eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures

SCImago Journal & Country Rank
 
1/2009
vol. 8
 
Share:
Share:
more
 
 
Original paper

Influence of total histerectomy on pelvic prolapse and urinary incontinence

Elżbieta Szmuklerz-Kajdos
,
Katarzyna Lau
,
Marek Wieczorek
,
Wojciech Puto
,
Artur Bobeff
,
Beata Rutkowska

Przegląd Menopauzalny 2009; 1: 49–52
Online publish date: 2009/03/12
Article file
- Wpływ.pdf  [0.06 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wstęp
Zaburzenia statyki narządu rodnego u kobiet (pelvic organ prolapse – POP) są definiowane jako obniżenie narządów miednicy małej w stosunku do miejsc ich naturalnego umocowania. Obniżenie takie prowadzi do wysuwania się pochwy i/lub szyjki macicy, aż do całkowitego wypadania narządów rodnych [1].
Zaburzenia statyki mogą dotyczyć przedniej lub tylnej ściany pochwy, sklepień pochwy, a także macicy i są niejednokrotnie związane z czynnością dolnych dróg moczowych.
Obniżenie lub wypadanie narządów miednicy mniejszej to jedno z najbardziej uciążliwych schorzeń u kobiet. Przewlekły charakter tej patologii sprawia, że istotnie pogarsza się ich kondycja zdrowotna, powstaje wiele problemów natury psychologicznej oraz seksualnej. Znaczne obniżenie poczucia własnej wartości ogranicza możliwość funkcjonowania zawodowego i społecznego, a w konsekwencji wyraźnie obniża jakość życia.
Najczęściej wymienianymi objawami mającymi negatywny wpływ na jakość życia są: uczucie pociągania, ciężkości i/lub bólu w podbrzuszu, nieprzyjemne uczucie, że coś się wysuwa, konieczność wprowadzania macicy do pochwy w celu oddania moczu, trudności w chodzeniu oraz problemy ze współżyciem. Dodatkową grupę stanowią nawrotowe dolegliwości uroginekologiczne w postaci: parć na pęcherz, częstomoczu, nietrzymania moczu, trudności w oddawaniu moczu i/lub stolca [1, 2].
Przyczyną zaburzeń statyki narządu rodnego i nietrzymania moczu jest osłabienie struktur powięziowo-mięśniowych dna miednicy mniejszej.
Wśród najczęstszych czynników etiologicznych wymienia się:
• przebyte ciąże, porody drogami i siłami natury,
• wiek okołomenopauzalny,
• wrodzone defekty tkanki łącznej,
• wrodzone wady anatomiczne narządu moczowo-płciowego,
• rasę,
• choroby współistniejące: cukrzycę, otyłość, choroby przebiegające z uporczywym kaszlem,
• ciężką pracę fizyczną,
• przyczyny jatrogenne – usunięcie macicy [3–8].

Cel pracy
1. Ocena wpływu całkowitego usunięcia macicy na zaburzenia statyki dna miednicy.
2. Ocena zaburzeń motoryki pęcherza moczowego i trzymania moczu u pacjentek z zaburzeniami statyki dna miednicy.
3. Ocena zaburzeń motoryki pęcherza moczowego i trzymania moczu u pacjentek bez zaburzeń statyki dna miednicy.

Materiał i metody
Grupę badaną stanowiło 38 pacjentek w wieku 43–72 lat poddanych operacji usunięcia macicy z przyczyn nieonkologicznych w latach 2005–2007 w Klinice Szybkiej Diagnostyki i Terapii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Pacjentki, będące minimum rok po całkowitym usunięciu macicy, które przed operacją nie miały zaburzeń statyki i nie zgłaszały objawów nietrzymania moczu, zostały zaproszone na badania kontrolne składające się z przeprowadzenia ankiety, badania ginekologicznego i badania urodynamicznego. Podczas badania ginekologicznego oceniano stopień obniżenia ścian pochwy, posługując się klasyfikacją POP-Q. Badanie urodynamiczne obejmowało uroflometrię, cystometrię oraz profilometrię spoczynkową i wysiłkową. W uroflometrii oceniano objętość pęcherza moczowego, szybkość przepływu moczu, kształt krzywej przepływu i objętość zalegającą. W cystometrii oceniano ciśnienie śródpęcherzowe, śródbrzuszne i ciśnienie wypieracza oraz spontaniczne i prowokowane, skurcze wypieracza i wyciek moczu w spoczynku i podczas prób wysiłkowych. W trakcie profilometrii spoczynkowej i wysiłkowej oceniano ciśnienia śródpęcherzowe, śródcewkowe i ciśnienie zamknięcia cewki moczowej, a także długość cewki moczowej. Badania przeprowadzono aparatem Delphis firmy Laborie.
W przebadanej grupie pacjentek analizie poddano:
• związek wypadania ścian pochwy z przeprowadzoną histerektomią,
• związek występowania nietrzymania moczu i zaburzeń reaktywności pęcherza moczowego z przeprowadzoną histerektomią,
• związek występowania nietrzymania moczu i wypadania ścian pochwy z przeprowadzoną histerektomią.

Wyniki
Wśród 38 przebadanych pacjentek będących po operacji całkowitego usunięcia macicy z przyczyn nieonkologicznych u 18 (47,37%) stwierdzono opuszczenie lub wypadanie ścian pochwy.
U 4 pacjentek wypadanie dotyczyło tylnej ściany pochwy I stopnia wg klasyfikacji POP-Q, u 3 pacjentek wypadanie dotyczyło przedniej i tylnej ściany pochwy (u jednej pacjentki wypadanie I stopnia, u drugiej wypadanie II stopnia, a u 11 wypadanie przedniej ściany pochwy (u 4 wypadanie I stopnia i 7 II stopnia).
Wśród pacjentek nie stwierdzono wypadania szczytu pochwy (tab. I).
U 16 pacjentek (42,11%) rozpoznano nietrzymanie moczu, w tym u 2 naglące, u 6 mieszane i u 8 wysiłkowe.
W grupie 16 pacjentek z zaburzeniami kontynencji moczu wypadanie narządu rodnego występowało u 10 kobiet. U jednej chorej wypadanie przedniej ściany pochwy II stopnia występowało wraz z naglącym nietrzymaniem moczu (NNM). U 4 pacjentek wypadanie ścian pochwy współwystępowało z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (WNM), w tym raz wypadanie pochwy dotyczyło tylnej ściany pochwy i raz ściany przedniej i tylnej, dwa razy przedniej. U 5 pacjentek zaburzenia statyki występowały łącznie z mieszanym nietrzymaniem moczu (MNM), w tym u 4 kobiet stwierdzono wypadanie przedniej ściany pochwy (trzy razy II stopnia i raz I stopnia), u 1 przedniej i tylnej ściany pochwy.
U 6 pacjentek (16,6% wszystkich operowanych) stwierdzono nietrzymanie moczu bez zaburzeń statyki (4 WNM, 1 MNM i 1 NNM) (tab. II).

Dyskusja

W badaniach przeprowadzonych w Klinice Szybkiej Diagnostyki i Terapii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi stwierdzono wystąpienie nietrzymania moczu u 42% pacjentek po histerektomii. Jest to zgodne z doniesieniami innych autorów, którzy badając powikłania po histerektomii w różnych populacjach, ale w grupie wiekowej porównywalnej z grupą badaną przez autorów niniejszego opracowania, odsetek wszystkich form nietrzymania moczu szacują na 30–80% [9–11].
Przebyte operacje ginekologiczne, a zwłaszcza zabiegi całkowitego usunięcia macicy, niejednokrotnie skutkują uszkodzeniem struktur powięziowo-więzadłowych oraz zniszczeniem unerwienia miednicy mniejszej. Odcięcie od szyjki więzadeł krzyżowo-macicznych i podstawowych prowadzi w konsekwencji do zaburzeń statyki narządu rodnego, natomiast uszkodzenie unerwienia wegetatywnego odpowiedzialne jest za nieprawidłową motorykę pęcherza moczowego. W związku ze zmianami anatomicznymi i fizjologicznymi, jakie zachodzą podczas zabiegów w obrębie miednicy mniejszej, przeszłość ginekologiczna znajduje się wśród uznanych stanów predysponujących do wystąpienia zaburzeń statyki narządu rodnego i nietrzymania moczu [10–13].
Zgodnie z założeniami teorii integralnej, kluczową rolę w powstawaniu dysfunkcji narządów dna miednicy odgrywają więzadła stabilizujące oraz tkanka łączna pochwy. Uszkodzenie tych struktur podczas zabiegów operacyjnych miednicy mniejszej prowadzi do zaburzeń funkcji narządów tej okolicy – szczególnie dolnych dróg moczowych pod postacią zaburzeń kontynencji moczu. W materiale autorów do zaburzeń statyki doszło u prawie połowy operowanych. Wynik ten jest nieco wyższy niż raportowany przez autorów badań WHI, gdzie wykazano, że u 38% kobiet po przebytej histerektomii występują zaburzenia statyki dna miednicy. Według tych autorów obniżenie przedniej ściany pochwy nastąpiło u 32,9%, natomiast obniżenie tylnej ściany pochwy u 18,3% pacjentek. O ile w badaniach autorów niniejszego opracowania odnotowano podobny odsetek pacjentek z obniżeniem tylnej ściany pochwy (22%), o tyle obniżenie przedniej ściany pochwy było znacznie częstsze i dotykało aż 61% pacjentek. W materiale autorów nie odnotowano natomiast wypadania kikuta pochwy [14, 15].
Wykazany przez niektórych autorów związek nietrzymania moczu i innych dolegliwości związanych z mikcją ze stopniem obniżenia przedniej ściany pochwy potwierdził się również w badaniach autorów – zdecydowanie częściej stwierdzano nietrzymanie moczu w przypadkach pacjentek z II stopniem opuszczenia przedniej ściany pochwy [16]. Jest to zgodne z założeniami teorii integralnej, która tłumaczy taki stan zmianą kierunku trzech sił działających na trzy główne systemy więzadeł zawieszających [17]. W prawidłowych warunkach mięsień dźwigacz odbytu i mięśnie łonowo-guziczne napinają więzadła łonowo-cewkowe. Mięsień podłużny odbytu napina natomiast więzadła krzyżowo-maciczne. Dodatkowo mięsień dźwigacz odbytu rozciąga ku tyłowi i rotuje powięź łonowo-szyjkową oraz łuk ścięgnisty powięzi miednicy. Po operacjach ginekologicznych, w tym głównie po zabiegu histerektomii, dochodzi do uszkodzenia struktur powięziowo-więzadłowych, czego efektem może być powstanie zarówno wysiłkowego, jak i naglącego i mieszanego nietrzymania moczu. Wiotkie więzadła łonowo-cewkowe, nie będąc w stanie umocować cewki moczowej, powodują wystąpienie nietrzymania moczu o charakterze wysiłkowym poprzez osłabienie efektywności skurczów mięśni łonowo-guzicznych. Mamy wówczas do czynienia z sytuacją, kiedy przy wzroście ciśnienia śródbrzusznego skurcz mięśni dźwigacza odbytu i podłużnego odbytu otwiera światło cewki moczowej. W przebadanej przez autorów grupie do takiego mechanizmu uszkodzenia doszło u 4 operowanych. Drugą sytuację kliniczną stanowi taka, kiedy wiotkość więzadeł i pochwy sprawia, że siła skurczu mięśni dna miednicy niedostatecznie napina ściany pochwy. Receptory wrażliwe na rozciąganie w dnie pęcherza moczowego są wzbudzane przy nieprawidłowo niskim ciśnieniu hydrostatycznym i zbyt małej objętości pęcherza. Skutkuje to powstaniem parć naglących, częstomoczu i nykturii, czyli podstawowych objawów nadreaktywności wypieracza pęcherza moczowego. Trzecią możliwością jest współwystępowanie patologii właściwych zarówno dla wysiłkowego, jak i naglącego typu nietrzymania moczu, co definiuje się jako mieszaną postać nietrzymania moczu. W badaniu autorów pacjentki z takim typem zaburzeń stanowiły połowę grupy z zaburzeniami kontynencji moczu. Autorzy zgadzają się z tezami, które uważają, że jedną z przyczyn zaburzeń funkcji dolnego odcinka dróg moczowych jest efekt jatrogennego uszkodzenia unerwienia autonomicznego narządów miednicy mniejszej [18].

Wnioski
1. Usunięcie macicy z przyczyn nieonkologicznych często przyczynia się do zaburzeń statyki dna miednicy, głównie w postaci opuszczenia lub wypadania przedniej ściany pochwy.
2. U pacjentek po usunięciu macicy, u których doszło do zaburzeń statyki dna miednicy, najczęściej dochodzi do mieszanego lub wysiłkowego nietrzymania moczu.
3. U pacjentek bez zaburzeń statyki dna miednicy po operacjach usunięcia macicy rzadziej dochodzi do objawów nietrzymania moczu, a dominującym typem jest wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Piśmiennictwo
1. Brubaker L, Bump R, Pynes M, et al. Burgery of pelic organ prolapse. In: Incontinence. Abrams P. Cardozo L, Khorury S, Wein A (eds). 3rd International Consultation on Incontinence Monte Carlo 2004 Healthcare Information Management Solutiones 2005; 1371-402.
2. Hagen S, Stark D, Maher C, et al. Conservative management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4, Art. No.: CD003882 DOT:10.1002/14651858.CD003882.-pub3.
3. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observation from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 579-85.
4. Parazzini F, Chiaffarino F, Lavezzari M, Giambanco V. VIVA Study Group: Risk factors for stress, urge or mixed urinary incontinence in Italy. BJOG 2003; 110: 927-33.
5. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Norvegian EPINCONT Study: Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003; 6: 946-50.
6. Płachta Z, Mazur P, Walaszek P i wsp. Nietrzymanie moczu u kobiet – epidemiologia i czynniki ryzyka. Prz Menopauz 2002; 1: 28-32.
7. Versi E, Cordozo L, Studd J, et al. Urinary disorders and the menopause. Maturitas 1995; 2: 89-95.
8. Peyrat L, Haillot O, Bruyere F, et al. Prevalance and risk factors of urinary incontinence in young and middle-aged woman. BJU Int 2002; 89: 61-6.
9. Karasick S, Spettell CM. The role of parity and hysterectomy on the development of pelvic floor abnormalities revealed by defecography. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 1555-8.
10. Altman D, Granath F, Cnattingius S, Falconer C. Hysterectomy and risk of stress-urinary-incontinence surgery: nationwide cohort study. Lancet 2007; 370: 1494-9.
11. van der Vaart CH, van der Bom JG, de Leeuw JR, et al. The contribution of hysterectomy to the occurrence of urge and stress urinary incontinence symptoms. BJOG 2002; 109: 149-54.
12. Adamiak A, Bogusiewicz M, Skorupski P i wsp. Ocena częstości nietrzymania moczu po operacji wycięcia macicy drogą brzuszną lub pochwową. Polski Przegląd Ginekologiczny 2000; 1: 23-6.
13. Parazzini F, Chiaffarino F, Lavezzari M, Giambanco V; VIVA Study Group: Risk factors for stress, urge or mixed urinary incontinence in Italy. BJOG 2003; 110: 927-33.
14. Beer M, Kuhn A. Surgical techniques for vault prolapse:a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol 2005; 119: 144-5.
15. Barrington JW, Edwards G. Posthysterectomy vault prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11: 241-5.
16. Ellerkmann RM Cundiff GW, Melick CF. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1332-8.
17. Petros Papa PE. The female pelvic floor: function, dysfunction and management according to the Integral Theory. Springer 2004.
18. Butler-Manuel SA, Bustery LD, A’Hern RP, et al. Pelvic nerve plexus trauma At radical, and simple hysterectomy: quantitative study of nerve types In the uterine supporting ligaments. J Soc Gynecol Investig 2002; 9: 47-56.




Na prośbę autorów zamieszczamy informację, że praca
Przypadek skutecznego zastosowania plazmidowego wektora ekspresyjnego psFLT i chemio-radioterapii do leczenia zaawansowanego raka sromu
autorstwa: G. Panka, K. Gawrychowskiego, M. Bidzińskiego, R. Krynickiego i M. Małeckiego, opublikowana w Przeglądzie Menopauzalnym 2005; 4: 17-21, została zrealizowana z grantu KBN nr 2 P05E 071 26.
Copyright: © 2009 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe