Mixed urinary incontinence – diagnostic problems in pre- and postmenopausal patients

Wstęp
Nietrzymanie moczu, zgodnie z definicją International Continence Society (ICS) z 2002 r., to epizod niekontrolowanej utraty moczu, który nie musi być udokumentowany obiektywnymi testami [1].
Jest to bardzo poważny i powszechny problem współczesnych kobiet. Ze względu na wstydliwy charakter schorzenia, trudno jest oszacować skalę jego występowania. Pacjentki nie przyznają się do choroby, traktując ją jako nieunikniony skutek starzenia. Pochodzące z różnych źródeł dane wskazują, że na nietrzymanie moczu cierpi 10–60% populacji kobiet, z czego większy odsetek dotyczy kobiet w okresie wczesno- i pomenopauzalnym. Mimo że z wiekiem rośnie odsetek kobiet z nietrzymaniem moczu wszystkich typów, to należy jednak pamiętać, że nie jest to schorzenie zarezerwowane tylko i wyłącznie dla kobiet starszych [2–7].
Ten krępujący problem ogranicza kobietom kontakty z ludźmi, jest przyczyną izolacji, wycofywania się z normalnej aktywności, spadku samooceny i drastycznego obniżenia jakości życia [6].
Klasyfikacja nietrzymania moczu obejmuje 5 głównych typów nietrzymania moczu:
• wysiłkowe (WNM),
• naglące (NNM),
• mieszane (MNM),
• z przepełnienia,
• pozazwieraczowe.

W praktyce lekarza ginekologa podstawowe znaczenie mają typy wysiłkowy, naglący i mieszany [8–10].
Z nietrzymaniem moczu o typie mieszanym mamy do czynienia u tych pacjentek, u których objawy typowe dla wysiłkowego nietrzymania moczu występują wspólnie z naglącym nietrzymaniem moczu. W sytuacji, gdy daje się wyróżnić dominację jednej grupy objawów, rozpoznaje się wysiłkowe nietrzymanie moczu z niestabilnością wypieracza lub naglące nietrzymanie moczu z komponentą wysiłkowego nietrzymania moczu [11]. Lista czynników etiologicznych i objawów tej postaci schorzenia jest złożona i stanowi komplikacje wszystkich typów nietrzymania moczu.
Do czynników ryzyka wystąpienia mieszanego typu nietrzymania moczu będą należały zatem wywołujące zarówno wysiłkowy, jak i naglący typ nietrzymania moczu, tj. przede wszystkim wiek (głównie menopauzalny), płeć (kobiety są 2–5 razy częściej narażone na wystąpienie choroby), ciąże, porody, operacje miednicy mniejszej, otyłość, stany zapalne dróg moczowych, zaburzenia hormonalne, zaparcia [8, 12, 14–21].
Diagnostyka nietrzymania moczu obejmuje przede wszystkim [11, 13]:
• wywiad uwzględniający czynniki ryzyka, aktualnie przyjmowane leki i uwarunkowania socjoekonomiczne (np. rodzaj wykonywanej pracy),
• badanie fizykalne ze zwróceniem uwagi na stan neurologiczny i zmiany w zakresie narządów miednicy oceniane badaniem ginekologicznym (z oceną zaburzeń statyki narządu rodnego i stopnia estrogenizacji),
• test kaszlowy,
• ocenę zalegania moczu po mikcji (PVR),
• analizę i ewentualnie posiew moczu,
• ocenę 24-godzinnego dzienniczka mikcji (zawierającego informację o liczbie mikcji dziennych, nocnych, odstępach między mikcjami, epizodach bezwiednego oddawania moczu).

Prawidłowe ustalenie diagnozy wymaga wzięcia pod uwagę jak największej liczby objawów. O ile w czystych postaciach wysiłkowego i naglącego nietrzymania moczu rzetelnie zebrany wywiad oraz badanie fizykalne dają duże szanse postawienia prawidłowego rozpoznania, o tyle postacie mieszane sprawiają duże problemy diagnostyczne. Niecharakterystyczne objawy w połączeniu z badaniem nie pozwalają jednoznacznie zdiagnozować pacjentki. Niejednokrotnie skłaniają lekarza prowadzącego do poszerzenia diagnostyki.

Materiał i metody
Materiał stanowiło 100 kolejnych pacjentek w wieku 33–81 lat, u których w 2007 r. wykonano w Klinice Szybkiej Diagnostyki i Terapii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi badanie urodynamiczne. Pacjentki były skierowane na badanie przez lekarzy prowadzących z powodu nietrzymania moczu. Po zebraniu wywiadu pacjentki przechodziły badanie uroginekologiczne, a następnie przeprowadzano badanie urodynamiczne, składające się z uroflowmetrii (ocena objętości pęcherza, szybkości przepływu, czasu przepływu, kształtu krzywej przepływu, objętości zalegającej), cystometrii (ocena ciśnienia śródpęcherzowego, śródbrzusznego, ciśnienia wypieracza, spontanicznych i prowokowanych skurczów wypieracza, wycieku moczu w spoczynku i podczas prób wysiłkowych), profilometrii spoczynkowej i wysiłkowej (ocena ciśnienia śródpęcherzowego, śródcewkowego, ciśnienia zamknięcia cewki moczowej, pomiar długości cewki moczowej). Badania przeprowadzono aparatem Delphis firmy Laborie.
Z przebadanej grupy szczegółowej analizie poddano 30 pacjentek wykazujących mieszany typ nietrzymania moczu i przeanalizowano następujące parametry z wywiadu i z badania uroginekologicznego:
• liczbę porodów fizjologicznych i cięć cesarskich,
• operacje w obrębie miednicy mniejszej,
• obecność parć naglących, występowanie częstomoczu,
• obecność nykturii,
• wynik próby kaszlowej,>
• towarzyszące zaburzenia statyki narządu rodnego.

U wszystkich pacjentek, u których stwierdzono mieszany typ nietrzymania moczu w badaniu urodynamicznym, oceniono dominację komponenty wysiłkowej lub naglącej.

Cel pracy
Celem pracy były:
1. Ocena częstości występowania mieszanego typu nietrzymania moczu u pacjentek kierowanych na badanie urodynamiczne oraz ocena częstości występowania dominacji WNM i OAB w badanej grupie pacjentek.
2. Ocena wpływu menopauzy na predyspozycje do wystąpienia dominacji komponenty WNM lub OAB w grupie pacjentek z mieszanym typem nietrzymania moczu.
3. Ocena częstości występowania objawów charakterystycznych dla OAB i WNM u pacjentek z mieszanym typem nietrzymania moczu.
4. Ocena wpływu przeszłości położniczo-ginekologicznej na występowanie mieszanego typu nietrzymania moczu.

Wyniki
W kolejnych 100 badaniach urodynamicznych wykonanych w Pracowni Urodynamiki w Klinice Szybkiej Diagnostyki i Terapii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w 63 przypadkach stwierdzono wysiłkowy typ nietrzymania moczu, w 7 naglący, zaś w 30 mieszany typ nietrzymania moczu (tab. I). Wśród 30 pacjentek z mieszanym nietrzymaniem moczu, w 14 przypadkach dominował typ naglący, w 11 typ wysiłkowy, natomiast w 5 przy- padkach nie dało się określić dominacji żadnego typu. W badanej grupie 9 pacjentek było przed menopauzą, natomiast 21 po menopauzie. W grupie pacjentek przed- menopauzalnych (n=9) w 6 przypadkach stwierdzono dominację typu wysiłkowego, w 2 typu naglącego, a w 1 nie dało się określić dominacji, natomiast w grupie pacjentek pomenopauzalnych (n=21) w 5 przypadkach dominowała komponenta wysiłkowa, w 12 nagląca, a w 3 nie dało się określić (tab. II). W grupie pacjentek z MNM z dominacją OAB było 9 pacjentek, które rodziły co najmniej 2 razy, i 7 pacjentek po operacjach ginekologicznych, natomiast w grupie z dominacją WNM – 7 pacjentek, które rodziły co najmniej 2 razy, i 6 po operacjach ginekologicznych (tab. III). U 7 pacjentek, u których w badaniu urodynamicznym stwierdzono mieszany typ nietrzymania moczu, wystąpiły jednocześnie wszystkie objawy charakterystyczne dla OAB (parcia naglące, częstomocz, nykturia) i objawy charakterystyczne dla WNM (dodatnia próba kaszlowa, zaburzenia statyki narządu rodnego). W tej grupie pacjentek na podstawie badania urodynamicznego u 6 kobiet rozpoznano MNM z dominacją nietrzymania wysiłkowego, a u 1 nieokreślony typ dominacji.

Dyskusja
Badania wykonane w Klinice Szybkiej Diagnostyki i Terapii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wskazują, że 30% pacjentek kierowanych na badanie urodynamiczne z powodu nietrzymania moczu ma mieszany typ tego schorzenia. Jest to zgodne z obserwacjami innych badaczy, którzy oceniają skalę problemu od ok. 2,6% – Corcos i wsp. [22], poprzez 7,7% – Song i wsp. [23], 13,5 % – Peyrat i wsp. [24], aż do 32% w badaniach Jolleysa [25]. W podobnych badaniach przeprowadzonych wśród populacji polskiej, odsetek mieszanej postaci nietrzymania moczu szacowany był na ok. 30% [18]. Znany jest fakt, że problem nietrzymania moczu nasila się z wiekiem i częściej występuje po menopauzie [25, 26]. W swoich badaniach autorzy podjęli również próbę oceny, czy menopauza ma wpływ na wystąpienie dominacji komponenty wysiłkowej lub naglącej w mieszanym nietrzymaniu moczu. Otrzymane wyniki wskazują, że pacjentki po menopauzie częściej cierpiały na mieszany typ nietrzymania moczu, z cechami pęcherza nadreaktywnego, natomiast pacjentki przedmenopauzalne wykazywały typ mieszany z dominacją komponenty wysiłkowej. Dane literaturowe pokazują wyraźnie, że u pacjentek pomenopauzalnych częściej występuje naglące i mieszane nietrzymanie moczu w porównaniu z rozkładem występowania tych typów nietrzymania moczu u pacjentek przed menopauzą [27]. Dominacja komponenty naglącego nietrzymania moczu wśród pacjentek pomenopauzalnych z MNM byłaby w świetle tych doniesień uzasadniona. Częstsze występowanie cech pęcherza nadreaktywnego po menopauzie jest prawdopodobnie związane ze zmniejszoną aktywnością estrogenową [12, 26]. Związek między nietrzymaniem moczu a steroidami płciowymi wydaje się być oczywisty, ze względu na obecność receptorów estrogenowych zarówno w strukturach mięśniowo-powięziowych dna miednicy, jak i w dolnych drogach moczowych. Powyższe dane mogą sugerować, że pierwszoplanowym postępowaniem terapeutycznym u pacjentek pomenopauzalnych z niejednoznacznym wywiadem, u których z różnych przyczyn nie można wykonać badania urodynamicznego, powinna być próba leczenia farmakologicznego. Jak wykazały badania autorów, czasami wywiad i badanie uroginekologiczne są bardzo niecharakterystyczne, trudne diagnostycznie i nie pokrywają się z wynikiem badania urodynamicznego. Niejednokrotnie lekarz praktyk spotyka się z występowaniem cech pęcherza nadreaktywnego u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. W badanej grupie objawy charakterystyczne dla OAB występowały również u pacjentek, u których dokładne badania uroginekologiczne i urodynamiczne wykazały mieszany typ nietrzymania moczu z dominacją komponenty wysiłkowej. Nie ma jednej teorii wyjaśniającej w zadowalający sposób ten fakt. Jedną z możliwości jest wpływanie moczu do cewki moczowej, co prowadzi do odruchowego skurczu wypieracza. Odruch ten bierze udział w prawidłowej mikcji – przepływ przez cewkę bliższą przy rozluźnionym zwieraczu zwiększa ciśnienie śródpęcherzowe, co ułatwia mikcję. Z kolei obecność częstomoczu u pacjentek wynika najczęściej z prób świadomego zapobiegania epizodom utraty moczu.
W związku z trudnościami diagnostycznymi, jakie lekarz napotyka w diagnostyce mieszanego typu nietrzymania moczu, przeanalizowano również przeszłość położniczo-ginekologiczną pacjentek, aby stwierdzić, czy porody i zabiegi operacyjne w miednicy mniejszej mogą być wskazówką dla ginekologa w ocenie predyspozycji pacjentki do wystąpienia przewagi którejś z komponent. Badania autorów nie potwierdziły, żeby ta zależność odgrywała znaczącą rolę. Przeszłość położniczo-ginekologiczna pacjentki może mieć znaczenie w powstawaniu zarówno wysiłkowego, jak i naglącego typu nietrzymania moczu. Uszkodzenie struktur nerwowo-powięziowych dna miednicy i rozwarstwienie powięzi trzewnej miednicy podczas porodu są przede wszystkim odpowiedzialne za utrzymywanie statyki narządów płciowych, ale nie bez znaczenia może być również ucisk nerwów zaopatrujących mięśnie biorące udział w mechanizmie trzymania moczu. Z kolei w trakcie operacji ginekologicznych można mieć do czynienia zarówno z uszkodzeniem struktur mięśniowo-powięziowych dna miednicy odpowiedzialnych za statykę i powstanie wysiłkowego nietrzymania moczu, jak również z uszkodzeniem obwodowego unerwienia pęcherza, co powoduje nieprawidłowości na poziomie połączeń nerwowo-mięśniowych i międzykomórkowych, czego konsekwencją mogą być objawy nadreaktywności wypieracza [8, 14, 15, 17, 25].

Wnioski
1. Mieszane nietrzymanie moczu występuje u ok. 1/3 pacjentek kierowanych na badanie urodynamiczne z powodu nietrzymania moczu; w grupie tej przeważają kobiety z dominacją objawów pęcherza nadreaktywnego.
2. Mieszane nietrzymanie moczu dotyczy częściej pacjentek w okresie pomenopauzalnym; w grupie tej z reguły dominują cechy pęcherza nadreaktywnego, w odróżnieniu od pacjentek przedmenopauzalnych, u których częstsza jest dominacja komponenty wysiłkowej.
3. U większości pacjentek z mieszanym typem nietrzymania moczu, u których w badaniu urodynamicznym stwierdzono dominację komponenty wysiłkowej, obserwuje się równoczesne występowanie wszystkich objawów charakterystycznych dla pęcherza nadreaktywnego.
4. Przeszłość ginekologiczno-położnicza nie ma istotnego wpływu na wystąpienie dominacji cech WNM lub OAB u kobiet z mieszanym nietrzymaniem moczu.

Piśmiennictwo
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Society Neurourol Urodyn 2002; 167-78.
2. Oskay UY, Beji NK, Yalcin O. A study on urogenital complaints of postmenopausal women aged 50 and over. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 72-8
. 3. Stewart WF, van Rooyen JB, Cundiff GW, et al. Prevalance and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003; 20: 327-36.
4. Schumacher S. Epidemiology and etiology of urinary incontinence in the elderly. Urologe A 2007; 46: 357-8, 360-2.
5. Milsom I, Abrams P, Cordozo L, et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001; 87: 760-6.
6. Kobelt-Nguyen G, Johanensson M, Mattiason A. Correlations between symptoms of urge incontinence and sorces of generic quality of life instrument (SF 36) and health status measurements (Euro-Qol) and between changes in symptoms and Qol scores. Presented at the 27th Annual Meeting of the Intercontinental Continence Society, September 23-26, 1997, Yokohama, Japan. Abstracts. Neurourol Urodyn 1997; 16: 343-518.
7. Bielicki K, Cisło M, Kaim K i wsp. Ocena nietrzymania moczu (NM) u kobiet na podstawie badania ginekologicznego i opracowanej ankiety. W: Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia pracy naukowo-zawodowej prof. dr. hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo Badawczym w Świeradowie Zdroju. Wilczyński A (red.). Wrocław 1995; 69-74.
8. Parazzini F, Chiaffarino F, Lavezzari M, Giambanco V; VIVA Study Group. Risk factors for stress, urge or mixed urinary incontinence in Italy. BJOG 2003; 110: 927-33.
9. Largo-Janssen TLM, Smith AJ, van Weel C. Women with urinary incontinence: self-perceived worries and general practioners’ knowledge of problem. Br J Gen Pract 1990; 40: 331-4.
10. Resnick NM. Urinary incontinence. Lancet 1995; 346: 94-9.
11. Bengston JM, Versi E. Urogynecology. In: Kistner’s Gynecology: principles and practice. Ryan KJ, Berkowitz RS, Barbieri RL (eds). Mosby, St. Louis 1995; 412-36.
12. Palomba S, Napolitano V, Sammartino A, et al. Effect of estriol treatment per vaginam before Burch colposuspension. Minerva Ginecol 2001; 53: 141-5.
13. Sampselle CM. Teaching women how to use a voiding diary. Am J Nurs 2003; 103: 62-4.
14. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Vaginal delivery parameters and urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1268-74.
15. Altman D, Granath F, Cnattingus S, Falconer C. Hysterectomy and risk of stress-urinary-incontinence surgery: nationwide cohort study. Lancet 2007; 370: 1494-9.
16. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Norvegian EPINCONT Study: Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003; 6: 946-50.

17. Adamiak A, Bogusiewicz M, Skorupski P i wsp. Ocena częstości nietrzymania moczu po operacji wycięcia macicy drogą brzuszną lub pochwową. Pol Przegl Gin 2000; 23-6.
18. Płachta Z, Mazur P, Walaszek P i wsp. Nietrzymanie moczu u kobiet – epidemiologia a czynniki ryzyka. Prz Menopauz 2002; 1: 28-32.
19. Versi E, Cordozo L, Studd J, et al. Urinary disorders and the menopause. Maturitas 1995; 2: 89-95.
20. Okorocha I, Cumming G, Gould I. Female urodynamics and lower urinary tract infection. BJU Int 2002; 98: 863-7.
21. Peyrat L, Haillot O, Bruyere F, et al. Prevalance and risk factors of urinary incontinence in young and middle-aged woman. BJU Int 2002; 89: 61-6.
22. Corcos J, Schnick E. Prevalance of overactive bladder and incontinence in Canada. Can J Urol 2004; 11: 2278-84.
23. Song YF, Zhang WJ, Song J, Xu B. Prevalance and risk factors of urinary incontinence in Fuzhou Chinese women. Chin Med J (Engl) 2005; 118: 887-92.
24. Peyrat L, Haillot O, Bruyere F, et al. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in young and middle-aged woman. BJU Int 2002; 89: 61-6.
25. Jolleys JV. The reported prevalence of urinary symptoms in women in one rural general practice. Br J Gen Pract 1990; 39: 277-9.
26. Minassian VA, Stewart WF, Wood GC. Urinary incontinence in women: variation in prevalence estimates and risk factors. Obstet Gynecol 2008; 111: 324-31.
27. Radziszewski P, Borkowski A, Torz C, et al. Distribution of collagen type VII in connective tissues of postmenopausal stress-incontinence women. Gynecol Endocrinol 2005; 20: 121-6.