Wprowadzenie
Wiek menopauzy naturalnej to ilościowa cecha biologiczna, wskazująca koniec zdolności rozrodczych w fizjologicznym procesie starzenia się żeńskiego układu rozrodczego. Wiek, w którym kobieta doświadcza menopauzy ma istotne znaczenie dla jej zdrowia. Menopauza w młodszym wieku oznacza wcześniejsze starzenie się, jest równocześnie czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, udaru i osteoporozy. Menopauza w starszym wieku natomiast zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi i endometrium macicy [1]. W tym sensie wiek menopauzy naturalnej jest nie tylko wskaźnikiem fizjologicznego procesu starzenia się, ale także wskaźnikiem zdrowia populacji [2]. Zagadnienie wieku menopauzy u polskich kobiet pojawia się po raz pierwszy w pracy Stołyhwowej z 1938 r. Opublikowała ona dane na temat wieku menarche, wieku menopauzy oraz długości okresu rozrodczego u 103 polskich kobiet pochodzących ze sfer niezamożnych, w których braki odżywiania są chyba podobne oraz różniących się pod względem rasowym [3]. Począwszy od połowy XX w. wzrasta zainteresowanie zjawiskiem menopauzy w Polsce. Dane dostępne w literaturze przedmiotu wskazują na występowanie menopauzy w coraz starszym wieku, a także na różnice wieku menopauzy między kobietami miejskimi i wiejskimi [4]. Zmiany demograficzne obserwowane w Polsce, będące odbiciem ogólnoświatowego trendu wydłużania się życia kobiet, wskutek czego spędzają one blisko połowę swego dorosłego życia w okresie po menopauzie, stanowią inspirację do dalszych szczegółowych badań zjawiska menopauzy. Celem pracy jest określenie wieku menopauzy naturalnej u polskich kobiet w oparciu o dane z badań populacyjnych i analizę historii zdarzeń.
Materiał i metody
W pracy wykorzystano dane zebrane podczas ogólnopolskich badań stanu zdrowia i jakości życia kobiet w średnim wieku prowadzonych w latach 2000–2004 w ramach projektu Woman in Midlife – WOMID. Projekt ten uzyskał akceptację Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Badania prowadzono w wylosowanych miejscowościach reprezentujących wszystkie kategorie urbanizacji równolegle z kontrolnymi badaniami zdrowia oraz w specjalnie w tym celu zorganizowanych sesjach. Rozdano ankiety wśród kobiet spełniających następujące kryteria – wiek 35 lat i starszy, niehospitalizowane podczas wykonywania badań, wyrażające zgodę na udział w badaniach. W doborze kobiet do próby oprócz metody doboru losowego wykorzystano również procedurę snowball, zgodnie z którą kobiety uczestniczące w projekcie przyprowadzały znajome spełniające przyjęte kryteria doboru próby (634 kobiety). Ostatecznie badania przeprowadzono wśród 7741 kobiet, co stanowi 86% z założonej liczebności 9000 kobiet. Próbę analizowaną w pracy stanowiły 7183 kobiety w wieku 35–65 lat (79,8% zaplanowanej liczebności). Z bazy danych usunięto dane 203 kobiet, gdyż były miały one więcej niż 65 lat, 71 kobiet, gdyż menopauza sztuczna wystąpiła u nich wskutek radioterapii oraz 284 kobiety, które nie udzieliły kompletnych odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie. W ramach badań wykonano podstawowe pomiary antropometryczne. Ponadto, kobiety samodzielnie lub przy pomocy ankietera, wypełniały ankietę, w której odpowiadały na pytania dotyczące stanu cywilnego i statusu społeczno-ekonomicznego, stanu zdrowia i historii rozrodczej oraz subiektywnego poczucia satysfakcji z życia, zawartych w polskiej wersji kwestionariusza menopauzalnego [5]. Do tej pracy wybrano informacje dotyczące statusu menstruacyjnego kobiety oraz stanu cywilnego, wykształcenia, miejsca zamieszkania i aktywności zawodowej. Status menstruacyjny kobiety określono zgodnie z zaleceniami WHO, jako pre-, peri- i pomenopauzalny po menopauzie naturalnej oraz sztucznej [6]. Premenopauza to okres przed menopauzą charakteryzujący się rytmicznymi cyklami menstruacyjnymi. Perimenopauza to okres bezpośrednio poprzedzający menopauzę, w którym cykle menstruacyjne wydłużają się, stają się nieregularne lub nastąpił koniec krwawień miesięcznych, ale w chwili badania kobiety od daty ostatniej miesiączki nie upłynęło 12 kolejnych mies. bez krwawień (amenorrhea). Menopauza naturalna to okres po ostatniej w życiu kobiety miesiączce, po której upłynęło 12 kolejnych mies. bez krwawień. Menopauza sztuczna to okres po ostatniej w życiu kobiety miesiączce spowodowanej operacyjnym usunięciem macicy (histerectomia) i/lub jednego lub obu jajników (oophorectomia). Ustanie miesiączkowania wskutek działania czynników jatrogennych lub interwencji chirurgicznej jest zjawiskiem losowym i może wystąpić w dowolnym momencie, poprzedzającym czas wystąpienia menopauzy fizjologicznej [7]. Do opracowania danych zastosowano analizę historii zdarzeń. Wiek menopauzy naturalnej wyznaczono metodą Kaplana-Meiera. W metodzie tej obserwacje odcięte stanowiły wiek menopauzy sztucznej, wiek rozpoczęcia kuracji hormonalnej u kobiet stosujących HTZ, wiek kobiet, których status menstruacyjny w chwili badania określono jako premenopauzalny. Wyliczono wartości wieku menopauzy naturalnej dla 5., 10., 25., 50., 75., 90. i 95. centyla. Obliczenia wykonano w pakiecie programów statystycznych Statistica 7.1. Uzyskane wyniki porównano z danymi dla kobiet z różnych krajów świata.
Wyniki badań
Charakterystykę badanych kobiet ze względu na status menstruacyjny, stan cywilny i status społeczny przedstawiono w tab. I. Średni wiek badanych kobiet wynosił 49,5 lat; 95%CI: 49,3–49,6 lat; SD 7 lat. Skośność 0,13 i spłaszczenie – 0,51 lat wskazują na symetryczny rozkład wieku chronologicznego badanych kobiet. W badanej próbie, aktualnie miesiączkujące kobiety (status premenopauzalny) stanowiły 43,9%, po menopauzie naturalnej 36,7%, po sztucznej 8,7% a stosujące hormonalną terapię stanowiły 6,6% ogółu badanych. Zdecydowana większość (78,8%), to kobiety zamężne i/lub żyjące w związku z partnerem oraz pracujące zawodowo (67,5%). Połowę badanych kobiet stanowiły mieszkanki miast liczących od 20 tys. do 0,5 mln mieszkańców, a 45,4% kobiet posiadało wykształcenie średnie. Wśród kobiet zamężnych i/lub żyjących w związku z partnerem, a także wśród kobiet nigdy niezamężnych/żyjących w związku z partnerem, większość stanowiły kobiety przed menopauzą (odpowiednio 47 i 46,1%). Wśród wdów większość stanowiły kobiety po menopauzie naturalnej (58,7%). Wśród kobiet wykształconych w stopniu podstawowym i/lub zawodowym, większość stanowiły kobiety po menopauzie naturalnej (44,8%). Natomiast kobiety z wykształceniem średnim w większości były przed menopauzą. Wśród kobiet aktualnie wykonujących pracę zawodową przeważały kobiety przed menopauzą (54,7%). Mediana wieku menopauzy naturalnej, wyznaczona metodą Kaplana-Meiera wynosi 51,25 lat (ryc. 1.). Przyjmując, iż wiek, w którym 5% kobiet osiąga status pomenopauzalny jest początkiem menopauzy w populacji, a wiek, w którym 95% kobiet jest po menopauzie oznacza koniec menopauzy w populacji, zakres wieku, w którym menopauza naturalna występuje u kobiet polskich wynosi 45–56 lat. Kobiety, które osiągnęły status pomenopauzalny w wieku do 46,6 lat (10% w populacji) można uznać za przechodzące menopauzę w młodszym wieku, natomiast kobiety osiągające status pomenopauzalny po 55. roku życia, gdy 90% kobiet w populacji jest po menopauzie, można uznać za przechodzące menopauzę w starszym wieku. Mediana wieku menopauzy u kobiet urodzonych przed 1945 r. (51,37 lat) nie różniła się istotnie od mediany wieku menopauzy u kobiet urodzonych w/po 1945 r. (51,45 lat; p>0,05). Wskazuje to na brak zjawiska deceleracji wieku menopauzy wśród badanych kobiet. W tab. II zebrano dane charakteryzujące wiek menopauzy naturalnej wśród kobiet z różnych krajów świata, co pozwala na usytuowanie wśród nich kobiet polskich. Do lepszego zobrazowania zróżnicowania wieku menopauzy naturalnej wśród kobiet ze świata, przeciętne wieku menopauzy w porównywanych grupach kobiet przedstawiono na ryc. 2.
Dyskusja
Wyniki dotychczasowych badań wieku menopauzy naturalnej u polskich kobiet wskazują na jej występowanie w coraz starszym wieku. Według Bocheńskiej, średni wiek menopauzy naturalnej mieszkanek Krakowa w 1948 r. wynosił 49,94 lat, a w 1967 r. 50,21 lat; w przypadku kobiet wiejskich z okolic Krakowa 49,28 lat w 1948 r. a w 1967 r. już 50,49 lat [4]. Średni wiek menopauzy naturalnej w próbie ogólnopolskiej wynosił 49,2 lat w 1968 r. [23]. Mediana wieku menopauzy to 50,49 lat dla próby 1296 kobiet badanych w latach 1983–1985 przez Koniarka [24]. Wprawdzie wiek menopauzy jest coraz starszy, jednak ostateczny wniosek na temat zmian w czasie wieku menopauzy u polskich kobiet należy formułować bardzo ostrożnie. Cytowane prace różnią się bowiem metodyką badań. Różnice metodyczne odnoszą się zarówno do kryterium wyznaczania pomenopauzalnego statusu kobiet, jak i procedur statystycznych, na podstawie których wyznaczano wiek menopauzy [25, 26]. W uwagach metodycznych podnosi się także kwestię subiektywnego błędu odtwarzania czasu wydarzeń z przeszłości, jak wieku menarche czy wieku menopauzy. Do i wsp. [27] wykazali, że korelacja pomiędzy wiekiem menopauzy, który określono w badaniu prospektywnym, z wiekiem menopauzy relacjonowanym przez kobietę w 5 lat od tego wydarzenia, wynosiła 0,83, a po upływie 8 lat 0,80. Wysoka zgodność odpowiedzi utwierdza w przekonaniu, że choć badania retrospektywne obarczone są subiektywnym błędem odpowiedzi, to błąd ten nie obniża ich jakości do tego stopnia, by je dyskwalifikować. W badaniach populacyjnych i epidemiologicznych często stosuje się metodę retrospekcji zdarzeń. W tej pracy zastosowano metodę status quo, która eliminuje subiektywny błąd w określeniu wieku, w którym wystąpiła ostatnia w życiu kobiety miesiączka. Do wyznaczenia wieku menopauzy zastosowano analizę historii zdarzeń, najbardziej odpowiednią metodę do badania wydarzeń w czasie, a status menstruacyjny kobiet określono zgodnie z obowiązującymi standardami WHO. Dyskusyjną pozostaje kwestia włączania lub wyłączania z próby kobiet z menopauzą sztuczną i stosujących HTZ. Za włączaniem przemawiają argumenty metodyczne. W analizie historii zdarzeń, która jest metodą demograficzną, zaleca się włączanie do próby statystycznej wszystkich kobiet, także tych, którym interwencja chirurgiczna uniemożliwiła przeżycie menopauzy fizjologicznej. W wielu pracach analizowano ten problem wykazując, że wyłączenie kobiet z menopauzą sztuczną obarcza błędem medianę wieku menopauzy naturalnej [26, 28]. Przeciętnie menopauza (mediana lub średnia) u kobiet z różnych krajów świata występuje między 48. a 52. rokiem życia (por. tab. II). Spośród porównywanych grup kobiet, kobiety hinduskie przechodzą menopauzę w najmłodszym wieku (średnia 44,6 lat), natomiast Francuzki, Słowenki i kobiety z Chulalongkorn w Tajlandii w najstarszym wieku – 52 lat. Wiek menopauzy u polskich kobiet jest taki sam lub różni się dziesiętnymi częściami roku, jak u kobiet w Australii, Czechosłowacji, Finlandii, Grecji, Holandii, Japonii, Meksyku, Tajlandii. W porównaniu ze Słowenkami, Francuzkami i kobietami z Chulalongkorn w Tajlandii, Polki przechodzą menopauzę o rok wcześniej, a z Hiszpankami i z kobietami odmiany białej w USA, odpowiednio 0,4 lat i 0,7 lat wcześniej. Jak wynika z danych w tab. II, kobiety z Azji (poza Japonkami) i Afryki przechodzą menopauzę wcześniej niż Europejki oraz kobiety w USA. Porównanie zakresu wieku menopauzy (dla 10. i 90. centyla) w grupach kobiet, dla których wiek menopauzy wyznaczono metodą Kaplana-Meiera, pokazuje przesunięcia na skali wieku. Wynoszą one 40–55 lat u kobiet z Tajlandii (Chiang Mai), od 45 lat u kobiet z Australii, Chin, Tajlandii (Siriaj, Chulalongkorn), 46,6–55 lat u kobiet polskich. Całkowity zakres wieku menopauzy naturalnej w porównywanych populacjach kobiet wynosi 11 lat dla kobiet polskich i np. 15 lat dla kobiet z Tajlandii (Chiang Mai). Niewiele wiadomo na temat czynników powiązanych z międzypopulacyjnym zróżnicowaniem wieku menopauzy. Podkreśla się niską ekosensytywność wieku menopauzy na działanie czynników środowiskowych [29]. Wskazuje się na powiązanie wieku menopauzy z historią rozrodczą kobiety. Zagadnienie to jest badane w różnych populacjach kobiet, zatem należy oczekiwać, iż uzyskane wyniki przybliżą jego rozstrzygnięcie. W podsumowaniu należy stwierdzić, że aktualne dane dla wieku menopauzy naturalnej u polskich kobiet, stanowią wkład do wiedzy o tym zjawisku w Polsce, i tym samym mogą być pomocne w planowaniu polityki zdrowotnej i szczegółowych programów ochrony zdrowia kobiet.
Piśmiennictwo
1. Mondul AM, Rodriguez C, Jacobs EJ, Calle EE. Age at natural menopause and cause-specific mortality. Am J Epidemiol 2005; 162: 1089-97. 2. Sievert LL. Menopause as a measure of population health. An overview. Am J Hum Biol 2001; 13: 429-34. 3. Stołyhwowa E. Badania nad zróżnicowaniem rasowym długości okresu rozrodczego u kobiet. Przegl Antrop 1938; 12: 1-22. 4. Bocheńska Z. Zmiany w rozwoju osobniczym człowieka w świetle trendów sekularnych i różnic społecznych. Praca Monograficzna AWF Kraków 1978; 5. 5. Kaczmarek M. A Polish version of Menopause-Specific Questionnaire, its validity and reliability. Manuscript, 2000. 6. Report of a WHO Scientific Group, 1981, Research on the menopause. WHO 7. Technical Report Series 670, Geneva: World Health Organisation. 8. Menopause Core Curriculum Study Guide. The North American Menopause Society. http://www.menopause.org 9. Greer W, Sandridge AL, Chehabeddine RS. The frequency distribution of age at natural menopause among Saudi Arabian women. Maturitas 2003; 46: 263-72. 10. Morabia A, Costanza MC and the World Health Organization Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. International variability in ages at menarche, first livebirth, and menopause. Am J Epidemiol 1998; 148: 1195-1205. 11. Magursky V, Mesko M, Sokolik L. Age at menopause and onset of the climacteric in women of Martin District, Czechoslovakia. Statistical survey and some biological and social correlations. Int J Fertil 1975; 20: 17-23. 12. Luoto R, Kaprio J, Uutela A. Age at natural menopause and socio-demographic status in Finnland. Am J Epidemiol 1994; 139: 64-76. 13. Thomas F, Renaud F, Benefice E, et al. International variability of ages at menarche and menopause: patterns and main determinants. Hum Biol 2001; 73: 271-290. 14. Adamopoulos DA, Karamertzanis M, Thomopoulos A, et al. Age at menopause and prevalence of its different types in contemporary Greek women. Menopause 2002; 9: 443-48. 15. Varea C, Bernis C, Montero P, et al. Secular trend and intrapopulational variation in age at menopause in Spanish women. J Biosoc Sci 2000; 32: 383-93. 16. de Vries E, den Tonkelaar I, van Noord PAH, et al. Oral contraceptive use in relation to age at menopause in the DOM cohort. Hum Reprod 2001; 16: 1657-62. 17. Ayatollahi SMT, Ghaem H, Ayatollahu SAR. Determinants of age at natural menopause in Shiraz. Iranian Journal of Medical Sciences 2002; 27: 131-33. 18. Reynolds RF, Obermeyer CM. Age at natural menopause in Beirut, Lebanon: the role of reproductive and lifestyle factors. Ann Hum Biol 2001; 28: 21-29. 19. Reynolds RF, Obermeyer CM. Correlates of the age at natural menopause in Morocco. Ann Hum Biol 2003; 30: 97-108. 20. Ortiz AP, Harlow SD, Sowers MB, et al. Age at natural menopause and factors associated with menopause state among Puerto Rican women aged 40-59 years, living in Puerto Rico. Menopuase 2006; 13: 116-24. 21. Sievert LL, Vidovic M, Horak H, Abel M. Age and symptom experience at menopause in the Selska Valley, Slovenia. Menopause 2004; 11: 223-27. 22. Gold EB, Bromberger J, Cradford S, et al. Factors associated with age at menopause in a multiethnic sample of midlife women. Am J Epidemiol 2001; 153: 865-874. 23. Meschia M, Pansisni F, Modena AB, et al. Determinants of age at menopause in Italy; results from a large cross-sectional study. Maturitas 2000; 34: 119-25. 24. Baron J. Klimakterium i senium. Pamiętnik XVII Zjazdu Polskiego Towarzystwa 25. Ginekologicznego. Poznań 1968; 2: 15. 26. Koniarek J, Żukowski W. Wiek menopauzy u mieszkanek niektórych rejonów LGOM. Człowiek Populacja Środowisko, Prace Dolnośląskiego Centrum Diagnostyki Medycznej „DOLMED” we Wrocławiu 1987; IV, 22: 125-42. 27. Kaczmarek M, Szwed A. Wiek menopauzy a rozrodczość i styl życia kobiet. W: Menopauza. Pertyński T. red. Łódź 2001; 15-25. 28. Kaczmarek M. The methodological dilemma over the age at menopause (w przygotowaniu). 29. Do K-A, Treolar SA, Pandeya N, et al. Predictive factors of age at menopause in a large Australian twin study. Hum Biol 1998; 70: 1073-91. 30. Kaufert P, Lock M, McKinlay S, et al. Menopause Research: The Korpilampi Workshop. Soc Sci Med 1986; 22: 1285-89. 31. Peccei JS. A critique of the grandmother hypothesis: old and new. Am J Hum Biol 2001; 13: 434-52.
