eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
2/1999
vol. 3
 
Share:
Share:
more
 
 

Micrographic surgery – four years of experience

Andrzej Bieniek, Barbara Kuniewska, Feliks Wąsik, Maria Cisło, Michał Włodarczyk

Współcz Onkol (1999) 2, 71-73
Online publish date: 2003/08/01
Article file
- chirurgia.pdf  [0.19 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
WSTĘP


Chirurgia mikrograficzna (CM) powstała w latach trzydziestych obecnego stulecia w USA. Jest dziedziną zabiegową opierającą się na ścisłej koordynacji chirurgii i histologii, Pozwala ona na dokładny wgląd operującego w strukturę mikroskopową tkanek, a w rezultacie na radykalne usunięcie złośliwych zmian nowotworowych skóry, rozwijających się przez ciągłość. W latach siedemdziesiątych, dzięki wprowadzonym modyfikacjom chirurgia mikrograficzna zdobyła liczne grono zwolenników, głównie w Stanach Zjednoczonych. Wkrótce potem zaczęto stosować tę metodę w Europie, gdzie opracowano szereg dalszych, oryginalnych rozwiązań. Wspólną cechą wszystkich metod leczniczych, stosujących zasady chirurgii mikrograficznej jest chirurgiczne wycięcie nowotworu, dokładne badanie histologiczne obrzeży wyciętych makroskopowo zdrowych tkanek (zarówno dna jak i marginesów bocznych) oraz ścisłe uzależnienie postępowania chirurgicznego od wyników badania mikroskopowego. Zazwyczaj stosuje się dokładne „mapowanie”, tzn sporządzanie szkiców, rysunków preparatu, jego części i skrawków mikroskopowych, co umożliwia dokładne zlokalizowanie pozostawionych tkanek nowotworu, i ich usunięcie w kolejnych etapach postępowania.

Współcześnie wskazanie do leczenia sposobem CM stanowią raki skóry z tzw. grupy zwiększonego ryzyka powstania wznowy [1-3, 5]. Należą do nich: rak podstawnokomórkowy w postaci twardzinopodobnej, oraz naciekającej, rak kolczystokomórkowy, raki wychodzące z przydatków skóry, choroba Pageta w umiejscowieniu pozasutkowym, choroba Bowena narządów płciowych, dermatofibrosarcoma protuberans. Do ogólnie akceptowanych wskazań należą wznowy nowotworów po uprzednich nieskutecznych próbach leczenia (BCC i SCC). Istotne znaczenie ma lokalizacja guza; do grupy wysokiego ryzyka wznowy należą raki podstawnokomórkowe w obrębie czoła, skóry owłosionej głowy, małżowin usznych, w przyśrodkowym kącie oka i na nosie (miejsca zespolenie wyrostków zarodkowych, tzw. strefa H). Ważnym wskazaniem – ze względu na możliwe zaoszczędzenie zdrowych tkanek jest lokalizacja nowotworu w obszarach twarzy szczególnie istotnych pod względem kosmetycznym. O wyborze metody decyduje również wielkość guza. Kwalifikuje się zwykle zmiany o średnicy powyżej 2 cm, zaawansowane, naciekające tkanki głębsze. Istotną rolę odgrywa także wiek pacjenta; bardziej agresywne postaci nowotworów (np. BCC sclerodermiforme) obserwuje się często u pacjentów młodszych.

Oryginalna metoda tzw. chemochirurgii Mohsa, będąca pierwowzorem wszystkich pozostałych metod chirurgii mikrograficznej jest obecnie stosowana wyjątkowo. Jej miejsce zajęły głównie metody: „świeżej tkanki” Tromovicha i Stegmana, oraz „trójwymiarowa histologia” Breuningera. Najistotniejszą cechą wszystkich metod CM jest pełna kontrola mikroskopowa, którą uzyskuje się przez badanie całego obwodu wyciętych tkanek. O jej zaletach w leczeniu nowotworów złośliwych skóry w porównaniu z klasyczną terapia chirurgiczną, świadczy bezspornie znacznie wyższy wskaźnik wyleczeń. Metody CM umożliwiają dokładne usunięcie tkanek nowotworu, przy minimalnej destrukcji tkanek.

W Oddziale Chirurgii Plastycznej Kliniki Dermatologicznej AM we Wrocławiu z powodów nowotworów skóry (z wyłączeniem czerniaka złośliwego) leczonych jest rocznie od 80 do 130 pacjentów, a w pozostałych Oddziałach Kliniki – z zastosowaniem metod nie chirurgicznych – kilkunastu. U chorych leczonych chirurgicznie częstość wznów wynosi średnio 5 proc. Jednak u pacjentów z rakami zaliczanymi do grupy zwiększonego ryzyka jest wyższa, a u chorych z rozległymi nowotworami skóry, zlokalizowanymi zwłaszcza w obrębie skóry owłosionej głowy oraz skóry twarzy, dochodzi do 20 proc.

Leczenie każdej kolejnej wznowy nastręcza coraz więcej trudności, a jej wystąpienie naraża chorego na ubytki kosmetyczne i funkcjonalne, utratę zdrowia, a w ekstremalnych przypadkach – życia. Z tego względu w Klinice Dermatologicznej we Wrocławiu w 1994 roku wprowadzono metodę chirurgii mikrograficznej (CM) uznawaną obecnie za najbardziej skuteczną w terapii nowotworów złośliwych skóry [9].

Z uwagi na pracochłonność metody wskazania do CM ograniczono do raków o zwiększonym ryzyku wznowy, z pominięciem tych prostych form, w których klasyczne leczenie przynosi dostatecznie dobre wyniki. Ustalono następujące wskazania do leczenia metodą chirurgii mikrograficznej:

Pierwotny, zaawansowany rak podstawnokomórkowy o wymiarach przekraczających 2 cm.

Odmiana twardzinopodobna i naciekająca raka podstawnokomórkowego.

Wznowa raka podstawnokomórkowego.

Rak kolczystokomórkowy pierwotny i jego wznowy.

Raki wychodzące z przydatków skóry.

Raki skóry u ludzi młodych.

Raki skóry w obszarach twarzy najistotniejszych pod względem kosmetycznym.



MATERIAŁY I METODY


W latach 1994-1998 z wyżej wymienionych wskazań metodą chirurgii mikrograficznej Mohsa w modyfikacji Breuningera [6] leczono 102 (28 proc.) spośród 364 pacjentów operowanych z powodu złośliwych nowotworów skóry (z wyłączeniem czerniaka).

W grupie tej było 59 mężczyzn i 43 kobiety w wieku od 24 do 89 lat (średnia wieku 59 lat). Wśród leczonych pacjentów było 20 chorych z pierwotnym BCC, 64 ze wznowami, 15 z SCC, 2 z rakami wychodzącymi z przydatków skóry (ca hidradenogenes eccrinale) i 1 z rakiem Merkela. Wznowy BCC po leczeniu chirurgicznym, kriochirurgicznym, promieniowaniem jonizującym lub odparowaniem laserowym występowały po upływie od 4 miesięcy do 6 lat.

Zmianę nowotworową wycinano z marginesem 3-15 mm otaczającej skóry oraz częścią lub całą grubością tkanki podskórnej. Właściwy guz, margines i dno zmiany – po odpowiednim oznakowaniu – poddawano oddzielnej obróbce histologicznej (barwienie skrawków parafinowych H + E), co umożliwiało dokładne topograficzne zlokalizowanie ewentualnego subklinicznego naciekania nowotworowego. W przypadkach jego stwierdzenia w ściśle określonych miejscach zakres resekcji poszerzano. Ubytek pokrywano po uzyskaniu pełnej „czystości onkologicznej” tkanek. Od 1997 roku wykonywano zdjęcia polaroidowe usuniętych guzów, a schemat każdej kolejnej resekcji nanoszono na przezroczyste, przyłożone do zdjęcia folie [10].



WYNIKI


U 52 ze 102 leczonych metodą chirurgii mikrograficznej pacjentów stwierdzono zmiany nowotworowe na obrzeżach lub w dnie wyciętych tkanek. Granice wycięcia poszerzano: a) 1 raz u 37 chorych, b) 2 razy u 7 chorych, c) 3 razy u 5 chorych, d) więcej niż 3 razy u 4 chorych. U pacjentów c) i d) wielkość ubytków poresekcyjnych przekraczała znacznie rozmiary klinicznie stwierdzanego nowotworu.

W ciągu czterech lat prowadzenia leczenia tą metodą wystąpiły cztery wznowy.

W dwóch przypadkach dotyczyły one raka podstawnokomórkowego (BCC sclerodermiforme – 1, BCC infiltrativum – 1), w jednym SCC i w jednym raka wychodzącego z przydatków (ca hidradenogenes eccrinale malignum).

Wznowy miały miejsce odpowiednio po ośmiu miesiącach, dwóch latach, dwóch miesiącach i trzech miesiącach od zakończenia leczenia.

U trojga chorych ponownie podjęto leczenie metodą chirurgii mikrograficznej, u jednego konieczne było wycięcie tkanek z bardzo szerokim marginesem wraz z fragmentem kości szczęki.

U chorego z rakiem Merkela wznowa miejscowa nie wystąpiła, jednak pacjent zmarł po 11 miesiącach od zakończenia leczenia w wyniku uogólnienia się procesu nowotworowego. Uogólnienie procesu nowotworowego (przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych) wystąpiło również w jednym przypadku hidradenocarcinoma eccrinale.



OMÓWIENIE


W badaniach własnych raki leczone metodą chirurgii mikrograficznej usuwano z marginesami o rozmiarach ogólnie zalecanych w klasycznym leczeniu chirurgicznym [9]. W obrębie marginesów, a także w obrębie dna stwierdzono naciekanie nowotworowe u przeszło 50 proc. operowanych chorych. Dzięki wprowadzeniu pełnej, trójwymiarowej kontroli histologicznej możliwe było bardzo dokładne określenie miejsca i rozległości penetracji nowotworu. Pozwoliło to na możliwie radykalne usunięcie raka, z oszczędzeniem nie zmienionych tkanek otoczenia, co ma niewątpliwe znaczenie podczas rekonstrukcji powstałych podczas operacji ubytków.

Raki podstawnokomórkowe o małych, nie przekraczających 2 cm rozmiarach i budowie histologicznej odpowiadającej BCC solidum reagują dobrze na różne, mniej radykalne, sposoby leczenia, takie jak klasyczne leczenie chirurgiczne, wymrażanie, łyżeczkowanie z przyżeganiem bądź odparowanie laserowe. Wiąże się to ze zdolnością do samoistnej regresji nieusuniętych resztek nowotworu, która ma miejsce w przeszło 70 proc. tego rodzaju nowotworów [7]. Zjawisko to prawie nie występuje w rakach bardziej agresywnych, w których częstość wznów jest stosunkowo duża. Najwyższy wskaźnik wyleczeń daje w nich metoda chirurgii mikrograficznej [6, 8, 9].

Badania własne nie pozwalają jeszcze na ostateczną ocenę skuteczności leczenia tą metodą z uwagi na zbyt krótki okres obserwacji. Wznowy, które miały miejsce u 4 chorych mogły zależeć m.in. od braku, w pierwszym okresie, doświadczenia w odpowiednim przygotowaniu (technika dzielenia) materiału do badania histopatologicznego lub od submikroskopowego (np. wzdłuż przebiegu nerwów) szerzenia się nowotworu.

Sposób postępowania ustalono indywidualnie dla każdego chorego. U pacjentów, u których z dużym prawdopodobieństwem można było przyjąć, że w drugim lub trzecim etapie nowotwór usunięty został w całości, a pacjent źle znosił przedłużające się leczenie, ubytek zamykano przed uzyskaniem kolejnych wyników badań histopatologicznych. U chorych wymagających złożonej rekonstrukcji rozpoczynano przygotowywanie materiału rekonstrukcyjnego (hartowanie płata, wszczepianie ekspandera) równocześnie z pierwszym lub drugim etapem leczenia. W przypadkach rozległych zmian o szczególnie dużym ryzyku wznowy ostateczną rekonstrukcję płatową odraczano na okres co najmniej jednego roku.

Było to jednak niemożliwe u niektórych chorych z nowotworami obejmującymi pełną grubość policzka lub zlokalizowanych w obrębie powiek, czy warg, ze względu na konieczność ochrony narządów głębiej leżących, lub umożliwienia przyjmowania pokarmów.

W przypadkach wymagających leczenia wieloetapowego czas hospitalizacji przedłużał się nawet do 3 tygodni. Niepewność, dyskomfort związany z nie zrekonstruowanymi ubytkami tkanek, zwłaszcza w obrębie twarzy stanowił duże obciążenie psychiczne. Mimo to pacjenci poinformowani o celowości takiego postępowania akceptowali je.

Sądzimy, że wprowadzanie chirurgii mikrograficznej w leczeniu nowotworów złośliwych skóry, w dobie coraz skuteczniejszego leczenia wielu innych nowotworów, a jednocześnie coraz większego zaawansowania technologicznego metod leczniczych, jest naturalną konsekwencją ewolucji medycyny. Stanowi także odpowiedź na coraz większe oczekiwania pacjentów z chorobami nowotworowymi skóry. Sądzimy, że upowszechnienie chirurgii mikrograficznej w Polsce powinno przyczynić się do poprawy wyników leczenia raka skóry. W naszej ocenie należy dążyć do wprowadzenia i rozpowszechnienia metod CM, w ścisłej współpracy z lekarzami różnych specjalności, zajmującymi się leczeniem nowotworów skóry.


PIŚMIENNICTWO

1. Dachów-Siwiec E., Mucharski A., Szymańczyk J.: Chirurgia Mohsa – technika i wskazania. Przegl. Dermatol. 1990. 77, 6: 422–427.

2. Dubin N., Kopf A.: Multivariate risk score for recurrence of cutaneous basal cell carcinomas. Arch. Dermatol. 1983, 119: 373–377.

3. Lawrence C. M.: Mohs Surgery of basal cell carcinoma-a critical review. Brit. J. Plast. Surg. 1993, 46: 599–606.

4. Mohs F. E.: Origin and Progress of Mohs Micrographic Surgery, w: G. R. Mikhail, (red): Mohs Micrographic Surgery. W. B. Saunders Company, 1991.

5. Patterson J. A., Geronemus R. G.: Cancers of the skin, in: V. T. DeVita, Hellman S., Rosenberg S. A. (ed): Cancer. Principles and Practice of Oncology. J. B. Lippincot Comp., Philadelphia 1992.

6. Breuninger H.: Histologic control of excised tissue edges of the operative treatment of basal cell carcinomas. J. Dermat. Surg. Oncol. 1984, 10: 9, 724–728.

7. Breuninger H., Pesch M., Dietz K., Rassner G.: Quantitative Analyse der Rezidivierung bzw. Spontanregression von in situ belassenen Basaliomanteilen. Der Hautarzt 1992, 43: 561–565.

8. C. M. Lawrence.: Mohs Surgery of basal cell carcinoma-a critical review, British Journal of Plastic Surgery 1993, 46, 599-606.,

9. Patterson J. A., Geronemus R. G.: Cancers of the skin, in: V. T. DeVita , Hellman S., Rosenberg S. A. (ed): Cancer. Principles and Practice of Oncology. J. B. Lippincot Comp., Philadelphia 1992.

10. Marini L.: Mohs Micrographic Surgery, itsTheory, Practice, Applications, Patients and Economics. Sympozjum i Kurs Chirurgii Mikrograficznej, Wrocław, 12.04.1997.


ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Andrzej Bieniek

Specjalista chirurgii plastycznej

Katedra i Klinika Dermatologii

Akademii Medycznej we Wrocławiu,

ul. T. Chałubińskiego 1

50-368 Wrocław
Copyright: © 2003 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe