Cutaneous leishmaniasis in a patient returning from Morocco

Wprowadzenie

Leiszmanioza jest tropikalną chorobą pasożytniczą, wywołaną przez pierwotniaki z rodzaju Leishmania. Rezerwuarem Leishmania są ludzie i zwierzęta, a wektorem przenoszącym pasożyta komary z rodzaju Phlebotomus i Lutzomyia. Wyróżnia się trzy postacie choroby: skórną, śluzówkowo-skórną i trzewną [1–3].
Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) obecnie leiszmanioza występuje endemicznie w 88 krajach, przy czym 90% przypadków leiszmaniozy trzewnej (kala-azar) występuje w Bangladeszu, Brazylii, Indiach i Sudanie, a większość przypadków postaci skórno-śluzówkowej w Boliwii, Brazylii i Peru. Dziewięćdziesiąt procent osób chorych na postać skórną to mieszkańcy Afganistanu, Brazylii, Iranu, Peru, Arabii Saudyjskiej i Syrii. Są to rejony endemicznego występowania tej choroby. Liczbę ludzi żyjących na terenach endemicznych dla leiszmaniozy ocenia się na 350 milionów, natomiast chorych na 12 milionów. Co roku odnotowuje się około 2 milionów nowych zachorowań, w tym postacią skórną zaraża się około 1,5 miliona osób na świecie, a u około 0,5 miliona rozpoznaje się postać trzewną. Na terenie Europy ogniska leiszmaniozy skórnej występują lokalnie w Portugalii, Hiszpanii, południowej Francji, we Włoszech, na Sycylii, w Bułgarii, Turcji, Grecji, na Krecie, na obszarze dawnej Jugosławii i w południowej części Rosji [4, 5].
Pasożyt jest przenoszony przez komary z rodzaju Phlebotomus i Lutzomyia. Do zarażenia dochodzi wskutek bezpośredniego ukłucia lub rozgniecenia owada i wtarcia wiciowca do rany. Rezerwuar zarażenia stanowią dzikie (gryzonie, małpy, leniwce, oposy, mrówkojady) oraz domowe zwierzęta (najczęściej psy). Pierwotniaki Leishmania spp. wykazują powinowactwo do komórek układu retikularno-histiocytarnego, powodując ich przerost i rozpad [4, 5].
Zmiany na skórze, szczególnie twarzy i rąk, są charakterystyczne. Obejmują one pojedyncze lub rozsiane owrzodzenia, zwiększoną łamliwość paznokci i włosów, ciemne zabarwienie skóry wokół ust, na policzkach, rękach, stopach i w linii środkowej brzucha (kala-azar w języku arabskim oznacza czarną chorobę). W różnym czasie po ustąpieniu zmian skórnych, czasem po kilku latach, może dojść do zmian w obrębie błon śluzowych [6–8].
W postaci trzewnej pasożyty drogą naczyń krwionośnych dostają się do śledziony, wątroby i szpiku kostnego. Wokół zarażonych komórek powstają liczne ziarniniaki z przewagą histiocytów. Pasożyty umiejscowione w kosmkach jelitowych powodują owrzodzenia błony śluzowej jelita, których następstwem są luźne wypróżnienia, natomiast uszkodzenie szpiku kostnego prowadzi do niedokrwistości, trombocytopenii i leukopenii. W warstwie pod­stawnej skóry dochodzi do zaniku barwnika, pow­stają nacieki komórkowe obejmujące naczynia chłonne z towarzyszącym powiększeniem okolicznych wę­złów chłonnych. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenię, hipoalbuminemię oraz hipergammaglobulinemię [5, 8].

Cel pracy

Zwrócenie uwagi na narastający problem zawlekania chorób z krajów tropikalnych i na trudności w rozpoznawaniu skórnej postaci leiszmaniozy.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 29, został przyjęty do Kliniki z po­wo­du owrzodzenia palca II stopy lewej. Zmiana skórna pojawiła się 2 tygodnie po powrocie chorego z 16-dniowego pobytu w Maroku. Najpierw zmiana ograniczała się do punktowego zaczerwienienia, następnie stopniowo się powiększała, pojawiło się owrzodzenie i wydzielina ropna (ryc. 1., 2.).
Początkowo pacjent był diagnozowany w miejscu zamieszkania, gdzie wykluczono leiszmaniozę, opierając się na negatywnych wynikach badań zeskrobin skórnych i testów serologicznych. Ze względu na obecność Pseudomonas aeruginosa w wymazie z rany chorego leczono antybiotykami, zgodnie z uzyskanym antybiogramem, kolejno: metronidazolem, biodacyną, następnie doksycykliną i klindamycyną. Terapia jednak nie przyniosła spodziewanego efektu. Pacjenta konsultował lekarz angiolog, który w obrazie ultrasonograficznym naczyń nie stwierdził odchyleń od normy.
Po przyjęciu do Kliniki, ze względu na obraz kliniczny choroby, pobrano wycinek ze zmiany skórnej do badania histopatologicznego, w którym stwierdzono obraz wskazujący na leiszmaniozę. W badaniach krwi stwierdzono ponadto: leukocyty 5,38 × 109/l, w tym neutrofile 62%, limfocyty 26,2%, monocyty 8,4%, eozynofile 2,8%, bazofile 0,6%, erytrocyty 4,95 × 1012/l, hemoglobinę 15,3 g%, hematokryt 42,9%, płytki 255 × 109/l, białko C-reaktywne (CRP) < 3,36 mg/l i AlAT 39 U/l.
Do leczenia włączono ketokonazol w dawce 3 × 200 mg przez 28 dni doustnie, uzyskując niewielką poprawę. Po zakończeniu tej terapii nadal obserwowano stałą, choć wolną, poprawę miejscową. Po kolejnych 3 miesiącach doszło do całkowitego wygojenia owrzodzenia (ryc. 3.).

Omówienie

Postać skórna jest najłagodniejszą postacią leiszmaniozy. Zmiany najczęściej dotyczą odsłoniętych części ciała, z reguły nie powodują objawów ogólnoustrojowych i po kilku miesiącach ustępują samoistnie.
Rozpoznanie leiszmaniozy skórnej opiera się na obrazie klinicznym, potwierdzonym badaniem histopatologicznym. Należy zaznaczyć, że niezmiernie istotny jest prawidłowo zebrany wywiad, szczególnie dotyczący pobytu w rejonach endemicznych tej choroby. Obecność pasożyta potwierdza się, wykorzystując materiał aspiracyjny otrzymany ze zmiany skórnej, w badaniu bezpośrednim za pomocą barwienia metodą Giemsy lub hodowli na podłożu NNN-agar z krwią. Większą swoistością cechuje się badanie histopatologiczne materiału otrzymanego w wyniku biopsji pobranej z brzegu zmiany skórnej. W diagnostyce wykorzystuje się również test na obecność DNA pasożyta metodą reakcji polimerazy łańcuchowej (ang. polimerase chain reaction – PCR), natomiast diagnostyka serologiczna jest rzadko przydatna ze względu na możliwość uzyskania wyników fałszywie ujemnych (bardziej przydatna w przypadku pełnoobjawowej leiszmaniozy trzewnej) [2–4]. U przedstawionego pacjenta badanie zeskrobin skórnych i badania serologiczne nie potwierdziły rozpoznania, a rozstrzygający był dopiero wynik badania histopatologicznego wycinka ze zmiany skórnej.
W diagnostyce różnicowej leiszmaniozy skórnej należy brać pod uwagę takie schorzenia skóry i błon śluzowych, jak rak, sarkoidoza, grzybica głęboka, gruźlica, kiła oraz trąd [9, 10].
Terapia leiszmaniozy jest trudna, długotrwała i wymaga dużej ostrożności ze względu na działa­nia niepożądane podawanych leków. Większość przypadków leiszmaniozy skóry nie wymaga leczenia ogólnoustrojowego, natomiast terapię tę należy wprowadzić zwłaszcza przy zmianach rozległych, mnogich zmianach na twarzy, w zakażeniu Leish­mania braziliensis oraz w przypadku zajęcia węzłów chłonnych. Leiszmanioza błon śluzowych i trzewna powinny być leczone parenteralnie. Istotne jest zmodyfikowanie terapii po uwzględnieniu gatunku Leishamania powodującego chorobę lub przynajmniej regionu, w którym doszło do zakażenia pacjenta. Lekiem pierwszego wyboru jest związek 5-wartoś­ciowego antymonu (Pentostam) podawany w dawce 20 mg/kg m.c./dobę powoli, dożylnie, ewentualnie domięśniowo przez 20–28 dni. Do leków drugiego wyboru należą: ketokonazol w dawce 600 mg raz dziennie doustnie przez 28 dni, itrakonazol w dawce 200 mg 2 razy dziennie doustnie przez 28 dni lub dapson w dawce 100 mg 2 razy dziennie doustnie przez 6 tygodni. W terapii leiszmaniozy stosuje się ponadto paromomycynę i pentamidynę [1, 4, 5].
W przedstawionym przypadku podjęto leczenie ketokonazolem w dawce 3 × 200 mg/dobę przez 4 tygodnie, uzyskując powolną poprawę stanu miejscowego i po 3 miesiącach całkowite wygojenie zmian skórnych, z pozostawieniem blizny.

Wnioski

1. W procesie diagnostycznym skórnej leiszmaniozy należy uwzględnić ocenę histopatologiczną wycinka ze zmiany.
2. Zmiany skórne w leiszmaniozie w ciągu kilku miesięcy z reguły ulegają samoograniczeniu, z pozostawieniem blizny.
3. W związku z coraz częstszymi wyjazdami do stref występowania leiszmaniozy należy oczekiwać zwiększenia się liczby przypadków tej choroby w Polsce.

Piśmiennictwo

 1. Korzeniewski K., Olszański R.: Choroby skóry w tropiku. [w:] Zarys medycyny tropikalnej. R. Olszański, B. Morawiec, Z. Dąbrowiecki, K. Korzeniewski (red.). Wojskowy Instytut Medyczny, Zakład Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdynia, 2007, 175-188.  
2. Patel S., Sethi A.: Imported tropical disease. Dermatol Ther 2009, 22, 538-549.  
3. Ameen M.: Cutaneous leishmaniasis: therapeutic strategies and future directions. Expert Opin Pharmacother 2007, 8, 2689-2699.  
4. Choi C.M., Lerner E.A.: Leishmaniasis: recognition and management with a focus on the immunocompromised patient. Am J Clin Dermatol 2002, 3, 91-105.  
5. Jaroszewicz J.: Leiszmanioza. [w:] Choroby zakaźne i pasożytnicze. J. Cianciara, J. Juszczyk (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2007, 455-457.  
6. David C.V., Craft N.: Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Dermatol Ther 2009, 22, 491-502.  
7. Palumbo E.: Current treatment for cutaneous leishmaniasis: a review. Am J Ther 2009, 16, 178-182.  
8. Neuber H.: Leishmaniasis. J Dtsch Dermatol Ges 2008, 6, 754-765.  
9. Reithinger R., Dujardin J.C., Louzir H., Pirmez C., Alexander B., Brooker S.: Cutaneous leishmaniasis. Lancet Infect Dis 2007, 7, 581-596.
10. Piscopo T.V., Mallia Azzopardi C.: Leishmaniasis. Postgrad Med J 2007, 83, 649-657.



Otrzymano: 24 V 2010 r.
Zaakceptowano: 24 VI 2010 r.