DZIELIMY SIĘ DOŚWIADCZENIEM
Application of TachoSil^®dressing in treatment of penetrating heart injury

Wstęp

Gąbka TachoSil®, pokryty fibrynogenem i trombiną miejscowy hemostatyk, jest coraz częściej stosowana w operacjach chirurgicznych u dorosłych jako terapia pomocnicza w celu poprawy skuteczności tamowania krwawienia. TachoSil® z powodzeniem wykorzystywany jest w wielu dziedzinach chirurgii, w tym w torakochirurgii, kardiochirurgii i chirurgii naczyniowej w sytuacjach, gdy standardowe techniki są niewystarczające, a szczególnie, gdy krwawienie ma charakter miąższowy, mikrowaskularny, dotyczący dużej powierzchni oraz współwystępujący z zaburzeniami krzepnięcia. Dotychczasowe badania kliniczne potwierdziły skuteczność hemostazy po jego zastosowaniu. Poniższy opis, dotyczący przypadku z pogranicza kardiochirurgii i medycyny ratunkowej, potwierdza uniwersalność stosowania opatrunku TachoSil® także w stanach nagłych i w sytuacjach, gdy chirurgiczne zaopatrzenie uszkodzonej tkanki byłoby trudne i zarazem ryzykowne z powodu lokalizacji urazu.

Opis przypadku

Chory, lat 51, został przyjęty do Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w trybie pilnym, w godzinach nocnych, z raną kłutą klatki piersiowej będącą wynikiem samookaleczenia (ryc. 1.). W momencie przyjęcia chory przytomny, z dusznością spoczynkową i cechami tamponady serca (tachykardia, hipotonia, ściszenie tonów serca). Wstępne rozpoznanie tamponady potwierdzono echokardiografią przezklatkową, w której stwierdzono obecność dużej ilości płynu (krwi) w worku osierdziowym z cechami ucisku na prawą komorę. Chory w trybie natychmiastowym przewieziony na blok operacyjny wśród narastających objawów wstrząsu kardiogennego i hipowolemicznego. W momencie rozpoczęcia zabiegu ciśnienie tętnicze nieoznaczalne. Z dostępu przez sternotomię pośrodkową otwarto worek osierdziowy, uzyskując wypływ krwi pod ciśnieniem i ustąpienie cech ostrej tamponady. Łącznie z worka osierdziowego odessano 700 ml krwi. Uwidoczniono aktywne krwawienie z przedniej ściany serca. Dokładna ocena wykazała obecność rany ciętej prawej komory długości ok. 3 cm, biegnącej równolegle do środkowego odcinka gałęzi międzykomorowej przedniej (ryc. 2.). Odległość między raną a życiowo istotną tętnicą wieńcową nie przekraczała 10 mm, co miało wpływ na wybór adekwatnej strategii operacyjnej. Założenie szwów chirurgicznych na bijącym sercu w sąsiedztwie głównego naczynia wieńcowego uznano za ryzykowne. Działanie takie w przypadku nieskuteczności podjętej próby wiązałoby się ze skrajnie trudnym do opanowania krwotokiem, koniecznością podłączenia krążenia pozaustrojowego oraz ryzykiem zwężenia lub okluzji gałęzi międzykomorowej przedniej. W związku z powyższym zdecydowano o próbie zatamowania krwawienia bez użycia szwów chirurgicznych, zastępując je gąbką hemostatyczną (TachoSil®). Materiał hemostatyczny o wymiarach 9,5 × 4,8 cm, po uprzednim zwilżeniu solą fizjologiczną, umieszczono na powierzchni serca, pokrywając nim ranę i stosując kilkuminutową kompresję za pomocą suchego gazika. Jednocześnie otwarto lewą jamę opłucną w celu oceny ewentualnych uszkodzeń płuca. Z jamy opłucnowej odessano 1500 ml krwi, nie stwierdzając istotnego uszkodzenia miąższu płuca, obecność krwi wiążąc z komunikacją pomiędzy jamą opłucnową lewą a workiem osierdziowym, uszkodzonym w wyniku penetracji ostrza (rana długości 1,5 cm) oraz nieznacznego krwawienia wewnętrznego ze ściany klatki piersiowej, które zatamowano elektrokoagulacją. Po ok. 5 min kompresji na TachoSil® zdjęto gazik, stwierdzając całkowite zatamowanie krwawienia z prawej komory serca i doskonałą hemostazę niewymagającą podejmowania dodatkowych działań (ryc. 3.).

Przebieg pooperacyjny oraz gojenie ran bez powikłań. Po 6 dniach hospitalizacji chory wydolny krążeniowo i oddechowo, w stanie ogólnym dobrym, wypisany z Kliniki do domu.

Dyskusja

Rana penetrująca klatki piersiowej jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Gdy uszkodzenie dotyczy również serca, większość ofiar ginie na miejscu wypadku lub podczas transportu, a jedynie 6% dociera do szpitala z oznakami życia. W tej grupie śmiertelność jest nadal bardzo wysoka i sięga 32% [1, 2]. Jedynym sposobem leczenia jest natychmiastowe odbarczenie tamponady z dostępu przez torakotomię lub sternotomię oraz próba zatamowania krwawienia. Rokowanie pogarsza uszkodzenie dużych pni tętniczych i tętnic wieńcowych [3]. Konwencjonalnym sposobem zatrzymania krwawienia jest założenie szwów chirurgicznych. Najczęściej stosuje się szwy monofilamentowe wsparte łatkami lub paskami teflonowymi.

W opisanym przypadku rana serca dotyczyła kruchej struktury, jaką stanowi ściana prawej komory serca, i zlokalizowana była dodatkowo w bezpośrednim sąsiedztwie gałęzi międzykomorowej przedniej. Próbę założenia szwów w takim miejscu, przy współwystępującej tachykardii, uznano za wysoce ryzykowną i zdecydowano o wykorzystaniu materiału hemostatycznego, jakim jest gąbka TachoSil®. Aplikacja jednej warstwy materiału okazała się skuteczna i niewymagająca dalszych dodatkowych działań, dając pełną hemostazę.

Właściwości hemostatyczne oraz aerostatyczne gąbki TachoSil® potwierdzono już wcześniej [4–6]. Aktywacja jej składników – fibrynogenu i trombiny – które tworzą sieć fibrynową przylegającą szczelnie do tkanek, pozwala na szybkie uzyskanie hemostazy i stanowi doskonałe narzędzie w chirurgicznym armamentarium.

Opisany powyżej przypadek jest wg wiedzy autorów pierwszym przykładem skutecznego zaopatrzenia rany kłutej serca z wykorzystaniem wyłącznie opatrunku TachoSil®, bez konieczności użycia szwów chirurgicznych. Stanowi przykład nowych możliwości zastosowania tego materiału, który można uznać za wysoce skuteczny w tamowaniu krwawienia z niskociśnieniowej prawej komory serca.

Piśmiennictwo

1. Mandal AK, Sanusi M. Penetrating chest wounds: 24 years experience. World J Surg 2001; 25: 1145-1149.

2. Asensio JA, Murray J, Demetriades D, Berne J, Cornwell E, Velmahos G, Gomez H, Berne TV. Penetrating cardiac injuries: a prospective study of varia-

bles predicting outcomes. J Am Coll Surg 1998; 186: 24-34.

3. Bar I, Papiashvilli M, Jeroukhimov I, Muhanna AY, Alzaanin AA. Strategies in the management of penetrating cardiac trauma based on 14 surviving patients from a strife-ridden area. Ind J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 25: 23-26.

4. Maisano F, Kjaergård HK, Bauernschmitt R, Pavie A, Rábago G, Laskar M, Marstein JP, Falk V. TachoSil surgical patch versus conventional haemostatic fleece material for control of bleeding in cardiovascular surgery: a randomised controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36: 708-714.

5. Dyszkiewicz W. Chirurgiczne metody uszczelniania przecieku powietrza po zabiegach torakochirurgicznych. Kardiochir Torakochir Pol 2009; 6: 138-141.

6. Celiento M, Scioti G, Pratali S, Bortolotti U. Repair of coronary artery perforation following angioplasty using TachoSil patches. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: 328-330.