Depresja - niechciany problem społeczny
z prof. dr hab. n.med. Markiem Jaremą, konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii, rozmawia Ewa Gosiewska
- Czy depresję możemy nazwać problemem społecznym?
- Depresja staje się coraz bardziej powszechna, nie tyle ze względu na liczbę zachorowań, ale z uwagi na występowanie poszczególnych objawów depresyjnych, które są coraz bardziej wszechobecne. Dlatego jest to z pewnością problem społeczny.
-To współczesna cywilizacja sprawia, że nasza psychika coraz bardziej szwankuje?
-Nie mamy danych, które mogłyby nam wskazać skąd się depresja bierze. Wychodzimy zatem z założenia, że jest wiele czynników, które ją powodują. Część z nich nie zależy od działań zewnętrznych i to jest najtrudniejsze do oceny. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć w kogo ta depresja uderzy, ani kiedy i jak będzie przebiegała. Natomiast niewątpliwie część pacjentów cierpi niekoniecznie na pełen obraz depresji, ale na niektóre objawy depresyjne dlatego, że okoliczności zewnętrzne temu sprzyjają. Dzieje się tak kiedy wymagania dnia codziennego nie mogą zostać spełnione, albo też przekraczają one możliwości tych osób. Wówczas rodzi się frustracja i agresja. Obserwujemy to zresztą na co dzień. Agresja społeczna bardzo mocno wzrasta. Zdarza się jednak też, że ci ludzie popadają w reakcje depresyjne. Teoretyczne możliwości samookreślenia i samospełnienia są dziś bardzo eksponowane - ludzie mają wyraźny model człowieka sukcesu: pieniądze, sława, popularność. Ten model jest łatwo dostępny i część osób odczuwa frustrację, że takich kryteriów nie spełnia. Skutkiem są reakcje depresyjne…
-Jakie zachowania można uznać za reakcje depresyjne?
-Depresję dość łatwo zdiagnozować jeśli ma ona typowy przebieg. Objawem jest obniżony nastrój, spowolnienie czyli obniżenie napędu, odczuwanie lęku czyli obawa przed czymś nieuzasadnionym oraz niska samoocena i myśli rezygnacyjne. Do tego dochodzą objawy dodatkowe takie jak: brak apetytu, zaburzenia snu… Jeśli łączą się one w zespół to rozpoznanie depresji jest prawdopodobne.
- Czy zaburzenia lękowe często towarzyszą depresji?
- Tak i to jest jeden z problemów. Lęk jest jednym z podstawowych objawów depresji. Z drugiej strony jak się popatrzy na obraz zaburzeń lękowych to widzimy wiele elementów depresji. Jeżeli ktoś odczuwa lęk to boi się wychodzić z domu, boi się spotykać ludzi. Obawia się, że coś mu się stanie więc ogranicza swoją aktywność , ma obniżony nastrój i niską samoocenę. Te objawy są więc bardzo zbliżone. Jakkolwiek doświadczony klinicysta potrafi je precyzyjnie różnicować.
- Gdzie upatruje Pan największy postęp w terapii? Czy jest to psychoterapia czy farmakoterapia?
-Jeżeli mówimy o depresji to niewątpliwie terapia zależy od objawów i od stopnia w jakim depresja zaburza funkcjonowanie pacjenta. Jeżeli to nasilenie jest znaczne i objawy są zagrażające to wówczas priorytet otrzymuje farmakoterapia. Jeżeli natomiast jest to nasilenie niewielkie, wytrącające co prawda pacjenta z normalnego funkcjonowania, ale nie zagrażające jego życiu, to wówczas pierwszeństwo daje się psychoterapii. Najlepsze efekty uzyskuje się łącząc obie te metody. W zaburzeniach lękowych udział psychoterapii powinien być zdecydowanie większy, ponieważ część pacjentów nie reaguje wyraźnie na farmakoterapię.
-Podczas Kongresu Top Medical Trends będzie Pan mówił o standardach postępowania w depresji i zaburzeniach lękowych. Co w tym aspekcie powinno być szczególnie istotne dla lekarzy rodzinnych?
-Bardzo istotna jest umiejętność rozpoznawania depresji, ale z tym akurat lekarze rodzinni sobie dość dobrze radzą, zwłaszcza jeśli objawy są typowe. Dla nich podstawową trudnością jest odpowiedź na pytanie kiedy mogą rozpocząć leczenie a kiedy powinni kierować pacjenta do psychiatry. Tu prostych rozwiązań nie ma. Wiele zależy od doświadczenia lekarza rodzinnego. Jeśli czuje się na siłach to może takie leczenie prowadzić. Jak wiadomo psychoterapią nie można się zajmować sposobem domowym. To gałąź medycyny, która wymaga długotrwałego treningu i olbrzymiej wiedzy. Psychoterapeutą może zostać tylko ta osoba, która ma odpowiednie wykształcenie a za sobą intensywne szkolenie. Dodatkową trudnością jest fakt, że psychoterapia nie jest monolitem. Istnieje wiele form, które psychoterapeuci nazywają modalnościami. Różne formy psychoterapii wychodzą z różnych założeń teoretycznych. Nie ma jednej formy psychoterapii dobrej na wszystko. Dlatego ważne jest żeby lekarz rodzinny wiedział do jakiego psychoterapeuty pacjenta skierować. To jest trudne ponieważ dostęp do psychoterapii jest ograniczony w ramach świadczeń gwarantowanych. Mało psychoterapeutów pracuje w jednostkach, które mają podpisane umowy z NFZ. Zatem problem dostępności do psychoterapii jest istotnym mankamentem.
- A czy lekarze rodzinni często nie wzbraniają się przed zaleceniem pacjentowi psychoterapii obawiając się zarzutu: Chce Pan/Pani zrobić ze mnie wariata?
-Oczywiście, z taką reakcją musimy się liczyć. Część pacjentów nie życzy sobie, żeby ich kierować do specjalistów zajmujących się zaburzeniami psychicznymi. W takiej sytuacji lekarz rodzinny powinien spokojnie wytłumaczyć pacjentowi, że to nie jest nic uwłaczającego i nie oznacza, że ta osoba jest mniej sprawna. To zaburzenie tak jak inne powinno być leczone przez fachowca. Jeżeli pacjent przeciwstawia się w sposób zdecydowany to wówczas możliwości są ograniczone. Tylko w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta można go skierować na terapię bez jego zgody. To jest dla lekarza trudne. Musi on bowiem ocenić czy to zagrożenie faktycznie występuje choćby pod postacią myśli samobójczych.
-Wielu osób takie myśli dotyczą?
-Statystyki są mylące. Co to bowiem znaczy, że ktoś ma myśli samobójcze? Mam wszystkiego dość, najchętniej bym ze sobą skończył- czy jest to myśl samobójcza czy jeszcze nie? To przecież dotyczyłoby 50 proc. społeczeństwa. Jeśli jednak tę definicję zawęzimy do pacjentów, którzy szczegółowo planują samobójstwo - myślą o sposobach i o konsekwencjach jakie poniesie otoczenie, to problem dotyczy ok. 15 -20 proc. ludzi. Lekceważyć jednak żadnych objawów nie można.
-Czy opieka państwa nad osobami z zaburzeniami lękowymi i depresją jest wystarczająca?
-Absolutnie nie! I to nie dotyczy tylko osób z depresją czy zaburzeniami lękowymi, ale generalnie stosunku do pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. W Polsce wśród osób, które kształtują politykę zdrowotną państwa panuje przekonanie, że zaburzenia psychicznie nie wymagają takiej troski jak zaburzenia somatyczne. Te świadczenia są niedoszacowane i jest ich zdecydowanie za mało. Od lat postulujemy o zmianę w tej sprawie. Niestety na razie poza deklaracjami zrozumienia– nic się nie dzieje. Najlepszym dowodem na złą sytuację psychiatrii mogą być odwiedziny w jakimkolwiek wielospecjalistycznym polskim szpitalu. Wystarczy dyrektora takiej palcówki zapytać jaki oddział przynosi mu największe straty albo jakiego oddziału nie chce otworzyć. Za każdym razem wskaże oddział psychiatryczny. Inne oddziały dzięki odpowiedniej wycenie świadczeń są opłacalne. Niestety z uwagi na fakt, że kontrakty są mało atrakcyjne, dostęp do psychoterapii jest mocno ograniczony. Większość psychiatrów pracuje w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej lub otwiera prywatne praktyki. Nie każdego pacjenta stać, żeby ponosić koszty terapii. Problem też dotyczy samej definicji psychoterapeuty. Ustawa o innych zawodach medycznych leży odłogiem od kilku lat. Dlatego ta definicja nie istnieje. Panuje tu zatem dowolność. Trzeba pamiętać, że psychoterapeuci to duża grupa profesjonalistów, którzy rzadko są medykami. Stąd w tym środowisku widać tendencję odśrodkową żeby psychoterapii nie łączyć z medycyną. Z punktu widzenia płatnika to kolejny problem- ustalenie kto jest psychoterapeutą a kto nie.
- Pan jako konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii jest najbliżej tych decyzji. Widzi Pan jakieś światełko w tunelu?
-Z racji pełnionej funkcji mam możliwość przekazywania poglądów i opinii do Ministerstwa Zdrowia i muszę przyznać, że zrozumienie naszych argumentów jest dość duże. Niestety za tym nie idą konkretne działania. I to mnie martwi. Wydaje się, że wśród problemów polskiej ochrony zdrowia zawsze znajdą się ważniejsze sprawy do rozwiązania niż problemy osób z zaburzeniami psychicznymi. Niestety wszystkie dyscypliny są bardziej nośne medialnie od psychiatrii.
- Depresja staje się coraz bardziej powszechna, nie tyle ze względu na liczbę zachorowań, ale z uwagi na występowanie poszczególnych objawów depresyjnych, które są coraz bardziej wszechobecne. Dlatego jest to z pewnością problem społeczny.
-To współczesna cywilizacja sprawia, że nasza psychika coraz bardziej szwankuje?
-Nie mamy danych, które mogłyby nam wskazać skąd się depresja bierze. Wychodzimy zatem z założenia, że jest wiele czynników, które ją powodują. Część z nich nie zależy od działań zewnętrznych i to jest najtrudniejsze do oceny. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć w kogo ta depresja uderzy, ani kiedy i jak będzie przebiegała. Natomiast niewątpliwie część pacjentów cierpi niekoniecznie na pełen obraz depresji, ale na niektóre objawy depresyjne dlatego, że okoliczności zewnętrzne temu sprzyjają. Dzieje się tak kiedy wymagania dnia codziennego nie mogą zostać spełnione, albo też przekraczają one możliwości tych osób. Wówczas rodzi się frustracja i agresja. Obserwujemy to zresztą na co dzień. Agresja społeczna bardzo mocno wzrasta. Zdarza się jednak też, że ci ludzie popadają w reakcje depresyjne. Teoretyczne możliwości samookreślenia i samospełnienia są dziś bardzo eksponowane - ludzie mają wyraźny model człowieka sukcesu: pieniądze, sława, popularność. Ten model jest łatwo dostępny i część osób odczuwa frustrację, że takich kryteriów nie spełnia. Skutkiem są reakcje depresyjne…
-Jakie zachowania można uznać za reakcje depresyjne?
-Depresję dość łatwo zdiagnozować jeśli ma ona typowy przebieg. Objawem jest obniżony nastrój, spowolnienie czyli obniżenie napędu, odczuwanie lęku czyli obawa przed czymś nieuzasadnionym oraz niska samoocena i myśli rezygnacyjne. Do tego dochodzą objawy dodatkowe takie jak: brak apetytu, zaburzenia snu… Jeśli łączą się one w zespół to rozpoznanie depresji jest prawdopodobne.
- Czy zaburzenia lękowe często towarzyszą depresji?
- Tak i to jest jeden z problemów. Lęk jest jednym z podstawowych objawów depresji. Z drugiej strony jak się popatrzy na obraz zaburzeń lękowych to widzimy wiele elementów depresji. Jeżeli ktoś odczuwa lęk to boi się wychodzić z domu, boi się spotykać ludzi. Obawia się, że coś mu się stanie więc ogranicza swoją aktywność , ma obniżony nastrój i niską samoocenę. Te objawy są więc bardzo zbliżone. Jakkolwiek doświadczony klinicysta potrafi je precyzyjnie różnicować.
- Gdzie upatruje Pan największy postęp w terapii? Czy jest to psychoterapia czy farmakoterapia?
-Jeżeli mówimy o depresji to niewątpliwie terapia zależy od objawów i od stopnia w jakim depresja zaburza funkcjonowanie pacjenta. Jeżeli to nasilenie jest znaczne i objawy są zagrażające to wówczas priorytet otrzymuje farmakoterapia. Jeżeli natomiast jest to nasilenie niewielkie, wytrącające co prawda pacjenta z normalnego funkcjonowania, ale nie zagrażające jego życiu, to wówczas pierwszeństwo daje się psychoterapii. Najlepsze efekty uzyskuje się łącząc obie te metody. W zaburzeniach lękowych udział psychoterapii powinien być zdecydowanie większy, ponieważ część pacjentów nie reaguje wyraźnie na farmakoterapię.
-Podczas Kongresu Top Medical Trends będzie Pan mówił o standardach postępowania w depresji i zaburzeniach lękowych. Co w tym aspekcie powinno być szczególnie istotne dla lekarzy rodzinnych?
-Bardzo istotna jest umiejętność rozpoznawania depresji, ale z tym akurat lekarze rodzinni sobie dość dobrze radzą, zwłaszcza jeśli objawy są typowe. Dla nich podstawową trudnością jest odpowiedź na pytanie kiedy mogą rozpocząć leczenie a kiedy powinni kierować pacjenta do psychiatry. Tu prostych rozwiązań nie ma. Wiele zależy od doświadczenia lekarza rodzinnego. Jeśli czuje się na siłach to może takie leczenie prowadzić. Jak wiadomo psychoterapią nie można się zajmować sposobem domowym. To gałąź medycyny, która wymaga długotrwałego treningu i olbrzymiej wiedzy. Psychoterapeutą może zostać tylko ta osoba, która ma odpowiednie wykształcenie a za sobą intensywne szkolenie. Dodatkową trudnością jest fakt, że psychoterapia nie jest monolitem. Istnieje wiele form, które psychoterapeuci nazywają modalnościami. Różne formy psychoterapii wychodzą z różnych założeń teoretycznych. Nie ma jednej formy psychoterapii dobrej na wszystko. Dlatego ważne jest żeby lekarz rodzinny wiedział do jakiego psychoterapeuty pacjenta skierować. To jest trudne ponieważ dostęp do psychoterapii jest ograniczony w ramach świadczeń gwarantowanych. Mało psychoterapeutów pracuje w jednostkach, które mają podpisane umowy z NFZ. Zatem problem dostępności do psychoterapii jest istotnym mankamentem.
- A czy lekarze rodzinni często nie wzbraniają się przed zaleceniem pacjentowi psychoterapii obawiając się zarzutu: Chce Pan/Pani zrobić ze mnie wariata?
-Oczywiście, z taką reakcją musimy się liczyć. Część pacjentów nie życzy sobie, żeby ich kierować do specjalistów zajmujących się zaburzeniami psychicznymi. W takiej sytuacji lekarz rodzinny powinien spokojnie wytłumaczyć pacjentowi, że to nie jest nic uwłaczającego i nie oznacza, że ta osoba jest mniej sprawna. To zaburzenie tak jak inne powinno być leczone przez fachowca. Jeżeli pacjent przeciwstawia się w sposób zdecydowany to wówczas możliwości są ograniczone. Tylko w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta można go skierować na terapię bez jego zgody. To jest dla lekarza trudne. Musi on bowiem ocenić czy to zagrożenie faktycznie występuje choćby pod postacią myśli samobójczych.
-Wielu osób takie myśli dotyczą?
-Statystyki są mylące. Co to bowiem znaczy, że ktoś ma myśli samobójcze? Mam wszystkiego dość, najchętniej bym ze sobą skończył- czy jest to myśl samobójcza czy jeszcze nie? To przecież dotyczyłoby 50 proc. społeczeństwa. Jeśli jednak tę definicję zawęzimy do pacjentów, którzy szczegółowo planują samobójstwo - myślą o sposobach i o konsekwencjach jakie poniesie otoczenie, to problem dotyczy ok. 15 -20 proc. ludzi. Lekceważyć jednak żadnych objawów nie można.
-Czy opieka państwa nad osobami z zaburzeniami lękowymi i depresją jest wystarczająca?
-Absolutnie nie! I to nie dotyczy tylko osób z depresją czy zaburzeniami lękowymi, ale generalnie stosunku do pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. W Polsce wśród osób, które kształtują politykę zdrowotną państwa panuje przekonanie, że zaburzenia psychicznie nie wymagają takiej troski jak zaburzenia somatyczne. Te świadczenia są niedoszacowane i jest ich zdecydowanie za mało. Od lat postulujemy o zmianę w tej sprawie. Niestety na razie poza deklaracjami zrozumienia– nic się nie dzieje. Najlepszym dowodem na złą sytuację psychiatrii mogą być odwiedziny w jakimkolwiek wielospecjalistycznym polskim szpitalu. Wystarczy dyrektora takiej palcówki zapytać jaki oddział przynosi mu największe straty albo jakiego oddziału nie chce otworzyć. Za każdym razem wskaże oddział psychiatryczny. Inne oddziały dzięki odpowiedniej wycenie świadczeń są opłacalne. Niestety z uwagi na fakt, że kontrakty są mało atrakcyjne, dostęp do psychoterapii jest mocno ograniczony. Większość psychiatrów pracuje w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej lub otwiera prywatne praktyki. Nie każdego pacjenta stać, żeby ponosić koszty terapii. Problem też dotyczy samej definicji psychoterapeuty. Ustawa o innych zawodach medycznych leży odłogiem od kilku lat. Dlatego ta definicja nie istnieje. Panuje tu zatem dowolność. Trzeba pamiętać, że psychoterapeuci to duża grupa profesjonalistów, którzy rzadko są medykami. Stąd w tym środowisku widać tendencję odśrodkową żeby psychoterapii nie łączyć z medycyną. Z punktu widzenia płatnika to kolejny problem- ustalenie kto jest psychoterapeutą a kto nie.
- Pan jako konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii jest najbliżej tych decyzji. Widzi Pan jakieś światełko w tunelu?
-Z racji pełnionej funkcji mam możliwość przekazywania poglądów i opinii do Ministerstwa Zdrowia i muszę przyznać, że zrozumienie naszych argumentów jest dość duże. Niestety za tym nie idą konkretne działania. I to mnie martwi. Wydaje się, że wśród problemów polskiej ochrony zdrowia zawsze znajdą się ważniejsze sprawy do rozwiązania niż problemy osób z zaburzeniami psychicznymi. Niestety wszystkie dyscypliny są bardziej nośne medialnie od psychiatrii.
