eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures

SCImago Journal & Country Rank
 
6/2006
vol. 5
 
Share:
Share:
more
 
 

Doppler sonographic assessment of endometrial cancer local recurrence in pelvis minor

Artur Czekierdowski
,
Mieczysław Chróściel
,
Norbert Stachowicz
,
Jan Kotarski

Przegląd Menopauzalny 2006; 6: 358–362
Online publish date: 2007/02/08
Article file
- Ultrasonograficzna.pdf  [0.19 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Miednica jest miejscem występowania wznowy nowotworowej w ok. 2/3 przypadków po leczeniu z powodu raka trzonu i szyjki macicy. Według różnych doniesień odsetek wznowy po operacji radykalnej raka szyjki lub trzonu waha się 4–15% [1]. Zależne jest to m.in. od stopnia zaawansowania nowotworu, okresu obserwacji, dodatkowej radio- lub chemioterapii i selekcji grup wiekowych chorych. Objawy choroby nawrotowej mogą być niespecyficzne, a tkanka w bliźnie lub rozległe włóknienie po przebytej operacji lub radioterapii mogą naśladować echogenicznością zmiany nowotworowe. Wczesne wykrywanie zmian nowotworowych w miednicy mniejszej jest ważnym czynnikiem prognostycznym, szczególnie u kobiet po operacyjnym leczeniu z powodu raka trzonu lub szyjki macicy. Długość przeżycia pacjentek z chorobą nawrotową wzrasta jedynie w przypadku wykrycia i odpowiedniej terapii małych zmian nowotworowych.

Badanie kliniczne oraz oznaczanie stężeń szeregu markerów, z których najbardziej znany jest antygen CA-125 mają w wielu przypadkach ograniczoną wartość. Metody obrazowania, takie jak ultrasonografia dopochwowa, tomografia komputerowa i tomografia rezonansu magnetycznego pozwalają wstępnie zidentyfikować kobiety ze zwiększonym ryzykiem miejscowej wznowy guza złośliwego [2]. Te ostatnie dwie metody ze względu na koszty nie są jednak powszechnie stosowane. Przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne u pacjentek, które zostały poddane radykalnej histerektomii ma wiele ograniczeń. Spowodowane są one m.in. tym, że kikut pochwy ma niewielkie rozmiary, częste są rozległe blizny pooperacyjne, które uniemożliwiają odpowiednie wypełnienie pęcherza moczowego [3]. Badanie sondą transwaginalną może wykryć nie tylko rozrosty endometrium w macicy u kobiet po menopauzie (ryc. 1.), ale również małe zmiany nowotworowe w miednicy chorych, u których wyniki ginekologicznego badania zestawionego, tzn. przezpochwowego i przeodbytniczego były negatywne [4, 5].
Ultrasonografia z barwnym obrazowaniem przepływu naczyniowego, czyli z tzw. kolorowym dopplerem, wprowadzona pod koniec lat 80. minionego stulecia umożliwiła wykrywanie nawet małych naczyń w podejrzanych zmianach w miednicy mniejszej u kobiet [6]. W zmianach nawrotowych obecność koloru na jednym z przekrojów wykrytego guzka jest najczęściej wykładnikiem angiogenezy [7]. We wznowie nowotworu, szczególnie zlokalizowanej w szczycie pochwy można często uwidocznić pojedyncze i niewielkie obszary koloru. Pomimo swej relatywnej prostoty, subiektywna ocena ilości kolorowych miejsc w badanym obszarze nie pozwala jednak na precyzyjną nieinwazyjną ocenę angiogenezy w guzie. Z tego względu celem pracy była próba oceny przydatności pomiarów dopplerowskich indeksów przepływu krwi w podejrzanych zmianach miednicy mniejszej, wykrytych u kobiet po operacji usunięcia macicy z przydatkami z powodu raka endometrium.

Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 38 kobiet leczonych w I Katedrze i Klinice Ginekologii AM w Lublinie w latach 2001–2004. U każdej pacjentki wykonano badanie ultrasonograficzne sondą dopochwową, w którym poszukiwano miednicy mniejszej guza podejrzanego o wznowę nowotworu. Po dokładnej ocenie miednicy mniejszej w dwuwymiarowej prezentacji B, w badaniu uwzględniono rozmiary i echogeniczność wykrytych w okolicy kikuta pochwy podejrzanych sonograficznie zmian. W badaniu dopplerowskim oceniano obecność przepływu w naczyniach tętniczych tych zmian i wartości indeksów pulsacji (PI) i oporu (RI), oraz szybkości maksymalnej przepływu krwi (PSV). Wartości średnie uzyskane w wyniku pomiarów indeksów przepływu dopplerowskiego porównano przy pomocy nieparametrycznego testu U Manna-Whitney’a. Do celów dalszej analizy badaną grupę kobiet podzielono wg wyniku badania histopatologicznego materiału uzyskanego w czasie operacji lub po biopsji zmiany w miednicy mniejszej. Wyodrębniono grupę pacjentek ze wznową raka błony śluzowej trzonu macicy oraz grupę kobiet bez zmian nowotworowych w miednicy mniejszej. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica for Windows v.5,0 (Statsoft Polska).


Wyniki
Wybrane cechy charakteryzujące badaną grupę 38 kobiet przedstawiono w tab. I. Średni wiek badanych kobiet ze wznową i bez wznowy nowotworu nie różnił się istotnie. Nie stwierdzono też istotnych różnic we wskaźniku BMI ani w częstości przyjmowania HTZ w badanych podgrupach kobiet. Przykłady badania sonoangiograficznego kobiet bez zmian w szczycie pochwy oraz chorych ze wznową przedstawiają ryc. 2.–4. U 21 kobiet stwierdzono wznowę raka błony śluzowej trzonu macicy. Z różnych wskazań operowano ponownie 10 pacjentek z pozostałych 17, u których w ultrasonografii dopochwowej ani w materiale pooperacyjnym nie stwierdzono cech wznowy guza. 7 kobiet bez klinicznych objawów wznowy nie było ponownie operowanych i pozostają one w obserwacji, w każdym przypadku powyżej 2 lat. Wyniki badania ultrasonograficznych indeksów unaczynienia w grupach pacjentek w zależności od rozpoznania histopatologicznego przedstawiono w tab. II. Wartości badanych wskaźników PI, RI i PSV wahały się w szerokim zakresie. Stwierdzono istotne statystycznie różnice dla indeksu pulsacji PI indeksów indeksu oporu RI w wykrytych zmianach w miednicy mniejszej. Dodatkowa ocena maksymalnej szybkości przepływu krwi PSV w uwidocznionych zmianach w szczycie pochwy nie była przydatna prognostycznie w różnicowaniu rodzaju tych zmian.

Dyskusja
Wykrywanie lokalnej wznowy nowotworu złośliwego u kobiet po leczeniu operacyjnym z powodu raka endometrium pozostaje w dalszym ciągu trudnym problemem diagnostycznym. Ultrasonografia dopochwowa już od ponad 2 dekad jest jedną z najczęściej wykorzystywanych metod wstępnej diagnostyki wielu zmian w miednicy mniejszej u kobiet. Publikacje dotyczące przydatności barwnej ultrasonografii w ocenie nawrotu guza złośliwego macicy w miednicy mniejszej są do tej pory nieliczne. Pierwsze wyniki badań nad cyklicznymi zmianami unaczynienia i przepływu wewnątrz i wokół wznowy raka trzonu macicy opublikowali Testa i wsp. [9]. Autorzy stwierdzili istotny wzrost unaczynienia wskaźników spadek indeksów oporu wskaźników pulsacji. Badania dopplerowskie w sugerowały utrzymywanie się zmian przepływu w uwidocznionej zmianie w szczycie pochwy, także po nieskutecznym leczeniu. W zmianach złośliwych stwierdzono prawie 2-krotnie zmniejszoną średnią wartość wskaźników PSV i uśrednionej w czasie szybkości przepływu (tzw. TAMXV) w porównaniu z najwyższymi wartościami tych wskaźników w grupie kontrolnej negatywnej. Najniższa średnia wartość RI wynosiła połowę wartości średniej stwierdzonej w grupie kobiet ze zmianami niezłośliwymi [9].
Savelli i wsp. opublikowali ostatnio wyniki badań nad przydatnością dopplerowskiej oceny nawrotów nowotworów w miednicy mniejszej [10]. Wykorzystanie wskaźników ilościowych dopplerowskiej oceny przepływu krwi umożliwia prognozowanie z dużym prawdopodobieństwem (93%) istnienia wznowy w badanym guzie. Pomimo znacząco wyższej punktacji w ocenie cechy kolor zaproponowanej dla guzów jajnika przez Timmermana i wsp. nie stwierdzono związku pomiędzy tą cechą a rozmiarem guza. Najniższe wartości predykcyjne uzyskano przy wykorzystaniu tylko półilościowej oceny unaczynienia, najprawdopodobniej z powodu zmienności pomiędzy badającymi, spowodowanej znacznym stopniem czynnika subiektywnej oceny badania unaczynienia.
Współczesna ultrasonografia dopplerowska i dwuwymiarowa sonoangiografia nie umożliwiają jeszcze oceny mikrokrążenia, ale pozwalają na wykrywanie przepływu naczyniowego naczyniowego i dynamiczneobrazowanie nawet małych obszarów angiogenezy. Trudności w ultrasonograficznym uwidocznieniu niektórych zmian w szczycie pochwy i na ścianie miednicy mniejszej w badanej przez nas grupie chorych mogły być spowodowane przez nadmierne wypełnienie pętli jelita i maskowanie niektórych drobnych zmian spowodowane przez ucisk. Z drugiej strony wydaje się, że dokładna lokalizacja małej centralnej wznowy w miednicy albo powiększonych węzłów chłonnych może ułatwić pobranie materiału do badania cytologicznego oraz histologicznego. Metodą z wyboru w różnicowaniu zmian martwiczych po zastosowanym napromienieniu miednicy mniejszej może być w takich przypadkach zastosowanie ultrasonografii z kontrastem ultrasonograficznym, takim jak np. Levovist lub Sonovue [10].
Szeroka obecnie dostępność i nieinwazyjny charakter ultrasonografii dopochwowej, z kolorowym kodowaniem przepływu naczyniowego oraz z możliwością wykorzystania techniki power angio dopplera jako procedury ambulatoryjnej wskazują, że może być ona wykorzystywana we wstępnej diagnostyce nawrotu zmian nowotworowych w miednicy mniejszej. Kolorowy i pulsacyjny doppler jest metodą pozwalającą w wielu przypadkach na podejrzewanie zmiany złośliwej, szczególnie po stwierdzeniu w guzie niskooporowego (RI<0,40–0,50; PI<0,8–1,0) przepływu [1, 12–14]. Znane jest jednak pokrywanie się wartości granicznych indeksów przepływu w zmianach złośliwych i niezłośliwych, co powoduje, że metoda ta również nie jest w pełni wiarygodna. Liczne pozycje piśmiennictwa i doświadczenia własne wskazują, że wykorzystanie ultrasonografii 3D i trójwymiarowej sonoangiografii w tym pomiary objętości i trójwymiarowych indeksów unaczynienia guza podejrzanego o wznowę nowotworową mogą zwiększyć odsetek prawidłowo sklasyfikowanych przypadków nawrotu raka endometrium [12, 13].
Własne obserwacje oraz dostępne do tej pory dane z piśmiennictwa sugerują też, że u kobiet po usunięciu macicy z przydatkami z powodu raka trzonu, niezależnie od stopnia i zaawansowania klinicznego, przy rozmiarach guza przekraczających 5 cm nie jest zwykle potrzebne obrazowanie zmiany, jeżeli tylko chora może być dokładnie zbadana klinicznie. O ile jednak istnieją wątpliwości, to niezbędne jest precyzyjne obrazowanie kikuta pochwy i okolicy po usuniętych przydatkach macicy. Można w tym celu wykorzystać ultrasonografię dopochwową i obrazowanie trójwymiarowe jako metodę wstępnej oceny przed skierowaniem chorej na badanie w tomografii rezonansu magnetycznego [14, 15]. Metoda MRI ma wyższą dokładność diagnostyczną niż ultrasonografia i tomografia komputerowa, ale jest jednocześnie znacznie droższa i dla kobiet po leczeniu raka trzonu nie jest zazwyczaj dostępna ambulatoryjnie [2]. Jest prawdopodobne, że coraz szersze wykorzystanie ultrasonografii dopplerowskiej i sonoangiografii 3D może przyczynić się do sprecyzowania wskazań i opracowania nowych sposobów lepszej przedoperacyjnej diagnostyki zmian nawrotowych w miednicy mniejszej po operacjach chorych na raka trzonu macicy.

Wnioski
Dopplerowska ocena unaczynienia podejrzanych zmian w miednicy mniejszej może być dodatkowym testem diagnostycznym, przydatnym we wstępnym różnicowaniu wznowy po leczeniu raka błony śluzowej trzonu macicy u kobiet.

Piśmiennictwo
1. Markowska J (red.) W: Ginekologia onkologiczna. Red. Urban&Partner, Wrocław, 2006, t. II, s.700-15.
2. Kinkel K, Ariche M, Tardivon AA, et al. Differentiation between recurrent tumor and benign conditions after treatment of gynecologic pelvic carcinoma: value of dynamic contrast-enhanced subtraction MR imaging. Radiology 1997; 204: 55-63.
3. Spaczyński M. Ultrasonografia w położnictwie i ginekologii. II wyd. PZWL, Warszawa, 1995.
4. Suren A, Osmers R, Kuhn W. 3D Color Power Angio imaging: a new method to assess intracervical vascularisation in benign and pathological conditions. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11: 133-7
5. Dańska A, Szpurek D, Kędzia H, Spaczyński M. Ultrasonografia dopplerowska w wykrywaniu zmian patologicznych błony śluzowej trzonu macicy. Gin Pol 1997; 68: 604-9.
6. Loverro G, Greco P, Vimercati A, Selvaggi L. Angiogenesis and endometrial carcinoma. Correlations with blood flow analysis by transvaginal color Doppler ultrasonography. Minerva Ginecol, 1998; 50: 83-7.
7. Meanwell CA, Rolfe EB, Blackedge G, et al. Recurrent female pelvic cancer: assessment with transrectal ultrasonography. Radiology 1987; 162: 278-81.
8. Abulafia O, Triest WE, Sherer DM. Angiogenesis in malignancies of the female genital tract. Gynecol Oncol 1999; 72, 220-31.
9. Testa A, Ciampelli M, Mastromarino C, et al. Detection of central pelvic recurrent disease with transvaginal color Doppler ultrasound in women treated for gynecological malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 490-95.
10. Czekierdowski A, Sodowski K, Brązert J. Sonografia i nowe zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastowych w położnictwie i ginekologii. Gin Prakt 2000; 10: 16-21.
11. Stachowicz N, Czekierdowski A, Daniłoś J, Kotarski J. Zastosowanie trójwymiarowej ultrasonografii w ocenie objętości błony śluzowej macicy u kobiet z krwawieniami z jamy macicy. Gin Pol 2002; 76, 11: 970-5.
12. Stachowicz N, Morawska D, Kotarski J. Metody obrazowania endometrium. W: Endometrium – modulacja, rozwój, zanik. Sajdak S, Skrzypczak J. Blackhorse, Warszawa 2004: 41-52.
13. Czekierdowski A, Stachowicz N, Daniłoś J, Kotarski J. Zastosowanie trójwymiarowej ultrasonografii w ocenie naczyń w szyjce macicy u kobiet po menopauzie. Przegl Menopauz 2003; 2: 42-7.
14. Savelli L, Testa A, Ferrandina G. Pelvic relapses of uterine neoplasms: transvaginal sonographic and Doppler features. Gynecol Oncol 2004; 93: 441-5.
15. Testa AC, Ferrandina G, Mansueto D, et al. Angio power 3D quantitative analysis in gynecological tumors: applicability and reproducibility. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20 (Suppl 1): 26.
Copyright: © 2007 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe