Extending the indications for intraoperative transesophageal echocardiography

Wstęp

We współczesnej kardiochirurgii śródoperacyjne przezprzełykowe badanie echokardiograficzne (ang. intraoperative transesophageal echocardiography – ITEE) stało się standardem przy wykonywaniu operacji naprawczych wad serca i aorty. Badanie początkowe wykonywane po znieczuleniu i intubacji pacjenta ma na celu ostateczną ocenę zakresu patologii i podjęcie decyzji o zakresie operacji naprawczej. Badanie końcowe pozwala na ocenę efektu zabiegu, stopnia odpowietrzenia serca oraz zaburzenia kurczliwości. Ponadto umożliwia ewentualną natychmiastową korekcję w przypadku utrzymywania się jakichkolwiek zaburzeń struktury czy funkcji serca.

Cel pracy

Celem pracy była ocena wskazań i częstości przeprowadzania śródoperacyjnych przezprzełykowych badań echokardiograficznych w Klinice Kardiochirurgii Pomorskiej AM w Szczecinie w latach 2004–2009.

Materiał i metody

Autorzy przeanalizowali dane operacyjne 6053 chorych leczonych w Klinice Kardiochirurgii PUM w Szczecinie w latach 2004–2009. Zdecydowana większość pacjentów operowana była z powodu choroby wieńcowej. U 1623 chorych wykonano procedury dotyczące zastawek, przegród serca oraz aorty. Zgodnie z zaleceniami przyjęto, że wskazaniem do wykonania planowego ITEE powinny być wszystkie operacje zastawkowe ze szczególnym uwzględnieniem operacji naprawczych, procedury wymagające otwarcia jam lewego serca i/lub aorty, a także operacje dotyczące guzów serca, zatorowości płucnej i urazów [1].

Wyniki

Biorąc pod uwagę powyższe kryteria, śródoperacyjne przezprzełykowe badanie ultrasonograficzne powinno było być wykonane u 1658 pacjentów. W rzeczywistości wykonano 1415 badań, czyli u 85,3% pacjentów ze wskazaniami do tego badania. Wynikało to z faktu, że do roku 2004 ITEE były wykonywane wyłącznie przez jednego kardiologa. W roku 2005 badania te zaczął wykonywać także jeden ze specjalizujących się kardiochirurgów, a kolejny od roku 2006, co przełożyło się na istotny wzrost liczby wykonywanych badań w kolejnych latach. W roku 2004 odsetek wykonanych w stosunku do postulowanych badań wyniósł 35,9% i rósł w kolejnych latach, osiągając 97,9% w roku 2009. Zmniejszał się natomiast odsetek badań wykonywanych przez kardiologów ze 100% w roku 2004 do 6,6% w roku 2009. Zestawienie przeprowadzonych badań z podziałem na wykonujących przedstawiono w tabeli I. Operacje zastawki mitralnej i trójdzielnej to najczęściej wykonywane na całym świecie operacje rekonstrukcyjne, dlatego zdecydowano o szczegółowym przedstawieniu danych dotyczących ITEE podczas tych operacji (tabela II).

Dyskusja

Pierwsze śródoperacyjne epikardialne badania serca wykonywano w latach 70. XX w. Użycie przezprzełykowej śródoperacyjnej echokardiografii opisano w 1980 r. jako badanie w trybie M-mode do oceny funkcji lewej komory. Nie było ono szeroko stosowane do czasu pojawienia się w połowie lat osiemdziesiątych głowic o wysokiej częstotliwości z obrazowaniem metodą kolorowego dopplera. Lepsza jakość obrazu ultrasonograficznego spowodowała częstsze użycie badania do oceny śródoperacyjnej serca [2]. W 1996 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists) oraz the Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) opublikowały pierwsze wytyczne dotyczące wskazań do wykonania ITEE [3]. Kolejna rozszerzająca wskazania aktualizacja dostępna jest już na stronie internetowej i niebawem ukaże się drukiem na łamach „Anesthesiology”. Zalecenia te obejmują pełen zakres chirurgicznego leczenia wad serca i chorób aorty i są one zbieżne ze wskazaniami przyjętymi w naszej Klinice [1]. Uznanie jakiegoś postępowania za standard powinno wyraźnie określić zasady kwalifikacji do określonych procedur, umiejętności osób je wykonujących oraz tryb ich wykonania. W ślad za tym opublikowane zostały zasady certyfikacji umiejętności ITEE. W krajach anglosaskich sprawa ta została ustalona. Badaniami śródoperacyjnymi zajmują się anestezjolodzy. Amerykańskie Towarzystwo Ultrasonograficzne wraz z SCA przyjmuje za podstawę certyfikacji oprócz podstawowego szkolenia i kursów specjalistycznych wykonanie 150 badań na stopień podstawowy. Od doświadczonego badacza oczekuje się wykonania 300 badań, a od eksperta prowadzącego kurs kwalifikujący 450. W tym ostatnim przypadku badania te muszą obejmować pełne spektrum wskazań do wykonania ITEE [4].

Wprawdzie Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii powołało w 1993 r. Sekcję Kardio-Torakoanestezji, do której mogą zapisać się wszyscy zainteresowani tą tematyką, a w raportach Klubu Kardiochirurgów anestezjologów pracujących na oddziałach kardiochirurgicznych od roku 2001 nazywa się kardioanestezjologami, jednak zakończyło się na semantyce. Niestety, do dnia dzisiejszego pojęcie to z punktu widzenia umiejętności lub też specjalności medycznej nie jest zdefiniowane, podobnie jak nie zostały rozwiązane pozostałe kwestie dotyczące badań śródoperacyjnych.

Według zasad akredytacji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, badanie przezprzełykowe powinien wykonywać kardiolog pracujący w pracowni klasy B lub wyższej, czyli C. Pracownie te mają współpracować z oddziałami kardiochirurgii lub kardiologii interwencyjnej oraz prowadzić konsultacje specjalistyczne i szkolenia. Pracownia klasy C to jednostka wykonująca co najmniej 100 badań przezprzełykowych w ciągu 5 lat. W wytycznych wśród jedenastu wskazań do wykonania echa przezprzełykowego na ostatniej pozycji wymienia się ITEE [5]. Podkreśla się tam, że akredytacja może być udzielona wyłącznie lekarzowi kardiologowi lub specjalizującemu się w tym kierunku, dlatego chirurg kończący kursy ultrasonografii prowadzone przez PTK otrzymuje jedynie świadectwo uczestnictwa, a nie certyfikat. W akredytacji indywidualnej I° od wykonującego wymaga się wykonania 50 badań w ciągu 6 lat, a II° 75 badań w ciągu 3 lat.

Polskie Towarzystwo Ultrasonografii gotowe jest przyznać certyfikat umiejętności z zakresu echokardiografii dorosłych każdemu lekarzowi, który wykaże się przynajmniej dwuletnim stażem z zakresu badań USG, ukończy kurs podstawowy i specjalistyczny z danej dziedziny oraz pomyślnie zda egzamin teoretyczny i praktyczny. Brak jest jednak danych, czy certyfikacja obejmuje badania przezprzełykowe [6].

Należy pamiętać, że wykonanie ITEE to nie tylko kwestia techniczna, ale również współudział w podjęciu nierzadko bardzo trudnych decyzji śródoperacyjnych. Dlatego wykonujący badanie musi być dobrze wyszkolonym ultrasonografistą, pewnym swoich racji i umiejącym bronić niezależności swojej opinii przed niekiedy silną presją zespołu operacyjnego. Ostateczna decyzja co do wyboru postępowania i odpowiedzialność spoczywa jednak zawsze na operatorze lub nadzorującym konsultancie.

Patrząc na potrzeby średniej wielkości ośrodka kardiochirurgicznego wykonującego 1000 operacji serca, liczbę śródoperacyjnych badań przezprzełykowych należy dziś szacować na około 350 rocznie. Przenosząc to na potrzeby w skali całego kraju, należy spodziewać się konieczności wykonania ponad 7000 badań rocznie. Jak wynika z przedstawionych przez autorów niniejszej pracy danych, program zwiększania liczby badań ITEE przebiegał stopniowo. Głównym problemem było duże obciążenie bieżącą pracą kardiologów zatrudnionych w Klinice, co niekiedy powodowało przedłużające się oczekiwanie na wykonanie ITEE. Sale operacyjne oddziałów kardiochirurgicznych dzięki systemowi finansowania dopuszczającemu kontrakty, ryczałty czy „planowane” nadgodziny pracują zdecydowanie dłużej niż pracownie UKG, a pewna liczba zabiegów jest wykonywana w trybie nagłym, po południu lub w nocy. Autorom trudno ocenić, ile ośrodków kardiochirurgicznych w Polsce może pochwalić się rzeczywistym 24-godzinnym zabezpieczeniem swoich potrzeb w zakresie badań TEE przez kardiologów, kardioanestezjologów bądź radiologów. W ośrodku autorów niniejszej pracy okazało się to niemożliwe i chcąc zapewnić wymagany dostęp do tych badań, musiano znaleźć inne rozwiązanie. Bazując na doświadczeniach zdobytych przez kolegów podczas staży w ośrodkach brytyjskich, uznano, że badania mogą wykonywać przeszkoleni chirurdzy. Chcąc dorównać standardom przyjętym przez SCA w roku 2004, przyjęto za uzasadnione wykonywanie śródoperacyjnego badania echokardiograficznego u każdego operowanego chorego, któremu w czasie operacji otwarto jamy serca bądź aortę. Zachętą dla wykonujących badanie było wprowadzenie do umowy kontraktowej gratyfikacji finansowej za wykonanie ITEE. W przeprowadzonej retrospektywnej analizie pracy lekarzy zatrudnionych w Klinice Kardiochirurgii w latach 2004–2009 stwierdzono, że wśród 26 zatrudnionych było 6 kardiochirurgów, 9 anestezjologów, 2 kardiologów oraz 9 lekarzy bez specjalizacji. W tym czasie z powodu zmiany miejsca pracy odeszło 6 osób: 1 kardiochirurg, 2 lekarzy bez specjalizacji i 4 anestezjologów. Do grupy lekarzy wykonujących ITEE oprócz jednego kardiologa dołączył kardiochirurg w trakcie specjalizacji, a rok później specjalista kardiochirurg. Zaawansowany stopień wyszkolenia w tej dziedzinie rokujący samodzielne wykonywanie tych badań w najbliższej przyszłości osiągnął także kolega w trakcie specjalizacji z kardiologii. Pozwoliło to na pokrycie ponad 97% zapotrzebowania w roku 2009. Pozostali członkowie zespołu długo pozostawali bierni w stosunku do tej inicjatywy. Na plus należy zapisać znaczny wzrost ich wiedzy na temat przydatności echokardiografii w śródoperacyjnej kontroli wykonywanych przez nich operacji. Badanie to, chyba jak żadne inne, daje możliwość niemal natychmiastowej konfrontacji obrazu ultrasonograficznego z bezpośrednim obrazem danej struktury serca.

Zwiększanie dostępności wykonania ITEE w ośrodku powoduje rozszerzanie wskazań do jego wykonania. Rozpoczęcie wykonywania operacji mało inwazyjnych na zastawce mitralnej i trójdzielnej oraz wdrożenie dostępu przezudowego podczas wszystkich reoperacji czy też stosowanie ECMO spowodowało wprowadzenie obligatoryjnych badań ITEE dla oceny położenia kaniul żylnych w przedsionku. Podobnie rosnąca liczba operacji antyarytmicznych spowodowała, że od tego roku wprowadziliśmy konieczność kontroli ITEE lewego przedsionka i uszka dla wykluczenia obecności skrzeplin. Po przeszkoleniu pozostałej części zespołu planowane jest również wprowadzenie TEE jaku standardu diagnostycznego we wczesnym okresie pooperacyjnym u wszystkich chorych, u których dochodzi do spadku ciśnienia z koniecznością zwiększania dawek leków inotropowych czy w razie wystąpienia złośliwej arytmii komorowej. Dlatego już dziś należy zastanowić się nad rozwiązaniami systemowymi, które umożliwią rozpoczęcie systematycznych szkoleń i wprowadzenie certyfikacji umiejętności wykonania ITEE i TEE dla kardiochirurgów i kardioanestezjologów. Duża liczba badań w ośrodku pozwala na szybkie szkolenie. W naszym ośrodku można w ciągu 2 lat wykształcić jednego lekarza, który będzie spełniał surowe kryteria SCA. Śródoperacyjne badanie echokardiograficzne serca staje się coraz ważniejszym instrumentem w procesie podejmowania decyzji w kardiochirurgii, a rosnący zakres zastosowań wymusza konieczność systemowego zajęcia się tym problemem.

Wnioski

1. Główną przyczyną małej liczby wykonywanych w przeszłości badań przezprzełykowych był w przypadku opisywanego ośrodka brak szerokiej kadry wykształconych ultrasonografistów.

2. W celu zapewnienia 24-godzinnej dostępności ITEE konieczne jest zatrudnienie w ośrodku co najmniej 3 osób umiejących wykonać to badanie.

3. Przy braku zainteresowania badaniem ITEE ze strony lekarzy innych specjalności jedyną dostępną opcją jest szkolenie w wykonywaniu tego badania specjalizujących się kardiochirurgów.

4. Należy rozważyć argumenty za stworzeniem organizacji szkolącej i certyfikującej umiejętności wykonywania badań ITEE na rosnące potrzeby ośrodków kardiochirurgicznych w Polsce.

Piśmiennictwo

1. Thys DM, Abel MD, Brooker RF, Cahalan MK, Connis RT, Duke PG, Nicki-novich DG, Reeves ST, Rozner MA, Russell IA, Streckenbach SC, Sears-Rogan P, Stewart WJ. Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Car-diovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 2010; 112: 1-13.

2. Cahalan MK, Litt L, Botvinick EH, Schiller NB. Advances in noninvasive cardiovas-cular imaging: implications for the anesthesiologist. Anesthesiology 1987; 66: 356-72.

3. ASA and the SCA Task Force on TEE. A report by the Am Society of

Anesthesiolo-gists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transe-sophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996; 84: 986-1006.

4. Mathew JP, Glas K, Troianos ChA, Sears-Rogan P, Savage R, Shanewise J, Kisslo J, Aronson S, Shernan S. ASE/SCA Recommendations and Guidelines for Continuous Quality Improvement in Perioperative Echocardiography. Anesthesia & Analgesia 2006; 103: 1416-1425.

5. Kasprzak JD, Hoffman P, Płońska E, Szyszka A, Braksator W, Gackowski A, Plewka M, Drożdż J, Gąsior Z, Pruszczyk P, Klisiewicz A, Kowalski M, Po-dolec P. Echokar-diografia w praktyce klinicznej – Standardy Sekcji Echokardiografii Polskiego Towa-rzystwa Kardiologicznego 2007. Kardiol Pol 2007; 65: 1142-1162.

6. http://www.usgptu.waw.pl – strona internetowa Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego.