eISSN: 2081-2833
ISSN: 2081-0016
Medycyna Paliatywna/Palliative Medicine
Current issue Archive About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
2/2019
vol. 11
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Management of episodic pain with multiple doses of transmucosal fentanyl – case report

Konrad Komar-Czapski
,
Tomasz Dzierżanowski

Medycyna Paliatywna 2019; 11(2): 97-99
Online publish date: 2019/07/18
Article file
- Leczenie.pdf  [0.12 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

WSTĘP

W pracy opisano przypadek pacjenta w wieku 65 lat, u którego przed dwoma laty rozpoznano mięsaka okolicy biodra lewego. Mężczyzna był leczony chirurgicznie (operacja usunięcia guza wraz z tkankami otaczającymi) z następczą radioterapią tej okolicy oraz chemioterapią. Od sześciu miesięcy występowała progresja choroby – mnogie przerzuty do płuc oraz do węzłów chłonnych całego ciała. Chory skierowany został wówczas do hospicjum domowego. Przy przyjęciu był w stanie ogólnym średnim, ECOG 3, z zachowanym prawidłowym kontaktem. Skarżył się na ból lewej kończyny dolnej – NRS 5–7, piekący, rwący, nasilający się podczas chodzenia. Pacjent przyjmował oksykodon 40 mg dwa razy dziennie (80 mg na dobę) w tabletkach o modyfikowanym uwalnianiu. Ze względu na nieskuteczność takiego leczenia mężczyzna zaniechał przyjmowania leku. W badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono owrzodzenie nowotworowe lewego biodra, osłuchowo – liczne pola ściszeń szmeru oddechowego.
Lekarz przyjmujący do hospicjum zastosował buprenorfinę w dawce 35 mg/godz. w systemie transdermalnym oraz paracetamol w dawce 4 g na dobę, uzyskując redukcję dolegliwości bólowych do NRS 3–4.
W wyniku dalszej progresji choroby pojawiły się liczne guzy w tkance podskórnej całego ciała, z masywnym rozpadem guza w pachwinie lewej. Pacjent zgłaszał ból lewej kończyny dolnej o charakterze neuropatycznym o natężeniu NRS 8–9 oraz ból poszczególnych guzów na ciele o charakterze somatycznym o natężeniu NRS 4–5. Chory skarżył się również na niechęć do życia, wyrażał myśli rezygnacyjne i apatię. Zwiększono dawkę buprenorfiny do 52,5 mg/godz. Włączono pregabalinę w dawce 75 mg 2 razy na dobę i duloksetynę w dawce 60 mg rano. Odstawiono paracetamol. Uzyskano zmniejszenie bólu kończyny dolnej lewej do NRS 3 i całkowitą ulgę w lokalizacji guzów tkanki podskórnej.
Po 9 dniach nastąpiła jednak eskalacja bólu do NRS 7 w wielu lokalizacjach (kręgosłup L-S, mostek, guzy na całym ciele oraz lewej kończyny dolnej), z nasileniem podczas zmiany pozycji ciała do NRS 10. Wobec powyższego zwiększono dawkę buprenorfiny do 70 mg/godz., pregabaliny do 150 mg 2 razy dziennie i duloksetyny do 60 mg 2 razy dziennie (rano i w południe). Podczas zwiększania dawki buprenorfiny w systemie transdermalnym pacjent reagował nadmierną sennością. Zwykłe czynności życiowe, takie jak wstawanie z łóżka czy toaleta przyłóżkowa, powodowały gwałtownie narastające kilkunastominutowe epizody zaostrzenia bólu. Dlatego w celu zapobiegania incydentom bólu włączono fentanyl w tabletkach podjęzykowych 133 mg, zgodnie z preferencjami pacjenta. W ciągu kolejnych 5 dni ból podstawowy we wszystkich lokalizacjach zmniejszył się do NRS 3, a po zwiększeniu dawki fentanylu w tabletkach podjęzykowych do 267 mg uzyskano dobrą kontrolę bólu incydentalnego lewej kończyny dolnej związanego z poruszaniem się. Pacjent bez trudu mógł się poruszać za pomocą kul łokciowych. Nastąpił powrót do samodzielności w wykonywaniu prostych czynności domowych. Chory przestał również się skarżyć, że jest ciężarem dla najbliższych. Fentanyl przezśluzówkowy w tabletkach podjęzykowych w dawce 267 mg stosował do 6 razy w ciągu dnia. Ze względu na uzyskaną optymalną kontrolę bólu utrzymano powyższy schemat leczenia pomimo przekraczania przez chorego zalecanych pierwotnie 4 podań fentanylu w ciągu doby.

KOMENTARZ

W pracy przedstawiono przypadek pacjenta objętego domową opieką paliatywną, u którego w krótkim czasie nastąpiła bardzo szybka progresja choroby, a co za tym idzie – szybka eskalacja dolegliwości bólowych o charakterze somatycznym, neuropatycznym i mieszanym. Zadowalającą kontrolę bólu podstawowego uzyskano po zastosowaniu buprenorfiny w systemie transdermalnym, pregabaliny oraz duloksetyny. Brak odpowiedzi klinicznej na stosowany wcześniej oksykodon wynikał prawdopodobnie ze zbyt małej dawki oraz niezastosowania leków koanalgetycznych. Chory zraził się do leku z powodu braku skuteczności i lekarz przyjmujący do hospicjum domowego zastosował buprenorfinę w systemie transdermalnym. Szybki rozsiew przerzutów guza prawie na całej powierzchni ciała (bez zajęcia klatki piersiowej) spowodował pojawienie się bólu w wielu lokalizacjach oraz znacznych zaostrzeń o typie bólu incydentalnego lewej kończyny dolnej związanego z poruszaniem się. Takie zaostrzenie bólu występuje u 40–80% chorych przyjmujących analgetyki opioidowe (ból epizodyczny, ból przebijający) [1].
Podejmując decyzję o wyborze leczenia zaostrzeń, uwzględniono następujące czynniki:
• cechy zaostrzeń bólu:
– liczba – początkowo 3–4 na dobę,
– czas trwania – kilka–kilkanaście minut,
– przewidywalność epizodów – niemożliwa;
• cechy leku: konieczność wdrożenia leku krótko działającego o szybkim początku działania, łatwego w stosowaniu, refundowanego i zgodnie z preferencją pacjenta – drogą podjęzykową;
• konkretna sytuacja kliniczna: chory w pełni świadomy, zdolny do samodzielnego przyjmowania leku, śluzówki jamy ustnej i nosa bez zmian klinicznych, tolerancja leków stosowanych dotychczas – nadmierna senność przy zwiększaniu dawek buprenorfiny, preferencje pacjenta do przyjmowania tabletek podjęzykowych [2].
W opisanym przypadku fentanyl przezśluzówkowy był postępowaniem z wyboru. Według aktu­alnych zaleceń leczenia zaostrzeń bólu preparaty fentanylu przezśluzówkowego są preferowane ze względu na ich szybki początek działania [1, 2]. Zastosowano tabletki podjęzykowe, początkowo w dawce 133 mg, którą następnie zwiększono do 267 mg z dobrym efektem. Chory przyjmował lek średnio do 6 razy w ciągu dnia, przekraczając zalecaną liczbę 4 podań. Nie przekraczał jednak maksy­malnej zalecanej dobowej dawki fentanylu (3200 mg) [3]. O wyborze fentanylu przezśluzówkowego zadecydował fakt bardzo szybkiego narastania natężenia bólu, niedającego się przewidzieć, występującego podczas poruszania się i wykonywania normalnych czynności życiowych. Niemożliwe było zastosowanie morfiny z powodu zbyt późnego początku działania, przekraczającego średnią długość epizodów zaostrzeń bólu u tego pacjenta. Zaoferowano pacjentowi donosową lub podjęzykową drogę podania. O wyborze tabletek podjęzykowych zadecydował pacjent.
Przyjmuje się, że akceptowalna liczba zaostrzeń bólu na dobę wynosi 3. Jeśli jest ich więcej, należy zwiększyć dawkę leku podstawowego [3]. Nie zdecydowano się jednak na to u tego chorego ze względu na bardzo dobre efekty leczenia, powrót do pełnej samoobsługi i jego satysfakcję z leczenia, a także szybką progresję choroby. Zastosowanie więcej niż 4 podań fentanylu krótko działającego nie jest błędem, jeśli jest dobrze tolerowane i nie wiąże się z uzależnieniem pacjenta od opioidów. Leczenie tego chorego buprenorfiną w systemie transdermalnym (1680 mg na dobę) oraz fentanylem w formie tabletek przezśluzówkowych (w łącznej dawce dobowej do 1602 mg) okazało się skuteczne i bardzo dobrze tolerowane. Łącznie na dobę pacjent otrzymywał porównywalne dawki obu opioidów, ale o różnych właściwościach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych.
Kluczowa w przedstawionej sytuacji była indywidualizacja leczenia oraz uwzględnienie preferencji pacjenta, co podkreśla się w aktualnych wytycznych klinicznych [2]. Zwiększanie dawki buprenorfiny powodowało nadmierną senność, a dla chorego było bardzo ważne, aby nie stać się zależnym od osób trzecich w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych. Wybór odpowiedniego leku ratunkowego nie może wynikać wyłącznie z właściwości farmakokinetycznych preparatu. Lekarz powinien uwzględnić także inne czynniki i sytuacje szczególne, rozeznać konkretną sytuację kliniczną oraz włączyć pacjenta w proces podejmowania decyzji [3, 4].

Konrad Komar-Czapski nie zgłasza konfliktu interesów. Tomasz Dzierżanowski otrzymywał wynagrodzenie za wykłady od firmy Angelini.

PIŚMIENNICTWO

1. Brant JM, Rodgers BB, Gallagher E, Sundaramurthi T. Breakthrough cancer pain: a systematic review of pharmacologic management. Clin J Oncol Nurs 2017; 21 (3 Suppl): 71-81.
2. Davies AN, Elsner F, Filbet MJ i wsp. Breakthrough cancer pain (BTcP) management: A review of international and national guidelines. BMJ Support Palliat Care 2018; 8: 241-249.
3. Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Zasady postępowania w zaostrzeniach bólu u chorych na nowotwory. Med Paliat 2016; 8: 1-8.
4. Dzierżanowski T, Ciałkowska-Rysz A. Postępowanie w zaostrzeniach przewlekłego bólu nowotworowego na podstawie opisu przypadku. Med Paliat 2015; 7: 276-279.
Copyright: © 2019 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe