Wprowadzenie
Hormonoterapia (HT) jest integralną częścią leczenia onkologicznego u chorych na raka piersi (RP) z ekspresją receptora estrogenowego, niezależnie od wieku i stanu menopauzalnego [1]. Kobiety mogą być pozbawione funkcji jajników metodą operacyjną (owariektomia), poprzez napromienianie (kastracja radiologiczna) lub w wyniku zastosowania analogów hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (luteinizing hormone-releasing hormone – LHRH) działających na przysadkę mózgową i wyłączających czynność jajników w sposób odwracalny – jest to tzw. kastracja farmakologiczna [2]. Pochodne naturalnego LHRH charakteryzują się podwyższoną aktywnością i wydłużonym czasem półtrwania w porównaniu z hormonem występującym naturalnie w organizmie. Zaletami kastracji farmakologicznej w porównaniu z metodami chirurgicznymi czy napromienianiem jest brak niekorzystnych skutków zabiegu chirurgicznego lub radioterapii, większa akceptowalność oraz odwracalność kastracji [3]. U kobiet w wieku przedmenopauzalnym skojarzenie analogów LHRH z lekiem blokującym receptor dla estrogenów w komórce raka piersi pozwala na uzyskanie dodatkowego zysku terapeutycznego, a lekiem z wyboru z tej grupy jest tamoksyfen [1]. Wyniki prospektywnych badań z randomizacją wskazują, że leczenie skojarzone pozwala uzyskać wyższy odsetek odpowiedzi klinicznych, dłuższy czas do progresji i całkowity czas przeżycia w porównaniu z monoterapią analogiem LHRH [4, 5]. W badaniach dotyczących leczenia uzupełniającego u chorych z ekspresją receptora estrogenowego (ER) [5, 6] wykazano, że skojarzenie supresji czynności lub ablacji jajników łącznie z tamoksyfenem jest postępowaniem bezpiecznym i tak skutecznym jak leczenie cytostatykami. W metaanalizie przeprowadzonej przez Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group [5] stwierdzono, że ablacja jajników jako samodzielna metoda leczenia uzupełniającego w sposób istotny poprawia przeżycie bezobjawowe i całkowite u kobiet przed 50. rokiem życia. Zmniejszenie pozareprodukcyjnego wpływu hormonów płciowych jest przyczyną wystąpienia objawów zespołu klimakteryjnego i zaburzeń w układzie moczowo-płciowym oraz osteoporozy i innych niekorzystnych przemian metabolicznych [7, 8]. Zmiany w organizmie u kobiet leczonych lekami hamującymi działanie jajników w RP wydają się być podobne jak u kobiet po menopauzie [8]. Stosownie analogów LHRH, a co za tym idzie – niedobór estrogenów, powoduje szereg objawów niepożądanych, m.in. zmniejszenie wysycenia mineralnego kości, niekorzystne przemiany metaboliczne oraz zaburzenia w sferze psychicznego funkcjonowania [8–11]. Niedobór estrogenów doprowadza do wzrostu liczby osteoklastów oraz zwiększa ich przeżywalność. Dzieje się to poprzez obniżenie produkcji cytokin: interleukiny 1 i 6, czynnika martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α – TNF-α). Zmniejszenie stężeń TNF-α i insulinopodobnego czynnika wzrostu (insulin growth factor – IGF) wpływa na zmniejszenie produkcji tkanki kostnej poprzez zahamowanie wzrostu syntezy kolagenu oraz macierzy w kościach, a także zwiększenia aktywności i liczby osteoklastów [10, 12]. Wzrost obrotu kostnego skutkuje obniżeniem gęstości mineralnej kości i pogorszeniem jej wytrzymałości [12].
Aktywność fizyczna
Aktywność fizyczna jest podstawowym elementem życia, wpływającym na zmniejszenie następstw leczenia choroby i jest zalecana w profilaktyce wielu chorób cywilizacyjnych, w tym chorób nowotworowych [13, 14]. Realizacja właściwej dla chorego aktywności fizycznej wymaga planowania i kontroli jej wykonania. Trening powinien być odpowiednio dozowany poprzez ćwiczenia i inne formy wysiłków fizycznych, aby zapewnić osiągnięcie zamierzonych efektów terapeutycznych [15]. Trening o charakterze aerobowym jest podstawowy dla treningu zdrowotnego, którego celem jest kształtowanie wydolności fizycznej poprzez wpływ na poprawę wydolności krążeniowo-oddechowej (stosowany w rehabilitacji kardiologicznej), oraz zalecany w leczeniu otyłości, cukrzycy i chorób układu kostno-stawowego [15, 16].
Wytrzymałość mechaniczna kości
Kość jest tak zbudowana, aby znosić niskoenergetyczne urazy i powtarzane bodźce typu chodzenie, bieganie czy skakanie. Zdolność do znoszenia fizjologicznych obciążeń kości zależy od jej wewnętrznej budowy i odporności mechanicznej kości. O tym decyduje jej masa, geometria i mikroarchitektura oraz wewnętrzna jakość tkanki kostnej, na którą wpływa stopień mineralizacji i macierz [17]. Wytrzymałość kości udowej jest funkcją gęstości mineralnej kości (bone mineral density – BMD), jej geometrycznej dystrybucji oraz wieku i masy ciała [18]. Gęstość mineralna kości jest głównym wyznacznikiem wytrzymałości kości, a co za tym idzie – istotnym wskaźnikiem ryzyka złamania [17]. Metoda podwójnej absorbcjometrii rentgenowskiej (dual energy X-ray absorptiometry – DEXA) jest obecnie podstawowym narzędziem diagnostyki wytrzymałości mechanicznej kości w praktyce lekarskiej [18]. Odporność mechaniczną kości długiej determinuje jej średnica zewnętrzna oraz grubość kości korowej [19, 20]. Opisano algorytmy do określania geometrii i struktury kości udowej na podstawie wyników DEXA w proksymalnej części kości udowej (hip strength analysis – HSA) [18, 20]. Ocena pomiarów BMD w kręgosłupie jest szczególnie istotna ze względu na fakt, że w tym obszarze z racji dużej zawartości kości beleczkowej najwcześniej pojawią się zmiany osteoporotyczne oraz najwcześniej uwidaczniają się efekty lecznicze [19]. U pacjentek z RP w trakcie HT opisano spadki BMD kości. Baum i wsp. [6] ocenili zmniejszenie BMD w trzonach kręgów L2–L4 o 8,2% i o 4,5% w szyjce kości udowej (femoral neck – FN) u chorych po roku terapii gosereliną, następnie w drugim roku leczenia w L2–L4 o 10,5% i w FN o 6,4% w stosunku do wartości przed rozpoczęciem terapii. Z kolei w pracy Sverrisdottir i wsp. [21] przedstawiono rozbieżności pomiędzy wynikami u chorych stosujących wyłącznie analog LHRH (spadek o 5% w ciągu 2 lat) a pacjentkami, u których ten lek połączono z tamoksyfenem (–1,4%). W badaniu ABCSG-12 [11] stwierdzono spadek BMD o ok. 13,6% w kręgosłupie i 9% w FN po trzech latach prowadzenia HT gosereliną. Nadal nie określono w wyczerpujący sposób wpływu treningu fizycznego na parametry wytrzymałości mechanicznej kości w tej grupie chorych.Cel pracy
Ocena wpływu codziennego treningu o charakterze aerobowym u kobiet przed menopauzą w trakcie hormonoterapii raka piersi na wytrzymałość mechaniczną kości. Materiał i metody
Pacjentki
Do badań zakwalifikowano wstępnie, na podstawie kryteriów włączenia do badań, 53 kobiety w trakcie leczenia nowotworu złośliwego piersi od września 2007 r. do stycznia 2009 r. w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu. Jednak w trakcie prowadzenia badania wyłączono w powyższej grupie 12 pacjentek w ciągu pierwszego roku obserwacji. Powodem u 1 pacjentki był zgon, u 2 stwierdzono przerzuty w kościach, u 3 ze względu na postępujący charakter choroby włączono chemioterapię, natomiast 6 pacjentek zrezygnowało z prowadzenia codziennej aktywności fizycznej. Analizie poddano wyniki badań 41 kobiet, które ukończyły pełen program badawczy. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (uchwała nr 969). Uczestniczenie w badaniu było uwarunkowane uzyskaniem dobrowolnej, świadomej zgody pacjentek oraz spełnieniem kryteriów badania (tab. I).
Metody
Badanie miało charakter prospektywnego badania klinicznego bez randomizacji, a u chorych zakwalifikowanych przeprowadzono następujące badania wg harmonogramu: badanie wyjściowe – przed rozpoczęciem HT; badanie kontrolne – po 6 miesiącach HT; badanie po 6 miesiącach codziennej aktywności fizycznej o charakterze aerobowym trwającej 45 minut (tj. po 12 miesiącach HT).
Wytrzymałość mechaniczną kości określono poprzez badania wykonywane na aparacie Lunar Prodigy Advance (GE, Madison,WI, USA) z oprogramowaniem enCORE (GE Helthcare v. 10.50.086). Przy użyciu aparatu dokonano następujących pomiarów i oznaczeń:
badanie DEXA szyjki kości udowej z oceną gęstości mineralnej kości (BMD) [g/cm2] – opcja total hip (TH) i określenia wartości T-score i Z-score;
analizę geometryczną kości udowej (HSA), wykorzystując ocenę parametrów: długość szyjki kości udowej (hip axis lenght – HAL) [mm]; indeks wytrzymałości kości udowej (hip strength index – HSI), który jest zależnością ilorazu wytrzymałości kości udowej i siły upadku [30]; przekrojowy moment bezwładności szyjki kości udowej (cross-sectional moment of inertia – CSMI) [mm2]; pole powierzchni przekroju szyjki kości udowej (cross-sectional area – CSA) [mm4] wzdłuż linii łączącej centrum masy górnej części FN a jej krawędzią zewnętrzną [18];
badanie DEXA całego kręgosłupa z oceną BMD w odcinku lędźwiowym (L1–L4) i określenia wartości T-score i Z-score;
badanie DEXA całego ciała – opcja total body z oceną BMD.
Aktywność fizyczna
Pomiędzy 6. a 12. miesiącem HT badane kobiety podejmowały codziennie aktywność fizyczną o charakterze aerobowym, która polegała na różnych formach ćwiczeń (możliwość wyboru): szybkie spacery, bieganie w terenie lub na bieżni, pływanie dowolnym stylem, jazda na rowerze stacjonarnym lub rekreacyjnym, aerobik (w grupach) lub jazda na rolkach, trwających ok. 40–45 minut. Wysiłek w trakcie ćwiczeń był umiarkowany, tzn. z maksymalną wartością tętna w trakcie wysiłku na poziomie 65–70% tętna maksymalnego (HRmax) [20, 23]. W trakcie wykonywania codziennego treningu dopuszczalne były w obserwacji przerwy od ćwiczeń trwające maksymalnie 3 dni w miesiącu.
Analiza statystyczna
Analizę statystyczną wykonano przy użyciu programu STATISTICA v.9.0 StatSoft Polska. Analizie poddano zmiany parametrów badania densytometrycznego. Dane ilościowe określono poprzez średnią (Me), odchylenie standardowe (SD), wartość minimalną (min.) i maksymalną (maks.). Do oceny zgodności z rozkładem normalnym użyto testu Shapiro-Wilka. Różnice między wynikami w dwóch badaniach określono przy użyciu testu t-Studenta dla zmiennych powiązanych. Jako istotne statystycznie przyjęto wyniki z p ≤ 0,05.Wyniki
W tabeli II przedstawiono zbiorcze zestawienie średnich wartości i odchylenia standardowego analizowanych parametrów wytrzymałości mechanicznej kości w poszczególnych okresach badania.
Po 6 miesiącach HT w analizowanej grupie 41 kobiet średnia wartość BMD w opcji TH była mniejsza o 6,8%, natomiast w L1–L4 mniejsza o 8,95% od wartości wyjściowej. Średnia wartość BMD w opcji total body uległa zmniejszeniu o 5,5% w stosunku do średniej wartości przed rozpoczęciem leczenia. Średnia wartość HAL wyniosła 101,95 mm (SD 17,7), nie stanowiąc istotnej zmiany, natomiast średnia wartość HSI była mniejsza o 5,55%. Średnia wartość CSMI po 6 miesiącach HT była mniejsza o 12,2% w stosunku do jej średniej wartości przed rozpoczęciem leczenia, a średnia wartość CSA mniejsza o 6,3%. Po 12 miesiącach HT i zastosowaniu przez 6 miesięcy codziennego treningu o charakterze aerobowym stwierdzono, że średnia wartość BMD w opcji TH była mniejsza o 1,05% w stosunku do wartości w 6. miesiącu, natomiast w L1–L4 kręgosłupa była mniejsza o 5,58%, a w opcji total body o 2,66%. Zmniejszeniu uległy również średnie wartości wskaźników T-score i Z-score. Pod wpływem 6-miesięcznej aktywności fizycznej o charakterze aerobowym średnia wartość HAL była większa o 2,58%, natomiast HSI mniejsza o 8,2% w stosunku do wartości w 6. miesiącu. Z kolei średnia wartość CSMI wyniosła 9407,87 mm2 (SD 2065,3), a CSA 138,28 mm4 (SD 17,05). W tabeli III przedstawiono zestawienie średnich wartości (Me) i odchyleń standardowych (SD) oraz poziomów istotności (p) statystycznej różnic między parametrami wytrzymałości mechanicznej kości pomiędzy poszczególnymi okresami obserwacji chorych.
Analizując przedstawione wyniki badania gęstości mineralnej kości i wytrzymałości mechanicznej FN, stwierdzono w ciągu 6 miesięcy HT raka istotne zmniejszenie ich średnich wartości w stosunku do wartości przed rozpoczęciem HT. Po zastosowaniu przez 6 miesięcy codziennej aktywności fizycznej o charakterze aerobowym stwierdzono nadal spadek gęstości mineralnej ocenianych kości (FN – nieistotne statystycznie) oraz HSI i CSA. Stwierdzono przy tym wzrost wartości HAL i CSMI, jednak nie był on znamienny. Dyskusja
Rak piersi u kobiet poniżej 50. roku życia dotyczy 20% wszystkich zachorowań na ten nowotwór. Leczenie hormonalne jest stosowane w tej grupie u ok. 60–70% chorych [22]. W leczeniu onkologicznym sukces terapeutyczny jest mierzony poprzez przeżycie 5-letnie, a wyniki badań klinicznych [1, 5, 6] potwierdzają skuteczność tej formy terapii RP. Badania w rehabilitacji prowadzone zgodnie z wiedzą opartą na dowodach (evidence based medicine – EBM) pozwalają na określenie właściwej formy ćwiczeń i treningów dla chorych z uwzględnieniem następstw leczenia onkologicznego na organizm [23]. W badaniu własnym przedstawiono wpływ HT (goserelina i tamoksyfen) na odporność mechaniczną kości u 41 kobiet z RP przed menopauzą. W pracy dokonano analizy zmian wyżej wymienionych parametrów pod wpływem zastosowania codziennej aktywności fizycznej o charakterze aerobowym w trakcie HT. Badanym zaproponowano możliwość wyboru jednej z kilku form treningu aerobowego. W badaniu wzięto pod uwagę aspekt codziennej aktywności i trudność w systematycznym jej wykonaniu ze względu na monotonię. Potwierdzenie wykonania danej aktywności fizycznej w ciągu dnia uzyskano na podstawie dzienniczka aktywności fizycznej, które chore wypełniały samodzielnie. Wśród pacjentek nie stwierdzono po zakończeniu badań osób, które wykonywały tylko jeden rodzaj aktywności fizycznej, przeciwnie – każda z nich stosowała różne jej formy z podobną częstotliwością w okresie prowadzonej obserwacji. W badanej grupie 41 pacjentek w ciągu pierwszych 6 miesięcy HT stwierdzono spadek BMD, który wyniósł w FN 6,8%, a w odcinku L1–L4 kręgosłupa 8,95%. Średnia wartość BMD całego ciała uległa zmniejszeniu o 5,5% w stosunku do średniej wartości przed rozpoczęciem leczenia. W badaniach Baum i wsp. [6], w których porównano wpływ leczenia gosereliną i chemioterapią (CMF) na BMD kości, stwierdzono spadek BMD w trzonach kręgów L2–L4 i FN u chorych leczonych gosereliną odpowiednio –8,2% i –4,5% po roku terapii, następnie –10,5% i –6,4% w drugim roku leczenia. Podobnie w pracy Sverrisdottir i wsp. [21] porównano BMD kośćca u kobiet przed menopauzą z RP, u których stosowano wyłącznie goserelinę lub goserelinę z tamoksyfenem oraz wyłącznie tamoksyfen. Stwierdzono istotne rozbieżności pomiędzy wynikami u chorych stosujących wyłącznie analog LHRH (spadek 5% w ciągu 2 lat) w przeciwieństwie do innych (–1,4% czy –1%). Z kolei w wynikach badania ABCSG-12 opisanych przez Gnanta i wsp. [11] stwierdzono spadek BMD o ok. 13,6% w kręgosłupie i 9% w FN po 3 latach prowadzenia HT połączonej z gosereliną. W przedstawionym badaniu własnym stwierdzono w grupie badanej przed menopauzą z RP leczonych gosereliną i tamoksyfenem większy spadek BMD kośćca, zarówno w badaniu TB, jak również w FN i L1–L4. Trudno wytłumaczyć rozbieżności uzyskanych wyników w prezentowanej pracy z wynikami innych autorów. Można wziąć pod uwagę małą liczbę obserwowanych chorych w stosunku do innych badań oraz niestosowanie przez chore w trakcie prowadzenia badania suplementacji w wapń i witaminę D. Regularny wysiłek fizyczny poprawia mineralizację kości oraz pobudza osteogenezę [15, 24]. Badania kliniczne potwierdzają pozytywny wpływ aktywności fizycznej na gęstość mineralną kości u kobiet po menopauzie, jak również w kastracji hormonalnej stosowanej w RP. W pracach Kemmlera i wsp. [25] oraz Stengela i wsp. [26] potwierdzono pozytywny wpływ różnych form treningu fizycznego na mineralizację kości, szczególnie u kobiet zdrowych po menopauzie przyjmujących suplementację w wapń i witaminę D. Stwierdzono, że aktywność fizyczna i siła mięśni wpływają na zmienność masy kostnej. W pracy Chubak i wsp. [27] przedstawiono wyniki badania 173 kobiet po menopauzie, u których zastosowano treningu aerobowy przez okres 12 miesięcy (5 razy w tygodniu) o natężeniu 60–75% HRmax w porównaniu z grupą kobiet stosujących streching. Autorzy stwierdzili znaczący spadek masy ciała (1–3 kg) w grupie ćwiczącej aerobowo oraz zwiększone BMD kości i przyrost masy mięśni, jednak nieistotne statystycznie w stosunku do grupy kontrolnej. Z badania wysunięto wniosek, że ten rodzaj aktywności fizycznej był niewystarczający u kobiet po menopauzie, aby zapobiec ubytkowi BMD oraz sarkopenii – zmianom typowym w tym okresie życia. W przeprowadzonym badaniu u kobiet z RP zastosowano podobne obciążenie treningowe, jednak z większą częstotliwością (codziennie), natomiast okres obserwacji był krótszy niż w badaniu przeprowadzonym przez Chubak (6 vs 12 miesięcy), co mogło być powodem uzyskania odmiennych wyników. W badaniu własnym u chorych po zastosowaniu treningu aerobowego przez 6 miesięcy nie uzyskano przyrostu BMD (jedynie zmniejszenie jego spadku). Podobne wyniki uzyskali Irwin i wsp. [28] u kobiet z RP po menopauzie. Brownbill i wsp. [29] opisali natomiast zastosowanie HSA w ocenie geometrii FN u kobiet po menopauzie oraz wpływ aktywności fizycznej na badane parametry. W badaniu przeprowadzili HSA u 136 kobiet w 57,4–88,6 roku życia, stwierdzając, iż wraz ze wzrostem HAL wzrasta zagrożenie osteoporozą i im wyższy jest HAL, tym niższe wartości BMD. Odwrotną zależność wykazano pomiędzy HSI a BMD (wprost proporcjonalną). Zastosowana przez badających aktywność fizyczna (marsz) istotnie korelowała z HSI. Uzyskane wyniki z badania Brownbill i wsp. dotyczące wpływu aktywności na BMD FN korelowały statystycznie istotnie z oceną BMD w kręgosłupie i całym szkielecie. W przeprowadzonej HSA w badaniu własnym stwierdzono spadek HSI w ciągu pierwszych 6 miesięcy HT oraz wzrost średniej wartości HAL. Obserwacje zmian parametrów HSA korelowały ze zmianą BMD szczególnie w FN. Przeprowadzona analiza własna HSA potwierdziła obserwację z badania Brownbill i wsp. Wnioski
Na podstawie analizy uzyskanych wyników w badanej grupie kobiet przed menopauzą z RP w trakcie HT stwierdzono, że prowadzenie aktywności fizycznej w formie treningu aerobowego nie zapobiegło w pełni spadkowi wytrzymałości mechanicznej kości będącego skutkiem HT. Zastosowanie aktywności fizycznej o charakterze aerobowym przez okres 6 miesięcy spowodowało jednak jego zmniejszenie. Piśmiennictwo
1. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009. Ann Oncol 2009; 20: 1319-29.
2. Puhalla S, Brufsky A, Davidson N. Adjuvant endocrine therapy for premenopausal women with breast cancer. Breast 2009; 18 (Suppl 3): 122-30.
3. Davidson NE. Ovarian ablation as adjuvant therapy for breast cancer.
J Natl Cancer Inst Monogr 2001; 30: 67-71.
4. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative. Ovarian ablation in early
breast cancer: overview of the randomised trials. Lancet 1996; 348: 1189-96.
5. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687-717.
6. Baum M, Houghton J, Odling-Smee W. et al. Adjuvant Zoladex in Premenopausal Patients with Early Breast Cancer: Results from the ZIPP Trial. Breast 10 (suppl. l): 32-3.
7. Diagnostyka i terapia wieku menopauzalnego. Pertyński T (red.). Wyd. Urban & Partner, Wrocław 2004.
8. Angelopoulos N, Barbounis V, Livadas S, et al. Effects of estrogen deprivation due to breast cancer treatment. Endocr Relat Cancer 2004; 11: 523-35.
9. Fogelman I, Blake GM, Blamey R, et al. Bone mineral density in premenopausal women treated for node-positive early breast cancer with 2 years of goserelin or 6 months of cyc-lophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF). Osteoporosis Int 2003; 14: 1001-6.
10. Franco S, Lupa P, Guerra C, et al. Drawbacks of ovarian ablation with goserelin in women with breast cancer. Acta Med Port 2005; 18: 123-7.
11. Gnant M, Mlineritsch B, Luschin-Ebengreuth G, et al.; Adjuvant endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal women with early-
stage breast cancer: 5-year follow-up of the ABCSG-12 bone-mineral density substudy. Lancet Oncol 2008; 9: 840-9.
12. Jassal SK, von Muhlen D, Barrett-Connor E, Rosen CJ. Serum insulin-like growth factor binding protein-1 levels and bone mineral density in older adults: the Rancho Bernardo Study. Osteopoporos Int 2005; 16: 1948-54.
13. Rehabilitacja w onkologii. Kornafel J, Woźniewski M (red.) Wyd. Urban
& Partner, Wrocław 2010.
14. Morimoto T, Tamura A, Ichihara T, et al. Evaluation of a new rehabilitation program for postoperative patients with breast cancer. Nurs Health Sci 2003; 5: 275-82.
15. Jaskólski A, Jaskólska A. Podstawy fizjologii wysiłku fizycznego z zarysem fizjologii człowieka. Wyd. AWF, Wrocław 2006.
16. Völker K. Physical activity, hypertension and cardiac and circulatory system. Med Klin (Munich) 2006; 10 (Suppl. 1): 61-5.
17. Turner CH. Biomechanics of bone: determinants of skeletal fragility and bone quality. Osteoporosis Int 2002; 13: 97-104.
18. Yoshikawa T, Turner CH, Peacock M, et al. Geometric structure of the femoral neck measured using dual-energy x-ray absorptiometry. J Bone Miner Res 1994; 9: 1053-64.
19. Blake GM, Fogelman I. Role of dual-energy X-ray absorptiometry in the diagnosis and treatment of osteoporosis. J Clin Densitom 2007; 10: 102-10.
20. Faulkner KG, Wacker WK, Barden HS, et al. Femur strength index predicts hip fracture independent of bone density and hip axis length. Osteoporosis Int 2006; 17: 593-9.
21. Sverrisdóttir A, Fornander T, Jacobsson H, et al. Bone mineral density among premenopausal women with early breast cancer in a randomized trial of adjuvant endocrine therapy. J Clin Oncol 2004; 22: 3694-9.
22. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Statistics 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277-300.
23. van Weert E, Hoekstra-Weebers JE, May AM, et al. The development of an evidence-based physical self-management rehabilitation programme for cancer survivors. Patient Educ Couns 2008; 71: 169-90.
24. Endokrynologia wysiłku fizycznego sportowców. Mędraś M (red.). Wyd. MedPharm, Wrocław 2010.
25. Kemmler W, Lauber D, Weineck J, et al. Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness, and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women: results of the Erlangen Fitness Osteoporosis Prevention Study (EFOPS). Arch Intern Med 2004; 164: 1084-91.
26. Stengel SV, Kemmler W, Pintag R, et al. Power training is more effective than strength training for maintaining bone mineral density in postmenopausal women. J Appl Physiol 2005; 99: 181-8.
27. Chubak J, Ulrich CM, Tworoger SS, et al. Effect of exercise on bone mineral density and lean mass in postmenopausal women. Med Sci Sports Exerc 2006; 38: 1236-44.
28. Irwin ML, Alvarez-Reeves M, Cadmus L, et al. Exercise improves body fat, lean mass and bone mass in breast cancer survivors. Obesity 2009; 17: 1534-41.
29. Brownbill RA, Lindsey C, Crncevic-Orlic Z, Ilich JZ. Dual hip bone mineral density in postmenopausal women: geometry and effect of physical activity. Tissue Int 2003; 73: 217-24.
