Erotomania (de Clérambault’s syndrome) – a review of current knowledge

Wstęp

W różnych obszarach językowych funkcjonuje wiele terminów określających urojeniowe przekonanie osoby (podmiotu) o tym, że inna osoba (obiekt) obdarza ją miłością, mimo obiektywnych danych tego niepotwierdzających lub temu przeczących. Do najczęściej wymienianych nazw należą:
w języku polskim: zespół de Clérambaulta, erotomania, zespół urojeń zakochania, zespół urojeń namiętności, erotyzm wyniosły, obłęd miłosny, urojona miłość, zespół fantomowego kochanka, zespół inkuba;
w języku łacińskim: Amor insanus, Paranoia erotica;
w języku angielskim: erotomania, delusional loving, old maid’s insanity, de Clérambault’s syndrome, psychotic loving, the incubus syndrome, pure erotomania, delusions of love and passion, phantom lover’s syndrome;
w języku francuskim: psychose passionelle, mélancolie érotique, érotomanie pure, érotomanie symptomatique, folie raisonnante, manie par amour;
w języku niemieckim: Erotomanie, erotische Melancholie, erotische Verrücktheit, Geliebtheitswahn, affektvolle Paraphrenie, sensitiver Beziehungswahn.
Pużyński [1] utożsamiał zespół de Clérambaulta z „erotyzmem wyniosłym”, który wykazuje cechy zespołu paranoicznego z urojeniami treści erotycznej, ideami nadwartościowymi i cechami megalomanii. Korzeniowski [2] mianem erotomanii określał kilka zjawisk psychicznych, psychopatologicznych lub zachowań: a) zwiększenie intensywności życia erotycznego i zapotrzebowań seksualnych, b) nadmierną skłonność do „miłości idealnej i czystej”, c) błędne przekonanie o wzajemności uczuciowej, d) tzw. urojenia miłości w schizofrenii wyrażające się dwoma przekonaniami: że jest się kochanym oraz prześladowanym miłością innych osób. Cameron [3] zaś uznawał zespół de Clérambaulta za postać erotomanii, w której pacjent uważa, że jest w nim zakochana osoba o wyższej pozycji społecznej. Bhandari [4] wskazywał, że pojęcie erotomanii stosuje się wtedy, gdy urojenia dotyczą osoby o wyższej pozycji społecznej niż pacjent.

Rys historyczny

Pisma Hipokratesa (460 – ok. 375 p.n.e.), Plutarcha (50–125) czy Galena (ok. 130–200) wskazują na to, że już w starożytności znano związek między miłością a szaleństwem [5]. Awicenna (980–1037) ok. 1000 r. wprowadził koncepcję „choroby miłosnej” (pod arabskim terminem ilisci) [6]. Barthélémy Pardoux (1545–1611) w książce „Disease of the Mind” rozróżniał nimfomanię (furor uterinus) i erotomanię (amor insanus) [5, 7]. Jacques Ferrand (ok. 1575–1615) odniósł się do tego syndromu jako „erotycznej paranoi” w traktacie „Maladie d’amour ou Mélancolie érotique” (1610). W 1848 r. Alexander Morrison scharakteryzował „urojenie miłości”, podkreślając wyższą częstość jego występowania u kobiet [8]. Bernard Hart (1879–1966) odnosił się do erotomanii jako do „szaleństwa starych kobiet” (1921) [9]. Gaëtan Gatian de Clérambault (1872–1934) wprowadził w 1921 r. pojęcie czystej erotomanii. Opisał les psychoses passionnelles, podobne do koncepcji paranoi Emila Kraepelina (1856–1926) [10, 11]. De Clérambault przedstawił klasyfikację psychoz namiętnych, identyfikując wiele podobieństw między nimi: „to samo wzniosłe uczucie, ta sama przewaga uczuć, ta sama siła emocjonalna i ten sam typ chorobliwej namiętności” [12]. Uważał, że u podłoża urojeń w erotomanii (podobnie jak urojeń zazdrości) leżą silne emocje (tzw. urojenia namiętne), a nie zaburzenia myślenia [11]. W latach 1913–1924 ukazały się publikacje i komentarze de Clérambaulta dotyczące erotomanii [13–25]. W latach 30. XX wieku Gaston Ferdière (1907–1990) i Jean Fretet (1911–1981) – redaktor pośmiertnej książki de Clérambaulta (1942) [13] – napisali monografie dotyczące erotomanii [26, 27]. Ferdière (1937) uważał erotomanię za syndrom obserwowany w szerokiej gamie zaburzeń psychicznych. Fretet (1937) próbował zaszczepić psychoanalityczne hipotezy o pochodzeniu erotomanii [11].
Klasyczny polski opis obłędu erotycznego (paranoia erotica) z połowy XX wieku pochodzi z podręcznika Tadeusza Bilikiewicza (1901–1980): „Niemal wyłącznie dotykający kobiet, polega na przekonaniu, że jakaś osobistość kocha się skrycie w chorej. Czasem może tam nie być nawet osobistej znajomości lub tylko przelotna, mimo to chora głęboko wierzy w rzeczywistość swoich urojeń. Na wszystkie przeciwdowody chora ma gotową odpowiedź: nie otrzymuje odpowiedzi na swoje listy miłosne, gdyż zawistne rywalki wykradają listy, nie dopuszczono jej na posłuchanie przez intrygi wrogów; gdy wtargnęła podstępem do mieszkania swojego ukochanego i ten kazał ją przemocą wyprowadzić, musiał to jej zdaniem uczynić dla uspokojenia wzburzonej opinii publicznej. Dowody jego miłości są pewne: gdy przejeżdżał samochodem, wyraźnie szukał jej wzrokiem i uśmiechnął się tęsknie, w wygłoszonej przez niego mowie niektóre zwroty stanowią oczywistą dla niej aluzję do ich stosunku. Urojenia ksobne przepełnione są myślą wielkościową i katatymicznym egocentryzmem. Nawet po wielu latach obłęd ten może utrzymywać się w całej pełni, chociaż z upływem czasu słabnie zwykle natarczywość i napastliwość chorych” [28].
Pod koniec XX wieku dokonywano reinterpretacji erotomanii. Signer [11] przeanalizował dziesięć przypadków opisanych i cztery przypadki skomentowane przez de Clérambaulta w latach 1913–1924.

Konteksty związane z erotomanią

Erotomania może być postrzegana w czterech kontekstach:
choroby psychicznej: erotomania idiopatyczna (classical erotomania, pure erotomania, de Clérambault’s erotomania), pierwotna (delusional erotomania, delusional disorder – erotomanic type) i wtórna (symptomatic erotomania);
hiperseksualizmu: erotomania seksualna, hypersexualismus, hyperaestesia sexualis [29];
zaburzeń przywiązania: borderline erotomania, nondelusional erotomania [30], pathological infuatuation [31], obsessive love [32];
fetyszyzmu i kleptomanii: silk erotomania [33].

Erotomania idiopatyczna, pierwotna i wtórna

Erotomania (urojeniowa) możne się przejawiać w postaci idiopatycznej, pierwotnej i wtórnej. Panuje zgodność co do pozycji nozologicznej erotomanii wtórnej, czyli występującej w przebiegu innych zaburzeń psychicznych i somatycznych. Pozycja nozologiczna erotomanii pierwotnej jest postrzegana w dwóch kontekstach: odrębnej jednostki chorobowej albo postaci uporczywych zaburzeń urojeniowych. Tę pierwszą postać nazywam erotomanią idiopatyczną. Współcześ­nie tylko erotomania pierwotna, czyli postać upor­czywych zaburzeń urojeniowych, ma własne miejsce w klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
Jordan i wsp. (2006) [34] uznawali erotomanię za odrębną jednostkę chorobową. Arieti i Meth (1959) [35] zaliczali erotomanię do „rzadkich, nieklasyfikowanych i egzotycznych zespołów”. Pearce (1972) [36] wskazywała, że dokładny status zespołu de Clérambaulta jako odrębnej jednostki nozologicznej pozostaje nieco wątpliwy, jednak jego występowanie w klasycznej formie jest wystarczająco charakterystyczne, aby uzasadnić zachowanie terminu eponimicznego. Przeciwnego zdania był Lehmann (1967) [37], który uważał, że „wskazane byłoby nie utrwalać istnienia tego wątpliwego zespołu w literaturze”. Jordan i Howe (1980) [38] pisali, że de Clérambault podzielił erotomanię na formę czystą, w której erotomania stanowi sama w sobie całą psychozę, oraz formę wtórną, związaną z innymi psychozami urojeniowymi. Brüne (2001) [39] stwierdził: „w swoim oryginalnym opisie de Clérambault (1942) wyróżnił typ pierwotny związany z paranoją (...) od typu wtórnego, który może występować w schizofrenii paranoidalnej”.
We współczesnych systemach klasyfikacyjnych erotomania po raz pierwszy pojawiła się jako diagnoza w DSM-III-R. W ICD-10 została uwzględniona jako postać erotyczna uporczywego zaburzenia urojeniowego (F22.0) [40]. Tę grupę zaburzeń cechuje rozwój albo pojedynczego urojenia, albo zespołu powiązanych urojeń, które zwykle są trwałe i czasem utrzymują się przez całe życie [41]. Wyróżnia się kilka kategorii urojeń erotycznych: prześladowcze (erotyczne dążenie, wpływ i kontrola), zazdrości, somatyczne (gwałt, ciąża, koro, choroba weneryczna, metamorfoza) oraz relacyjne (erotomania, de Clérambault, 1921), fantomowy kochanek (Seeman) [42] lub inkub (Raschka) [43]. DSM-III-R wyróżnia pięć typów tematycznych urojeń: erotyczne, wielkościowe, prześladowcze, somatyczne, zazdrości [11]. Urojenia można również podzielić na namiętne, interpretacyjne i wrażliwe. Urojenia erotyczne, w tym zakochania, należą do grupy urojeń namiętnych [44]. W ICD-11 i DSM-5-TR erotomania jest klasyfikowana jako podtyp erotyczny zaburzenia urojeniowego. W ICD-11 jest identyfikowana pod kodem MB26.04 – uporczywe urojenie obejmujące przekonanie, że osoba o wyższym statusie społecznym lub zawodowym jest romantycznie zainteresowana [45]. Erotomania w DSM-5-TR jest kodowana F22 – głównym tematem urojeń jest przekonanie, że ktoś jest w danej osobie zakochany, a rozpoznanie wymaga minimalnego okresu trwania jednego miesiąca [46].
Erotomania wtórna może się ujawnić w przebiegu wielu chorób i zaburzeń psychicznych oraz somatycznych. Wśród chorób psychicznych najczęściej jest powiązana ze schizofrenią [47–49] i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym [11, 50], rzadziej z zespołem Fregoliego [51–55] i zespołem Capgrasa [56–60]. Erotomania może stanowić przejściowy zespół kliniczny nakładający się na zaburzenia paranoidalne albo objaw prodromalny schizofrenii [34]. Signer [11] przeanalizował pacjentów, których opisał de Clérambault, a także inne przypadki z literatury angielskiej i francuskiej z początku XX wieku i uznał, że za część urojeń erotomanicznych odpowiada choroba afektywna dwubiegunowa. Wśród chorób organicznych ośrodkowego układu nerwowego stwierdzano erotomanię w otępieniach (w przebiegu choroby Alzheimera [61–64], w otępieniu czołowo-skroniowym [65], otępieniu z ciałami Levy’ego [66], otępieniu naczyniowym [64]), w zaburzeniach krążenia mózgowego [67], zapaleniu mózgu, stwardnieniu rozsianym [68], nowotworach mózgu [69], w związku z urazem głowy [15, 70], padaczką [70], krwotokiem podpajęczynówkowym [71], zakażeniem wirusem HIV [72], w schizencefalii [73]. Opisywano erotomanię w niepełnosprawności intelektualnej [74]. Erotomania może wystąpić w związku z używaniem substancji psychoaktywnych (alkohol [75]) bądź leków (doustne środki antykoncepcyjne [76], leki przeciwdepresyjne – wenlafaksyna [77], leki przeciwwirusowe [78], kortyzon [76]). Do innych stanów medycznych, w których stwierdzano erotomanię, należą: ciąża [79], poród i połóg [80], menopauza [81], zespół policystycznych jajników [82], choroba Cushinga [83], nadczynność tarczycy [84], toczeń trzewny [85], hiperamonemia [86], orchidektomia [87]. Opisywano erotomanię w zespole Klinefeltera [88], w zespole łamliwego chromosomu X [89].

Epidemiologia

Częstość występowania erotomanii jest niewielka w stosunku do innych zaburzeń psychicznych, szacuje się ją na 0,025–0,03%. Roczna zapadalność wynosi od 1–3 do 15 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców [89, 90]. Erotomania nie jest specyficzna dla określonej kultury czy społeczeństwa [38]. Pearce [36] uważała, że erotomania stanie się jeszcze większą rzadkością w związku z rewolucyjnymi zmianami społeczno-kulturowymi oraz większą swobodą ekspresji w sprawach seksualnych. Jordan i Howe [38] uznali to stwierdzenie za wątpliwe, biorąc pod uwagę nowe zgłoszone przypadki. Wskazywali, że mała liczba przypadków opisanych w literaturze (poniżej 100) wynika z diagnozowania erotomanii w obrębie innych kategorii psychiatrycznych, a nie jako odrębnego zespołu chorobowego. Brüne [39] analizował 246 opisów przypadków opublikowanych w latach 1900–2000 [39]. Odnotowano historię rodzinną [91], a pierwsze badanie sugerujące genetyczne podłoże ukazało się w 2021 r. [92].

Etiopatogeneza

Wśród przyczyn erotomanii wskazuje się na czynniki społeczno-psychologiczne i biologiczne (neurofizjologiczne, neurochemiczne i genetyczne).
Kraepelin (1921) wskazywał na „kompensację rozczarowań życiowych” [93]. De Clérambault wprowadził koncepcję „dumy seksualnej”: braki w sferze seksualnej stają się środkiem zaspokajania dumy jednostki [13]. Segal (1989) [5] uważał, że erotomania zaspokaja potrzebę miłości pacjenta. Taylor i wsp. (1983) [94] podkreślili izolację pacjentów, samotność i zależność od innych. Wśród koncepcji psychologicznych dominują interpretacje psychoanalityczne [95]. Wskazywano na interpretację freudowską, czyli mechanizm obronny przed niechcianymi homoseksualnymi popędami, prowadzącymi do uczuć paranoi, zaprzeczenia, przemieszczenia i projekcji [96]. Hollender i Callahan (1975) [97] uważali, że rozwój urojenia erotomanicznego ma korzenie w deficycie ego. Według ich perspektywy deficyt ten kształtowany jest przez wewnątrzpsychiczną walkę, w której jednostka zmaga się z głębokim poczuciem bycia nieatrakcyjną i niekochaną, wynikającym z narcystycznego ciosu [98]. Cameron (1959) [99] źródeł erotomanii szukał w odrzuconej miłości do siebie, która jest projektowana na inną osobę, w szczególności mężczyznę. Raskin i wsp. (1974) [100] postrzegali erotomanię jako funkcję adaptacyjną po stracie. Feder (1973) [101] sugerował, że urojeniowe przekonania związane z miłością romantyczną mogą być powiązane z wczesnymi doświadczeniami rozwojowymi i psychologiczną potrzebą poczucia jedności i przywiązania, szczególnie z matką. Według Eriksona (1950) [102] poczucie zaufania wynika z doświadczeń z wczesnego dzieciństwa, a relacje oparte na zaufaniu w życiu dorosłym w dużej mierze zależą od jakości relacji między matką a dzieckiem.
Brüne zaproponował ewolucyjną koncepcję erotomanii zgodnie z teorią strategii seksualnych (sexual strategies theory – SST) Bussa i Schmitta (1993). Brüne zakładał, że: a) erotomania jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn; b) początek występuje u osób dorosłych; c) osoby z erotomanią rzadziej tworzą satysfakcjonujące związki; d) mężczyźni i kobiety stosują różne strategie, aby zwiększyć wartość partnera; e) mężczyźni i kobiety próbują „przekonać” obiekt o wartości, jaką cenią jako partnerzy; f) mężczyźni i kobiety różnią się pod względem preferencji co do obiektu; g) męskie zachowanie erotomaniczne jest związane z zazdrością seksualną i przemocą przeciwko obiektowi lub jej krewnym; h) u obu płci występuje najczęściej fiksacja na pojedynczym obiekcie miłości [39].
Badania neurofizjologiczne wskazują na deficyty w zakresie elastyczności poznawczej i czytania asocjacyjnego, za które odpowiada podkorowa część kory czołowej, oraz deficyty w zakresie zdolności werbalnych i wzrokowo-przestrzennych. Deficyty widzenia przestrzennego lub uszkodzenia układu limbicznego, zwłaszcza w płatach skroniowych, w połączeniu z ambiwalentnymi doświadczeniami miłosnymi i izolacją afektywną mogą się przyczyniać do urojeniowych interpretacji, a deficyty elastyczności poznawczej mogą się przyczyniać do utrzymywania się urojeń. Układ limbiczny pośredniczy w interpretacji otoczenia poprzez generowanie reakcji afektywnych na bodźce zewnętrzne. Rozwój urojeń może wynikać z nieprawidłowej percepcji lub interpretacji otoczenia, natomiast podtrzymywanie urojeniowych przekonań pomimo zniekształconych informacji przypisuje się nieprawidłowemu funkcjonowaniu kory czołowej. Płat przedczołowy odgrywa ważną rolę w samokontroli i testowaniu rzeczywistości. Wyróżnia się dwa podtypy pacjentów z erotomanią – z deficytami wzrokowo-przestrzennymi i dysfunkcjami układu limbicznego, szczególnie w płatach skroniowych [103]. Czynnikiem, który może wpływać na utrzymywanie się urojeń erotomanicznych, jest sztywność poznawcza wynikająca z dysfunkcji podkorowej płata czołowego, z niemożnością zmiany systemu przekonań. Obserwowano nieprawidłowości w obu półkulach mózgowych, jednak upośledzenie prawej półkuli mózgowej było większe [104].. Hipoteza neurochemiczna sugeruje, że erotomania może wynikać z zaburzenia równowagi dopaminy i serotoniny. Współdziałanie czynników środowiskowych, psychologicznych, farmakologicznych i fizjologicznych może wywołać erotomanię u osób predysponowanych [34, 105, 106]. Gauld i wsp. (2021) [92] opublikowali pierwsze badanie, które zasugerowało genetyczne podłoże erotomanii, wykazując odchylenia w obrębie genu AUTS2.

Kryteria diagnostyczne

Diagnozę erotomanii można postawić na podstawie obecności urojeniowego przekonania o miłosnej komunikacji po wykluczeniu innych zaburzeń psychicznych lub organicznych [107]. Ellis i wsp. (1985) [108] zaproponowali kryteria operacyjne rozpoznania erotomanii: a) urojeniowe przekonanie o miłosnej komunikacji, b) obiekt o bardzo wysokiej pozycji (społecznej), c) obiekt miłości urojeniowej jest tym, który pierwszy się „zakochuje”, d) obiekt urojonej miłości jest pierwszym, który próbuje zdobyć uczucie, e) nagłe pojawienie się urojeń (w ciągu 7 dni), f) stały obiekt urojeniowej miłości (jeśli pojawiają się inne, mają one jedynie przejściowe znaczenie), g) pacjent racjonalizuje paradoksalne zachowanie obiektu swojej miłości, h) przewlekły przebieg schorzenia, i) brak halucynacji (jeśli występują, muszą być dotykowe i wyraźnie związane z erotomanią). Bhandari (2008) [4] do kryteriów diagnostycznych erotomanii zalicza: a) nagły początek, b) przekonanie, że pierwszy zakochuje się obiekt i to on robi pierwszy krok, c) utrzymywanie się stale tego samego obiektu miłości, d) przewlekły przebieg, e) brak omamów, f) brak deficytów poznawczych, g) nękanie obiektu listami i telefonami. Seeman (1978) [109] opisała kryteria odróżniające erotomanię stałą od nawracającej: a) stały lub zmienny obiekt urojeniowej miłości, b) przewlekły lub nawracający przebieg choroby, c) obiekt urojonej miłości postrzegany jako mający pozycję społeczną lub zawodową bliższą pozycji pacjenta lub oznaczający dla niego wyższą pozycję społeczną i władzę, d) wcześniejszy kontakt lub brak kontaktu z obiektem urojonej miłości, e) podmiot psychicznie zależny lub niezależny. W typie pierwszym urojenie jest stałe i może trwać przez całe życie pacjenta. Często występuje u zależnych i nieśmiałych kobiet, które są nieprzewidywalne, mają niewielkie doświadczenie heteroseksualne, czują się gorsze od innych i wybierają obiekt postrzegany jako zwykły. U tych osób na ogół diagnozuje się schizofrenię. Druga grupa jest mniej chora psychicznie i spełnia kryteria diagnostyczne właściwej erotomanii. Urojenia są dość krótkotrwałe, ale intensywne i nawracające, wywoływane wielokrotnie przez osoby spełniające określone kryteria. Pacjenci mają tendencję do wybierania obiektów, którymi są osoby wybitne. Te kobiety są zdrowsze, bardziej aktywne seksualnie, agresywne i impulsywne [110].

Obraz i przebieg kliniczny

Typowy pacjent z erotomanią, niezależnie od płci, prowadzi pozbawione ekspresji życie społeczne; najczęściej nie jest w związku małżeńskim, od wielu lat jest pozbawiony kontaktów seksualnych, zajmuje podrzędne stanowisko w pracy, jest nieatrakcyjny fizycznie [111]. W populacji klinicznej dominują kobiety, a w próbkach kryminalistycznych większość pacjentów stanowią mężczyźni, u których zwykle jest rozpoznawana erotomania wtórna. Według Pużyńskiego [1] w obrazie choroby występują urojenia o treści erotycznej, idee nadwartościowe i cechy megalomanii. Dominuje urojeniowe przekonanie, że obiekt jest zakochany w podmiocie (pacjent, pacjentka) [4]. Podmiot może być przekonany, że obiekt zainicjował romans za pośrednictwem znaczących spojrzeń, zaszyfrowanych wiadomości w gazetach lub telewizji, a nawet przekazów telepatycznych. Podmiot może odrzucać obiekt miłości, ale częściej go akceptuje i obsesyjnie się w nim zakochuje. Mimo zaprzeczeń ze strony obiektu urojenie bycia kochanym utrzymuje się, zwykle przez lata, a czasami wymaga hospitalizacji lub podjęcia kroków prawnych, aby powstrzymać podmiot przed zbliżaniem się. Podmiot wierzy w intensywną miłość, jaką obiekt do niego czuje, żyjąc w przekonaniu, że obiekt nigdy nie będzie szczęśliwy bez jego towarzystwa [111]. Podmiot jest przekonany, że bez niego obiekt nie może być szczęśliwy lub traci poczucie własnej wartości. Jeśli obiekt jest w związku małżeńskim, to małżeństwo jest dla niego nieważne; obiekt próbuje nawiązać kontakt, prowadzi pośrednio rozmowy z podmiotem i stale go nadzoruje lub ochrania, stosując różne niezwykłe środki. Podmiot podaje nieprawdopodobne „dowody” uczuć obiektu [112]. Podmiot nieustannie czuwa nad obiektem miłości, mając przekonanie, że trwający romans wzbudza sympatię otoczenia. Paradoksalnie racjonalizuje zachowanie obiektu, interpretując odrzucenie jako sekretne potwierdzenie miłości, testy wierności lub próby odwrócenia uwagi innych osób od swojego „romansu”. De Clérambault twierdził, że zachowania paradoksalne są zawsze obecne w erotomanii i stanowią jej najważniejszy objaw [11, 38]. Kraepelin opisał w erotomanii, oprócz urojeń, również omamy dotykowe [91].
De Clérambault wymienił trzy niezmienne stadia w przebiegu erotomanii: a) nadziei, b) rozczarowania i c) urazy [95, 111]. Faza nadziei trwa najdłużej, ale faza urazy jest najważniejsza i najlepiej charakteryzuje erotomanię. Kiedy pacjent osiąga stadium urazy, po doświadczeniu wielokrotnych odrzuceń, często zaczyna mścić się na obiekcie miłości lub osobach trzecich [91]. W pierwszej fazie, najdłuższej, pacjent ma nadzieję, że bliska mu osoba otwarcie wyzna mu prawdę, wykazuje optymizm. Pozostaje w tej fazie tak długo, jak długo jego nadzieja nie zostanie zawiedziona, co może trwać całe życie, np. jeśli erotoman jest żonaty z obiektem swojego urojenia. W fazie rozczarowania chory popada w depresję, izoluje się, może stać się agresywny lub mieć myśli samobójcze. W fazie urazy kieruje agresję przeciwko obiektowi i może dojść do morderstwa [17]. Pużyński [1] wyróżnił okresy: a) optymistyczny – przekonanie, że uczucie miłości, którym osoba chora obdarza obiekt, jest odwzajemnione, b) pesymistyczny – pojawiają się nastawienie wrogie, fałszywe oskarżenia, niechęć do osoby kochanej, c) okres nienawiści i pieniactwa – działania w postaci pogróżek, anonimowych listów, wywoływanie skandali, scen publicznych. Kraepelin [5] uważał, że urojeniowy system erotyczny rozwija się powoli, a stan ten może być wywołany przez pojedyncze zdarzenie, wystarczające do przekonania pacjenta o miłości obiektu. W klasycznych opisach urojenia pojawiają się nagle, co nie zawsze jest obserwowane w praktyce klinicznej.
W klasycznych opisach obiektem erotomanii jest mężczyzna o wyższym statusie społecznym, którego zawód charakteryzuje się troskliwością (profesor, prawnik, lekarz, ksiądz) lub osoba publiczna (aktor, artysta estradowy, pisarz, polityk, prezenter telewizyjny, papież lub głowa państwa) [113]. U pacjentów, którzy wybierają obiekt o pozycji społecznej lub zawodowej bliższej ich własnej, zwykle diagnozuje się schizofrenię [97]. Od lat 80. XX wieku opisywano przypadki obiektów homoseksualnych [114].

Leczenie

Leki przeciwpsychotyczne uznaje za leczenie pierwszego rzutu, chociaż niekiedy jedyną możliwą metodą terapii bywa izolacja podmiotu od obiektu [34]. Działanie leków na rdzeń urojeniowy ocenia się jako niepełne. Leki mogą zmniejszyć intensywność urojeń i innych objawów [5], a zwiększyć kontrolę nad zachowaniami [34]. U mniejszości pacjentów następuje remisja objawów [91]. Pierwszym lekiem referencyjnym był pimozyd [7, 89, 91, 115]. Stosowano również trifluoperazynę i leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji, głównie risperidon [34, 115]. Zaleca się dawki niskie do umiarkowanych w połączeniu z psychoterapią wspierającą [4].
W erotomanii wtórnej skuteczne leczenie zaburzeń podstawowych wydaje się przynosić najlepsze rezultaty. Wskazuje się na przewlekłość choroby i słabą odpowiedź na leczenie neuroleptyczne u pacjentów cierpiących na schizofrenię [74]. Nie wykazano przewagi określonego neuroleptyku w erotomanii w przebiegu schizofrenii. Proponuje się neuroleptyki drugiej generacji [116]. W erotomanii w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wykazano poprawę po zastosowaniu leków stabilizujących nastrój (lit, karbamazepina i walproinian sodu) [74]. W przypadku epizodu depresyjnego konieczne może być leczenie skojarzone z leczeniem przeciwdepresyjnym. Należy zachować ostrożność, aby nie doprowadzić do reaktywacji urojenia lub przejścia do działania [90]. Czasami stosuje się terapię elektrowstrząsową, która niekiedy prowadzi do umiarkowanej zmiany w przebiegu choroby, ale rzadko przynosi znaczącą poprawę [34].
Psychoterapia ma na celu zbudowanie relacji zaufania między terapeutą a pacjentem, aby móc jak najlepiej wesprzeć go w życiu z jego urojeniem. Wspomagająca psychoterapia daje lepsze rezultaty niż ustrukturyzowana psychoterapia [34]. Terapia behawioralno-poznawcza ma na celu wyposażenie pacjenta w umiejętności pozwalające mu zdystansować się do urojeniowych myśli. W trakcie psychoterapii u pacjenta może się rozwinąć erotomania w stosunku do terapeuty [116].

Rokowanie

Urojenie miłości stanowi jedną z najtrudniejszych do przełamania deluzji [117], a objawy rzadko ustępują całkowicie. Aby ochronić inne osoby niektórzy pacjenci muszą zostać rozdzieleni z obiektami miłości, przynajmniej tymczasowo, poprzez hospitalizację, nakaz sądowy lub uwięzienie. Przymusowe rozdzielenie może być równie skuteczne jak leki [5]. Erotomania jest najczęściej chorobą przewlekłą, oporną na leczenie farmakologiczne i psychoterapię [118]. Rozpoznanie ma znacznie dla zarządzania przypadkiem (leczenie i prognozowanie). Jego pominięcie, zwłaszcza u mężczyzn, może prowadzić do sytuacji przemocy, które mogą mieć implikacje prawne [119]. Urojenia erotyczne utrzymują się długo, choć czasami o mniejszym natężeniu, mimo konfrontacji z rzeczywistością, postępowania medycznego i prawnego. De Clérambault opisał przypadek pacjentki, u której występowały urojenia trwające 37 lat [5]. Jordan i wsp. [34] opisali najdłuższą współczesną obserwację, trwającą ponad 30 lat.

Zagrożenie dla innych osób

Powtarzające się odrzucenia ze strony obiektu mogą doprowadzić podmiot do gróźb i odwetu z ryzykiem zachowań agresywnych [120]. Choć akty fizyczne lub seksualne są rzadkie, to osoby chore mogą wywierać wpływ psychologiczny i społeczny na życie obiektów, które stają się ofiarami długotrwałego prześladowania, obejmującego np. rozmowy telefoniczne, wyznania miłosne w miejscach publicznych. Pacjent może pragnąć stosunków seksualnych z obiektem urojonej miłości, a nawet zacząć wierzyć, że nosi w sobie jego dziecko [91]. Życie ofiary pacjenta może zostać wyniszczone przez lata prześladowań, a w skrajnych przypadkach także przemocy, zwłaszcza jeśli pacjentem jest mężczyzna [91]. Po okresie zachowań dysfunkcjonalnych (np. telefonowanie, pisanie listów, śledzenie), w wyniku powtarzającego się odtrącania może dojść do nienawiści i zachowań niebezpiecznych (czynna agresja) [121]. Zjawisko „podchodzenia” polega na narzucaniu się innej osobie, która tego nie chce, np. szukaniu z nią kontaktu, stałym kręceniu się w pobliżu tej osoby, kontrolowaniu tego, co robi, a także prób zbliżenia się do niej [122]. Ryzyko zachowań agresywnych zależy od postaci erotomanii i płci osoby chorej. Ryzyko agresji jest znacznie większe w erotomanii wtórnej niż pierwotnej [123]. Mężczyźni mają tendencję do większego dążenia do osiągnięcia swoich celów niż kobiety [91]. W przypadku mężczyzn zagrożenie jest większe, gdy obecnych jest więcej obiektów niż jeden, a w przeszłości występowały zachowania antyspołeczne niezwiązane z erotomanią. Odsetek zachowań agresywnych sięga 57% w próbkach pacjentów płci męskiej z akt praktyki kryminalistycznej [120]. Agresja może być skierowana nie tylko na obiekty, lecz także na osoby postrzegane jako rywale lub stojące na drodze do powstania urojonego przez chorego szczęśliwego związku [123]. Zachowania dysfunkcjonalne i agresywne mogą się pojawić w przebiegu innych zaburzeń urojeniowych, które stwarzają nawet większe zagrożenie dla osób z otoczenia niż erotomania [124]. Zachowania takie obserwuje się również w przypadkach sytuacyjnych, niezwiązanych z chorobą psychiczna, np. po rozpadach związków (osobistych lub zawodowych) [125] czy w sytuacji poczucia krzywdy albo odrzucenia [121].
Erotomania, szczególnie wtórna, może prowadzić do problemów prawnych, orzeczenia niepoczy­talności i stosowania środka zabezpieczającego.

Dyskusja

Erotomania ma niejasną pozycję nozologiczną. Trwa dyskusja na temat trafności konstruktu erotomanii w psychiatrii. Badania w zakresie neuroobrazowania funkcjonalnego i genetyki dają nadzieję na poprawę diagnostyki i terapii. Erotomania jest niedodiagnozowana, szczególnie w populacji mężczyzn, co może się przyczyniać do jej przewlekłego charakteru. W procesie diagnostycznym należy uwzględnić opis ​​typowego pacjenta z erotomanią (powściągliwe życie towarzyskie, pozbawienie kontaktu seksualnego przez dłuższy czas, podrzędna pozycja zawodowa, nieatrakcyjność fizyczna). Zaproponowano kryteria diagnostyczne erotomanii, ale prawdopodobnie można ją rozpoznać tylko na podstawie obecności urojeń erotycznych. W obrazie choroby występują urojenia o treści erotycznej, idee nadwartościowe i cechy megalomanii, a niemal patognomonicznym objawem erotomanii są tzw. zachowania paradoksalne. Erotomania wtórna może współistnieć z wieloma innymi zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi. Wiele przypadków współistnieje lub stanowi obraz kliniczny schizofrenii lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Erotomania ma zazwyczaj przewlekły przebieg, a w literaturze są opisy przypadków z niemal 40 latami obserwacji. Urojenie erotyczne stanowi typ zaburzenia myślenia, który najtrudniej poddaje się leczeniu. W leczeniu stosuje się głównie neuroleptyki i oddziaływania psychoterapeutyczne. Osoby cierpiące na erotomanię, szczególnie mężczyźni, mogą doświadczać problemów prawnych.

Wnioski

Pozycja nozologiczna erotomanii pozostaje niejasna: a) odrębna jednostka chorobowa (erotomania idiopatyczna), b) postać uporczywych zaburzeń urojeniowych (erotomania pierwotna), c) element innych zaburzeń psychicznych bądź związek ze stanami somatycznymi lub innymi stanami medycznymi (erotomania wtórna).
Rozwój neuroobrazowania funkcjonalnego i badań genetycznych daje nadzieję na poprawę diagnostyki erotomanii.
W obrazie klinicznym erotomanii występują najczęściej urojenia o treści erotycznej, idee nadwartościowe i cechy megalomanii, a najważniejszym objawem są tzw. zachowania paradoksalne. W przebiegu erotomanii występują trzy stadia: a) nadziei, b) rozczarowania i c) urazy. Erotomania może przebiegać w postaci przewlekłej i nawracającej, a opisy przypadków obejmują obserwacje sięgające kilkudziesięciu lat.
Zaproponowano różne kryteria diagnostyczne erotomanii, ale prawdopodobnie można ją rozpoznać tylko na podstawie obecności urojeń erotycznych. Erotomania pozostaje niedodiagnozowana, szczególnie w populacji mężczyzn, którzy mogą doświadczać istotnych problemów prawnych. Stanowi ogromne wyzwanie dla systemu opieki psychiatrycznej.
Leczenie erotomanii jest trudne, a urojenie erotyczne to najtrudniej poddający się leczeniu typ deluzji.
Rokowanie w erotomanii jest poważne i wiąże się z potencjalnym zagrożeniem dla obiektów (tzw. zjawisko podchodzenia). Erotomania, szczególnie wtórna, może prowadzić do problemów prawnych, orzeczenia niepoczytalności i stosowania środka zabezpieczającego.

Oświadczenia/Disclosures

Badanie nie otrzymało zewnętrznego finansowania./Financial support and sponsorship: none.
Zgoda komisji etycznej: nie dotyczy./Institutional review board statement: none.
Autor deklaruje brak konfliktu interesów./Conflicts of interest: none.

Piśmiennictwo