eISSN: 2081-2833
ISSN: 2081-0016
Medycyna Paliatywna/Palliative Medicine
Current issue Archive About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
4/2016
vol. 8
 
Share:
Share:
more
 
 

Multiorgan vascular complications as a manifestation of paraneoplastic syndrome in the course of ovarian cancer – a case report

Artur Kłusek
,
Grzegorz Słomian
,
Rafał J. Kurzawa
,
Szymon Słomian

Medycyna Paliatywna 2016; 8(4): 202–205
Online publish date: 2017/03/07
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

WPROWADZENIE

Nowotwory złośliwe jajnika stanowią 5% rozpoznań chorób nowotworowych u kobiet. Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe jajnika wynosiła w 2010 r. prawie 3600 [1]. Większość zachorowań występuje po 50. roku życia, przy czym ponad 50% diagnozuje się między 50. a 69. rokiem życia [1].
Do najważniejszych czynników ryzyka występowania raka jajnika należą: nosicielstwo mutacji genów BRCA1 (breast cancer 1) i BRCA2 (breast cancer 2), zespoły dziedzicznego raka piersi i jajnika, rodzinne występowanie dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego, bezdzietność, długotrwała stymulacja owulacji, nieskuteczne próby zapłodnienia pozaustrojowego [2].
Nowotwory jajnika wywodzą się z komórek somatycznych – nabłonkowych lub nienabłonkowych, oraz z komórek rozrodczych. Klasyfikacja histopatologiczna wyróżnia obecnie ponad 70 podtypów guzów jajnika. Najczęściej rozpoznawane są nowotwory nabłonkowe. Stanowią ponad 95% przypadków nowotworów jajnika [2].
Stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania raka jajnika jest najważniejszym czynnikiem decydującym o rokowaniu. Wykrycie raka jajnika we wczesnych stadiach (guz przydatków, choroba ograniczona do miednicy mniejszej) dotyczy niewielkiego odsetka pacjentek (20–30%), przy czym 5-letnie przeżycie w tej grupie chorych wynosi ok. 90%. W ok. 70% przypadków nowotwór ten rozpoznaje się w wyższych stopniach zaawansowania (przerzuty do otrzewnej poza miednicą mniejszą, węzłów zaotrzewnowych lub odległe), w którym 5-letnie przeżycie wynosi ok. 25% [1].
Podstawową metodą terapii raka jajnika jest leczenie skojarzone – cytoredukcja chirurgiczna a następnie chemioterapia. Około 16% chorych w Polsce nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia, w 2012 r. zabieg chirurgiczny z następczą chemioterapią zastosowano w 65% przypadków raka jajnika, natomiast jako wyłączną formę interwencji – u 19% chorych [3].

OPIS PRZYPADKU

Kobieta, lat 59, z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, leczona od 8 lat z powodu cukrzycy insulinozależnej, po mastektomii lewostronnej z powodu raka (2000 r.) i 6 cyklach chemioterapii uzupełniającej oraz subtotalnej strumektomii z powodu wola guzkowego (1983 r.). Nieobciążona wywiadem rodzinnym w kierunku schorzeń naczyniowych. 27 lipca 2015 r. została przyjęta na Oddział Kardiologii z rozpoznaniem zawału ściany dolnej mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. W wykonanej koronarografii stwierdzono zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej, którą zaopatrzono metodą przezskórnej angioplastyki z implantacją stentu lekowego. W trakcie hospitalizacji stwierdzano prawidłowe ilości krwinek płytkowych (198×103/µl, 223 ×103/µl, 168 × 103/µl) oraz zaburzenia czasów krzepnięcia [APTT (activated partial thromboplastin time – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) – brak krzepnięcia, INR (International Normalized Ratio – międzynarodowy współczynnik znormalizowany) – 1,2, PT – 13,9 s)]. Pacjentka wypisana w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem pobierania leków antyagregacyjnych (kwas acetylosalicylowy i prasugrel).
W listopadzie 2015 r. chorą przyjęto na Oddział Neurologii z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego lewej półkuli mózgu. Leczona trombolizą dożylną. W kontrolnym badaniu tomografii komputerowej głowy rozległy obszar niedokrwienny lewej okolicy skroniowo-ciemieniowo-potylicznej. Po konsultacji zrezygnowano u niej z leczenia neurochirurgicznego. Prowadzono równoczesną terapię współistniejącego zapalenia płuc i infekcji dróg moczowych. Konsultujący internista stwierdził w badaniu fizykalnym opór w podbrzuszu środkowym, zaparcie. Seryjnie oznaczane stężenia fibrynogenu, czasy protrombinowe, APTT oraz INR, pozostawały w normie. Liczba krwinek płytkowych wynosiła 226 × 103/µl oraz 216 × 103/µl w kolejnym pomiarze. Chora wypisana z korowymi zaburzeniami widzenia, afazją (przewaga komponenty czuciowej), ośrodkowym niedowładem nerwu VII po stronie prawej, częściowym niedowładem połowiczym lewostronnym, z zaleceniem dalszego leczenia w ramach oddziału rehabilitacji oraz pobierania klopidogrelu.
W trakcie pobytu na Oddziale Rehabilitacji 26 listopada 2015 r. pacjentka konsultowana przez chirurga z powodu owrzodzenia stopy prawej. W badaniu fizykalnym stopa prawa chłodniejsza od prawej, na jej grzbiecie owrzodzenie o średnicy ok. 2 centymetrów z towarzyszącym zasinieniem skóry. Dodatkowo badalny twardy, niebolesny opór w obrębie podbrzusza średnicy ok. 15 centymetrów. W badaniu ultrasonograficznym naczyń kończyn dolnych masywna obustronna zakrzepica żył głębokich, znaczne zwężenie lewej tętnicy udowej powierzchownej, tętnica podkolanowa lewa niedrożna, na tętnicy piszczelowej tylnej przepływ jednofazowy. Brak przepływu w tętnicach udowej powierzchownej prawej, podkolanowej prawej oraz podudzia prawego, INR 1,2, APTT – 36,2, czas protrombinowy 14,9 s, wskaźnik protrombinowy 87%. Chora zdyskwalifikowana z leczenia inwazyjnego na Oddziale Chirurgii Naczyniowej, zalecono poszerzenie diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej.
2 grudnia 2015 r. w trakcie hospitalizacji na Oddziale Chirurgii wykonano badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej, w którym uwidoczniono lito-torbielowatego guza w miednicy małej i śródbrzuszu wielkości 20 × 20 × 12 centymetrów, z towarzyszącą zakrzepicą żylną, płyn w zatoce Douglasa, płyn w prawej jamie opłucnowej. Nie uwidoczniono przerzutów odległych. Oznaczono stężenie CA 125 (cancer antigen 125) – 3227 U/ml. Na podstawie danych klinicznych rozpoznano nowotwór jajnika. Przeprowadzono konsultację ginekologiczną, jednak ze względu na stan ogólny nie zakwalifikowano pacjentki do leczenia operacyjnego. Wypisana z zaleceniem konsultacji onkologicznej.
21 grudnia 2015 r. chora przyjęta ponownie na Oddział Chirurgii z powodu martwicy stopy prawej. Przed hospitalizacją otrzymywała heparynę drobnocząsteczkową i klopidogrel. Leczona zachowawczo, ze względu na stan ogólny niezakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Tego samego dnia pacjentkę przekazano na Oddział Opieki Paliatywnej. Przy przyjęciu stwierdzono suchą martwicę prawej stopy. Chora leżąca, z okresowymi jakościowymi i ilościowymi zaburzeniami świadomości. W podbrzuszu badalny guz, niebolesny, nieprzesuwalny. Ponadto stwierdzono częściowy niedowład lewostronny i ośrodkowy niedowład nerwu VII po stronie prawej. Stosowano leki przeciwbólowe wg zaleceń (World Health Organization – Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), środki hipotensyjne, hipoglikemizujące, heparynę drobnocząsteczkową i leczenie żywieniowe. Mimo optymalnego postępowania obserwowano progresję zmian martwiczych w obrębie kończyn dolnych. Dodatkowo pojawiły się cechy infekcji w obrębie tkanek zmienionych nekrotycznie, narastały dolegliwości bólowe. Stosowano antybiotykoterapię celowaną, zintensyfikowano leczenie przeciwbólowe. Utrzymano dobrą kontrolę objawów choroby – ocenę prowadzono na podstawie wypowiedzi pacjentki, jak również obserwacji behawioralnych – ze względu na zaburzenia logiki wypowiedzi chorej. Stan pacjentki się pogarszał – narastały zaburzenia świadomości, wyniszczenie i osłabienie. 3 czerwca 2016 r. nastąpił zgon.

DYSKUSJA

U opisywanej chorej w okresie pół roku przed rozpoznaniem nowotworu jajnika wystąpiły trzy poważne epizody naczyniowe – zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny mózgu i zakrzepica tętnic kończyn dolnych. Wysunięto hipotezę, że stanowiły one pierwszą manifestację choroby nowotworowej w postaci zespołu paranowotworowego.
Zespoły paranowotworowe to stany kliniczne związane z nowotworami, ale niewynikające bezpośrednio z miejscowego naciekania guza. Mogą występować na każdym etapie rozwoju nowotworu, jak również stanowić pierwszą manifestację jego obecności, jeszcze przed ujawnieniem się objawów bezpośrednio związanych ze wzrostem miejscowym guza [4].
Zespoły paranowotworowe występują u ok. 5–10% chorych na nowotwory, a ich częstość zależy od rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu.
Rak piersi i nowotwory układu rozrodczego zajmują drugie i trzecie miejsce po drobnokomórkowym raku płuca, jeśli chodzi o częstość stwierdzanych zespołów paranowotworowych [4].
Najczęstsze mechanizmy powstawania zespołów paranowotworowych to: wydzielanie przez tkankę nowotworową substancji wpływających na układ neuroendokrynny (hormony, prekursory hormonów lub substancje o działaniu podobnym do hormonów), wydzielanie czynników prozakrzepowych lub katabolicznych. Innym mechanizmem powstawania zespołów paranowotworowych jest wywoływanie nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej [5].
Do zespołów paranowotworowych powstających w mechanizmie hormonalnym należą: zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion – SIADH), zespół hiperkalcemii, zespół Cushinga. W mechanizmie nieprawidłowej odpowiedzi autoimmunologicznej powstają m.in. zespoły neurologiczne, takie jak podostre zwyrodnienie móżdżku, zapalenie układu limbicznego, mioklonie, polineuropatia podostra oraz zespoły dermatologiczne, jak na przykład zespół Sweeta czy rogowacenie czarne [5].
W wyniku wydzielania przez nowotwór czynników katabolicznych i hormonalnych oraz cytokin prozapalnych przez limfocyty i makrofagi (w reakcji na obecność tkanek nowotworu), rozwija się zespół wyniszczenia nowotworowego. Występuje on najczęściej w zaawansowanych stadiach choroby [5].
Wydzielanie przez tkanki guza substancji o działaniu prozakrzepowym (np. czynnika tkankowego), zwolnienie przepływu krwi przez naczynia lub uszkodzenie śródbłonka naczyń prowadzi do powstawania zmian zakrzepowych, najczęściej w obrębie żył głębokich kończyn. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest najczęstszym powikłaniem i drugą z kolei bezpośrednią przyczyną śmierci chorych na nowotwory [6].
Poza zakrzepicą żył głębokich w przebiegu chorób nowotworowych występują: wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (zespół Trousseau), niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia, mikroangiopatia zakrzepowa, zespół rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (disseminated intravascular coagulation – DIC) oraz zakrzepica tętnic mózgowych i tętnic palców [5].
Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwory jest ponad sześciokrotnie wyższe niż w populacji zdrowej. Związek między obecnością choroby nowotworowej i zakrzepicą tętniczą nie jest dobrze udokumentowany [7].
W 2007 r. Javid, Magee i Galland opisali 20 pacjentów, u których w ciągu 4 lat przed rozpoznaniem choroby nowotworowej wystąpiła zakrzepica tętnicza. U 16 z nich dotyczyła tętnic kończyn dolnych, u 1 – kończyny górnej. W jednym przypadku zakrzepica wystąpiła również w tętnicy szyjnej, a u czterech oprócz zakrzepicy tętniczej wystąpiły objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [8]. W powyższym badaniu podjęto próbę oceny rokowania u chorych na zakrzepicę tętniczą przy współistnieniu choroby nowotworowej. Z opisywanych chorych zmarło w ciągu roku od rozpoznania zakrzepicy 83% w porównaniu z 80-procentowym przeżyciem u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn bez obecności choroby nowotworowej. Autorzy zalecają we wnioskach ostrożną kwalifikację do leczenia chirurgicznego chorych na zakrzepicę tętniczą z towarzyszącą chorobą nowotworową – ze względu na złe wyniki podejmowanych prób rewaskularyzacji. Średni czas przeżycia chorych w tym badaniu, leczonych wyłącznie przeciwzakrzepowo, wynosił 33 tygodnie.
Opisywana w niniejszej pracy chora przeżyła 44 tygodnie od pierwszego incydentu naczyniowego. Odstąpiono od prób rewaskularyzacji oraz amputacji kończyny, stosowano jedynie leczenie przeciw­zakrzepowe, co w świetle cytowanego badania wydaje się optymalnym postępowaniem.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO

1. Krajowy Rejestr Nowotworów. http://onkologia.org.pl.
2. Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej. Rekomendacje Dotyczące Diagnostyki i Leczenia Raka Jajnika. Onkologia w Praktyce Klinicznej Edukacja 2015; 1: 83-93.
3. Polskie Towarzystwo Onkologiczne. Zielona Księga. Rak jajnika zapobieganie, rozpoznawanie, leczenie. https://pto.med.pl/onkologia_w_polsce/zielona_ksiega_rak_jajnika_zapobieganie_rozpoznawanie_leczenie.
4. Krzakowski M. Zespoły paranowotworowe. Polska Medycyna Paliatywna 2002; 1: 57-66.
5. Markowska A, Rożnowski K, Grześkowiak-Fischbach K. Zespoły paranowotworowe w nowotworach ginekologicznych. Curr Gynecol Oncol 2013; 11: 295-301.
6. Hettiarachchi RJK, Lok J, Prins MH, et al. Undiagnosed malignancy in patients with deep vein thrombosis. Incidence, risk indicators, and diagnosis. Cancer 1998; 83: 180-185.
7. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – aktualizacja 2012. http://adst.mp.pl/s/www/zakrzepica/ws_wytyczne_zchzz_2012.pdf.
8. Javid M, Magee TR, Galland RB. Arterial thrombosis associated with malignant disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 84-87.
Copyright: © 2017 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe