Wstęp
Nietrzymanie moczu (NTM) jest poważnym problemem medycznym i społecznym, który częściej występuje u kobiet – rocznie dotyka ok. 3 mln pacjentek. Prawdziwa częstość występowania NTM, zwłaszcza u osób starszych, jest trudna do określenia z powodu wstydu i niechęci przyznania się do tej dolegliwości. Do powstania NTM nie prowadzi określony czynnik etiologiczny, a powstaje ono w wyniku działania wielu czynników ryzyka. Ich rozpoznanie pozwala na ich eliminowanie. Poza uciążliwością, niewłaściwe postępowanie w przypadkach NTM może powodować powikłania somatyczne i psychologiczne. Chorzy z NTM mają poczucie mniejszej atrakcyjności, obniża się ich pozycja społeczna, nierzadko popadają w depresję [1, 2]. Zapobieganie i eliminowanie NTM uwarunkowane jest ustaleniem czynników ryzyka, które podzielono na predysponujące, promujące oraz związane z urazem. Czynniki predysponujące to: występowanie rodzinne NTM, wady anatomiczne dolnego odcinka układu moczowego, zaburzenia układu nerwowego (choroby), następstwa operacji w miednicy mniejszej. Do czynników promujących należą: przyjmowanie niektórych leków, menopauza, zaburzenia procesów poznawczych, zakażenia układu moczowego, otyłość, choroby współistniejące, jak cukrzyca, niewydolność krążenia, choroby płuc, zaparcia. Trzecią grupę czynników ryzyka stanowią urazy tkanek otaczających, jak: liczba porodów, nacięcie krocza, operacje położnicze (próżnociąg), operacje usunięcia macicy, operacje pochwowe, radioterapia [3].
Cel pracy
Celem pracy była ocena występowania czynników ryzyka i ich wpływu na NTM oraz jakość życia pacjentek Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Kielcach.
Materiał i metody
Badano w 2009 r. 60 (100%) kobiet po 50. r.ż. cierpiących, poza innymi dolegliwościami, na NTM, będących pensjonariuszkami Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Kielcach. Metodą badania był sondaż diagnostyczny kwestionariuszem własnego autorstwa. Stan zdrowia badanych ustalono na podstawie historii chorób i dokumentacji medycznej. Zakład Opiekuńczo-Leczniczy zajmuje się osobami starszymi, wymagającymi opieki z powodu licznych schorzeń.
Kwestionariusz (tab. I) składał się z części, w której zawarto dane demograficzne i pytania (6.–12.) dotyczące czynników ryzyka NTM, oraz pytań dotyczących (13.–29.) oceny jakości życia. Badane czynniki analizowano, uwzględniając zmienne demograficzne: wiek, wykształcenie, rodzaj wykonywanej wcześniej pracy (w kategoriach fizyczna/umysłowa), miejsce zamieszkania (miasto/wieś). Uzyskane informacje opracowano metodami statystyki matematycznej (test Chi kwadrat i współczynniki kontyngencji).
Wyniki
Większość badanych kobiet (51; 85%) to osoby powyżej 70. r.ż. [pozostałe 9 (15%) uznano za tzw. grupę młodszych, tj. w wieku 50–70 lat]. Wykształcenie podstawowe miało 45 (75%); pracujących fizycznie (w przeszłości) było 48 (80%), a mieszkających na wsi 50 (83%). U wszystkich badanych poza NTM występowało więcej niż jedno dodatkowe schorzenie. Badane pensjonariuszki (na podstawie historii chorób) leczyły się na nadciśnienie tętnicze, względną niewydolność krążenia i oddechową, miały dysfunkcję ruchową i osteoporozę niewielkiego stopnia.
Oceniono czynniki ryzyka związane z NTM oraz jakość życia. Ustalono też, iż aktualnie problem popuszczania moczu związany był z wysiłkowym NTM oraz naglącymi parciami (poza 3 kobietami z grupy wiekowej młodszej, które miały „czyste” wysiłkowe NTM).
Czynnikami predysponującymi i promującymi NTM mogły być współwystępujące choroby przewlekłe, jak: choroba Alzheimera (3), cukrzyca (11), udar mózgu (25) oraz depresja (26 kobiet). Wymienione schorzenia nierzadko występowały po kilka u jednej kobiety. Wykształcenie, miejsce zamieszkania ani rodzaj pracy nie miały znaczenia istotnego statystycznie w NTM u tych kobiet.
U kobiet ze stwierdzonym w czasie badania zakażeniem układu moczowego (urinary tract infection – UTI) wykazano związek NTM z przyjmowaniem wybranych leków (moczopędnych i hipotensyjnych oraz przeciwdepresyjnych), miejscem zamieszkania oraz liczbą porodów – czterech i więcej (p = 0,05).
Liczba porodów u badanych: 6 (10%) kobiet rodziło jeden raz; 16 (26,7%) kobiet 2–3 razy; 24 (60%) rodziły 4 razy, kolejnych 7 (11,7%) kobiet rodziło więcej niż 6 razy, a 4 (6,7%) – 8 razy. U kobiet, które rodziły więcej niż 3 razy, nie stwierdzono wpływu zmiennej wieku na liczbę porodów [Chi2= 9,49 (p > 0,05); cα = 18,307; współczynnik kontyngencji = q37]. Stwierdzono natomiast wpływ następujących zmiennych na liczbę porodów: wykształcenia [Chi2 = 28,8 (p = 0,05); cα = 18,307], rodzaju wykonywanej pracy [Chi2 = 5,9 (p = 0,05); cα = 11,070] oraz miejsca zamieszkania [Chi2 = 14,81 (p = 0,05); cα = 11,070]. Współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,44 i miał charakter przeciętny. Większość kobiet (50; 83,3%) rodziło siłami natury, ale z nacięciem krocza, zaś 4 (6,7%) rodziły metodami zabiegowymi. Analizowano liczby i rodzaje porodów z powodu możliwości ich wpływu na NTM [3].
Stwierdzono istotny statystycznie wpływ wieku (kobiety rodziły kilkadziesiąt lat temu) na metodę porodu: Chi2 = 12,15 (p = 0,05); cα = 5,991 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,45 i miał charakter przeciętny); wpływ wykształcenia na metodę porodu: Chi2 = 6,71 (p = 0,05); cα = 5,991 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,33 i miał charakter przeciętny). Stwierdzono też wpływ miejsca zamieszkania na metodę porodu: Chi2 = 15,83 (p = 0,05); cα = 3,841 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,05 i miał charakter wysoki). Spośród 60 badanych jedynie 6 (10%) kobiet było operowanych i po operacjach wystąpiły problemy z trzymaniem moczu.
U 2 (3,2%) kobiet stwierdzono stwardnienie rozsiane, u 3 (5%) chorobę Alzheimera; 11 (18,5%) kobiet miało cukrzycę; kolejne – uraz kręgosłupa i udar mózgu [odpowiednio 6 (10%) i 25 (42,5%)], depresję 26 (43,3%), a 10 (17%) kobiet nie chorowało na wymienione w tabeli IV dodatkowe choroby (ale miały nadciśnienie, względną niewydolność krążenia, chorobę przewlekłą płuc, dysfunkcję ruchową, osteoporozę). Kobiety w wieku 91 lat były po udarze mózgu, miały depresję i nie stwierdzono pozostałych wymienionych w tabeli IV chorób, dlatego w odpowiednich rubrykach odnotowano te same trzy badane (nie oznacza to, że było 9 kobiet w wieku 91 lat).
Aż 55 (91,7%) kobiet nie miało w ostatnim czasie powtarzających się zakażeń dróg moczowych (choć w przeszłości nawroty były częste), a u 5 w chwili badania stwierdzono UTI u 5 (8,3%). Leki na nadciśnienie przyjmowało 38 (63,7%), preparaty antydepresyjne 12 (20%) i leki moczopędne 4 (6,7%) kobiety.
Stwierdzono wpływ następujących zmiennych na częstość oddawania moczu w ciągu doby: wiek – Chi2 = 26,6 (p = 0,05); cα = 9,488 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,41 i miał charakter wysoki); miejsce zamieszkania – Chi2 = 12,15 (p = 0,05); cα = 15,507 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,41 i miał charakter przeciętny); wykształcenie – Chi2 = 19,3 (p = 0,05); cα = 15,507 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,41 i miał charakter przeciętny); rodzaj wykonywanej pracy: Chi2 = 8,24 (p = 0,05); cα = 9,488 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,35 i miał charakter przeciętny). Powyżej jednego razu wstawała w nocy większość badanych (54; 90%), a 6 (10%) kobiet nie zgłosiło nykturii, ponieważ stosowały pieluchy higieniczne.
Stwierdzono wpływ wieku na nawracające zakażenia moczu, dysurię i parcia naglące: Chi2 = 6,1 (p = 0,05); cα = 5,991 (współczynnik kontyngencji między zmiennymi wyniósł 0,31 i miał charakter przeciętny). Pięćdziesiąt dwie badane (86,7%), a wśród nich 48 kobiet powyżej 71 lat, nie trzymały moczu w czasie silnego parcia.
Występowanie nawracających zakażeń z dysurią podało 57 (95%) badanych. W czasie przebywania poza domem konieczność oddania moczu odczuwało 57 (95%) badanych, a takiej potrzeby nie miały 3 (5%) kobiety. Wysiłkowe NTM (w czasie kaszlu, kichania, ćwiczeń fizycznych, noszenia zakupów) występowało u 58 (96,7%) kobiet. Przyjmowanie płynów ograniczało (poniżej 1 l) 30 (50%) kobiet, 7 (11,7%) wypijało 1,5 l, a 9 (15%) – 2 litry. Około 2,5 l wypijało 6 (10%) badanych, a 3 l płynów – 3 (5%) kobiety. Zabezpieczenia przed wyciekiem moczu stosowało 57 (95%) kobiet, a kosmetyki do higieny intymnej 37 (61,6). Najczęściej badane piły herbatę (35; 58,3%), rzadziej kawę (15; 25%) i napoje gazowane (6; 10%) kobiet. Tylko 4 (6,7%) badane potwierdziły spożywanie pokarmów z ostrymi przyprawami.
W dotychczasowych nawykach 55 (91,7%) kobiet zmieniło swoje przyzwyczajenia oraz unika ludzi. Jedynie 15 (25%) badanych zeznało, że ma zaufaną osobę, której może się zwierzyć.
Czterdzieści (66,7%) badanych kobiet odczuwało lęk przed zamoczeniem ubrania, 39 (65%) wstyd, 35 (58,3%) obawiało się przykrego zapachu, 27 (45%) miało trudności z noszeniem wkładek/pampersów, a 10 (16,7%) odczuwało lęk przed brakiem kontroli nad mikcją.
W ocenie stosunku otoczenia do badanych 8 (13,3%) kobiet uważało, że nie nastąpiły zmiany w ich życiu,
6 (10%) odczuwało nawet większą serdeczność, natomiast 11 (18,3%) badanych – nawet nadopiekuńczość. Jednak 35 (58,3%) kobiet uważało, że rodzina dystansuje się od nich, a 8 (13,3%) kobiet nie odczuwało zmian. Ponad połowa (37; 61,7%) kobiet uważała, że znajomi unikają ich, zaś 10 (16,7%) sądziło, że znajomi są bardziej życzliwi. Stosunek pozytywny ze strony otoczenia odczuwało 5 (8,3%) kobiet.
Dyskusja
Do rozwoju objawu NTM przyczynia się wiele czynników ryzyka. Zapobieganie wymaga ustalenia tych czynników i – w miarę możliwości – ich eliminowanie. Ciąża i liczba porodów są często uznawane za czynniki ryzyka NTM. Zaburzenia statyki narządu rodnego związane są z niewydolnością mięśni dna miednicy i uszkodzeniem powięzi łonowo-cewkowej (najczęściej po przebytych porodach drogą naturalną) [3, 4]. Zaburzenia układu nerwowego, jak np. neuropatia obwodowa w przebiegu cukrzycy, urazy splotu miedniczego po operacjach w miednicy mniejszej (np. po usunięciu macicy) powodują zaburzenia mikcji, również w fazie gromadzenia moczu w postaci pęcherza nadreaktywnego lub wysiłkowe NTM [3, 4]. Blisko połowa osób przebywających w zakładach dla przewlekle chorych lub domach opieki społecznej cierpi z powodu NTM. Pamiętać jednak należy, że rzeczywista częstość występowania NTM, zwłaszcza u osób starszych, jest trudna do określenia z powodu ukrywania tej dolegliwości. Potwierdzają to dane w pracy własnej, w której nie łatwo ukryć taką dolegliwość z powodu charakteru placówki opiekuńczo-leczniczej. Okazało się, iż wszystkie pensjonariuszki mają z tym problem, a częstotliwość NTM wzrasta proporcjonalnie z wiekiem. Grupy szczególnie narażone to kobiety, które w przeszłości rodziły, a obecnie są w okresie pomenopauzalnym [2, 4, 5]. Wiele czynników jest przyczyną zaburzeń w oddawaniu moczu. Można do nich zaliczyć: zaburzenia hormonalne, liczne porody, operacje w obrębie miednicy, przyjmowane leki, choroby układu nerwowego, tkanki mięśniowej. Dlatego NTM nie dotyczy jedynie starszych, ale występuje też u osób młodszych [2, 3]. Częstymi czynnikami ryzyka NTM są urazy tkanek otaczających w ciąży i porodach. Jeden poród zwiększa ryzyko NTM, które jest największe po urodzeniu powyżej trojga dzieci. Nacięcie krocza i operacje, ciężar urodzeniowy noworodka powyżej 4000 g zwiększają również to ryzyko [3, 4].
Różnorodne czynniki sprzyjają NTM u badanych kobiet, które jest najczęściej wieloczynnikowe [4 i więcej porodów siłami natury u łącznie 46 (67%) kobiet, a u 4 – zabiegowo]. Wszystkie badane były w okresie pomenopauzalnym, zatem miały zmniejszone stężenie estrogenów (powoduje to zmiany atroficzne i objawy m.in. NTM, ponadto zanik błony śluzowej cewki, zapadanie podśluzówkowych splotów żylnych, przebudowę tkanki łącznej ze zmniejszeniem włókien elastyny oraz niektórych typów kolagenu, zmniejszenie też np. liczby receptorów adrenergicznych w cewce) [4]. Choroby współistniejące, jak cukrzyca (u 11 pań) osłabiają prawidłową czynność gromadzenia moczu. Dysfunkcje układu nerwowego, np. udary lub urazy, dotyczyły łącznie połowy badanych i musiały przyczynić się do powstania pęcherza nadreaktywnego lub NTM wysiłkowego [2, 3]. Zatem u badanych podopiecznych Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Kielcach udział w NTM miały czynniki predysponujące, promujące i urazowe.
Zaburzenia mikcji powodują też zaburzenia emocjonalne, skłonność do izolowania się w społeczeństwie, zaburzenia snu, unikanie kontaktów rodzinnych i towarzyskich, zmniejszenie aktywności zawodowej, ograniczanie takich czynności, jak: zakupy, podróże, wypoczynek [2–5]. Wśród czynników ryzyka wywołujących NTM najczęściej wymieniany jest wiek. Z wiekiem zmniejsza się pojemność pęcherza i postępują zmiany degeneracyjne tkanek tworzących przeponę miednicy. Ponadto, częściej występują cukrzyca oraz inne choroby i demencja [3–5]. Częstość występowania NTM w populacji osób starszych jest duża. W badaniach prowadzonych przez Zakład Gerontologii Akademii Medycznej w Białymstoku w populacji osób starszych zamieszkujących w środowisku ośrodka gerontologicznego NTM podawało 35% ankietowanych po 75. r.ż. [6]. W badaniach własnych stwierdzono, że z wiekiem uciążliwość kobiet z NTM stawała się istotnie większa. Zatem potwierdził się fakt, że wiek jest tym czynnikiem, który wpływa na trzymanie moczu. Stwierdzono też, że wyższy wiek kobiet równa się większej liczbie chorób i powikłań oraz utrudnień w życiu.
Zakażenie układu moczowego, szczególnie nawracające, należy do czynników sprzyjających NTM. Niewątpliwie zapalenia pęcherza podrażniają mięśniówkę mięśnia wypieracza pęcherza i może to objawiać się bolesnym NTM z parcia [7, 8]. Liczba badanych chorych, które nie oceniły występowania u siebie naglących parć, dotyczyła tylko 3 kobiet. Wśród osób dojrzałych parcia naglące występują 50 razy częściej u kobiet. W wieku podeszłym UTI rozpoznaje się u 10% mężczyzn i 20% kobiet [2, 3, 8]. Czynnikami predysponującymi do UTI są: wiek powyżej 65. r.ż., płeć żeńska i jej uwarunkowania anatomiczne (sąsiedztwo ujścia cewki moczowej i odbytu, krótka cewka moczowa itp.), instrumentacja dróg moczowych, czyli cewnikowanie lub zabiegi typu cystoskopia itp., również utrudniony odpływ moczu z powodu wad anatomicznych, np. zwężenia dróg moczowych, kamicy układu moczowego, zaburzeń czynnościowych, tj.: pęcherz neurogenny, dysfunkcja wypieraczowo-zwieraczowa, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, obniżenie odporności, przewlekłe choroby, np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, a przede wszystkim niewłaściwa pielęgnacja chorego z cewnikiem oraz długotrwała hospitalizacja i antybiotykoterapia [2, 3, 7, 8].
Wszystkie kobiety badane w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym cierpiały na NTM, ich jakość życia była z tego powodu znacznie gorsza. Zakażenia układu moczowego stwierdza się u 25–50% kobiet w domach opieki i niemających cewników założonych na stałe w zamkniętym obiegu. Częstość zakażeń w populacji ogólnej zależy od płci. U kobiet zakażenie UTI występuje (wg różnych autorów) 25–30 razy częściej niż u mężczyzn, a wraz z wiekiem bakteriuria występuje coraz częściej u obu płci [7, 9, 10]. Ważne znaczenie ma leczenie odkażające drogi moczowe, które niemal zawsze jest uzasadnione w NTM u starszych osób. Pośród mieszkańców zakładów opiekuńczych dla ludzi w podeszłym wieku, jak również pacjentów szpitali, UTI występuje u 25–50% kobiet i podobnie u mężczyzn [4, 6, 7, 9].
Z badań opublikowanych przez Rabiej i Dmoch-Gejzlerską wynika, że parcia naglące na mocz odczuwa 78,3% ogółu badanych kobiet [11]. Zbliżone wyniki stwierdzono w omawianym badaniu. Silne i bolesne parcie na pęcherz, podczas którego zdarzało się popuścić mocz, zgłaszały 52 (86,7%) badane. W zakresie częstotliwości mikcji jedynie 6 (10%) kobiet zgłosiło oddawanie moczu 8 razy na dobę, a aż 54 (90%) – nawet do ponad 12 razy. Więcej niż jeden raz w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym w Kielcach w nocy do toalety wstawało 90% badanych kobiet, pozostałe miały założone pieluchy.
Nietrzymanie moczu bezpośrednio obniża jakość życia. Następstwa tego są różne i prowadzą do izolacji społecznej (ludzie starsi zaczynają obawiać się opuszczania domu, ograniczają kontakty towarzyskie). Powstaje zwiększone ryzyko zachwiania zdrowia psychicznego i fizycznego. Mogą powstawać konsekwencje zdrowotne (zwiększenie ryzyka infekcji układu moczowego, zmiany skórne, odleżyny, a w przypadku diurezy nocnej także zaburzenia snu) i powstaje ryzyko utraty równowagi oraz uszkodzenia ciała, np. złamania kości, stłuczenia itp. [10–12]. Nietrzymanie moczu wpływa na pogorszenie jakości życia nie tylko kobiet tym dotkniętych, ale także ich rodzin. Dotyczy to opieki nad starszymi i niepełnosprawnymi ruchowo [5, 13]. Ponad połowa badanych (56%) kobiet, wcześniej pracujących fizycznie, obecnie stosuje środki higieniczne, natomiast ok. 83% spośród pracujących umysłowo. Może to wynikać z wyższego statusu życia oraz lepszych warunków finansowych.
W podsumowaniu analiz uzyskanych wyników badanych kobiet okazało się, że z NTM związane były choroby przewlekłe, jak: choroba Alzheimera, cukrzyca, stwardnienie rozsiane, udary mózgu. Stwierdzono ponadto, że wiek (poza wpływem na naglące parcia) tych chorych, ich wykształcenie, miejsce zamieszkania ani rodzaj pracy nie miały bezpośredniego związku z NTM.
Wnioski
1. U badanych kobiet po 70. r.ż. stwierdzono częstsze w porównaniu z młodszymi występowanie dysurii, naglących parć na mocz i nawrotów zakażeń moczu.
2. Nietrzymanie moczu u badanych wiązało się z wieloma czynnikami ryzyka – predysponującymi, promującymi oraz urazowymi.
3. Nietrzymanie moczu znacznie pogorszyło jakość życia u wszystkich badanych kobiet.
Piśmiennictwo
1. Radziszewski P, Dobroński P, Borkowski A. Podział i diagnostyka nietrzymania moczu. Terapia 2002; 4: 7-10.
2. Tołłoczko T. Nietrzymanie moczu – problem społeczny i kliniczny. Terapia 2002; 4: 4-6.
3. Pawlaczyk A. Przyczyny NTM. Kwartalnik NTM 2008; 1: 4-5.
4. Wiczyńska-Zając A. Nietrzymanie moczu u kobiet. Terapia 2002; 4: 27-30.
5. Kamińska J. Nietrzymanie moczu – choroba społeczna. Kwartalnik NTM 2007; 4: 5-6.
6. Gomolin I, Kathpalia R. Zakażenie układu moczowego u osób przewlekle chorych i pensjonariuszy domów opieki. Medycyna po Dyplomie 2002; 12: 155-62.
7. Dutkiewicz S (red.). Zakażenia drobnoustrojowe układu moczowo-płciowego. Uwagi praktyczne. Wyd. Medagro International, Warszawa 2004.
8. Dutkiewicz S. Problem pęcherza nadaktywnego (OAB) i nietrzymania moczu (NTM). Profilaktyka Lekarska 2009; 17: 12-7.
9. Duława J, Strzelczyk P. Zakażenia układu moczowego. Lek Rodz 2004;
6: 688-701.
10. Niewiadomski T, Sobczak U. Potrzeba wydalania. W: Talarska D, Tobis K, Szałkiewicz E (red.). Opieka nad osobami przewlekle chorymi, w wieku podeszłym i niesamodzielnymi. PZWL, Warszawa 2009; 174-8.
11. Rabiej M, Gejzlerska E. Dolegliwości urologiczne u kobiet w okresie senium. Położna. Nauka i Praktyka 2008; 1: 46-9.
12. Parys BT, Machin DG, Woolfenden KA, Parsons KF. Chronic urinary retention – a sensory problem? Br J Urol 1988; 62: 546-9.
13. Guyatt GH, Ferrans CE, Halyard MY i wsp. Jakość życia zależna od stanu zdrowia – od badań klinicznych do praktyki lekarskiej. Medycyna po Dyplomie 2008; 17: 24-38.
