eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures

SCImago Journal & Country Rank
 
2/2006
vol. 5
 
Share:
Share:
more
 
 

Endometriosis

Grzegorz Jakiel
,
Dorota Robak-Chołubek
,
Joanna Tkaczuk-Włach

Prz Menopauz 2006; 2: 126–129
Online publish date: 2006/05/12
Article file
- Endometrioza.pdf  [0.07 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
W pracy przedstawiono współczesne spojrzenie na zagadnienia związane z problemem endometriozy


Endometrioza jest powszechnym, estrogenozależnym, łagodnym schorzeniem ginekologicznym, często skojarzonym z dolegliwościami bólowymi oraz niepłodnością. Charakteryzuje się ona obecnością czynnych struktur błony śluzowej macicy poza jej jamą. Po raz pierwszy została opisana w 1860 r. przez von Rokitansky’ego, który opublikował doniesienie o przebudowie wywołanej przez komórki endometrium w obrębie macicy i zrębu jajnika, natomiast określenie endometriosis wprowadził do słownika medycznego Sampson w roku 1927 [1].
Częstość występowania
Częstość występowania endometriozy w populacji kobiet, niezgłaszających dolegliwości, wg różnych źródeł szacowana jest na ok. 2–10%, natomiast w populacji kobiet z zespołem bólowym miednicy i/lub niepłodnych endometrioza występuje w ok. 35–50% [1, 2]. Schorzenie to może dotykać również dziewcząt jeszcze przed pierwszym krwawieniem miesiączkowym [3]. Ustalenie rzeczywistej częstości występowania tego schorzenia jest niezwykle trudne, ponieważ ostateczna diagnoza może być postawiona jedynie podczas laparotomii lub laparoskopii i powinna być potwierdzona histopatologicznie, natomiast u części kobiet endometrioza może przebiegać zupełnie bezobjawowo. Istnieją doniesienia, że u kobiet z endometriozą bezobjawową, rozpoznaną przypadkowo w trakcie zabiegu sterylizacji, ryzyko pojawienia się objawów, nawet w odległej przyszłości, jest niskie [4]. Laparoskopia jest obecnie złotym standardem w diagnostyce tego schorzenia [1], a możliwość zastosowania zweryfikowanej klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Płodności (rAFS) pozwala na ocenę rozległości schorzenia [5]. W celu zapoznania się z klasyfikacją rAFS odsyłamy do odpowiedniej literatury.
Epidemiologia
Z uwagi na estrogenozależność, na endometriozę chorują najczęściej kobiety w wieku rozrodczym, a więc między 15. a 45. rokiem życia. Czynniki ryzyka predysponujące do wystąpienia endometriozy obejmują: wczesną pierwszą miesiączkę, krótkie cykle miesiączkowe, długie krwawienia miesiączkowe, rodzinne występowanie i są odwrotnie proporcjonalne do liczby porodów. Istnieje również związek pomiędzy masą ciała a występowaniem ognisk endometriozy – niska masa predysponuje do rozwoju choroby [6]. Nie można również wykluczyć, że poprzez tryb życia, kobieta może potencjalnie wpływać na poziom estrogenów – spożywanie kofeiny i alkoholu zwiększa ryzyko endometriozy, zaś wysiłek fizyczny może je zmniejszać [7]. W ostatnich latach zwrócono uwagę także na możliwy wpływ środowiska, w tym przede wszystkim diety zawierającej związki chemiczne o działaniu zaburzającym układ wydzielania wewnętrznego (endocrine-disruptors), takie jak dioksyny, polichlorek dwufenylu i inne. Doniesienia na ten temat są jednak sprzeczne i należy stwierdzić, że do chwili obecnej nie ma jednoznacznych danych epidemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko występowania endometriozy po ekspozycji na substancje z grupy EDCs [8, 9].
Klinika schorzenia
Obraz kliniczny w endometriozie jest bardzo zróżnicowany. Wywiad oraz badanie ginekologiczne mogą pomóc we właściwym ukierunkowaniu diagnostyki, jednak same w sobie nie dają możliwości postawienia właściwego rozpoznania. Klasyczne objawy towarzyszące endometriozie obejmują: bolesne miesiączkowanie, głęboką dyspareunię, wędrujące bóle miednicy oraz niepłodność [10]. Jest to jednak jedynie wierzchołek góry lodowej problemu związanego z diagnostyką endometriozy. W wielu przypadkach, od momentu zgłoszenia się do ginekologa z problemami opisanymi wyżej – do postawienia prawidłowej diagnozy, z wdrożeniem właściwego leczenia, upływają lata [11]. Inne objawy mogące towarzyszyć powikłaniom związanym z nieprawidłową lokalizacją błony śluzowej macicy obejmują kombinację dyschezji (bolesnego oddawania stolca), skojarzonej z krwawieniem miesiączkowym, z krwią w stolcu i/lub z krwiomoczem. Charakterystyczny w diagnostyce różnicowej jest fakt nieadekwatnej reakcji bólowej w porównaniu z rozmiarami ognisk endometriozy i stopniem zaawansowania choroby wg rAFS [4, 12, 13]. Objawy powracają na ogół cyklicznie, poprzedzając miesiączkę i/lub jej towarzysząc. Lokalizacja ognisk endometriozy obejmuje najczęściej otrzewną miednicy mniejszej, szczególnie zagłębienie Douglasa. W jajnikach mamy do czynienia z tworzeniem się torbieli endometrialnych, natomiast w obrębie mięśnia macicy możemy spotkać ogniska endometriozy śródmacicznej zwanej adenomiozą.
Rozpoznawanie
Jak wspomniano wyżej, złotym standardem pozostaje laparoskopia z weryfikacją histopatologiczną [1]. Ultrasonografia przezpochwowa znajduje zastosowanie w diagnostyce cystycznych zmian endometrialnych w obrębie jajników [14]. Od lat 80. ubiegłego wieku wiadomo o związku podwyższonego poziomu CA-125 w surowicy krwi, z obecnością endometriozy o średnim i ciężkim przebiegu – współcześnie proponuje się rutynowe wykonywanie tego badania wśród kobiet diagnozowanych z powodu niepłodności [15].
Etiologia i patogeneza
Do chwili obecnej nie wyjaśniono definitywnie patomechanizmów powstawania tego schorzenia. Istnieje wiele teorii, z których najbardziej rozpowszechnioną jest teoria wstecznego miesiączkowania, tj. cofania się przez jajowody krwi miesiączkowej, z następowym wszczepianiem się komórek endometrialnych w otrzewną. Po raz pierwszy zjawisko to zostało opisane przez Sampsona w latach 20. ubiegłego stulecia. Obecnie wszczepianie w otrzewną tłumaczy się lokalnym zaburzeniem mechanizmów zapobiegających adhezji, ze wzmożoną produkcją przez makrofagi cytokin, m.in. czynnika TNF-a (tumor necrosis factor) oraz interleukin [16]. Można to określić mianem nieoptymalnej, niedojrzałej, miejscowej odpowiedzi immunologicznej [1]. Zjawiska immunologiczne odgrywają coraz większą rolę w tłumaczeniu możliwych patomechanizmów postawania ognisk endometriozy. Badania wskazują na zmienioną odporność humoralną i komórkową [17]. Co więcej, istnieją doniesienia o statystycznie częstszym występowaniu razem z endometriozą niektórych schorzeń immunologicznych, takich jak toczeń trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów, niedoczynność tarczycy [18]. Inną drogą powstawania ognisk endometriozy może być metaplazja komórek celomicznych, komórek z pierwotnej jamy ciała – teoria ta, pierwotnie zaproponowana przez Meyera, pozwala na wytłumaczenie obecności ognisk endometriozy w miejscach, gdzie nie można wytłumaczyć zjawiska miesiączkowaniem wstecznym [19]. Zostało potwierdzone, że czynnikami wpływającymi na rozwój tego schorzenia mogą być uwarunkowania genetyczne [20]. Po raz pierwszy dziedziczne aspekty endometriozy zostały opisane w American Journal of Obstetrics and Gynecology przed 25 laty [21]. Obecnie wymienia się grupę genów, które mogą umożliwiać powstawanie endometriozy. Zalicza się do nich m. in. gen cytochromu P450 1A1, geny receptorów estrogenowych, progesteronowych i androgennych, a także gen p53.
Leczenie
Główne cele leczenia endometriozy – to po pierwsze – usunięcie objawów choroby, a więc leczenie przeciwbólowe, po drugie – zapobieganie postępowi choroby, po trzecie – wspomaganie płodności, w przypadku oczekiwań prokreacyjnych [22]. W związku z tym forma leczenia może obejmować leczenie farmakologiczne, operacyjne, skojarzone: farmakologię i zabieg operacyjny oraz techniki wspomaganego rozrodu podparte farmakoterapią i/lub ewentualnym zabiegiem operacyjnym. Leczenie farmakologiczne pozwala na bardzo skuteczne usunięcie takich objawów, jak bolesne miesiączkowanie, dyspareunia czy ból towarzyszący endometriozie. Zastosowanie znalazły tu analgetyki, dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, progestageny, Danazol i gestrinon, oraz analogi GnRH. Współczesne terapie mają na celu modulację środowiska hormonalnego, poprzez naśladowanie stanów, w których endometrioza jest rzadko spotykana, takich jak np. menopauza i ciąża. Przez hamowanie produkcji steroidów przez jajniki, które normalnie stymulują wzrost błony śluzowej jamy macicy, osiąga się stan, w którym można zapobiec proliferacji ektopowego endometrium, doprowadzając do jego atrofii [22, 23]. Spośród leków przeciwbólowych w objawowym, wspomagającym leczeniu endometriozy manifestującej się zespołem bólowym miednicy najczęściej stosowany jest ibuprofen oraz diclofenac [22]. Doustne leki antykoncepcyjne (oral contraceptive – OC), blokując oś podwzgórze-przysadka-jajnik wpływają hamująco na pracę jajników. Jednak doniesienia na ten temat pochodzą głównie z prac omawiających preparaty starszej generacji, o ograniczonym przełożeniu na współczesne preparaty niskodawkowe. W randomizowanym badaniu porównawczym z 1993 roku stwierdzono w potwierdzonej endometriozie ze współistniejącym średnim lub ciężkim zespołem bólowym znaczące obniżenie dolegliwości związanych z dyspareunią po 6-miesięcznym leczeniu niskodawkowym OC, porównywalne z leczeniem gosereliną [24]. Progestageny działają poprzez stworzenie w organizmie środowiska hipoestrogennego, z dodatkowym działaniem hipergestagennym [25]. Jednym z gestagenów najczęściej stosowanych w leczeniu endometriozy, jest octan medroxyprogesteronu [22]. Danazol i gestrinon są strukturalnymi pochodnymi testosteronu. Obie substancje w podobnym stopniu redukują objawy choroby oraz wielkość ognisk, mają podobne działania uboczne, typowe dla działań androgennych. Dawka 400–800 mg Danazolu jest wystarczająca do uzyskania braku owulacji, braku miesiączki i atrofii endometrium [10]. Analogi GnRH (a-GnRH) przez wielu są uważane za terapię z wyboru w leczeniu endometriozy. Są one syntetycznymi oligopeptydami, pochodnymi naturalnego GnRH. Ich działanie polega na uzyskaniu przewlekłego stanu niedoboru wydzielania natywnych gonadotropin, skutkującego hipoestrogenizmem. Powszechnie znane są uboczne działania analogów GnRH, związane z objawami wypadowymi. Długotrwała terapia a-GnRH wiąże się również z utratą gęstości kości (bone mineral density – BMD). Skutki związane z obecnością uderzeń gorąca, czy suchości pochwy można zminimalizować przez podawanie estrogenów i gestagenów, jak w hormonalnej terapii zastępczej, bez obniżenia działania terapeutycznego [26]. Stosowanie a-GnRH przez 6 mies. doprowadza do 3–4-% zmniejszenia gęstości BMD w obrębie kości kręgosłupa, co można porównać z 6-miesięcznym okresem karmienia piersią lub takim samym okresem menopauzy [10]. Większość analogów GnRH znacząco redukuje objawy oraz zmniejsza ilość ognisk endometriozy w czasie ograniczonym do 6 mies., ze względu na spadek BMD w okresie leczenia [22]. Leczenie operacyjne endometriozy jest obecnie preferowaną metodą postępowania i obejmuje laparoskopowe usuwanie ognisk endometriozy. Często jest to w pierwszym etapie operacji procedura typowo diagnostyczna, by po postawieniu rozpoznania stać się procedurą terapeutyczną [22]. W zależności od stopnia zaawansowania choroby oraz oczekiwań pacjentki stosuje się odpowiednie leczenie operacyjne – od powierzchownego usunięcia zmian z otrzewnej, przez wycięcie torbieli endometrialnych i usunięcie ognisk z przestrzeni odbytniczo-pochwowej, po wycięcie macicy z przydatkami. Niepłodność współistniejąca z endometriozą stanowi problem, z którym klinicysta spotyka się wielokrotnie w praktyce. Preferowaną metodą diagnostyczno-leczniczą jest laparoskopia. Laparoskopowe usunięcie ognisk endometriozy w Io i IIo wg rAFS zwiększa 2-krotnie prawdopodobieństwo zajścia w ciążę [27].
Piśmiennictwo
1. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet 2004; 364: 1789-99. 2. Strathy JH, Molgaard CA, Coulam CB, et al. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Fertil Steril 1982; 38 (6): 667-72. 3. Laufer MR, Sanfilippo J, Rose G. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16 Suppl. 3: S3-11. 4. Moen MH, Stokstad T. A long-term follow-up study of women with asymptomatic endometriosis diagnosed incidentally at sterilization. Fertil Steril 2002; 78 (4): 773-6. 5. The American Fertility Society: Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985; 43 (3): 351-2. 6. Hediger ML, Hartnett HJ, Louis GM. Association of endometriosis with body size and figure. Fertil Steril 2005; 84 (5): 1366–74. 7. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002; 955: 11-22. 8. Pauwels A, Schepens PJ, D’Hooghe T, et al. The risk of endometriosis and exposure to dioxins and polychlorinated biphenyls: a case-control study of infertile women. Hum Reprod 2001; 16 (10): 2050-5. 9. Tsukino H, Hanaoka T, Sasaki H, et al. Associations between serum levels of selected organochlorine compounds and endometriosis in infertile Japanese women. Environ Res 2005; 99 (1): 118-25. 10. Tierney R, Prentice A. The medical management of endometriosis. Rev Gynaecol Pract 2 (2002) 91-98. 11. Hadfield R, Mardon H, Barlow D, et al. Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and the UK. Hum Reprod 1996; 11 (4): 878-80. 12. Szendei G, Hernadi Z, Devenyi N, et al. Is there any correlation between stages of endometriosis and severity of chronic pelvic pain? Possibilities of treatment. Gynecol Endocrinol 2005; 21 (2): 93-100. 13. Somigliana E, Infantino M, Candiani M, et al. Association rate between deep peritoneal endometriosis and other forms of the disease: pathogenetic implications, Hum Reprod 2000; 19 (1), 168-71. 14. Moore J, Copley S, Morris J, et al. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20 (6): 630-4. 15. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis Fertil Steril 1998; 70 (6): 1101-8. 16. Rana N, Braun DP, House R, et al. Basal and stimulated secretion of cytokines by peritoneal macrophages in women with endometriosis. Fertil Steril 1996; 65 (5): 925-30. 17. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril 2001; 75 (1): 1-10. 18. Sinaii N, Cleary SD, Ballweg ML, et al. High rates of autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a survey analysis, Hum Reprod 2002; 17 (10): 2715-24. 19. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril 1997; 68 (4): 585-96. 20. Stefansson H, Geirsson RT, Steinthorsdottir V, et al. Genetic factors contribute to the risk of developing endometriosis, Hum Reprod 2002; 17 (3): 555-9. 21. Simpson JL, Elias S, Malinak LR, et al. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol 1980; 137 (3): 327-31. 22. Donnez J, Today’s treatments: medical, surgical and in partnership. Int J Gynaecol Obstet 1999; 64 Suppl. 1: S5-13. 23. Zeitoun KM, Bulun SE. Aromatase: a key molecule in the pathophysiology of endometriosis and a therapeutic target. Fertil Steril 1999; 72 (6): 961-9. 24. Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, et al. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 1993; 60 (1): 75-9. 25. Cirkel U, Medical treatment of symptomatic endometriosis. Hum Reprod 1996; 11 Suppl 3: 89-101. 26. Pierce SJ, Gazvani MR, Farquharson RG. Long-term use of gonadotropin-releasing hormone analogs and hormone replacement therapy in the management of endometriosis: a randomized trial with a 6-year follow-up. Fertil Steril 2000; 74 (5): 964-8 27. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997; 337 (4): 217-22.
Copyright: © 2006 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.