eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures

SCImago Journal & Country Rank
 
5/2004
vol. 3
 
Share:
Share:
more
 
 

Estradiol - novelty or standard in vaginal therapy?

Edyta Wlaźlak
,
Grzegorz Surkont
,
Jacek Suzin

Online publish date: 2004/10/22
Article file
- Estradiol.pdf  [0.57 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 










Wstęp
W okresie klimakterium znajduje się ponad 30% kobiet z krajów wysoko rozwiniętych. U większości z nich przekwitanie stanowi co najmniej 1/3 długości życia [1, 2, 3]. Szacuje się, że za 50 lat dojdzie do dalszego wydłużania się średniej życia i wzrostu odsetka osób po 55. roku życia. W następstwie tych zmian okres pre-, około- i pomenopauzalny będzie zajmować ponad połowę życia wielu kobiet [1, 2]. Do następstw wieloletniego niedoboru hormonów płciowych zalicza się schorzenia uroginekologiczne. W związku ze starzeniem się populacji częstość występowania tych chorób będzie się zwiększać, wywierając coraz większy wpływ na jakość życia społeczeństw. Wśród kobiet po menopauzie dolegliwości w obrębie układu moczowo-płciowego występują na stałe u co 10. kobiety (ok. 11%), a u co 2. okresowo [2, 3]. Wstydliwy charakter dolegliwości powoduje, że znaczna część kobiet ukrywa objawy. Około 50% chorych nie pytana nie mówi lekarzowi o problemach uroginekologicznych, często traktując je jako jeden z nieuniknionych skutków procesu starzenia [2, 4].
Przyczyny dolegliwości
układu moczowo-płciowego

Do podstawowych czynników etiologicznych dolegliwości układu moczowo-płciowego u kobiet w okresie przekwitania zalicza się niedobór estrogenów. Receptory estrogenowe znajdują się jednocześnie w narządzie płciowym i w dolnym odcinku układu moczowego, ponieważ oba narządy powstają w rozwoju embrionalnym z tej samej zatoki. Obecność receptorów estrogenowych wykazano w cewce moczowej, w obrębie błony śluzowej pęcherza moczowego, trójkąta pęcherza, w nabłonku pochwy, tkance łącznej i mięśniach dna miednicy mniejszej oraz w ścianie naczyń krwionośnych [2, 4]. Dlatego w każdym przypadku pojawienia się objawów chorobowych dolnego odcinka układu moczowo-płciowego u kobiety w okresie około- i pomenopauzalnym podstawowe znaczenie ma określenie stanu hormonalnego pacjentki. Do tego celu zwykle wystarczające jest badanie ginekologiczne oraz określenie pH pochwy. Przy braku cech infekcji w pochwie, pH równe i większe niż 5 świadczy o niedoborze estrogenów w obrębie dolnego odcinka układu moczowo-płciowego [5–7].
U kobiet stosujących HTZ (hormonalną terapię zastępczą), aż w 30% przypadków stwierdza się niedobór estrogenów w obrębie pochwy, sromu i cewki moczowej. W diagnostyce różnicowej ocena pH pochwy jest w tej grupie pacjentek szczególnie przydatna. W przypadku wykrycia niedoboru estrogenów istnieją wskazania do łączenia ogólnej HTZ i estrogenowej terapii dopochwowej [2, 4, 5].
Znaczenie estrogenów
w leczeniu chorób uroginekologicznych u kobiet po menopauzie

Ponad połowa kobiet w okresie przekwitania doświadcza dolegliwości w obrębie układu moczowo-płciowego, związanych z niedoborem estrogenów [8, 9].
Jednym ze schorzeń często występujących u kobiet w okresie przekwitania jest zanikowe zapalenie pochwy i sromu. Problem dotyczy ok. 20% chorych w okresie okołomenopauzalnym i nasila się wraz z wiekiem. W 3 lata po menopauzie występuje już u 35–50%, w wieku 60–70 lat u 50% a w 70.–80. roku życia u 78% kobiet. Objawia się dyskomfortem, pieczeniem oraz uczuciem suchości, świądu w obrębie sromu i pochwy. Jest przyczyną bolesnego współżycia (dyspareunii) oraz krwawienia po stosunku. Często doprowadza do spadku libido i zaniechania współżycia. Estrogenoterapia dopochwowa u większości pacjentek likwiduje uczucie suchości pochwy, zmiany zapalne i atroficzne tego narządu oraz przywraca pochwie właściwą biocenozę. Niestety, pomimo leczenia dopochwowymi estrogenami przez rok, u ok. 15 % chorych objawy nadal utrzymują się. Częstość stosowania hormonoterapii w różnych grupach wiekowych kształtuje się odwrotnie proporcjonalnie do doznawanych przez kobiety dolegliwości i stanowi w 50.–60. roku życia 48%, w 60.–70. roku życia 25%, a w wieku 70–80 lat tylko 5% [2, 4, 5].
W następstwie niedoboru estrogenów dochodzi do zmniejszenia ilości glikogenu, podwyższenia odczynu pH w pochwie powyżej 5,0 oraz zmiany flory bakteryjnej (brak Lactobacillus sp.). Są to czynniki powodujące zmniejszenie odporności na infekcje w obrębie pochwy i dolnego odcinka dróg moczowych. Sprzyjają one występowaniu nawrotowych zapaleń pochwy i sromu, pęcherza moczowego oraz cewki u ok. 20–50% pacjentek [2, 4, 5]. Należy pamiętać, że parcia na pęcherz moczowy, pieczenie w cewce, bolesna mikcja oraz częstomocz, występujące nierzadko u kobiet po menopauzie, w wielu przypadkach nie są wywołane czynnikami infekcyjnymi, lecz niedoborem estrogenów. Dlatego podstawowym sposobem leczenia tych pacjentek jest dopochwowa ETZ (estrogenowa terapia zastępcza). W przypadku stwierdzenia cech infekcji w drogach moczowych łączenie antybiotykoterapii z dopochwową ETZ pozwala na skrócenie czasu stosowania antybiotyków. Miejscowe stosowanie estrogenów zmniejsza częstość infekcji dolnych dróg moczowych i pochwy, a w przypadkach nawrotów zmniejsza nasilenie objawów chorobowych oraz pozwala na rzadsze podawanie antybiotyków [1, 2, 4, 5].
U pacjentek po menopauzie z objawami wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) dopochwowa ETZ stanowi jeden z podstawowych elementów leczenia zachowawczego. Jej skuteczność w tym zakresie budzi obecnie kontrowersje. Jednak, naszym zdaniem, u pewnego odsetka kobiet pozwala na odstąpienie od operacji [2, 4]. W przypadku operacyjnego leczenia zaburzeń statyki narządu rodnego 6–8-tygodniowa terapia estrogenami dopochwowymi przed zabiegiem ułatwia preparowanie tkanek. Stanowi również istotny element podtrzymujący efekt operacji [1, 2, 4]. Stosowanie estrogenów przywraca prawidłowe ukrwienie w obrębie cewki moczowej i powoduje wzrost ciśnienia cewkowego. Korzystnie modyfikuje metabolizm tkanki łącznej. U niektórych kobiet z parciami naglącymi podawanie dopochwowo ETZ pozwala na zlikwidowanie objawów lub znaczną poprawę komfortu życia. W przypadku terapii kombinowanej dopochwowa ETZ często podwyższa skuteczność terapii innymi lekami i pozwala na zmniejszenie dawek tych leków [2, 4].
Wyniki badań dotyczących bezpieczeństwa, tolerancji oraz skuteczności terapii chorób uroginekologicznych za pomocą dopochwowego estradiolu
Dopochwowe podanie estradiolu jest bardziej efektywne w likwidacji objawów uroginekologicznych niż stosowane ogólne, ponieważ omijany jest metabolizm wątrobowy. Jednocześnie odpowiedź tkanek pochwy na podany miejscowo hormon jest silniejsza. Pozwala to na zastosowanie znacznie mniejszych dawek estradiolu w porównaniu z terapią systemową [5]. Badania wskazują na szybkie i efektywne wchłanianie estradiolu z pochwy do krążenia ogólnego, co niesie za sobą ryzyko potencjalnych skutków ubocznych [10, 11]. Zmniejszenie dawek ma istotny wpływ na ograniczenie częstości występowania działań niepożądanych [5].
Notelovitz [5] uważa, że dotychczas uzyskane informacje na temat działania dopochwowych tabletek zawierających 25 µg 17β-estradiolu pozwalają na uznanie tej terapii za bezpieczny i wygodny sposób likwidacji objawów uroginekologicznych u kobiet z niedoborem estrogenów w obrębie dolnego odcinka układu moczowo-płciowego [8, 12, 13]. Okazuje się, że zastosowanie niskich dawek estradiolu (25 µg) w tabletce pozwala na likwidację objawów zanikowego zapalenia pochwy bez niepożądanych efektów terapii systemowej [11, 12].
Charakterystyka działania
dopochwowych tabletek zawierających
25 µg 17β-estradiolu

1. Podczas analiz działania uogólnionym dopochwowych tabletek zawierających 25 µg 17β-estradiol okazało się, że u większości pacjentek stężenie FSH utrzymuje się na poziomie powyżej 35 IU/L, a stężenie estradiolu przez większą część czasu wynosi poniżej 40 pg/ml. Te wyniki wskazują na brak istotnego klinicznie uogólnionego działania analizowanej dawki leku (tab. I) [5].
2. Terapia dopochwowymi tabletkami zawierającymi 25 µg 17β-estradiolu w badaniach Metlera [14] okazała się być bezpieczna dla błony śluzowej jamy macicy. W ciągu roku w grupie 45 leczonych kobiet nie stwierdzono ani jednego przypadku cech proliferacji endometrium.
3. Notelovitz [5] zwraca uwagę na dobre przyleganie do śluzówki pochwy tabletki zawierającej 25 µg 17β-estradiolu (małe ryzyko wypadania) oraz na hydrofilną macierz, pozwalającą na uwalnianie leku w sposób powolny i kontrolowany, co umożliwia utrzymanie dość stałych stężeń estradiolu we krwi.
4. Zastosowana dawka estradiolu okazała się skuteczniejsza od placebo w wielu przypadkach dolegliwości w zakresie dolnego odcinka układu moczowego (ryc. 1.–3.) [15].
Analizy porównawcze działania
dopochwowo stosowanych tabletek
zawierających 25 µg 17β-estradiol
oraz gałek i kremów z estriolem

Podczas analiz porównawczych dopochwowo stosowanych tabletek zawierających 25 µg 17β-estradiol oraz gałek i kremów z estriolem, badacze zwracają uwagę na lepszą tolerancję tabletek z estradiolem. Tabletka zawierająca estradiol postrzegana jest przez większość pacjentek jako bardziej higieniczna i wygodniejsza w stosowaniu. Skuteczność w zakresie likwidowania objawów przewlekłego zanikowego zapalenia pochwy obu preparatów jest podobna. Częstość występowania objawów ubocznych podczas terapii obydwoma lekami jest niska (tab. II–IV, ryc. 4.) [15, 16].
Analizy porównawcze dopochwowych tabletek zawierających 17β-estradiol w dawce 25 µg i dopochwowego kremu z dawką 1,25 mg CEE
W badaniu randomizowanym, wieloośrodkowym, typu open-label porównano skuteczność i bezpieczeństwo estrogenowej terapii dopochwowej tabletek zawierających 17β-estradiol w dawce 25 µg i kremu z dawką 1,25 mg CEE. W analizie uczestniczyło 159 pacjentek. Czas trwania obserwacji wyniósł 24 tyg. Okazało się, że estradiol w badanej dawce generalnie nie wywołuje istotnych działań ogólnych. Nie doprowadza też do proliferacji endometrium po półrocznej terapii. Tabletki z estradiolem były lepiej tolerowane, niż krem zawierający estrogeny skoniugowane. Wynikało to z faktu rzadszego występowania działań niepożądanych oraz lepszej tolerancji niż kremu (tab. V, ryc. 5.–9.) [17].
Podsumowanie
Zdaniem Sindberga i Rasmusena [18], z teoretycznego punktu widzenia, leczenie kobiet z dolegliwościami uroginekologicznymi wywołanymi niedoborem estrogenów za pomocą 17β-estradiolu wydaje się być uzasadnione. W tym kontekście istotne znaczenie ma fakt, że nie stwierdzono, aby dopochwowe podawanie zmikronizowanego 17β-estradiolu w dawce 25 µg posiadało istotny klinicznie wpływ ogólny oraz wywoływało stymulację endometrium [5, 18]. Jednocześnie dotychczas przeprowadzone badania wskazują, iż stosowanie dopochwowo 2 razy w tygodniu 17β-estradiolu w dawce 25 µg jest skuteczne w leczeniu wielu dolegliwości wywołanych niedoborem hormonów w układzie moczowo-płciowym [5, 11, 12, 15–18].
Schorzenia uroginekologiczne często nawracają po zaprzestaniu leczenia estrogenami. Dlatego ważne jest uświadomienie pacjentce korzyści wynikających z wieloletniego stosowania estrogenowej terapii dopochwowej. Jednym z podstawowych elementów wpływających na czas zastosowanego leczenia jest zadowolenie pacjentek [2, 15]. Dlatego istotne znaczenie do uzyskania długofalowych efektów dopochwowej terapii estrogenowej ma zalecanie bezpiecznych, wygodnych i dobrze tolerowanych postaci leków. Zdaniem autorów można do nich zaliczyć tabletki dopochwowe, zawierające estradiol.
Dopochwowe tabletki zawierające 25 µg zmikronizowanego estradiolu zostały zarejestrowane w krajach Europy Zachodniej w 1988 r. i mniej więcej od 15 lat są tam sprzedawane. W Polsce lek zarejestrowano w 1998 r., ale sprzedaż preparatu rozpoczęto w 2004 r. Autorom wydaje się, że estradiol w dawce 25 µg jest interesującą alternatywą w dopochwowej ETZ. Ze względu na posiadaną wiedzę leki zawierające estriol, jak i estradiol można uznać za standard w dopochwowej ETZ.
Piśmiennictwo
1. Petri E. Urogenital aging. Wykład na sympozjum Reoperacje w ginekologii. Lublin 2004.
2. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence. 2nd International Consultation on Incontinence 2002 Paris Plymbribge Distributors Ltd.
3. Whitehead M, Godfree V. Hormone Replacement Therapy – Your Questions Answered. 1998 Lancs Parthenon Publishing Group Limited.
4. Cardozo L, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynaecology 2001. London Taylor & Francis, A Martin Dunitz Book.
5. Notelovitz M, Funk S, Nanavati N, et al. Estradiol Absorption From Vaginal Tablets in Postmenopausal Women. Obstet Gynecol 2002: 99 (4): 556-62.
6. Nilsson K, Risberg B, Heimer G. The vaginal epithelium in the postmenopause-cytology, histology and pH as methods of assessment. Maturitias 1995; 21: 51-6.
7. Brizzolara S, Killeen J, Severino R. Vaginal pH and parabasal cells in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1999; 94: 700-3.
8. Bachman G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized. Maturitas 1995; 22: S1-S5.
9. Notelovitz M. Urogenital aging: Solutions in clinical practice. Int J Gynaecol Obstet 1997; 59: S35-S39.
10. Martin PL, Yen SSC, Burnier AM, et al. Systemic absorption and sustained effects of vaginal estrogen creams. JAMA 1979; 242: 699-700.
11. Baker VL. Alternatives to oral estrogen replacement: Transdermal patches, percutaneous gels, vaginal creams and rings, implants, and other metods of delivery. Obstet Gynecol Clin North Am 1994; 21: 271-97.
12. Nilsson K, Heimer G. Low-dose oestradiol in the treatment of urogenital oestrogen deficiency – a pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Maturitas 1992; 15: 121-7.
13. Iosif CS, Bekassy Z. Prevalence of genito-urinary symptoms in the late menopause. Acta Obstet Gynecol Scand 1984; 63: 257-60.
14. Mettler L, Olsen PG. Long-term treatment of atrophic vaginitis with low-dose oestradiol vaginal tablets. Maturitas, 1991; 14: 23-31.
15. Simunic V, Banovic I, Ciglar S, et al. Local estrogen treatment in patients with urogenital symptoms. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82 (2): 187-97.
16. Dugal R, Hesla K, Sordal T, et al. Comparison of usefulness of estradiol vaginal tablets and estriol vagitories for treatment of vaginal atrophy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 293-7.
17. Rioux JE, MD, MPH, Devlin M Corinne, MD, Gelfand Morrie M. 17β-Estradiol Vaginal Tablet Versus Conjugated Equine Estrogen Vaginal Cream to Relieve Menopausal Atrophic Vaginitis. Menopause 2000; 7 (3): 156-61.
18. Sindberg EP, Rasmussen H. Low-dose 17b-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biol 1992; 44: 137-44.


Adres do korespondencji
I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej
I Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Szpital im. M. Madurowicza
ul. Wileńska 37
94-029 Łódź
tel.: + 48 42 686 04 71
e-mail: grzegorz.4838843@pharmanet.com.pl,
edytawlazlak@wp.pl
Copyright: © 2004 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe