Znaczenie badania echokardiograficznego w ocenie patologii układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to ciężkie, przewlekłe schorzenie o charakterze zapalnym, prowadzące do znacznego obniżenia jakości życia i skrócenia czasu życia. Choroba ma tło autoimmunologiczne, a w jej etiologii wskazuje się na czynniki genetyczne i środowiskowe [1]. Przedmiotem zainteresowania licznych grup badaczy pozostaje wykazanie rodzinnego charakteru RZS [2].
Reumatoidalne zapalenie stawów to najczęstsza choroba reumatoidalna, rozpoznawana u pacjentów po 16. roku życia.
Kluczową rolę w patomechanizmie choroby odgrywa czynnik martwicy nowotworów (tumour necrosis factor a – TNF-α). Cytokina ta stymuluje produkcję powierzchniowych cząsteczek adhezyjnych przez komórki śródbłonka. Ułatwia to przenikanie limfocytów, makrofagów i neutrofilów do jamy stawowej. Czynnik ten nasila resorpcję kości, stymuluje produkcję i wydzielanie IL-1 oraz IL-6, odpowiada też za reakcję bólową [3].
Proces chorobowy dotyczy głównie stawów, zajęciu ulegają jednak również inne narządy i tkanki. Pozastawowe objawy choroby to jedna z cech warunkujących jej ciężkość. Weyand i wsp. [4] wykazali korelacje między pewnymi sekwencjami alleli HLA-DRB1 a obecnością zmian narządowych.
Objawy zajęcia serca w RZS obserwowano już u schyłku XIX w. W badaniu autopsyjnym w 1881 r. Charcot wykazał cechy reumatoidalnego zapalenia osierdzia (w 4 na 9 przypadków) [4], natomiast koncepcję istnienia „reumatoidalnej choroby serca” wysunął w latach 50. ubiegłego wieku Bywaters [5].
Echokardiografia (ECHO) to nieinwazyjna, bezpieczna metoda diagnostyczna powszechnie wykorzystywana w praktyce klinicznej od ponad 50 lat. Metoda ta wykorzystuje efekt odbicia wiązki ultradźwięków o częstotliwości 1,5–10 MHz i po skomplikowanym procesie przetwarzania danych pozwala na wizualizację określonych struktur serca. Wyróżnia się badanie przezklatkowe (transthoracic echocardiography – TTE) oraz badanie przezprzełykowe (transesophageal echocardiography – TEE). W standardowym badaniu TTE są używane następujące projekcje: przymostkowa lewa, koniuszkowa, podmostkowa, nadmostkowa. Integralną częścią badania jest obrazowanie dopplerowskie. Podstawowe techniki dopplerowskie to: doppler spektralny (metoda fali ciągłej i fali pulsacyjnej) oraz doppler kolorowy (jest to kodowana kolorem mapa prędkości przepływów nałożona na dynamiczny obraz dwuwymiarowy). Standardowe badanie TEE dostarcza wielu informacji diagnostycznych i rokowniczych u większości pacjentów. Pozwala na wizualizację i wykonanie pomiarów jam serca oraz dużych pni naczyniowych. Określa strukturę i czynność zastawek serca. Umożliwia określenie skurczowej i rozkurczowej czynności mięśnia oraz ocenę hemodynamiki serca [6].
Wśród badaczy dominuje pogląd, że zmiany w sercu w przebiegu RZS są raczej słabo nasilone i zwykle nie mają istotnych implikacji klinicznych. Przyjmuje się, że zmiany patologiczne w sercu są spowodowane nieswoistym procesem zapalnym, który przebiega w obrębie naczyń i może doprowadzić do powstania ziarniny zapalnej w osierdziu, mięśniu sercowym, w okolicach zastawek czy w obrębie układu bodźco-przewodzącego [7].
Toczy się również dyskusja na temat częstości zmian w sercu i ich znaczenia klinicznego. Poglądy co do częstości i znaczenia klinicznego opisywanych zmian patologicznych są niejednolite. Przyjmuje się, że charakterystyczne dla RZS zmiany o typie guzka reumatoidalnego znajduje się jedynie u 2–3% pacjentów (są one zlokalizowane głównie na zastawkach), znacznie częściej spotyka się nieswoiste nacieki z komórek jednojądrowych (o rozlanej lokalizacji) [8].
Najczęstsze wymieniane obecnie w literaturze zmiany stwierdzane w ECHO u pacjentów z RZS to:
• zapalenie osierdzia (do 50% pacjentów),
• zwłóknienie płatków zastawek (do 30%),
• niedomykalność zastawek (do 5%),
• choroba niedokrwienna serca (do 30%),
• zapalenia mięśnia sercowego (do 10%),
• dysfunkcja rozkurczowa lewej komory (do 25%).
Przyjmuje się, że zmiany patologiczne w sercu występują u znacznej części pacjentów z RZS. Guedes i wsp. [9] wykazali w echokardiograficznym badaniu przezprzełykowym takie zmiany u 93% pacjentów.
Tłustochowicz i wsp. oceniali struktury serca w przezklatkowym ECHO. Badaniem objęto 100 pacjentów z RZS, u których wykluczono: gorączkę reumatyczną, młodzieńcze zapalenie stawów w wywiadzie i obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Najczęściej, u 21–47% chorych, stwierdzono zmiany w osierdziu. Nie wykazano korelacji tych zmian z typem RZS, zaawansowaniem radiologicznym choroby (wg Steinbrockera), występowaniem objawu Raynauda czy obecnością czynnika reumatoidalnego klasy IgM. Szczegółowa analiza danych pozwoliła na wykrycie obniżonej frakcji wyrzutowej lewej komory i – co istotne – korelowało to z zaawansowaniem zamian radiologicznych. Nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie różnic w wielkości jam serca oraz grubości przegrody międzykomorowej i tylnej ściany. We wnioskach zanotowano, iż wady zastawkowe serca występują rzadko w RZS oraz nie stanowią powikłania procesu reumatoidalnego [8].
W 2002 r. opublikowano pracę Kaczora i wsp. Autorzy wykonywali przezklatkowe badanie echokardiograficzne. Oceniali 75 pacjentów z RZS (średni czas trwania choroby wynosił 10 ±7 lat). Do badania zakwalifikowano jedynie pacjentów bez wcześniej rozpoznanej choroby serca. W grupie pacjentów z RZS zaobserwowano statystycznie istotne częstsze występowanie nieprawidłowości w ECHO. Zmiany w echokardiogramie obserwowano u 61%, najczęściej nieprawidłowości dotyczyły zastawek serca (52%). Zaburzenia funkcji rozkurczowej wykazano u 21%, zaburzenia kurczliwości odcinkowe u 16%, natomiast zmiany w osierdziu obserwowano jedynie u 12% pacjentów [7]. Nieprawidłowości dotyczące zastawek obejmowały zwłóknienia i pogrubienie zastawek, co powodowało nieistotne zmniejszenie pola otwarcia zastawek lub nieistotne niedomykalności.
Kaczor i wsp. nie stwierdzili istotnych statystycznie różnic w częstości występowania zmian w osierdziu między chorymi na RZS a grupą kontrolną. Najczęściej stwierdzano niewielką ilość płynu w worku osierdziowym za tylną ścianą. Wykazano również istotne statystycznie poszerzenie wymiaru prawej komory u pacjentów z RZS. Zaobserwowano również korelacje poszerzenia prawej komory i zaawansowania choroby. U pacjentów z RZS stwierdzono również częstszą obecność odcinkowych zaburzeń kurczliwości. Autorzy podają, że nieprawidłowości w zakresie serca u pacjentów z RZS są raczej mało nasilone i nie powodują poważnych następstw klinicznych [7].
Kamiński i wsp. wykonali badanie echokardiograficzne u 50 chorych na RZS, u których wykluczono choroby układu sercowo-naczyniowego. We wnioskach końcowych stwierdzono, że uszkodzenie serca objawia się poszerzeniem grubości ścian (przegrody międzykomorowej oraz tylnej ściany), zwiększeniem masy i wskaźnika masy lewej komory z towarzyszącym upośledzeniem czynności rozkurczowej (co wydaje się początkowym okresem „reumatoidalnej choroby serca”). Wykazano również korelacje czasu trwania choroby i pogorszenia się czynności skurczowej. Co ciekawe, nie wykazano różnic w wymiarach jam serca pomiędzy pacjentami z RZS a osobami z grupy kontrolnej [10].
Zmiany patologiczne zastawkowe były również oceniane w pracy Kamińskiego i wsp. z 2005 r. Badanie przeprowadzono u 50 pacjentów z RZS, u których wykluczono choroby sercowo-naczyniowe. Stwierdzono częstsze występowanie zmian zastawkowych u pacjentów z RZS, które zdefiniowano jako nieznaczne pogrubienie płatków oraz obecność małej fali zwrotnej. Wykazano również, że ich obecność koreluje z grubością przegrody międzykomorowej, a także masą i wskaźnikiem masy lewej komory [5].
W innych pracach najczęściej opisywaną nieprawidłowością w układzie sercowo-naczyniowym, występującą u chorych na RZS, jest zapalenie osierdzia. W badaniach autopsyjnych jego obecność szacuje się na 24–50%, klinicznie jest zaś rozpoznawane tylko u 1–10% pacjentów [8]. W badaniu ECHO może przejawiać się ono jako obecność płynu w worku osierdziowym i pogrubienie blaszek osierdzia. Rzadko może dochodzić do zarośnięcia jamy osierdzia. Klinicznie jest to stan przewlekły, sporadycznie dochodzi do progresji, zwykle nie daje objawów [6, 8].
Należy podkreślić, że wyniki co do częstości, charakteru i znaczenia klinicznego poszczególnych zmian patologicznych w sercu w dotychczas przedstawionych pracach są rozbieżne. Przyczyną tego jest niejednorodność grup badanych oraz różne protokoły badawcze. Z uwagi na wagę kliniczną problemu celowe jest przeprowadzanie dalszych szczegółowych badań, w tym również prospektywnych.
Piśmiennictwo
1. Kontny E, Jesień-Dudzińska E, Romicka AM, Maśliński W. Immunologia chorób stawów. W: Immunologia kliniczna. Kowalski ML (red.). Mediton Oficyna Wydawnicza, Łódź 2000; 357-384.
2. Kowalski ML, Hilt J, Stańczyk J i wsp. Związek polimorfizmu genów HLA-DRB1 z występowaniem i wykładnikami ciężkości przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Alergia Astma Immunologia 2001; 6: 51-56.
3. Filipowicz-Sosnowska A. Terapie biologiczne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Terapia 2003; 10 (143).
4. Weyand CM, Xie C, Goronzy JJ. Homozygosity for the HLA-DRB1 allele selects for extraarticular manifestations in rheumatoid arthritis. J Clin Invest 1992; 89: 2033-2039.
5. Kamiński G, Makowski K, Dziuk M i wsp. Cechy zwyrodnienia zastawek a zmiany struktury lewej komory serca w badaniu echokardiograficznym u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Pol Merkuriusz Lek 2005; 18: 496-498.
6. Tracz W, Podolec P, Hoffman P. Echokardiografia praktyczna. Tom I-IV. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
7. Kaczor W, Krzemińska-Pakuła M, Rogowski W i wsp. Ocena echokardiograficzna zmian w układzie krążenia w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Pol Przegl Kardiol 2002; 4: 29-34.
8. Tłustochowicz W, Cwetsch A, Cholewa M i wsp. Ocena echokardiograficzna struktur serca u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Pol Arch Med Wewn 1997; 97: 352.
9. Guedes C, Bianchi-Fior P, Cornier B, et al. Cardiac manifestation of rheumatoid arthritis: a case-control transesophageal echocardiography study in 30 patients. Arthritis Care Res 2001; 45: 129-135.
10. Kamiński G, Cholewa M, Tłustochwicz W i wsp. Czynność lewej komory serca u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Pol Merkuriusz Lek 2003; 14: 331-335.