmakologiczne – edukację pacjenta, modyfikację stylu życia, właściwą dietę i aktywność fizyczną – z farmakoterapią obejmującą nowoczesne leki, takie jak inhibitory SGLT2, agoniści receptorów GLP‑1 oraz podwójny agonista GIP/GLP‑1. Terapie te nie tylko poprawiają kontrolę glikemii, lecz także wspierają ochronę serca, nerek i wątroby oraz ograniczają ryzyko powikłań lub łagodzą ich przebieg. Systemowe monitorowanie pacjentów, edukacja i profilaktyka, w tym zalecane szczepienia, stanowią kluczowe elementy kompleksowej opieki w POZ, zapewniając poprawę jakości życia i bezpieczeństwo pacjentów.

Piśmiennictwo