Wprowadzenie

Rany przewlekłe są rosnącym problemem klinicznym i organizacyjnym dla systemów ochrony zdrowia. Polskie wytyczne wskazują, że w krajach uprzemysłowionych dotyczą ok. 1–1,5% populacji ogólnej i ok. 3% osób po 60. roku życia, a w Polsce liczba pacjentów z takimi ranami sięga 500 tys. Dokument European Wound Management Association (EWMA) z 2022 r. szacuje globalną częstość występowania ran niegojących się o mieszanej etiologii na 2,21/1000 osób w populacji. Dane z rzeczywistej praktyki podstawowej opieki zdrowotnej pokazują jednocześnie, że koszty leczenia są znaczne: w analizie hiszpańskiej bezpośredni ekstrapolowany koszt opieki nad ranami przewlekłymi wynosił ponad 1,76 mld euro, co autorzy uznali za argument za planowaniem zasobów właśnie na poziomie primary care [1–4].

Współczesne rozumienie przewlekłości rany jest szersze niż sztywne kryterium czasu. Dokument World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) z 2025 r. przypomina, że w praktyce za ranę niegojącą można uznawać ranę, która nie weszła na przewidywalną ścieżkę gojenia po 4–12 tygodniach, ale u części chorych – zwłaszcza z cukrzycą, niewydolnością żylną, niedokrwieniem, neuropatią czy ciężkimi chorobami współistniejącymi – ryzyko przewlekłości istnieje od początku. O przewlekłości decydują zaburzenia perfuzji, utrzymujący się stan zapalny, dysfunkcja układu immunologicznego lub nerwowego, nieprawidłowy skład wysięku oraz nadmiar mediatorów, takich jak proteazy i reaktywne formy tlenu [5, 6].

Z punktu widzenia POZ najważniejszą zmianą ostatnich lat jest przesunięcie ciężaru działania na wczes­ne rozpoznanie etiologii i szybkie uruchomienie kompleksowej terapii już poza ośrodkiem referencyjnym. Polskie „Porozumienie na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran” z 2025 r. wprost wskazuje, że głównym wyzwaniem nie jest wyłącznie dostęp do ośrodków wyspecjalizowanych, lecz strategiczne rozpoczęcie leczenia kompleksowego już na poziomie POZ, wspieranego telemedycyną i siecią współpracy z poradniami specjalistycznymi, szpitalami i aptekami. Dokumenty poświęcone ścieżkom postępowania dla niespecjalistów podkreślają zaś, że standaryzacja działań w środowisku ambulatoryjnym skraca drogę do zagojenia i ogranicza nieuzasadnioną zmienność praktyki [4, 7–10].

Ocena chorego i rany

Pierwsza konsultacja w POZ powinna być holistyczna i zorganizowana tak, aby odpowiedzieć co najmniej na pięć pytań: jaka jest etiologia rany, czy występuje niedokrwienie, czy są cechy zakażenia, jaki jest stan łożyska rany i wysięku oraz czy chory ma potencjał do samoopieki i realizacji zaleceń. Nowe materiały edukacyjne EWMA dla opieki domowej porządkują taką ocenę przez połączenie ram HEIDI, MOIST i TIME(RS): historia–badanie–diagnostyka–rozpoznanie–interwencja, równowaga wilgotności–tlenowania–kontroli infekcji–wsparcia struktur–leków miejscowych oraz przygotowanie tkanek–kontrola zapalenia/zakażenia–bilans wilgoci–ocena brzegów. Taki model wymusza myślenie etiologiczne i różnicowanie zmian żylnych, tętniczych, neuropatycznych, odleżynowych i atypowych już na pierwszej wizycie [8, 11–14].

Ocena miejscowa musi być zawsze połączona z oceną naczyniową i poszukiwaniem „czerwonych flag”. W owrzodzeniach goleni i stopy należy zbadać tętna obwodowe i wykonać nieinwazyjną ocenę perfuzji, najlepiej na podstawie wskaźnika kostkowo-ramiennego (ankle-brachial pressure index – ABPI), a u chorych z cukrzycą lub przy ABPI > 1,4 dodatkowo wskaźnika paluchowo-ramiennego (toe-brachial pressure index – TBPI) lub ciśnienia paluchowego. W kanadyjskim konsensusie dotyczącym owrzodzeń żylnych za zakres prawidłowy ABPI uznano 0,9–1,4 przy kwalifikacji do optymalnej kompresjoterapii; jeśli ABPI jest obniżony, ale > 0,5, zaleca się kompresję niższą i bardzo ostrożną, najlepiej po konsultacji specjalistycznej. Brytyjskie podsumowanie zaleceń dotyczących owrzodzeń goleni podkreśla, że przy ABPI < 0,5 chory wymaga pilnego skierowania do chirurga naczyniowego, a przy podejrzeniu raka skóry, ostrego zakażenia, sepsy, ostrego niedokrwienia lub zakrzepicy żył głębokich konieczna jest natychmiastowa eskalacja. Z kolei stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) przypomina, że niegojące się owrzodzenie żylne po 4–6 tygodniach leczenia standardowego powinno skłonić do pobrania materiału do badania histopatologicznego [11, 13, 15–17].

W POZ ocena powinna być też ilościowa i powtarzalna. Należy udokumentować wymiary rany, typ tkanek w łożysku, ilość i charakter wysięku, stan brzegów i skóry otaczającej, ból, zapach, obecność tuneli lub kieszeni, a także zrobić zdjęcie wyjściowe i kolejne zdjęcia porównawcze. Ścieżki postępowania w owrzodzeniach goleni zalecają okresową ocenę co 4 tygodnie i eskalację przy braku postępu do 12. tygodnia, natomiast wytyczne Wound Healing Society (WHS) dotyczące stopy cukrzycowej wskazują, że brak redukcji powierzchni o ≥ 50% po 4 tygodniach leczenia powinien skutkować ponowną oceną rozpoznania, adherence, chorób towarzyszących i doboru terapii [8, 11, 17, 18].

Postępowanie miejscowe i przeciwdrobnoustrojowe

Podstawą leczenia miejscowego pozostają oczyszczanie rany i odpowiednio dobrany debridement. Wytyczne PTLR podkreślają, że chirurgiczne opracowanie łożyska rany jest najskuteczniejszą metodą usuwania martwicy i redukcji biofilmu, ale wymaga oceny ryzyka krwawienia i bólu. Dokument EWMA porządkuje wskazania do ostrego i chirurgicznego debridementu: metody te należy rozważać głównie wtedy, gdy inne sposoby są nieskuteczne lub gdy stan chorego wymaga szybkiej, dużej interwencji, a w przypadku ostrego debridementu możliwe jest jego wykonywanie także przez odpowiednio przygotowanych klinicystów niespecjalistycznych, w tym lekarzy rodzinnych i pielęgniarki, zgodnie z lokalnymi regulacjami. Autorzy wytycznych WHS dotyczących odleżyn dodają, że debridement powinien stać się rutyną po wykluczeniu istotnego niedokrwienia, natomiast suchy, stabilny strup w ranie niedokrwiennej bez zakażenia nie powinien być usuwany przed odtworzeniem przepływu [1, 19, 20].

Drugim filarem jest właściwe zarządzanie wilgotnością. Dokument WUWHS dotyczący wysięku przypomina, że wysięk jest fizjologicznym elementem gojenia i wspiera je m.in. przez utrzymanie wilgotnego środowiska, ale jego nadmiar, niewłaściwa lokalizacja albo nieprawidłowy skład hamują naprawę tkanek, nasilają macerację i uszkodzenie skóry w okolicy rany. Wytyczne PTLR podkreślają podobnie, że utrzymanie właściwego bilansu wilgoci pozwala kontrolować wysięk, chronić ranę przed wysuszeniem lub maceracją, ograniczać ból i zachować korzystną równowagę enzymatyczną. W praktyce POZ opatrunek należy dobierać do celu, a nie do nazwy handlowej: przy wysięku średnim i obfitym korzystne są materiały o większej chłonności, takie jak opatrunki hydrowłókniste lub piankowe, które sprzyjają utrzymaniu wilgotnego środowiska i ochronie brzegów rany [1, 6].

Strategia przeciwdrobnoustrojowa powinna być ściśle związana z aktualnym stanem równowagi mikrobiologicznej rany. Stanowisko PTLR z 2023 r. i dokument International Wound Infection Institute (IWII) z 2022 r. odchodzą od starego pojęcia „krytycznej kolonizacji” i preferują rozpoznanie miejscowego zakażenia rany, w tym zakażenia utajonego, które może objawiać się m.in. kieszeniami, mostkowaniem naskórka, stwardnieniem tkanek i hipergranulacją. Dokument EWMA przypomina równocześnie, że w leczeniu ran należy przestrzegać zasad appropriate use i antimicrobial stewardship, a aktualne wytyczne International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) jednoznacznie zalecają, by nie stosować antybiotyków miejscowych ani ogólnych w klinicznie niezakażonych owrzodzeniach stopy cukrzycowej w celu przyspieszenia gojenia lub zapobiegania zakażeniu [2, 15, 21, 22].

W ranie trudno gojącej się należy aktywnie myśleć o biofilmie. Według PTLR biofilm występuje w 60–100% owrzodzeń przewlekłych, a IWII zaleca podejrzewać jego obecność wtedy, gdy rana mimo optymalnej standardowej opieki utrzymuje cechy przewlekłego zapalenia i nie goi się zgodnie z oczekiwaniami. W takim przypadku leczenie powinno być wieloskładnikowe: oczyszczenie łożyska, usunięcie martwicy i zanieczyszczeń, płukanie i miejscowe środki przeciwdrobnoustrojowe lub opatrunki o działaniu fizycznym, a następnie regularna ponowna ocena. Stanowisko PTLR porządkuje to w model „dwutygodniowego wyzwania” dla terapii miejscowej; jeśli zakażenie ustępuje, antyseptyk należy odstawić, a jeśli poprawa jest częściowa, leczenie można kontynuować do 4 tygodni. Materiał do badania mikrobiologicznego powinien być pobierany po oczyszczeniu łożyska i bez wcześniejszego zastosowania środków biobójczych, aby nie zafałszować wyniku [15, 21–23].

Model TIMERS w leczeniu ran i przewlekłych owrzodzeń w opiece podstawowej

Model TIMERS stanowi praktyczne rozwinięcie koncepcji TIME/TIME(RS), które w opiece podstawowej porządkuje ocenę rany, łączy leczenie przyczynowe z miejscowym i wyznacza moment, w którym brak postępu gojenia wymaga ponownej diagnostyki lub eskalacji do leczenia specjalistycznego oraz terapii zaawansowanych (tab. 1) [8, 11, 24, 25].

T (tissue) oznacza ocenę tkanek łożyska i tkanek otaczających, identyfikację martwicy, włóknika, kieszeni, tuneli i hiperkeratozy oraz dobór adekwatnego oczyszczania rany, w tym płukania, mechanicznego lub ostrego/chirurgicznego debridementu po wykluczeniu istotnego niedokrwienia. Obecność rozległej martwicy, szybko szerzącego się uszkodzenia, bólu niedokrwiennego albo podejrzenie głębokiej infekcji stanowi kryterium pilnej eskalacji [1, 11, 12, 19, 20, 26].

I (infection/inflammation) obejmuje rozpoznawanie przedłużonego zapalenia, miejscowego zakażenia jawnego lub utajonego oraz podejrzenia biofilmu, przy czym zgodnie z zasadami antimicrobial stewardship antybiotyki ogólne i miejscowe nie powinny być stosowane w ranach klinicznie niezakażonych, a w ranie trudno gojącej się należy rozważyć oczyszczanie przeciwbiofilmowe, krótkoterminowe miejscowe leczenie przeciwdrobnoustrojowe i pobranie materiału do badania mikrobiologicznego po oczyszczeniu łożyska [2, 15, 21, 22, 25].

M (moisture) dotyczy bilansu wilgoci i kontroli wysięku, dlatego w POZ konieczne są systematyczna ocena ilości i charakteru wysięku, ochrona skóry w okolicy rany przed maceracją oraz dobór opatrunku do celu klinicznego, a nagłe nasilenie wysięku, zapachu lub bólu powinno uruchamiać ponowną ocenę zakażenia, perfuzji i adherence [1, 5, 6, 11, 25].

E (edge) odnosi się do brzegów rany i postępu naskórkowania, zatem brak migracji naskórka, nawracająca hipergranulacja, podminowanie brzegów lub utrzymywanie się rany w tej samej fazie gojenia powinny skłaniać do weryfikacji etiologii, odciążenia albo kompresjoterapii, oceny perfuzji i rozważenia obecności biofilmu, kontaktowego uszkodzenia skóry lub nietypowej patologii, w tym nowotworu [8, 11, 13, 17, 24].

R (re-evaluation/repair) oznacza obowiązek cyklicznej, udokumentowanej ponownej oceny z pomiarem długości, szerokości i powierzchni, fotografią porównawczą, oceną bólu, wysięku i tkanek łożyska oraz badaniem perfuzji z użyciem ABPI, a przy cukrzycy lub zwapnieniu tętnic także TBPI albo ciśnienia paluchowego, ponieważ brak redukcji powierzchni o ≥ 50% po 4 tygodniach leczenia owrzodzenia stopy cukrzycowej lub brak oczekiwanego postępu do 12. tygodnia w owrzodzeniach goleni wymaga korekty planu i skierowania do specjalisty [11, 12, 22, 27, 28].

S (social/support/systems) podkreśla, że skuteczność leczenia zależy także od czynników społecznych i systemowych, takich jak zdolność do samoopieki, obecność opiekuna, ból, odżywienie, palenie tytoniu, koszty opatrunków i środków uciskowych, dostęp do odciążenia, transportu, teleporady i współpracy wielodyscyplinarnej, dlatego ten element powinien być wpisany do planu terapeutycznego już na pierwszej wizycie [7, 9–11, 20, 25, 29].

W praktyce lekarza i pielęgniarki POZ model TIMERS powinien funkcjonować jako rama decyzyjna łącząca leczenie miejscowe z terapią przyczynową – kompresjoterapią, odciążeniem, kontrolą glikemii, leczeniem bólu i szybkim kierowaniem do rewaskularyzacji lub ośrodka specjalistycznego. Terapie zaawansowane, takie jak terapia podciśnieniowa (negative pressure wound therapy – NPWT), produkty biologiczne czy tlenoterapia, należy rozważać dopiero po udokumentowaniu, że podstawowe elementy TIMERS zostały zoptymalizowane, a mimo to rana nie goi się zgodnie z oczekiwaniami [7, 11–13, 16, 25, 28].

Leczenie przyczynowe

W owrzodzeniach żylnych leczenie przyczynowe oznacza przede wszystkim korektę nadciśnienia żylnego. Aktualny konsensus kanadyjski zaleca przy prawidłowym ABPI (0,9–1,4) lub prawidłowym TBPI/toe pressure stosowanie optymalnego systemu kompresji, preferencyjnie wielowarstwowego, zapewniającego ok. 30–40 mm Hg ucisku na wysokości kostki. Równolegle należy wspierać pracę pompy mięśniowej łydki przez chód, ćwiczenia, a gdy jest taka potrzeba – przez fizjoterapię. Po wygojeniu konieczna bywa długoterminowa, a często dożywotnia kompresjoterapia podtrzymująca. Dokument EWMA oraz nowsze opracowania praktyczne są zgodne, że dobra adherence do kompresji poprawia tempo gojenia, a leczenie niewydolności żylnej, w tym ablacja powierzchownego refluksu żylnego u odpowiednio dobranych chorych, zmniejsza ryzyko nawrotów i może przyspieszać wygojenie [13, 17, 29, 30].

W owrzodzeniach stopy cukrzycowej w POZ należy równolegle ocenić trzy wymiary problemu: zakażenie, niedokrwienie i obciążenie mechaniczne. IWGDF zaleca kliniczne rozpoznanie zakażenia na podstawie objawów miejscowych i ogólnych oraz jednoznacznie rozróżnia stopień ciężkości infekcji, co ma znaczenie dla decyzji o hospitalizacji i pilności konsultacji specjalistycznej. Jednocześnie offloading pozostaje najważniejszą interwencją mechaniczną: w neuropatycznych owrzodzeniach podeszwowej części przodostopia lub śródstopia urządzenie nieusuwalne, sięgające poniżej kolana, powinno być pierwszym wyborem, a urządzenia usuwalne drugim. Każdy chory z owrzodzeniem stopy powinien też być oceniony w kierunku choroby tętnic obwodowych (peripheral artery disease – PAD), ponieważ współistnienie niedokrwienia pogarsza gojenie i zwiększa ryzyko amputacji [12, 18, 22, 27, 28].

Leczenie odleżyn w POZ również musi wychodzić poza sam opatrunek. Wytyczne WHS podkreślają znaczenie kompleksowego programu, w którym redukcja ucisku, odpowiednie powierzchnie podpierające, zabezpieczenie mikroklimatu skóry, adekwatne żywienie i systematyczny debridement po ocenie ukrwienia są współzależnymi elementami terapii. Debridement ma zmniejszać obciążenie martwicą, biofilmem i bakteriami, ale wybór metody powinien uwzględniać ból, akceptację pacjenta i opiekunów, dostępność techniki oraz perfuzję tkanek. U chorych u kresu życia cele leczenia mogą się przesuwać z „pełnego wygojenia” na kontrolę bólu, zapachu, wysięku i obciążenia opiekunów, co wymaga realistycznego, paliatywnego planu opieki [20].

W owrzodzeniach tętniczych i mieszanych najważniejsze jest zrozumienie, że bez rozwiązania problemu perfuzji nawet najlepsze leczenie miejscowe będzie nieskuteczne lub jedynie doraźne. Wounds Canada podkreśla, że niedokrwienie skóry hamuje proces gojenia, ogranicza dostarczanie składników odżywczych i zmniejsza skuteczność antybiotykoterapii ogólnej, dlatego podstawą jest ocena i leczenie PAD. Ontario Health opisuje chorych z przewlekłym zagrożeniem utratą kończyny jako wymagających szybkiej identyfikacji i pilnego skierowania do programu limb preservation lub zaawansowanego zespołu leczenia ran. Przy współistnieniu rany trudno gojącej się, bólu spoczynkowego lub zgorzeli takie działanie nie powinno być odkładane. W owrzodzeniach mieszanych kompresję można rozważać dopiero po ocenie naczyń, zwykle ostrożnie i ze zmniejszonym uciskiem, zgodnie z wynikami ABPI/TBPI i zaleceniem specjalisty [12, 14, 16, 17].

Rozwiązania zaawansowane i organizacja opieki

Terapie zaawansowane należy rozważać dopiero wtedy, gdy opieka podstawowa została przeprowadzona prawidłowo: rozpoznano etiologię, zoptymalizowano perfuzję, odciążenie lub kompresję, opanowano zakażenie, a gojenie rany mimo to nie wykazuje oczekiwanego postępu. W wytycznych IWGDF z 2023 r. dotyczących stopy cukrzycowej jako interwencje wspomagające wskazano m.in. opatrunki z sacharozą oktasiarczanową w trudno gojących się owrzodzeniach neuro-niedokrwiennych, NPWT dla ran pooperacyjnych, produkty pochodzenia łożyskowego, autologiczny plaster leukocytowo-płytkowo-fibrynowy, tlenoterapię miejscową i – w wybranych przypadkach – tlenoterapię hiperbaryczną. Jednocześnie autorzy podkreślają, że są to dodatki do najlepszego standardu opieki, a nie jego substytut. Z kolei WHS przypomina, że brak redukcji powierzchni owrzodzenia stopy cukrzycowej (diabetic foot ulcer – DFU) o ≥ 50% po 4 tygodniach oznacza konieczność ponownej oceny i zmiany strategii terapeutycznej. W ischemicznych ranach kończyn tlenoterapia hiperbaryczna nie może zastępować rewaskularyzacji [16, 18, 28].

W praktyce POZ „zaawansowanym rozwiązaniem” jest także organizacja opieki. Porozumienie z 2025 r. [7] wskazuje na potrzebę tworzenia sieci współpracy między POZ, ośrodkami referencyjnymi, poradniami specjalistycznymi, szpitalami i aptekami oraz wykorzystania telemedycyny. EWMA uczy dziś niespecjalistów pracy według prostych, powtarzalnych ram diagnostyczno-terapeutycznych, a międzynarodowe projekty ścieżek postępowania w najczęstszych ranach pokazują, że narzędzia „krok po kroku” pomagają odróżnić ocenę, leczenie, monitorowanie i moment skierowania. Koncepcja shared wound care oraz najnowsze brytyjskie dokumenty dla środowiska community akcentują też aktywny udział pacjenta i opiekuna, standaryzację komunikacji, „pozytywny” język wyjaśniający, że rana nie goi się zgodnie z oczekiwaniami, oraz wcześniejsze wdrażanie leczenia aktywnego, gdy rana nie odpowiada na standardową opiekę [7–11].

Proponowany model procesu opieki nad raną przedstawiono na rycinie 1.

Wnioski

Najważniejszym zadaniem POZ w leczeniu ran przewlekłych nie jest dziś dobór „najbardziej zaawansowanego” opatrunku, lecz szybkie zidentyfikowanie przyczyny niegojenia, wdrożenie leczenia przyczynowego równolegle z leczeniem miejscowym i uchwycenie momentu, w którym potrzebna jest eskalacja. W przypadku owrzodzeń żylnych oznacza to prawidłową ocenę tętniczą i wczesną kompresjoterapię, w stopie cukrzycowej – odciążenie, ocenę zakażenia i niedokrwienia, w odleżynach – odciążenie, żywienie i debridement po ocenie perfuzji, a w ranach tętniczych – pilne myślenie naczyniowe i niedopuszczanie do opóźnionej rewaskularyzacji. Terapie zaawansowane mają miejsce w tej układance, ale wyłącznie jako uzupełnienie prawidłowo prowadzonej opieki podstawowej, najlepiej w ramach standaryzowanych ścieżek i współpracy interdyscyplinarnej [7, 8, 11, 13, 16, 27].

Piśmiennictwo