Hybrid thoracoabdominal procedure for acute aortic dissection Stanford type A using the EVITA OPEN PLUS – case report

Wstęp

Rozwarstwienie aorty jest definiowane jako rozdarcie błony wewnętrznej i przedostanie się krwi do błony środkowej aorty skutkujące wytworzeniem kanału rzekomego wewnątrz ściany naczynia. Częstość występowania rozwarstwienia aorty piersiowej to 3–4 przypadków/100 000/rok [1].

Typ A wg Stanford rozwarstwienia aorty oznacza objęcie procesem chorobowym co najmniej części wstępującej i jest stanem zagrożenia życia, który wymaga pilnej interwencji kardiochirurgicznej. Śmiertelność u chorych nieleczonych chirurgicznie wynosi 1–2% na każdą godzinę od wystąpienia objawów [2]. Pacjenci umierają głównie z powodu ostrej tamponady serca (69,5% zgonów) [3]. Celem operacji jest zaopatrzenie wrót rozwarstwienia, przywrócenie przepływu krwi przez kanał prawdziwy oraz zapobieżenie wystąpieniu tamponady serca. Dużym problemem jest uzyskanie całkowitego wyłączenia kanału rzekomego po pierwotnej operacji i postępujące poszerzenie przetrwałego kanału fałszywego i prawdziwego.

Opis przypadku

Pięćdziesięcioośmioletnią chorą z silnymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej promieniującymi do pleców i towarzyszącą hipotonią przyjęto do Kliniki Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Pacjentka dotychczas bez wywiadu chorób sercowo-naczyniowych. Przy przyjęciu chora była w stanie średniociężkim, z czynnością serca 70/min, ciśnieniem tętniczym 90/60 mm Hg na wlewie katecholamin. W wykonanym badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (ang. transthoracic echocardiography – TTE) stwierdzono poszerzenie aorty wstępującej do 50 mm, z cechami rozwarstwienia od poziomu zastawki aortalnej, z jej ostrą niedomykalnością. Chorą przekazano do Kliniki Kardiochirurgii w celu leczenia operacyjnego w trybie pilnym.

W znieczuleniu ogólnym, przez sternotomię pośrodkową otwarto klatkę piersiową. Krążenie pozaustrojowe (ang. cardiopulmonary bypass – CPB) podłączono do lewej tętnicy udowej i prawego przedsionka. Po otwarciu tętniaka uwidoczniono pęknięcie błony wewnętrznej w opuszce aorty z rozwarstwieniem ujścia prawej tętnicy wieńcowej. Wykonano operację wymiany aorty wstępującej i zastawki aortalnej metodą Bentalla z reimplantacją ujść tętnic wieńcowych. W ujście aortalne wszczepiono bioprotezę Medtronic Freestyle Aortic Root Heart Valve 25 metodą full root, z przedłużeniem protezą dakronową do łuku aorty. Zespolenie dystalne wzmocniono od zewnątrz paskiem teflonowym. Podczas inspekcji łuku nie stwierdzono kolejnego pęknięcia. W pooperacyjnym badaniu TTE nie stwierdzono poszerzenia aorty dystalnie od protezy.

Po 10 miesiącach od pierwszej operacji chorą przyjęto do Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku z dolegliwościami bólowymi jamy brzusznej. W wykonanym badaniu angiografii z tomografią komputerową (angio-TK) uwidoczniono: rozwarstwienie aorty sięgające od łuku do wysokości tętnic biodrowych, poszerzony łuk aorty do 72 mm (ryc. 1.) z wąskim kanałem prawdziwym i szerokim rzekomym, uwypuklenie w części bocznej łuku aorty mogące odpowiadać tętniakowi rzekomemu, aortę zstępującą poniżej łuku szerokości 53 mm, nadprzeponowo 43 mm. Chorą zakwalifikowano do reoperacji łuku aorty techniką hybrydową w trybie planowym.

W znieczuleniu ogólnym otwarto klatkę piersiową przez resternotmię pośrodkową. Krążenie pozaustrojowe podłączono do protezy aorty i prawego przedsionka. W pierwszej kolejności wykonano zespolenia gałęzi łuku z pojedynczymi protezami 8 mm, (ang. debranching), następnie do kanału prawdziwego aorty zstępującej w odcinku piersiowym implantowano stentgraft systemu Evita Open Plus 24 mm. Protezę łuku oraz protezy 8 mm od gałęzi łuku zespolono z uprzednio wszczepioną protezą aorty wstępującej. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chorą w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu.

Z powodu poszerzenia i rozwarstwienia odcinka brzusznego aorty zaplanowano trójetapowe leczenie w Klinice Chirurgii Naczyń Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Wykonano pozaanatomiczną rewaskularyzację tętnic trzewnych (ang. octopus procedure). Główne odgałęzienia aorty brzusznej (pień trzewny, tętnica krezkowa górna oraz tętnice nerkowe) zespolono na pojedynczych protezach schodzących się w jeden pień, z tętnicą biodrową zewnętrzną lewą. W kolejnym etapie implantowano stentgraft do dalszego odcinka aorty zstępującej piersiowej i do aorty brzusznej, pozostawiając jej dystalny odcinek wolny w celu zachowania przepływu w tętnicach lędźwiowych (profilaktyka niedokrwienia rdzenia kręgowego). W trzecim etapie, po miesiącu od ostatniej procedury, wszczepiono stentgraft do aorty brzusznej i tętnic biodrowych (ang. bifurcated stent-graft).

Uzyskano u pacjentki całkowite wyłączenie kanału rzekomego. W kontrolnych badaniach angio-TK stwierdzono prawidłowy przepływ krwi w naczyniach dogłowowych oraz prawidłową perfuzję narządów wewnętrznych (ryc. 2.). Po wykonanych procedurach nie obserwowano powikłań neurologicznych. Uzyskano stopniową poprawę stanu ogólnego chorej i ustąpienie dolegliwości bólowych.

Dyskusja

Typ A wg Stanford rozwarstwienia aorty jest wskazaniem do pilnego leczenia operacyjnego (I klasa zaleceń wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology – ESC)] [2]. W przypadkach gdy proces chorobowy obejmuje całe naczynie od zastawki do tętnic biodrowych, współpraca z chirurgami naczyniowymi i zastosowanie połączenia klasycznych operacji z technikami endowaskularnymi pozwala leczyć takich chorych z bardzo dobrym skutkiem. Pokazuje to prezentowany przypadek chorej, której leczenie zakończyło się pełnym powodzeniem. Należy podkreślić, że chora uniknęła powikłań neurologicznych, które przy zabiegach na aorcie piersiowej zstępującej występują u 2,3–23% operowanych chorych [4].

Pierwszy uwieńczony sukcesem przypadek całkowitej wymiany aorty piersiowo-brzusznej został opisany w 2010 r. [5]. Od tego czasu w piśmiennictwie pojawiły się tylko pojedyncze doniesienia opisujące udane operacje tego typu [6, 7].

Piśmiennictwo

1. LeMaire SA, Russell L. Epidemiology of thoracic aortic dissection. Nat Rev Cardiol 2011; 8: 103-113.

2. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, Rakowski H, Struyven J, Radegran K, Sechtem U, Taylor J, Zollikofer Ch, Klein WW, Mulder B, Providencia LA. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1642-1681.

3. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, Schmidt J, Tornoci L, Nagy L, Szep L. Epidemiology and Clinicopathology of Aortic Dissection: A Population-Based Longitudinal Study Over 27 Years. Chest 2000; 117: 1271-1278

4. Yamauchi T, Takano H, Nishimura M, Matsumiya G, Sawa Y. Paraplegia and Paraparesis after Descending Thoracic Aortic Aneurysm Repair: A Risk Factor Analysis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2006; 12: 179-183

5. Dias Perera A, Willis AK, Fernandez JD, Garrett HE Jr, Wolf BA. Staged total exclusion of the aorta for chronic type B aortic dissection. J Vasc Surg 2010; 52: 1339-1342.

6. Williams JB, McCann RL, Hughes GC. Total aortic replacement in Loeys-Dietz syndrome. J Card Surg 2011; 26: 304-308.

7. Shah AA, Bhattacharya SD, McCann RL, Hughes GC. Pan-aortic hybrid treatment of mega-aorta syndrome. J Vasc Surg 2011; 53: 1398-1401.