en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
2/2009
vol. 47
 
Share:
Share:
more
 
 
Review paper

Diagnostic significance of echocardiography in the evaluation of cardio-vascular system in patients with rheumatoid arthritis

Konrad Stachowicz
,
Paula Śliwińska-Stańczyk
,
Jan Krzysztof Łącki

Reumatologia 2009; 47, 2: 82–84
Online publish date: 2009/06/10
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to ciężkie, przewlekłe schorzenie o charakterze zapalnym, prowadzące do znacznego obniżenia jakości życia i skrócenia czasu życia. Choroba ma tło autoimmunologiczne, a w jej etiologii wskazuje się na czynniki genetyczne i środowiskowe [1]. Przedmiotem zainteresowania licznych grup badaczy pozostaje wykazanie rodzinnego charakteru RZS [2].
Reumatoidalne zapalenie stawów to najczęstsza choroba reumatoidalna, rozpoznawana u pacjentów po 16. roku życia.
Kluczową rolę w patomechanizmie choroby odgrywa czynnik martwicy nowotworów (tumour necrosis factor a – TNF-α). Cytokina ta stymuluje produkcję powierzchniowych cząsteczek adhezyjnych przez komórki śródbłonka. Ułatwia to przenikanie limfocytów, makrofagów i neutrofilów do jamy stawowej. Czynnik ten nasila resorpcję kości, stymuluje produkcję i wydzielanie IL-1 oraz IL-6, odpowiada też za reakcję bólową [3].
Proces chorobowy dotyczy głównie stawów, zajęciu ulegają jednak również inne narządy i tkanki. Pozastawowe objawy choroby to jedna z cech warunkujących jej ciężkość. Weyand i wsp. [4] wykazali korelacje między pewnymi sekwencjami alleli HLA-DRB1 a obecnością zmian narządowych.
Objawy zajęcia serca w RZS obserwowano już u schyłku XIX w. W badaniu autopsyjnym w 1881 r. Charcot wykazał cechy reumatoidalnego zapalenia osierdzia (w 4 na 9 przypadków) [4], natomiast koncepcję istnienia „reumatoidalnej choroby serca” wysunął w latach 50. ubiegłego wieku Bywaters [5].
Echokardiografia (ECHO) to nieinwazyjna, bezpieczna metoda diagnostyczna powszechnie wykorzystywana w praktyce klinicznej od ponad 50 lat. Metoda ta wykorzystuje efekt odbicia wiązki ultradźwięków o częstotliwości 1,5–10 MHz i po skomplikowanym procesie przetwarzania danych pozwala na wizualizację określonych struktur serca. Wyróżnia się badanie przezklatkowe (transthoracic echocardiography – TTE) oraz badanie przezprzełykowe (transesophageal echocardiography – TEE). W standardowym badaniu TTE są używane następujące projekcje: przymostkowa lewa, koniuszkowa, podmostkowa, nadmostkowa. Integralną częścią badania jest obrazowanie dopplerowskie. Podstawowe techniki dopplerowskie to: doppler spektralny (metoda fali ciągłej i fali pulsacyjnej) oraz doppler kolorowy (jest to kodowana kolorem mapa prędkości przepływów nałożona na dynamiczny obraz dwuwymiarowy). Standardowe badanie TEE dostarcza wielu informacji diagnostycznych i rokowniczych u większości pacjentów. Pozwala na wizualizację i wykonanie pomiarów jam serca oraz dużych pni naczyniowych. Określa strukturę i czynność zastawek serca. Umożliwia określenie skurczowej i rozkurczowej czynności mięśnia oraz ocenę hemodynamiki serca [6].
Wśród badaczy dominuje pogląd, że zmiany w sercu w przebiegu RZS są raczej słabo nasilone i zwykle nie mają istotnych implikacji klinicznych. Przyjmuje się, że zmiany patologiczne w sercu są spowodowane nieswoistym procesem zapalnym, który przebiega w obrębie naczyń i może doprowadzić do powstania ziarniny zapalnej w osierdziu, mięśniu sercowym, w okolicach zastawek czy w obrębie układu bodźco-przewodzącego [7].
Toczy się również dyskusja na temat częstości zmian w sercu i ich znaczenia klinicznego. Poglądy co do częstości i znaczenia klinicznego opisywanych zmian patologicznych są niejednolite. Przyjmuje się, że charakterystyczne dla RZS zmiany o typie guzka reumatoidalnego znajduje się jedynie u 2–3% pacjentów (są one zlokalizowane głównie na zastawkach), znacznie częściej spotyka się nieswoiste nacieki z komórek jednojądrowych (o rozlanej lokalizacji) [8].
Najczęstsze wymieniane obecnie w literaturze zmiany stwierdzane w ECHO u pacjentów z RZS to:
• zapalenie osierdzia (do 50% pacjentów),
• zwłóknienie płatków zastawek (do 30%),
• niedomykalność zastawek (do 5%),
• choroba niedokrwienna serca (do 30%),
• zapalenia mięśnia sercowego (do 10%),
• dysfunkcja rozkurczowa lewej komory (do 25%).
Przyjmuje się, że zmiany patologiczne w sercu występują u znacznej części pacjentów z RZS. Guedes i wsp. [9] wykazali w echokardiograficznym badaniu przezprzełykowym takie zmiany u 93% pacjentów.
Tłustochowicz i wsp. oceniali struktury serca w przezklatkowym ECHO. Badaniem objęto 100 pacjentów z RZS, u których wykluczono: gorączkę reumatyczną, młodzieńcze zapalenie stawów w wywiadzie i obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Najczęściej, u 21–47% chorych, stwierdzono zmiany w osierdziu. Nie wykazano korelacji tych zmian z typem RZS, zaawansowaniem radiologicznym choroby (wg Steinbrockera), występowaniem objawu Raynauda czy obecnością czynnika reumatoidalnego klasy IgM. Szczegółowa analiza danych pozwoliła na wykrycie obniżonej frakcji wyrzutowej lewej komory i – co istotne – korelowało to z zaawansowaniem zamian radiologicznych. Nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie różnic w wielkości jam serca oraz grubości przegrody międzykomorowej i tylnej ściany. We wnioskach zanotowano, iż wady zastawkowe serca występują rzadko w RZS oraz nie stanowią powikłania procesu reumatoidalnego [8].
W 2002 r. opublikowano pracę Kaczora i wsp. Autorzy wykonywali przezklatkowe badanie echokardiograficzne. Oceniali 75 pacjentów z RZS (średni czas trwania choroby wynosił 10 ±7 lat). Do badania zakwalifikowano jedynie pacjentów bez wcześniej rozpoznanej choroby serca. W grupie pacjentów z RZS zaobserwowano statystycznie istotne częstsze występowanie nieprawidłowości w ECHO. Zmiany w echokardiogramie obserwowano u 61%, najczęściej nieprawidłowości dotyczyły zastawek serca (52%). Zaburzenia funkcji rozkurczowej wykazano u 21%, zaburzenia kurczliwości odcinkowe u 16%, natomiast zmiany w osierdziu obserwowano jedynie u 12% pacjentów [7]. Nieprawidłowości dotyczące zastawek obejmowały zwłóknienia i pogrubienie zastawek, co powodowało nieistotne zmniejszenie pola otwarcia zastawek lub nieistotne niedomykalności.
Kaczor i wsp. nie stwierdzili istotnych statystycznie różnic w częstości występowania zmian w osierdziu między chorymi na RZS a grupą kontrolną. Najczęściej stwierdzano niewielką ilość płynu w worku osierdziowym za tylną ścianą. Wykazano również istotne statystycznie poszerzenie wymiaru prawej komory u pacjentów z RZS. Zaobserwowano również korelacje poszerzenia prawej komory i zaawansowania choroby. U pacjentów z RZS stwierdzono również częstszą obecność odcinkowych zaburzeń kurczliwości. Autorzy podają, że nieprawidłowości w zakresie serca u pacjentów z RZS są raczej mało nasilone i nie powodują poważnych następstw klinicznych [7].
Kamiński i wsp. wykonali badanie echokardiograficzne u 50 chorych na RZS, u których wykluczono choroby układu sercowo-naczyniowego. We wnioskach końcowych stwierdzono, że uszkodzenie serca objawia się poszerzeniem grubości ścian (przegrody międzykomorowej oraz tylnej ściany), zwiększeniem masy i wskaźnika masy lewej komory z towarzyszącym upośledzeniem czynności rozkurczowej (co wydaje się początkowym okresem „reumatoidalnej choroby serca”). Wykazano również korelacje czasu trwania choroby i pogorszenia się czynności skurczowej. Co ciekawe, nie wykazano różnic w wymiarach jam serca pomiędzy pacjentami z RZS a osobami z grupy kontrolnej [10].
Zmiany patologiczne zastawkowe były również oceniane w pracy Kamińskiego i wsp. z 2005 r. Badanie przeprowadzono u 50 pacjentów z RZS, u których wykluczono choroby sercowo-naczyniowe. Stwierdzono częstsze występowanie zmian zastawkowych u pacjentów z RZS, które zdefiniowano jako nieznaczne pogrubienie płatków oraz obecność małej fali zwrotnej. Wykazano również, że ich obecność koreluje z grubością przegrody międzykomorowej, a także masą i wskaźnikiem masy lewej komory [5].
W innych pracach najczęściej opisywaną nieprawidłowością w układzie sercowo-naczyniowym, występującą u chorych na RZS, jest zapalenie osierdzia. W badaniach autopsyjnych jego obecność szacuje się na 24–50%, klinicznie jest zaś rozpoznawane tylko u 1–10% pacjentów [8]. W badaniu ECHO może przejawiać się ono jako obecność płynu w worku osierdziowym i pogrubienie blaszek osierdzia. Rzadko może dochodzić do zarośnięcia jamy osierdzia. Klinicznie jest to stan przewlekły, sporadycznie dochodzi do progresji, zwykle nie daje objawów [6, 8].
Należy podkreślić, że wyniki co do częstości, charakteru i znaczenia klinicznego poszczególnych zmian patologicznych w sercu w dotychczas przedstawionych pracach są rozbieżne. Przyczyną tego jest niejednorodność grup badanych oraz różne protokoły badawcze. Z uwagi na wagę kliniczną problemu celowe jest przeprowadzanie dalszych szczegółowych badań, w tym również prospektywnych.
Piśmiennictwo
1. Kontny E, Jesień-Dudzińska E, Romicka AM, Maśliński W. Immunologia chorób stawów. W: Immunologia kliniczna. Kowalski ML (red.). Mediton Oficyna Wydawnicza, Łódź 2000; 357-384.
2. Kowalski ML, Hilt J, Stańczyk J i wsp. Związek polimorfizmu genów HLA-DRB1 z występowaniem i wykładnikami ciężkości przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Alergia Astma Immunologia 2001; 6: 51-56.
3. Filipowicz-Sosnowska A. Terapie biologiczne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Terapia 2003; 10 (143).
4. Weyand CM, Xie C, Goronzy JJ. Homozygosity for the HLA-DRB1 allele selects for extraarticular manifestations in rheumatoid arthritis. J Clin Invest 1992; 89: 2033-2039.
5. Kamiński G, Makowski K, Dziuk M i wsp. Cechy zwyrodnienia zastawek a zmiany struktury lewej komory serca w badaniu echokardiograficznym u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Pol Merkuriusz Lek 2005; 18: 496-498.
6. Tracz W, Podolec P, Hoffman P. Echokardiografia praktyczna. Tom I-IV. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
7. Kaczor W, Krzemińska-Pakuła M, Rogowski W i wsp. Ocena echokardiograficzna zmian w układzie krążenia w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Pol Przegl Kardiol 2002; 4: 29-34.
8. Tłustochowicz W, Cwetsch A, Cholewa M i wsp. Ocena echokardiograficzna struktur serca u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Pol Arch Med Wewn 1997; 97: 352.
9. Guedes C, Bianchi-Fior P, Cornier B, et al. Cardiac manifestation of rheumatoid arthritis: a case-control transesophageal echocardiography study in 30 patients. Arthritis Care Res 2001; 45: 129-135.
10. Kamiński G, Cholewa M, Tłustochwicz W i wsp. Czynność lewej komory serca u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Pol Merkuriusz Lek 2003; 14: 331-335.
Copyright: © 2009 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.