Intimacy of people with rheumatic diseases in the opinion of health professionals, patients and their partners

Wstęp

W relacjach międzyludzkich choroba stanowi barierę trudną do pokonania. Niesprawność chorych reumatycznych jest szczególnie widoczna podczas wykonywania prostych czynności, takich jak: otwarcie drzwi, podniesienie szklanki z wodą, chodzenie, siadanie i wstawanie z fotela. Odmienność w zachowaniu budzi obawę osób zdrowych, dla których jest to zazwyczaj sytuacja obca, nowa i niezrozumiała. Również chory obawia się wejść w bliskie relacje z drugą osobą, aby nie sprawić jej zawodu. Osoba zdrowa, wiedząc zbyt mało o chorobie, nie jest w stanie zrozumieć chorego.
Wiadomo, że choroba jako taka nie ogranicza pragnie­nia seksualnego, niemniej ból i stres emocjonalny mogą wpłynąć na potrzeby seksualne, zdolność współżycia i osiąganie satysfakcji. Niektóre leki stosowane w leczeniu chorób reumatycznych mogą zmniejszać libido. Ponadto towarzyszące chorobie zmęczenie i poważne ryzyko wystąpienia stanów depresyjnych zmniejszają zainteresowanie współżyciem seksualnym. Obawy przed uszkodzeniem wszczepionych stawów biodrowych czy kolanowych mogą być przyczyną kolejnych ograniczeń. Zmęczenie i osłabienie rąk czy usztywnienie stawów ograniczają swobodę współżycia.
Chorzy cierpiący na choroby reumatyczne doznają szczególnych ograniczeń w osiąganiu satysfakcji seksual­nej. Ograniczenia te można pogrupować następująco:
– problemy fizyczne związane z procesem chorobowym, np. zmęczenie, ból, sztywność poranna, suchość pochwy,
– niepożądane skutki procesu leczenia; przykładem może być zmęczenie, impotencja, zwiększone ryzyko infekcji, niekontrolowane zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała,
– reakcje uczuciowe, np. negatywny obraz samego siebie, depresja i inne problemy emocjonalne związane z chorobą podstawową, a także problemy psychologiczne niezależne od choroby,
– trudności w związkach, np. konflikty z partnerem wynikające ze stresu, jaki niesie choroba; obawa partnera przed wywołaniem fizycznego bólu u osoby chorej.
W potocznym myśleniu osoby chore czy starsze są postrzegane jako aseksualne. Dlatego też sami chorzy często w ten sposób myślą o sobie. Ten stereotyp bywa największą przeszkodą na drodze do szczęśliwego i satysfakcjonującego życia intymnego.
Tabu związane z fizycznym obnażeniem chorego podczas badania lekarskiego zostało przezwyciężone przez stulecia praktyki medycznej, natomiast tabu kulturowe dotyczące życia seksualnego – jest nadal przyczyną wstydu i skrępowania zarówno dla lekarza, jak i dla chorego. Rozmowa o życiu seksualnym przewlekle chorego jest bardzo rzadko inicjowana przez lekarza reumatologa, podejmowana przez pacjenta i/lub jego partnera. Tematy „zakazane” przez wychowanie rodzinne i szkolne są terenem przemilczeń, niedomówień, omijania nawet przez ciekawość naukową i rozwiązania praktyczne. Tak więc podświadomie przyjmowane założenie, że osoba przewlekle chora nie prowadzi życia seksualnego (lub nie może sobie rościć prawa do satysfakcji seksualnej na równi z osobami zdrowymi) funkcjonuje wśród naukowców, autorów książek i publikacji, nauczycieli oraz praktyków w dziedzinie reumatologii i właśnie to przyjmuje się za rzeczywistość.
Przedstawionym obecnie materiałem empirycznym chcemy wprowadzić nowy paradygmat w podejściu do leczenia przewlekłych chorób reumatycznych i włączyć do analizy problemów reumatologicznych również aspekty życia seksualnego pacjenta.
Trzeba zgodzić się z Parsonsem [1], pionierem studiów nad kulturą, rolą chorego i konsumpcją zdrowia, że to wartości kulturowe stanowią kontekst modelu roli chorego. Są to wartości zakorzenione w tradycji chrześcijańskiej, nastawione na maksymalizację instrumentalnej efektywności. Innowacje w medycynie, wpływające istotnie na różnorodne czynniki przekształcające chorego z osoby zależnej i poddanej terapeucie w pacjenta dobrze poinformowanego, poszukującego rozwiązania problemu w strukturach medycznych, nie naruszają podstawowego dążenia zarówno lekarza, jak i pacjenta do zwiększenia instrumentalnego „aktywizmu doczesności” osoby chorującej. Choroba, argumentuje Parsons, nie jest jedynie „zewnętrznym” zagrożeniem, które organizm musi „odeprzeć”, lecz jest nierozerwalnie związana i bezpośrednio wpływa na stan równowagi społecznej. Choroba jest „dysfunkcjonalna” dla systemu społecznego, ponieważ uniemożliwia „skuteczną realizację ról społecznych” i podważa kulturową wartość efektywności.
Głębsze przeobrażenia społeczeństwa i medycyny skłaniają do odejścia od biomedycznego interwencjonizmu [2] na rzecz zainteresowania środowiskiem, stylem życia i działaniami zapobiegawczymi. Wśród chorych pojawia się coraz więcej jednostek, które nie „uciekają” od społecznej odpowiedzialności, ale dążą raczej do maksymalizacji swojej funkcjonalnej sprawności w sposób, który wykracza poza kryteria roli chorego [3].
Są to przede wszystkim te osoby, które dysponują środkami finansowymi, czasem i kapitałem społecznym, przejawiając potrzebę i chęć działania. Na kapitał społeczny składają się materialne i niematerialne dobra, do których należy wykształcenie, pozycja społeczna, szacunek i prestiż, a przede wszystkim sieć relacji międzyludzkich.
Powiązanie kapitału kulturowego (społecznego) z potencjałem zdrowia stało się przedmiotem naukowych dociekań, ujawniając, że wykształcenie czy sieć związków wsparcia społecznego dostarczają ochrony nawet w razie zwykłego przeziębienia.
Jak stwierdza Putnam [4]: „spośród wszystkich dziedzin, w których śledziłem efekty kapitału społecznego, w żadnej waga społecznych powiązań nie jest tak dobrze określona, jak w wypadku zdrowia i dobrego samopoczucia”.
Wyniki badań empirycznych potwierdzają, że na różnice zdrowotne między ludźmi wpływają takie czynniki, jak zadowolenie z życia rodzinnego, pozostawanie w związku małżeńskim lub mieszkanie razem, nie w odosobnieniu. Silne, pozytywne, opiekuńcze związki osobiste zdają się ochraniać jednostkę przed złym stanem zdrowia [5].
Podejmując ten tok myślenia w naszych badaniach, włączamy relacje seksualne do konfiguracji pozostałych związków międzyludzkich, które mogą działać ochronnie, wspierająco i rozwojowo na pacjenta. Bliskość intymna pogłębia poczucie przynależności i wsparcia, wzmacnia relacje i sprawia, że obie osoby czują się kochane i ważne. Jest to wartość w sensie rozwoju osobowości partnerów, ich męskości, kobiecości, wspólnoty partnerskiej.
Nie można jednak nie zauważyć, że wywołane chorobą złe doświadczenia w relacjach intymnych mogą „poważnie nadwyrężyć pozytywne nastawienie do partnera, aż do granic wytrzymałości” [6, 7].
Operacjonalizacja przedstawionych wyżej stwierdzeń z terenu badań społecznych była celem podjętych w Zakładzie Promocji Zdrowia i Epidemiologii Chorób Reumatycznych Instytutu Reumatologii w 2007 r. dwuetapowych badań ankietowych. Jako cel poznawczy przedstawiono następujące pytania badawcze:
1. Czy chorzy i ich partnerzy potrzebują rozmowy z profesjonalistami zdrowia na temat seksualności?
2. Jakie są doświadczenia pacjentów i ich partnerów w zakresie pozyskiwania informacji z procesu komunikacji podczas konsultacji medycznej?
3. Jak problematykę intymności i seksualności chorych reumatycznych postrzegają profesjonaliści zdrowia?
Założenia badania zostały przedstawione w książce „O seksualności osób niepełnosprawnych” już w 2006 r. [8], gdzie jako główny cel postawiono artykulację problemów seksualnych związanych z chorobą reumatyczną i w rezultacie uzyskanie listy problemów, w obliczu których staje chory w związkach intymnych. Praca nad rozdziałem do tej publikacji stała się powodem postawienia wielu pytań, a w szczególności pytania o to, jakie miejsce życie intymne chorego zajmuje w rozmowach z profesjonalistami zdrowia i jak choroba wpływa na to życie.
Jest to pierwsze badanie terenowe przeprowadzone w Polsce, mające w centrum uwagi życie seksualne jako integralną część aktywności życiowej człowieka.
Przyjęta metodyka, tzn. badanie par małżeńskich (partnerów seksualnych), jest prekursorską metodą w Polsce i prawdopodobnie na świecie.

Materiał i metody

I etap

Ankietę wśród 54 profesjonalistów zdrowia przeprowadzono wiosną 2007 r. i objęto nią uczestników „Szkoły reumatologii praktycznej dla lekarzy rodzinnych” (34 an­kiety), organizowanej wspólnie przez Zakład Promocji Zdrowia i Epidemiologii Chorób Reumatycznych IR, Katedrę Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Stowarzyszenie Reumatyków i ich Sympatyków oraz pracowników Instytutu Reumatologii w Warszawie. Łącznie w przebadanej grupie było 34 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, 3 reumatologów, 7 rehabilitantów i 10 pielęgniarek. Średnia wieku respondentów wynosiła 41,3 roku. Większość ankietowanych stanowiły kobiety (80%). Wszyscy mieli znaczące doświadczenie w pracy w swoim zawodzie (średnio 16 lat) i długi okres zatrudnienia: co najmniej średnio 12 lat pracy (lekarze POZ i rehabilitanci) z chorymi reumatycznymi.
Wyniki tej ankiety wykazały konieczność poznania punktu widzenia osoby chorej i jej partnera na życie seksualne i rozmów na ten temat z profesjonalistami zdrowia.

II etap

Podejmując badanie II etapu, można się było spodziewać trudności z otrzymaniem odpowiedzi na postawione pytania, szczególnie ze strony partnerów osób chorych, zważywszy na delikatność poruszanej tematyki. W celu uniknięcia kłopotów z uzyskaniem odpowiedzi na stawiane pytania, w konstruowaniu ankiety wykorzystano doświadczenia z I etapu badania i dyskusji nad wynikami tej ankiety z liderami grup samopomocy w chorobach reumatycznych.
Przygotowano oddzielne kodowane kwestionariusze dla chorego i dla jego partnera. Pytania w obu kwestionariuszach zostały tak sformułowane, aby odpowiedzi można było ze sobą zestawić i porównać. Dodatkowo w tym samym celu ankietom par został nadany taki sam kod.
Ostatecznie został zebrany materiał ankietowy z terenu Polski od 131 par: osób chorych na schorzenie reumatyczne, będących pacjentami lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a także partnerów tych chorych. W większości (57,8%) były to osoby w wieku 45–64 lat (ryc. 1). W 67,5% osobą chorą była kobieta, a osoby ze „stażem chorobowym” wynoszącym 6–10 lat stanowiły największą grupę (28,8%). Przy doborze respondentów niezbędna była wiedza lekarza prowadzącego na temat sytuacji życiowej chorego i jego aktywności seksualnej. Dlatego też, z uwagi na podejmowanie tematyki dotyczącej seksualności i objęcie badaniem partnera osoby chorej, doboru uczestników badania dokonywali lekarze prowadzący. Do badania ankietowego przystępowano po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta i jego partnera.

Wyniki badania

Badanie I etapu przeprowadzone wśród profesjonalistów zdrowia wykazało, że w czasie porady lekarskiej związki intymne rzadko stanowią temat poruszany z pacjentem. Zaledwie 33% ankietowanych rozmawia z chorym na temat małżeństwa, świadomego rodzicielstwa i seksu. Pozostali brak takiej rozmowy tłumaczą najczęściej brakiem czasu, brakiem okazji, brakiem pytań ze strony pacjenta oraz poszanowaniem prywatności drugiej osoby.
W badaniu tym 89% ankietowanych zgodziło się, że schorzenie reumatyczne wpływa na seksualność chorego, 87% uznało, że ma znaczenie przy podejmowaniu decyzji o rodzicielstwie, a 85% – że wpływa również na tworzenie stałych związków przez chorego.
Większość respondentów (72%) uważa, że życie seksualne ma pozytywny wpływ na pozostałe sfery życia. Profesjonaliści podkreślali głównie: łagodzenie przebiegu choroby, zwiększenie sprawności fizycznej, motywowanie do walki z chorobą (ryc. 2). Jeden z lekarzy powiedział, że „częsty seks spowalnia postęp choroby, tak jak wszystkie zajęcia ruchowe wykonywane z przyjemnością”.
Na pytanie „Czy sądzi Pan(i), że Pan(i) opinia dotycząca głównych problemów w dziedzinie seksualności chorych reumatycznych jest zgodna z opinią innych specjalistów w Pana dziedzinie?” pozytywnie odpowiedziało 56% respondentów. Na podobne pytanie, ale oceniające zgodność opinii respondenta z opinią chorych – „tak” odpowiedziało 52% odpowiadających [9].
Badanie II etapu przeprowadzone wśród aktywnych seksualnie chorych i ich partnerów pokazuje problemy związane z życiem seksualnym w związkach, w których jedno z partnerów cierpi na schorzenie reumatyczne. Większość (67,2%) respondentów ma co najmniej średnie wykształcenie. W stałych związkach żyje 96,8% respondentów.
Warto zaznaczyć, że partnerzy osób chorych dobrze uświadamiają sobie zagrożenie zdrowia najbliższej osoby, o czym świadczy podobny rozkład procentowy informacji o „stażu chorobowym” w grupie chorych i partnerów (ryc. 3).
O życiu seksualnym nigdy nie rozmawiało z lekarzem 60,8% chorych i 81,4% ich partnerów, odpowiednio 86% i 87,3% osób nigdy nie rozmawiało z innym profesjona­listą zdrowia. Wśród chorych, którzy rozmawiali z profesjona­listą zdrowia, więcej niż połowę stanowiły kobiety, osoby w wieku 45–54 lat, mające wykształcenie średnie zawodowe. Ankietowani partnerzy najczęściej byli w tym samym przedziale wiekowym, co chorzy. Tu największą grupę stanowiły osoby z wykształceniem zasadniczym zawodowym.
Wyniki badania wskazują, że 44,7% chorych oraz 55,1% ich partnerów chciałoby porozmawiać o życiu seksualnym z profesjonalistą, odpowiednio 55,3% i 66,4% respondentów chciałoby, aby ich chory partner porozmawiał z profesjonalistą zdrowia.
Porównując opinie w związkach, stwierdzono, że 43% par zgadzało się w kwestii potrzeby rozmowy partnera z przedstawicielem medycyny, a w co piątym badanym związku oboje partnerzy byli przeciwni takiej rozmowie. W przypadku sprzecznych opinii w 28% związków za rozmową partnera była osoba zdrowa, a tylko w 8,1% związków za rozmową partnera z lekarzem optowała osoba chora na schorzenie reumatyczne. Ponadto 63,8% chorych i 62,1% partnerów przyznawało, że nie wiedzą, czy partner w ogóle rozmawiał o problemach życia seksualnego z profesjonalistą. Porównując odpowiedzi w parach, stwierdzono również rozbieżności w odpowiedziach „tak” i „nie”. Okazuje się również, że w przypadku odpowiedzi „nie wiem”, zaznaczonej przez współpartnera, 38,5% chorych i 16% partnerów deklarowało odbycie rozmowy z lekarzem na temat życia seksualnego. Świadczy to o braku wzajemnego informowania się partnerów o takich rozmowach.
Analizowano także ocenę odbytej rozmowy z profesjonalistą zdrowia. W trakcie rozmowy z lekarzem 32% chorych i 42% ich partnerów uznało rozmowę o sprawach seksu za krępującą, ale co trzeci badany czuł się swobodnie, mogąc rozmawiać z profesjonalistą. Wreszcie 37% chorych i 26% ich partnerów było zadowolonych, że taką rozmowę mają już za sobą.
W badaniu pytano o odpowiedź profesjonalisty zdrowia w przypadku zainicjowania rozmowy o życiu seksual­nym przez chorego (lub jego partnera). Według 89,5% chorych i 77,8% ich partnerów pytanie zostało odebrane jako stosowne; 72,5% chorych i 45,8% ich partnerów uznało, że lekarz udzielił im wyczerpującej odpowiedzi; 17,5% chorych i 25% partnerów zostało skierowanych do innego specjalisty; a odpowiednio 10% i 29,2% osób polecono właściwą lekturę. Odnotowano także częste udzielanie wymijającej odpowiedzi, a połowa profesjonalistów zbagatelizowała takie pytania. Co dwudziesty chory i partner spotkał się z ofuknięciem lub drwiną.
Na pytanie, czy choroba jest dla respondenta problemem, odpowiedziało twierdząco 86,3% chorych i 63,4% ich partnerów, natomiast na pytanie, czy choroba jest problemem dla partnera, twierdząco odpowiedziało 47,7% chorych i 69,5% ich partnerów, przecząco odpowiedziało odpowiednio 21,5% i 19,8% badanych. Aż 30,8% chorych i 10,7% ich partnerów nie umiało na to pytanie odpowiedzieć. Porównując odpowiedzi na te pytania w parach, w 77,1% partnerzy udzielili takiej samej odpowiedzi na pytanie, czy schorzenie reumatyczne jest problemem dla chorego (w 67,2% – oboje uznali, że choroba jest problemem dla chorego). Na pytanie, czy choroba jest problemem dla partnera osoby chorej, takiej samej odpowiedzi udzieliło 53,1% par (w 39,2% – para zgodnie uznała, że choroba jest problemem dla partnera).
Do mniejszej ochoty na kontakty seksualne przyznało się 74,6% chorych i 57,9% ich partnerów. Zmniejsze­nia ochoty na seks 72,3% chorych i 56,2% partnerów upatruje w dolegliwościach bólowych osoby chorej, a odpowiednio 56,4% chorych i 40% ich partnerów w niepełnosprawności wywołanej schorzeniem reumatycznym.
Warto dodać, że w naszym badaniu porównano w parach podstawowe przyczyny zmniejszenia aktywności seksualnej. W 49,2% ból był przeszkodą dla obu partnerów, w 43,8% tylko dla osoby chorej, a w 6,8% tylko dla partnera. Odpowiednio niepełnosprawność chorego stanowiła przeszkodę dla obojga partnerów w 29%, tylko dla chorego w 56,5%, a tylko dla partnera – w 14,5%. Z kolei 35,1% chorych i 34,3% partnerów mniejszą aktywność seksualną tłumaczy wiekiem. Poza tym 70,2% chorych uważa, że przyczyną takiej sytuacji jest poczucie mniejszej własnej atrakcyjności, a dla 25,5% – stale przyjmowane leki.
W prezentowanym badaniu 61,6% partnerów mniejszą aktywność seksualną tłumaczy obawą o zdrowie chorego partnera, a 64,4% własnymi dolegliwościami chorobowymi (ryc. 4).

Dyskusja

Na znaczenie seksualności w życiu chorych reumatycznych i konieczność zajęcia się tą problematyką przez profesjonalistów zdrowia zwrócił ostatnio uwagę w swoim artykule pt. „Reumatoseksuologia” Kucharz [10].
Celowość rozmowy chorych i ich partnerów na temat aktywności seksualnej w gabinecie profesjonalisty zdrowia znajduje odzwierciedlenie również w nielicznych badaniach zagranicznych. W badaniu przeprowadzonym we Francji wzięło udział ok. 1300 respondentów, w wieku średnio 64 lata ze stażem chorobowym wynoszącym ok. 19 lat [11]. Uzyskano w nim wyniki podobne do wyników polskich, dotyczące niechęci i obawy chorych do podejmowania aktywności seksualnej. Niewielkie studium zrealizowane w Norwegii wskazuje jeszcze na wpływ uciążliwości leczenia na życie seksualne, co deklarowało 5 respondentów na 23 przebadanych [12].
W przygotowaniu II etapu badania wykorzystano doświadczenia przedstawicieli stowarzyszeń osób chorych na schorzenia reumatyczne. Udział stowarzyszeń chorych w badaniach naukowych dotyczących seksualności chorych jest praktyką stosowaną coraz częściej przez ośrodki badawcze [13, 14]. Zebrany materiał empiryczny przedstawiono do oceny osobom najbardziej zainteresowanym, czyli osobom ze stowarzyszeń osób przewlekle chorych z powodu chorób reumatycznych. Liderzy grup samopomocy, uczestniczący w warsztatach, omawiając opinie profesjonalistów zdrowia zebrane w I etapie badania, stwierdzili, że chcą uzyskać odpowiedź na pytanie: „Czy mam szanse, mimo choroby, na normalny związek, tak samo, jak ludzie zdrowi?”, oraz na ile choroba ogranicza ich życie seksualne. Uznali również za celową rozmowę partnera osoby chorej z profesjonalistą zdrowia. Sami chorzy są bowiem w gabinecie zainteresowani głównie terapią.
Formą odpowiedzi na pytania chorych jest wydana w 2008 r. broszura edukacyjna dla chorych: „Być bliżej – związki intymne w chorobach reumatycznych”, obejmująca aspekty społeczne oraz zdrowia psychicznego i fizycznego, której współautorami są specjaliści pracujący z chorymi reumatycznymi [13].
Po raz pierwszy w literaturze przedmiotu został zaprezentowany pozytywny wpływ życia seksualnego na przebieg przewlekłych dolegliwości reumatycznych jako emanacji silnego, osobistego związku [14, 15].

Wnioski

Prezentowane powyżej wyniki badań przeprowadzonych w Polsce potwierdzają wagę problemu i wyznaczają kierunek zmian w opiece nad chorym reumatycznym.
Dla osób żyjących ze schorzeniem reumatycznym i ich partnerów życie seksualne jest obarczone wieloma ograniczeniami natury praktycznej oraz społecznej, świadomościowej. Respondenci uznają potrzebę rozmów na temat seksualności chorych reumatycznych za niezbędną. Zarówno dla profesjonalistów zdrowia, jak i chorych oraz ich partnerów jest to temat trudny do podjęcia, głównie z uwagi na tradycyjne traktowanie zagadnień seksualności jako wstydliwych, a nawet tabu.
Konieczne jest więc przygotowanie profesjonalistów zdrowia pracujących z chorymi reumatycznymi do podejmowania tematyki seksualności w kontaktach z chorymi i ich partnerami. Należy również uświadomić chorym i ich partnerom wartość wzajemnych rozmów na temat życia seksualnego i korzystania z pomocy profesjonalisty zdrowia w razie trudności z samodzielnym rozwiązaniem problemów wynikających z choroby reumatycznej partnera.

Piśmiennictwo

 1. Parsons T. The social system. Routledge, London 1991.  
2. Łęcka D. Klasyczna socjosomatyka i jej nieklasyczna odmiana. Studia Socjologiczne 2010; 1(196).  
3. Shilling C. Culture, the sick role and the consumption of health. Br J Soc 2002; 53: 621-638.  
4. Putnam RD. Bowling Alone: The collapse and revival of American community. Simon and Schuster, New York 2000.  
5. Halpern D. Social capital. Polity Press, Cambridge 2005; 73-112.  
6. Quest P. A partners perspective. Maintaining a balance living with highs and lows (abstract). Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl 3): 29.  
7. Aanerud AM. Influences on arthritis on daily life (abstract). Ann Rheum Dis 2006; 65 (Suppl 2): 31.  
8. Moskalewicz B, Grygielska J. Intymne związki i choroby reumatyczne. W: O seksualności osób niepełnosprawnych, red. A. Ostrowska. Instytut Rozwoju Służb Społecznych, Warszawa 2006; 131-140.  
9. Moskalewicz B, Grygielska J. Sexuality and intimacy in rheumatic diseases – new look at rheumatic person (abstract). Ann Rheum Dis 2007; 66 (Suppl 2): 673.
10. Kucharz E. Reumatoseksuologia: wprowadzenie do problematyki interdyscyplinarnej. Reumatologia 2010; 48: 155-158.
11. Kobelt G, et al. Sexuality and relationship in patients with rheumatoid arthritis in France (abstract). Ann Rheum Dis 2010; 69 (Suppl 3): 358.
12. Helland Y, et al. Patients with rheumatic diseases want information and communication on sexual issues (abstract). Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl 3): 773.
13. Cichocki T, Dobrucka I, Grygielska J i wsp. Być bliżej – związki intymne w chorobach reumatycznych. Broszura edukacyjna wydana ze środków ICN Polfa Rzeszów SA.
14. Leong AL. Rheumatic disease, sex and aging: challenges and options across a lifespan (abstract). Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl 3): 792.
15. Madruga DJ, et al. Sexuality, fertility and pregnancy in inflammatory rheumatic diseases (abstract). Ann Rheum Dis 2010; 69 (Suppl 3): 717.