Kardiochirurgia Dorosłych
Early results of unipolar endocardial radiofrequency ablation for permanent atrial fibrillation in patients with mitral valve disease

Wstęp Migotanie przedsionków jest najczęściej pojawiającym się zaburzeniem rytmu serca. Występuje w ogólnej populacji z częstością ok. 0,4–0,9%, a po 50. r.ż. częstość ta wzrasta i wynosi 1% [1].
Najczęstszą przyczyną pojawienia się migotania przedsionków jest niewydolność serca związana z wadą zastawkową, a szczególnie z wadą zastawki mitralnej. U tych chorych częstość występowania migotania przedsionków wynosi ok. 40–60% [2, 3].
Wykonanie jedynie chirurgicznej korekcji wady zastawki dwudzielnej u chorych z towarzyszącym migotaniem przedsionków prowadzi do powrotu rytmu zatokowego
u ok. 15–22% pacjentów [4, 5].
Oryginalna technika operacyjna przedstawiona przez Coxa polegała na wykonaniu licznych cięć w obrębie prawego i lewego przedsionka, a następnie ich zszyciu. Operacja w tej postaci wiązała się z bardzo długim zabiegiem i licznymi powikłaniami, aczkolwiek była ona bardzo skuteczna (skuteczność dochodziła do 97%) [6, 7].
Wykorzystanie nowych źródeł energii, tj. fali o częstotliwości radiowej, mikrofali czy krioablacji oraz praca Haïsseguerre [8, 9], który zlokalizował miejsce powstawania ektopowych pobudzeń dających początek migotaniu przedsionków, spowodowały znaczne uproszczenie i skrócenie czasu operacji. W naszym badaniu wykorzystaliśmy unipolarną, endokardialną ablację lewego przedsionka falami o częstotliwości radiowej.

Materiał i metody
Analizie prospektywnej poddano 10 pacjentów z istotną wadą zastawki dwudzielnej i utrwalonym migotaniem przedsionków, którym między listopadem 2006 a kwietniem 2007 r. wykonano operacje skojarzone plastyki lub wymiany zastawki mitralnej z unipolarną, endokardialną ablacją o częstotliwości radiowej.
Wszystkie zabiegi operacyjne zostały wykonane na Oddziale Kardiochirurgii Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie. Przedoperacyjną charakterystykę demograficzną pacjentów przedstawiono w tabeli I.
Wszyscy chorzy w okresie przedoperacyjnym otrzymywali leki beta-adrenolityczne, a do 5. dnia przed zabiegiem doustne środki przeciwkrzepliwe (acenokumarol wg wskaźnika INR, zalecane wartości pomiędzy 2 a 3 oraz kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg na dobę). Po ich odstawieniu podawano heparynę drobnocząsteczkową do czasu operacji [4, 10].
Dane operacyjne znajdują się w tabeli II.
Wśród wskazań do zabiegu operacyjnego przeważała niedomykalność zastawki mitralnej (8 pacjentów). U 8 pacjentów wykonano plastykę zastawki dwudzielnej,
u 2 wymianę zastawki. Dodatkowo u 6 chorych wykonano plastykę zastawki trójdzielnej, u 4 pomostowanie aortalno-wieńcowe, u 1 pacjenta plastykę zastawki aortalnej.

Technika operacyjna
Stosowano klasyczny dostęp chirurgiczny przez sternotomię pośrodkową z kaniulacją żył głównych. Zabieg wykonywano w umiarkowanej hipotermii (32oC), z zastosowaniem zimnej krwistej kardioplegii 4:1, podawanej do opuszki aorty. Lewy przedsionek otwierano z cięcia w bruździe międzyprzedsionkowej w modyfikacji Carpentiera, preparując przegrodę międzyprzedsionkową. Ablację wykonywano elektrodą unipolarną Cardioblate XL Pen firmy Medtronic. Linie ablacyjne przedstawiono na rycinie 1.
Po wykonanej izolacji zaszywano uszko lewego przedsionka. Następnie wykonywano procedurę na zastawce mitralnej.
W okresie pooperacyjnym włączano amiodaron w dawce dobowej 1200 mg dożylnie przez 2 dni, następnie przechodząc na dawkę doustną 3 × 200 mg przez 5 dni. Na okres 6 miesięcy pacjent otrzymywał dawkę 1 × 200 mg doustnie. Wszyscy pacjenci w okresie po zabiegu przyjmowali leki z grupy β-adrenolityków. Ze względu na ryzyko incydentów zatorowo-zakrzepowych wszyscy chorzy otrzymywali doustne środki przeciwkrzepliwe w postaci acenokumarolu (INR 2,0–3,0) i kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg na dobę. W 1. dobie pooperacyjnej i w dniu wypisu ze szpitala wszyscy pacjenci mieli wykonywane badanie echokardiograficzne przezklatkowe.
Skuteczność ablacji oceniano na podstawie elektrokardiogramu wykonywanego codziennie w czasie pobytu na oddziale.

Echokardiografia
Badanie echokardiograficzne wykonywane było przez jednego badacza aparatem Sonos 7500 firmy Philips.
Morfologię zastawek oceniano w projekcjach koniuszkowych i przymostkowych. Wymiar lewego przedsionka mierzony był przymostkowo w osi długiej, przy wykorzystaniu funkcji M-mode. Frakcja wyrzutowa lewego przedsionka mierzona była w projekcji koniuszkowej czterojamowej i koniuszkowej dwujamowej, natomiast frakcja wyrzutowa lewej komory mierzona była z projekcji koniuszkowej czterojamowej.

Analiza statystyczna
Do analizy statystycznej dla wartości parametrycznych wykorzystano test t-Studenta lub Manna-Whitneya, w zależności od rozkładu normalnego. Wyniki znamienne statystycznie określano jako p<0,05. W analizie statystycznej wykorzystano program MS Excel.

Wyniki
Rytm zatokowy w dniu wypisu utrzymywał się u 7 pacjentów (70%); 2 chorych w czasie hospitalizacji po operacji wymagało okresowej stymulacji, u 5 pacjentów wykonano kardiowersję elektryczną.
W okresie przedoperacyjnym po 5 chorych znajdowało się w klasie NYHA III i IV, natomiast w okresie pooperacyjnym 7 pacjentów znajduje się w klasie NYHA I i 2 w II, co uzyskało znamienność statystyczną (p=0,0001).
Wymiar lewego przedsionka zmniejszył się w porównaniu z okresem przedoperacyjnym z 50,5 mm do 45,0 mm, ale nie uzyskał znamienności statystycznej.
Frakcja wyrzutowa lewej komory zwiększyła się po operacji nieznamiennie statystycznie z 40% do 48%; u 7 pacjentów powróciła w okresie pooperacyjnym funkcja transportowa przedsionków. Dane echokardiograficzne zawarto w tabeli III.
Jeden chory zmarł we wczesnym okresie pooperacyjnym z powodu niewydolności wielonarządowej.

Dyskusja
Chirurgiczne leczenie migotania przedsionków metodą labiryntu zostało wprowadzone w 1987 r. przez Coxa [6, 7]. Pierwotnie była to procedura polegająca na wykonywaniu licznych cięć chirurgicznych w obrębie obu przedsionków serca. Jednak z biegiem lat uległa ona licznym modyfikacjom. Polegały one na zastosowaniu nowych energii, tj. ablacji falami radiowymi, ablacji mikrofalami czy krioablacji.
W pracy z 1997 r. Haïsseguerre i wsp. [8–9] zlokalizowali miejsce powstawania pobudzeń ektopowych dających początek migotaniu przedsionków, co przyczyniło się do zredukowania liczby cięć lewego przedsionka, skrócenia czasu wykonywania procedury i zmniejszenia liczby powikłań.
Skuteczność procedury chirurgicznej Cox-Maze III wynosi 90–97% [7].
Sie i wsp. [11] donoszą o uzyskaniu rytmu zatokowego u 79% pacjentów. Do badania zakwalifikowano grupę 200 pacjentów, którym wykonano procedurę skojarzoną naprawy lub wymiany zastawki mitralnej z endokardialną, unipolarną ablacją falami radiowymi. Średni czas obserwacji wynosił 40 miesięcy.
Khargi i wsp. [5] udowodnili, że korekcja wady zastawki dwudzielnej jako samodzielna procedura u pacjentów
z migotaniem przedsionków powoduje powrót rytmu zatokowego tylko u 20% pacjentów. Dodatkowe wykonanie ablacji falami radiowymi powoduje powrót rytmu zatokowego u 80% pacjentów.
W naszym materiale zastosowaliśmy opisaną przez Gillinova i wsp. [12] technikę operacyjną izolacji żył płucnych z wykonaniem linii łączącej prawe i lewe żyły oraz linii łączącej z P2/P3 zastawki mitralnej. Dodatkowo wszystkim chorym zaszywano uszko lewego przedsionka.
U 70% pacjentów uzyskano rytm zatokowy w dniu wypisu. Wyniki porównywalne są z danymi wcześniej publikowanymi [5, 11–14]. W okresie pooperacyjnym uzyskaliśmy znaczącą statystycznie poprawę wydolności serca ocenianą zgodnie z klasyfikacją NYHA (p<0,0001).
Wymiar lewego przedsionka zmniejszył się w porównaniu z okresem przedoperacyjnym nieznamiennie statystycznie. Jednakże u 70% pacjentów w okresie pooperacyjnym powróciła funkcja transportowa przedsionków.
Okres 7 dni od zabiegu operacyjnego wydaje się niewystarczający do istotnej redukcji wymiaru lewego przedsionka. Zgodnie z pracą Fayada i wsp. [13] znamienne zmniejszenie wymiaru lewego przedsionka występowało pomiędzy 3. a 6. miesiącem po operacji.
Nie obserwowaliśmy powikłań związanych z zastosowaniem tego typu energii i tej techniki operacyjnej (tamponady serca, uszkodzenia gałęzi okalającej, poparzenia przełyku czy też epizodów zatorowych).
Śmiertelność w naszej grupie wynosiła 10%; zmarł 1 chory we wczesnym okresie pooperacyjnym z powodu niewydolności wielonarządowej.
Zaprezentowane w niniejszej pracy dane są wstępnymi wynikami chirurgicznego leczenia migotania przedsionków. Badanie ma swoje ograniczenia, nie jest randomizowane, a grupa badana jest nieliczna. Podsumowując, uzupełnienie operacji korekcji wady zastawki mitralnej o ablację lewego przedsionka powoduje zwiększenie skuteczności powrotu rytmu zatokowego. Wykorzystanie ablacji o częstotliwości radiowej jest zabiegiem bezpiecznym, powtarzalnym i skutecznym w powrocie rytmu zatokowego. Niezbędna jest analiza wyników odległych.

Piśmiennictwo
1. Ostrander LD Jr, Brand RL, Klejsberg MD, Epstein FH. Electrocardograiphic findings among the adult population of a total natura community. Circulation 1965; 31: 888-898.
2. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271: 840-844.
3. Furberg CD, Psaty BM, Manilo TA, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardio-vascular Health Study). Am J Cardiol 1994; 74: 236-241.
4. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society Of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e149-e246.
5. Khargi K, Deneke T, Haardt H, Lemke B, Grewe P, Müller KM, Laczkovics A. Saline-irrigated, cooled-tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the maze procedure. Ann Thorac Surg 2001; 72: S1090-S1095.
6. Cox JL, Schuessler RB, D’Agostino HJ Jr, Stone CM, Chang BC, Cain ME, Corr PB, Boineau JP. The surgical treatment of atrial fibrillation. Development of
a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 569-583.
7. Cox JL, Jaquiss RD, Schuessler RB, Boineau JP. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the maze III procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 485-495.
8. Haïssaguerre M, Shah DC, Jaïs P, Clementy J. Role of catheter ablation for atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol 1997; 12: 18-23.
9. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le Mouroux A, Le Métayer P, Clémenty J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Eng J Med 1998; 339: 659-666.
10. Shemin RJ, Cox JL, Gillinov AM, Blackstone EH, Bridges CR; Workforce on Evidence-Based Surgery of the Society of Thoracic Surgeons. Guidelines for Reporting Data and Outcomes for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1225-1230.
11. Sie HT, Beukema WP, Elvan A, Ramdat Misier AR. Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery: six years experience. Ann Thorac Surg 2004; 77: 512-516.
12. Gillinov AM, Bhavani S, Blackstone EH, Rajeswaran J, Svensson LG, Navia JL, Pettersson BG, Sabik JF 3rd, Smedira NG, Mihaljevic T, McCarthy PM, Shewchik J, Natale A. Surgery for permanent atrial fibrillation: impact of patient factors and lesion set. Ann Thorac Surg 2006; 82: 502-513.
13. Fayad G, Le Tourneau T, Modine T, Azzaoui R, Ennezat PV, Decoene C, Deklunder G, Warembourg H. Endocardial radiofrequency ablation during mitral valve surgery: Effect on cardiac rhythm, atrial size and function. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1505-1511.
14. Halkos ME, Craver JM, Thourani VH, Kerendi F, Puskas JD, Cooper WA, Guyton RA. Intraoperative radiofrequency ablation for the treatment of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2005; 80: 210-215.