eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank


3/2007
vol. 6
 
Share:
Share:

Hysteroscopy use in modern diagnostics and therapy

Tomasz Stetkiewicz
,
Grzegorz Stachowiak
,
Grzegorz Surkont
,
Paweł Pawłowicz
,
Tomasz Pertyński

Przegląd Menopauzalny 2007; 3: 173–176
Online publish date: 2007/07/17
Article file
- rola histeroskopii.pdf  [0.05 MB]
Get citation
 
 
Histeroskopia polega na oglądaniu wnętrza macicy w powiększeniu przy pomocy układu optycznego histeroskopu, który wprowadzony jest do szyjki macicy, a następnie do jamy macicy. Umożliwia ona ocenę zmian patologicznych endometrium i ustalenie ich zakresu. Badanie można połączyć z jednoczesnym wykonaniem zabiegu terapeutycznego, np. z usunięciem zrostów wewnątrzmacicznych lub polipów. Przeprowadzane na ślepo łyżeczkowanie jamy macicy, długo uznawane za podstawową metodę diagnostyczną w ocenie nieprawidłowych krwawień z macicy, jest w dość znacznym odsetku przypadków nieskuteczne zarówno pod względem diagnostycznym, jak i terapeutycznym (m.in. w usuwaniu polipów endometrialnych). Dlatego też histeroskopia stała się metodą z wyboru do oceny kanału szyjki i jamy macicy, zastępując abrazję frakcjonowaną. W połączeniu z ultrasonograficzną oceną endometrium daje możliwość postawienia szybkiej diagnozy [1]. Według danych holenderskich z 2002 r. histeroskopia diagnostyczna i zabiegowa była stosowana w ok. 90% szpitali w tym kraju [2]. Czułość histeroskopii wg różnych badań wynosi 74% [3], 94% [4], 98,7% [5], a specyficzność 90,6% [3], 91% [4], 99,4% [5]. Pozytywna i negatywna wartość predykcyjna wynosi odpowiednio 98,7% [5] i 99,4% [5]. Parametry te są zróżnicowane w zależności od rozpoznania. Lasmar i wsp. wykonując 4054 zabiegi histeroskopii stwierdzili, że w przypadku rozrostów endometrium czułość obrazu histeroskopowego wynosiła 56,3%, specyficzność – 89,1%, pozytywna wartość predykcyjna (PPV) – 48,0%, a negatywna wartość predykcyjna (NPV) – 92,0%. W raku endometrium czułość badania histeroskopowego wynosiła 80,0%, specyficzność – 99,5%, pozytywna i negatywna wartość predykcyjna odpowiednio 81,5 i 99,5% [6]. Z kolei na podstawie wyników pracy Garuti i wsp. czułość, specyficzność, PPV i NPV histeroskopii dla raka endometrium przedstawiały się następująco – 84,6, 100, 87,5 i 100% [7]. Na podstawie innych badań dla polipów endometrialnych czułość, specyficzność, pozytywna wartość predykcyjna, negatywna wartość predykcyjna histeroskopii wynosiła odpowiednio – 93,10, 84, 87,10, 91,30 i 88,89%, a dla mięśniaków podśluzówkowych odpowiednio – 90,91, 87,50, 83,33, 93,33 i 88,89% [8]. Najważniejszymi wskazaniami do zabiegu histeroskopii są: • krwawienie z macicy o nieustalonej etiologii, przy nieskuteczności innych metod diagnostycznych, • nieprawidłowy obraz sonograficzny jamy macicy (podejrzenie polipa, rozrostu, mięśniaków podśluzówkowych), • ocena zaawansowania zmian endometrium po leczeniu, • pobieranie materiału z okolicy ujść jajowodów do badania mikrobiologicznego, • usuwanie ciał obcych (IUD), • elektroresekcja endometrium, polipów, mięśniaków. Za przeciwwskazania do wykonania tego zabiegu uważa się: • stany zapalne narządów płciowych, • ciążę, • raka endometrium, • obfite krwawienia z macicy. Kwestią otwartą pozostaje możliwość rozsiewu złośliwych zmian patologicznych z jamy macicy do jamy otrzewnej podczas zabiegu. Duan i wsp. na podstawie badań ocenili prawdopodobieństwo przeniesienia komórek endometrium do jamy otrzewnej na 51,2%, przy czym odsetek ten zależał jedynie od czasu trwania histeroskopii – nie wykazywał korelacji z objętością dostarczanego medium, jego ciśnieniem, ani wynikiem histopatologicznym [9]. Wśród najczęstszych powikłań po histeroskopii wymienia się [1]: • krwawienia z macicy, • uszkodzenie ciągłości ściany jamy macicy, • uszkodzenie szyjki macicy, • zakażenia, • przewodnienie, • hiponatremię, • zator płucny, • powikłania krążeniowo-oddechowe, • powikłania anestezjologiczne. Wśród kazuistycznych powikłań opisywano sactosalpinx [10]. Częstość powikłań wynoszącą ok. 3% odnotowana została przez Schveiky i wsp. w czasie wykonywania 600 zabiegów histeroskopii. Perforacje ściany macicy stanowiły 1%, 2/3 powikłań miało miejsce podczas hegarowania kanału szyjki lub w czasie wejścia do jamy macicy [11]. Podobny odsetek powikłań, wynoszący ok. 2% stwierdził Chang na podstawie ok. 2 tys. histeroskopii [12], Stamatellos i wsp. – 3,5% [13] oraz Polena i wsp. – 2,6% [14]. W innym badaniu, obejmującym 367 histeroskopii, powikłania odnotowano tylko u 1,4% pacjentek [15]. Częstsze występowanie powikłań, które wystąpiły aż u 5,4% pacjentek odnotowali Di Spezio Sardo i wsp. [16]. Odsetek wymienionych powikłań zależy w głównej mierze od rodzaju wykonywanej histeroskopii, typu użytego medium oraz doświadczenia lekarza wykonującego zabieg [1]. Coraz większe uznanie zdobywa histeroskopia ambulatoryjna jako metoda dobrze tolerowana i efektywna w rozpoznawaniu i leczeniu patologii kanału szyjki i jamy macicy. Jest ona dobrym przykładem ewolucji technik operacyjnych, zmierzających w kierunku minimalnie inwazyjnej chirurgii. Histeroskopia ambulatoryjna jako metoda diagnostyczna i terapeutyczna nieprawidłowych krwawień stała się procedurą łatwą do wykonania, niosącą ze sobą niewielki dyskomfort, istotnie mniejsze ryzyko powikłań i niższe koszty. Miniaturyzacja instrumentarium, wykorzystanie bezpiecznych mediów oraz zastosowanie znieczulenia miejscowego uczyniły z niej szybsze, efektywniejsze i bardziej precyzyjne narzędzie diagnostyczne [12, 16]. Chang opisał w swojej pracy wyniki ok. 2111 histeroskopii ambulatoryjnych. Zabiegi, które skończyły się niepowodzeniem stanowiły tylko 3,69% ogólnej liczby histeroskopii. Niepowodzenia te wynikały głównie ze stenozy szyjkowej, nasilonych dolegliwości bólowych podczas zabiegu oraz złej widoczności wnętrza jamy macicy. Wśród histeroskopii zakończonych powodzeniem powikłania stanowiły ok. 2%. U 0,38% pacjentek doszło nadmiernej stymulacji nerwu błędnego, a 1,66% zgłosiło silne dolegliwości bólowe [12]. W badaniach Di Spezio Sardo i wsp. w grupie ok. 5 tys. kobiet, u których wykonano histeroskopie ambulatoryjne zarówno z zastosowaniem mediów gazowych, jak i płynnych odnotowano odsetek niepowodzeń zabiegu 5,2%, a odsetek powikłań wynosił 5,4%. Zastosowanie medium gazowego lub płynnego nie miało wpływu na opisywane wartości. Hiperstymulacja nerwu błędnego i ból barków były częstsze w grupie z wykorzystaniem CO2. Negatywny wpływ na powodzenie histeroskopii miał status pomenopauzalny, brak ciąży w wywiadzie, hegarowanie szyjki macicy, znieczulenie miejscowe i zastosowanie histeroskopu o średnicy 5 mm w porównaniu do 3,5 mm [16]. W innym badaniu porównującym 602 zabiegi minihisteroskopii do wyników 348 zabiegów metodą tradycyjną z użyciem histeroskopów o średnicy 5 mm nie stwierdzono istotności statystycznej w odsetku powikłań, natomiast odczuwanie bólu wg obiektywnej skali było istotnie niższe w grupie pierwszej [17]. Marsh i wsp., porównując rezultaty histeroskopii ambulatoryjnej i klasycznej (kontrola) stwierdzili, że 58% kobiet poddanych histeroskopii ambulatoryjnej oceniło ten zabieg jako bezbolesny, w porównaniu do 28% w grupie kontrolnej. W dniu następnym po histeroskopii ambulatoryjnej wszystkie pacjentki nie zgłaszały dolegliwości bólowych lub oceniały je jako miernie nasilone. W grupie kontrolnej ok. 40% pacjentek zgłosiło dolegliwości bólowe [18]. Histeroskopia zabiegowa jest efektywną i bezpieczną metodą w postępowaniu w przypadku łagodnych zmian wewnątrz jamy macicy (polipy, mięśniaki podśluzówkowe) i nieprawidłowych krwawień okresu pre- i okołomenopauzalnego. Metoda ta wyróżnia się wysoką efektywnością terapeutyczną, możliwością szybkiego powrotu pacjentki do normalnej aktywności po zabiegu oraz znacznym skróceniem czasu hospitalizacji. Stamatellos i wsp. wykonali 255 histeroskopii zabiegowych, do których wskazaniem była metrorrhagia towarzysząca polipom endometrialnym i mięśniakom podśluzówkowym, w 27 przypadkach krwawienia czynnościowe niepoddające się leczeniu. Większość zabiegów, bo 250 (98%) zakończyła się powodzeniem. Zabiegi powtarzano w 3 przypadkach mięśniaków o większych rozmiarach i 2-krotnie po usuwaniu polipów endometrialnych. Powikłania wystąpiły u 3,5% kobiet – 2 przypadki przewodnienia i 5 przypadków nasilonego krwawienia. Po 27 zabiegach resekcji endometrium, u 85,2% odnotowano powrót do prawidłowych krwawień lub hypomenorrhea, u 7,4% wystąpiła amenorrhea a u 7,4% metrorrhagia. Średni czas procedury wynosił ok. 26 min, a średni czas hospitalizacji 6 godz. [13]. W histeroskopii zabiegowej często wybór właściwej metody decyduje o efektywności zabiegu. Resektoskopia, np. wydaje się techniką z wyboru do usuwania dużych polipów endometrialnych (>2 cm), umiejscowionych w okolicy dna macicy, podczas gdy wycięcie zmian z użyciem elektrody bipolarnej jest korzystniejsze dla mniejszych polipów o lokalizacji poza dnem [19]. Z kolei badania przeprowadzone przez Onoglu i wsp. wykazały podobną skuteczność ablacji endometrium w histeroskopii z użyciem elektrody kulkowej i histeroskopii zabiegowej z wykorzystaniem resekcji pętlą w grupie pacjentek z nieprawidłowymi krwawieniami [20]. Brun i wsp. porównywali skuteczność i bezpieczeństwo ablacji endometrium przy użyciu balonu termicznego i resektoskopu. Po 12 mies. amenorrhea wystąpiła u 36% pacjentek po ablacji termicznej i u 29% po ablacji resektoskopem. Utrata krwi u kobiet krwawiących nadal, szacowana na podstawie kwestionariusza wg Highama, była statystycznie niższa w grupie pierwszej. W grupie drugiej wykonano 2 histerektomie. Odsetki zgłaszanej pełnej satysfakcji po zabiegu wynosiły odpowiednio 89 i 79%. Czas hospitalizacji był istotnie krótszy po ablacji endometrium z wykorzystaniem balonu termicznego [21]. Histeroskopia staje się coraz bardziej powszechną metodą w diagnostyce wielu problemów ginekologicznych, ocenianych wcześniej na ślepo przy użyciu niedokładnych technik (np. niepłodność, nieprawidłowe krwawienia okresu premenopauzalnego, krwawienia u kobiet pomenopauzalnych). Umożliwia bezpośrednią wizualizację jamy macicy, pozwala na pobranie celowanych wycinków, bezpieczne usunięcie polipów endometrialnych, mięśniaków podśluzówkowych, przegród, zrostów czy wykonania ablacji endometrium. Histeroskopia jest bezpieczną metodą diagnostyczną i terapeutyczną, cechującą się niskim odsetkiem poważnych powikłań i niewielką liczbą niepowodzeń. Jest uznawana obecnie za standard w ocenie patologii wewnątrzmacicznych, włączając mięśniaki, polipy, rozrosty i raka endometrium.
Piśmiennictwo
1. Paschopoulos M, Polyzos NP, Lavasidis LG, et al. Safety issues of hysteroscopic surgery. Ann N Y Acad Sci 2006; 1092: 229-34. 2. van Dongen H, Kolkman W, Jansen FW. Implementation of hysteroscopic surgery in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 132: 232-6. 3. Zlatkov V, Kostova P, Barzakov G, et al. Flexible hysteroscopy in irregular uterine bleeding. J BUON 2007; 12: 53-6. 4. de Albuquerque LG, Hardy E, Bahamondes L. Hysterosonography: evaluation of the uterine cavity in women with abnormal uterine bleeding. Rev Assoc Med Bras 2006; 52: 247-50. 5. Makris N, Skartados N, Kalmantis K, et al. Evaluation of abnormal uterine bleeding by transvaginal 3-D hysterosonography and diagnostic hysteroscopy. Eur J Gynaecol Oncol 2007; 28: 39-42. 6. Lasmar RB, Barrozo PR, de Oliveira MA, et al. Validation of hysteroscopic view in cases of endometrial hyperplasia and cancer in patients with abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 409-12. 7. Garuti G, Mirra M, Luerti M. Hysteroscopic view in atypical endometrial hyperplasias: A correlation with pathologic findings on hysterectomy specimens. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 325-30. 8. Wongsawaeng W. Transvaginal ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for intrauterine pathology in patients with abnormal uterine bleeding. J Med Assoc Thai 2005; 88 Suppl 3: S77-81. 9. Duan H, Li W, Zhang Y, Zhao X, Xia EL. Study on the peritoneal dissemination of endometrial cells during hysteroscopy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2007; 42: 99-101. 10. Demirol A, Guven S, Bozdag G, Gurgan T. Hydrosalpinx as an unusual complication of office hysteroscopy: case report. Clin Exp Obstet Gynecol 2007; 34: 61-2. 11. Shveiky D, Rojansky N, Revel A, et al. Complications of hysteroscopic surgery: “Beyond the learning curie”. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: 218-22. 12. Chang CC. Efficacy of office diagnostic hysterofibroscopy. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: 172-5. 13. Stamatellos I, Koutsougeras G, Karamanidis D, et al. Results after hysteroscopic management of premenopausal patients with dysfunctional uterine bleeding or intrauterine lesions. Clin Exp Obstet Gynecol 2007; 34: 35-8. 14. Polena V, Mergui JL, Perrot N, et al. Long-term results of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 130: 232-7. 15. Polena V, Mergui JL, Zérat L, et al. Long-term results of hysteroscopic resection of endometrial polyps in 367 patients. Role of associated endometrial resection. Gynecol Obstet Fertil 2005; 33: 382-8. 16. Di Spiezio Sardo A, Taylor A, Tsirkas P, et al. Hysteroscopy: a technique for all? Analysis of 5,000 outpatient hysteroscopies. Fertil Steril 2007; [Epub ahead of print]. 17. De Placido G, Clarizia R, Cadente C, et al. Compliance and diagnostic efficacy of mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in infertility investigation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; [Epub ahead of print] 18. Marsh FA, Rogerson LJ, Duffy SR. A randomised controlled trial comparing outpatient versus daycase endometrial polypectomy. BJOG 2006; 113: 896-901. 19. Muzii L, Bellati F, Pernice M, et al. Resectoscopic versus bipolar electrode excision of endometrial polyps: a randomized study. Fertil Steril 2007; 87: 909-17. 20. Onoglu A, Taskin O, Inal M, et al. Comparison of the long-term histopathologic and morphologic changes after endometrial rollerball ablation and resection: a prospective randomized trial. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: 39-42. 21. Brun JL, Raynal J, Burlet G, et al. Cavaterm thermal balloon endometrial ablation versus hysteroscopic endometrial resection to treat menorrhagia: the French, multicenter, randomized study. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 424-30.
Copyright: © 2007 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.