eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
6/2008
vol. 12
 
Share:
Share:

Gastric neuroendocrine tumour in a female with Turner syndrome – a case report

Zbigniew Kula
,
Wojciech Zegarski
,
Alicja Weishof

Współczesna Onkologia (2008) vol. 12; 6 (279–282)
Online publish date: 2008/10/16
Article file
- Guz neuroendokrynny.pdf  [0.28 MB]
Get citation
 
 

Wstęp
Zespół Turnera (zespół Ullricha-Turnera) jest chorobą uwarunkowaną genetycznie występującą u ok. 50 spośród 100 000 kobiet rasy kaukaskiej [1]. Spowodowany jest aberracją chromosomu X. Wśród głównych objawów zespołu Turnera wymienia się niedobór wzrostu, dysgenezję gonad i niepłodność. Często stwierdza się: różne wady rozwojowe, m.in. tarczowatą klatkę piersiową, koślawość łokci, skrócenie czwartej kości śródręcza, nieprawidłowo ukształtowane małżowiny uszne, płetwistość szyi, wady rozwojowe nerek, wady serca, znamiona barwnikowe [1, 2]. W zespole Turnera częściej niż w ogólnej populacji występują: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, nadciśnienie tętnicze, obrzęk limfatyczny, zespół złego wchłaniania, choroba trzewna, nieswoiste zapalenia jelit oraz choroby wątroby [3]. Często stwierdza się także różne nowotwory: guzy pochodzące z tkanki nerwowej, raka narządów rodnych, jelita grubego, piersi, tarczycy, raka wątrobowokomórkowego, raka płaskonabłonkowego skóry, czerniaka oraz białaczki [4–6]. W ostatniej dekadzie guzy neuroendokrynne układu pokarmowego (ang. gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours – GEP NET) budzą ogromne zainteresowanie ze względu na postęp, jaki się dokonał w ich rozpoznawaniu i leczeniu [7]. Guzy te tworzą heterogenną grupę nowotworów, wywodzącą się z rozproszonych w całym organizmie człowieka komórek endokrynnych tworzących rozlany system endokrynny (ang. diffuse endocrine system). Przyjmuje się, że guzy neuroendokrynne żołądka występują w 1–2 przypadków na milion mieszkańców rocznie, co stanowi 8,7% wszystkich GEP NET [8]. W dostępnym piśmiennictwie anglojęzycznym autorzy niniejszej pracy nie znaleźli publikacji dotyczącej współwystępowania guza neuroendokrynnego żołądka i zespołu Turnera.
Opis przypadku
Chora, 38 lat, przyjęta do Kliniki Chirurgii Onkologicznej w celu leczenia operacyjnego, z wstępnym rozpoznaniem raka żołądka. W wieku 13 lat u chorej rozpoznano monosomię X. W badaniach dodatkowych stwierdzono kariotyp 45,X [100]/46,XX [4] (badano 104 komórki). Analiza DNA wykluczyła obecność fragmentu chromosomu Y (Poradnia Genetyczna Zakładu Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie). Zespół Turnera przebiegał z dysgenezją jajników i bezpłodnością. Przed przyjęciem chora była diagnozowana w Klinice Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu z powodu występującego od kilku miesięcy ogólnego osłabienia i męczliwości. W badaniach laboratoryjnych wykazano niedokrwistość dużego stopnia (hemoglobina 6,3 g/dl), małe stężenie żelaza (6 mg/dl) i małe stężenie witaminy B12 w surowicy (103 pg/ml). W radiogramie klatki piersiowej i badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej nie uwidoczniono niepokojących zmian. W gastroskopii w trzonie i dnie żołądka zaobserwowano bardzo liczne polipowate wyniosłości, o średnicy do 8 mm z zagłębieniami i ubytkami na ich powierzchni. W badaniu histopatologicznym wycinków z polipów trzonu żołądka stwierdzono gruczolakoraka, natomiast w kolonoskopii odnotowano obecność przysadzistego polipa esicy o średnicy 4 mm. W badaniu histopatologicznym usuniętego polipa rozpoznano gruczolaka cewkowego z dysplazją małego stopnia. W dniu przyjęcia do Kliniki Chirurgii Onkologicznej w badaniu przedmiotowym poza miernym odżywieniem i bladością powłok skórnych nie stwierdzono zmian. Wykonano całkowite wycięcie żołądka wraz z układem chłonnym typu D2. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Makroskopowa ocena preparatu pooperacyjnego wykazała obecność licznych drobnych guzków o średnicy do 1 cm w trzonie i dnie żołądka. W badaniu histopatologicznym guzków rozpoznano wysoko dojrzałego guza neuroendokrynnego (ryc. 1.). W błonie śluzowej części przedodźwiernikowej i trzonu żołądka zaobserwowano cechy zanikowego zapalenia żołądka z ogniskami rozproszonych komórek neuroendokrynnych. W węzłach chłonnych krzywizny mniejszej i większej żołądka występował odczyn reaktywny. W badaniu immunohistochemicznym dodatni odczyn na chromograninę A, synaptofizynę (ryc. 2.), cytokeratynę. Antygen Ki67 występował w mniej niż 5% komórek. Chora pozostaje pod nadzorem onkologicznym po leczeniu nowotworu żołądka. W badaniach kontrolnych przeprowadzonych 6 mies. po zabiegu chirurgicznym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono niedokrwistość niewielkiego stopnia. Stężenie chromograniny A w surowicy nie odbiegało od normy. Scyntygrafia z użyciem analogów somatostatyny znakowanych izotopem nie wykazała zmian.
Omówienie
W literaturze istnieją tylko pojedyncze kazuistyczne doniesienia dotyczące występowania nowotworów u kobiet z zespołem Turnera. Jedynie Hasle i wsp. [4] w kohortowych badaniach 597 kobiet znajdujących się w Duńskim Rejestrze Cytogenetycznym stwierdzili 21 nowotworów u 20 kobiet. Autorzy odnotowali 5 przypadków raka jelita grubego, po 4 przypadki raka piersi i raka skóry oraz po 1 przypadku raka płuc, jajnika, pochwy, prostaty, guza Wilmsa, przerzutów do wątroby o nieznanym ognisku pierwotnym oraz ostrej białaczki szpikowej. U jednej z kobiet obserwowano raka piersi w wieku 74 lat i raka jajnika w wieku 91 lat. Statystycznie znamienny wzrost ryzyka zachorowania dotyczył jedynie raka jelita grubego (względne ryzyko wynosiło 6,9). Autorzy nie potwierdzili wcześniejszych doniesień o zwiększonym ryzyku występowania nowotworów wywodzących się z gonad. W ostatnich latach wzrasta wykrywalność guzów neuroendokrynnych żołądka. Prawdopodobnie niektóre z tych guzów, a zwłaszcza nisko zróżnicowane, mogły być wcześniej kwalifikowane do różnych postaci gruczolakoraka. Potwierdza to opisany przez autorów niniejszej pracy przypadek. Chociaż nazwa rakowiak powinna być ograniczona do nowotworów wywodzących się z komórek wydzielających serotoninę i wywodzących ze środkowego odcinka prajelita, zwyczajowo jest jeszcze używana. Praktyczne zastosowanie znajduje podział na 3 lub 4 różne typy rakowiaków żołądka różniące się etiopatogenezą, obrazem klinicznym, histopatologicznym i rokowaniem [8, 9]. Typ I, który stanowi ok. 70–80% rakowiaków żołądka, rozwija się u poniżej 1% chorych z zapaleniem zanikowym trzonu żołądka typu A i związany jest z hipergastrynemią. Typ II występuje u osób z mnogą gruczolakowatością wewnątrzwydzielniczą (ang. multiple endocrine neoplasia – MEN I) oraz guzem wydzielającym gastrynę (gastrinoma) i dotyczy ok. 5% rakowiaków żołądka. Typ III, zwany także sporadycznym rakowiakiem żołądka, występuje u 25% chorych z NET żołądka i nie jest związany z żadną patologią błony śluzowej żołądka. Pozostałe guzy niesklasyfikowane jako typ I–III są zaliczane do typu IV [10]. Neuroendokrynne guzy żołądka długo mogą nie dawać żadnych dolegliwości lub ich objawy kliniczne nie są charakterystyczne. W opisywanym przypadku dolegliwości u chorej związane były z niedokrwistością Addisona-Biermera, która występuje u blisko połowy chorych na rakowiaka typu I. Nowotwory żołądka tego typu najczęściej są wielomiejscowe, związane z niszczeniem komórek okładzinowych i achlorhydrią. Bezkwaśność powoduje zwiększenie aktywności komórek G części przedodźwiernikowej żołądka i hipergastrynemię, co z kolei prowadzi do proliferacji komórek enterochromafinowopodobnych (ang. enterochromaffin-like cell – ECL) oraz może być przyczyną etapowego procesu kancerogenezy od hiperplazji przez dysplazję do NET. Komórki ECL w przeciwieństwie do komórek srebrochłonnych jelita (ang. enterochromaffin cell – EC) zamiast serotoniny produkują histaminę. Zespół rakowiaka w przebiegu NET żołądka występuje rzadko i ma odmienny przebieg kliniczny. Jeżeli u chorych występują objawy napadowego zaczerwienienia skóry, proponuje się pomiar stężenia metabolitów histaminy w moczu. Obraz endoskopowy rakowiaków żołądka typu I w postaci małych polipów w trzonie i dnie żołądka jest bardzo typowy. Najczęściej obserwuje się przysadziste polipy o żywoczerwonej powierzchni, wielkości od bardzo drobnych w postaci niewielkich uniesień błony śluzowej do większych o średnicy do 10 mm. Ubytki na szczytach polipów występują rzadko. W tych przypadkach obraz endoskopowy może być podobny do przewlekłego nadżerkowego zapalenia żołądka. Typ II rakowiaka żołądka, który przebiega również w postaci małych, często mnogich polipów żołądka o średnicy do 2 cm, wykluczono w przedstawionym przypadku na podstawie oznaczenia wapnia zjonizowanego w surowicy oraz braku przesłanek klinicznych do podejrzenia zespołu MEN-1. W tych przypadkach stwierdza się zwiększone wydzielanie soku żołądkowego i dodatni wynik próby sekretynowej. Zastosowanie znajduje również scyntygraficzna ocena receptora somatostatynowego, która daje pozytywny wynik u 76–95% badanych chorych. W typie III rakowiaka żołądka objawy kliniczne i obraz endoskopowy mogą sugerować inne złośliwe nowotwory żołądka. Rak neuroendokrynny żołądka charakteryzuje się równie agresywnym przebiegiem, w tym naciekaniem całej ściany żołądka oraz obecnością przerzutów. Rozpoznanie NET żołądka ustala się na podstawie badania endoskopowego z pobraniem materiału do badania histopatologicznego i immunohistochemicznego. Według klasyfikacji WHO GEP NET wyróżnia się następujące ich typy: • wysoko dojrzały guz neuroendokrynny: – podtyp z łagodnym przebiegiem, – podtyp z przebiegiem trudnym do określenia; • wysoko dojrzały rak neuroendokrynny (rak neuroendokrynny o niskiej złośliwości); • nisko dojrzały rak neuroendokrynny o wysokiej złośliwości (rak neuroendokrynny o wysokiej złośliwości); • rak o mieszanej budowie egzo- i endokrynnej [7, 9]. W opisanym przypadku stwierdzenie nacieku w błonie śluzowej i podśluzowej poniżej 1 cm bez cech angioinwazyjności pozwala zakwalifikować nowotwór do wysoko dojrzałego guza neuroendokrynnego z łagodnym przebiegiem. Niekiedy uzupełnieniem diagnostyki są nowoczesne badania obrazowe i scyntygrafia z użyciem analogów somatostatyny znakowanych izotopem oraz oznaczanie specyficznych i niespecyficznych markerów. W wybranych przypadkach, zwłaszcza w kwalifikowaniu do leczenia endoskopowego, przydatna może być ultrasonografia endoskopowa. Podział NET na kategorie w zależności od stopnia ich histologicznej dojrzałości ma decydujące znacznie w wyborze sposobu leczenia. Osoby z typem I rakowiaka żołądka najczęściej wg klasyfikacji histopatologicznej zaliczane są do grupy chorych na wysoko dojrzały guz neuroendokrynny. W tych przypadkach postępowaniem z wyboru jest leczenie endoskopowe. Dotyczy ono chorych z niezbyt licznymi (do 5) ogniskami rakowiaka o średnicy do 10 mm. Polipy mogą być usunięte w zależności od wielkości i dostępności różnych metod leczenia kleszczykami biopsyjnymi, za pomocą pętli diatermicznej, metodą mukozektomii lub podśluzówkowej dyssekcji, a także zniszczone za pomocą różnych technik koagulacji, a zwłaszcza plazminowej koagulacji argonowej. Ostatnio celowość leczenia chorych z małymi guzkami żołądka o średnicy do 10 mm jest dyskusyjna. Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Guzów Neuroendokrynnych w tych przypadkach zalecana jest kontrola endoskopowa raz na 2 lata i usuwanie zmian przekracza- jących 10 mm średnicy. Około 20% chorych, u których guzki są mnogie, większe niż 10 mm lub w obrazie endosonograficznym zajmują błonę mięśniową, kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego. Zabieg operacyjny najczęściej polega na antrektomii, której następstwem jest normalizacja stężenia gastryny i stopniowa regresja guzków neuroendokrynnych u większości chorych. W przedstawionym przypadku wykonano całkowite wycięcie żołądka z wycięciem węzłów chłonnych D2 ze względu na przedoperacyjne rozpoznanie raka żołądka. Postępowanie takie lub prawie całkowite, lub częściowe wycięcie żołądka uzasadnione jest w wysoko i nisko dojrzałym raku neuroendokrynnym oraz raku o mieszanej budowie egzo- i endokrynnej [8, 10]. Leczenie NET żołądka o budowie raka neuroendokrynnego w okresie rozsiewu choroby jest przedmiotem badań z uwagi na stosunkowo dobre wyniki leczenia radioizotopowego (90Y-DOTATOC, 117Lu-DOTATATE) guzów GEP NET wykazujących ekspresję receptorów somatostatyny, a także terapii analogami somatostatyny i interferonem a [7, 8, 10]. Większość raków neuroendokrynnych słabo odpowiada na chemioterapię. Korzyści mogą przynieść zabiegi prowadzące do zmniejszenia masy guza (chemoembolizacja tętnicy wątrobowej, usunięcie przerzutów do wątroby). W leczeniu objawów zespołu rakowiaka zastosowanie znajdują analogi somatostatyny. Podsumowując, autorzy pragną podkreślić duże znaczenie kliniczne prawidłowego rozpoznania histopatologicznego guzów neuroendokrynnych żołądka z zastosowaniem jednolitego podziału WHO opartego na danych kliniczno-patologicznych, a także konieczność wnikliwej oceny kobiet z zespołem Turnera w kierunku choroby nowotworowej.
Piśmiennictwo
1. Gravholt CH. Hormonal and metabolic aspects of adult Turner syndrome. Int Growth Monit 1998; 8: 2-6. 2. Wiśniewski A. Zespół Turnera. W: Endokrynologia kliniczna. Romer TE (red.). PWN, Warszawa 1998; 80-7. 3. Rujner J. Choroby jelit i wątroby u pacjentek z zespołem Turnera. Gastroenterol Pol 1999; 6: 391-4. 4. Hasle H, Olsen JH, Nielsen J, Hansen J, Fredrich U, Tommerup N. Occurrence of cancer in women with Turner syndrome. Br J Cancer 1996; 73: 1156-9. 5. Agha NN, Williams JI, Marrett L, To T, Zipursky A, Dodds L. Congenital abnormalities and childhood cancer. A cohort recordd-linkage study. Cancer 2005; 103: 1939-48. 6. Patroglu T, Torun YA, Karakukcu M, Gorozen F. A case of Turner syndrome associated with acute myeloid leukemia (M2). J Pediatr Hematol Oncol 2006; 28: 682-3. 7. Kos-Kudła B, Ćwikła J, Jarząb B i wsp. Polskie zalecenia diagnostyczno-lecznicze w guzach neuroendokrynnych układu pokarmowego (GEP NET). Nowotwory 2006; 56: 584-9. 8. Della Fave G, Capurso G, Milione M, Panzuto F. Endocrine tumours of the stomach. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 659-73. 9. Klöppel G, Perren A, Heitz PU. The gastroenteropancreatic neuroedocrine cell system and its tumours. The WHO classification. Ann NY Acad Sci 2004; 1014: 13-24. 10. Borch K, Abrén B, Ahlaman H, Falkmer S, Granérus G, Grimelius L. Gastric carcinoids: biologic behavior and prognosis after differentiated treatment in relation to type. Ann Surg 2005; 242: 64-73.
Adres do korespondencji
dr med. Zbigniew Kula Zakład Endoskopii Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka ul. dr Romanowskiej 2 85-795 Bydgoszcz tel. +48 52 374 32 74 faks +48 52 374 33 01 e-mail: zbigniew.kula@co.bydgoszcz.pl
Copyright: © 2008 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.