eISSN: 1897-4295
ISSN: 1734-9338
Advances in Interventional Cardiology/Postępy w Kardiologii Interwencyjnej
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
2/2005
vol. 1
 
Share:
Share:

ORIGINAL ARTICLE
Prediction of left ventricular remodelling in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention (prediction of remodelling)

Krystian Wita
,
Artur Filipecki
,
Przemysław Węglarz
,
Jan Szczogiel
,
Agnieszka Drzewiecka-Gerber
,
Anna Rybicka
,
Jolanta Krauze
,
Wojciech Wróbel
,
Mariola Nowak
,
Ewa Konarska-Kuszewska
,
Maciej Turski
,
Zbigniew Tabor
,
Janusz Drzewiecki
,
Ilona Mróz
,
Maria Trusz-Gluza

Post Kardiol Interw 2005; 1,2: 86-96
Online publish date: 2005/11/30
Article file
- Przewidywanie.pdf  [0.11 MB]
Get citation
 
 
Wstęp
Rokowanie po zawale mięśnia sercowego poprawiło się w ciągu ostatnich 10 lat w sposób istotny dzięki leczeniu reperfuzyjnemu i intensywnej wspomagającej farmakoterapii. Szybkie i skuteczne przywrócenie pełnej drożności tętnicy dozawałowej [1, 2] nie gwarantuje przywrócenia perfuzji tkankowej [3, 4], a brak perfuzji tkankowej determinuje większą śmiertelność, szczególnie wśród pacjentów z zawałem ściany przedniej [5]. Nieprawidłowa perfuzja mięśnia sercowego w danym dorzeczu krążenia wieńcowego, przy równoczesnym braku mechanicznej przeszkody w świetle tętnicy dozawałowej po skutecznej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), została zdefiniowana jako zjawisko no-reflow [6] i dotyczy od 25% do niemal 50% chorych leczonych PCI. Wyniki badań klinicznych wskazują na zaburzenia perfuzji jako przyczynę występowania niewydolności serca, groźnych zaburzeń rytmu serca, a w dalszej obserwacji niekorzystnej przebudowy lewej komory (remodeling) i większej śmiertelności wśród pacjentów z ostrym zawałem serca leczonych reperfuzyjnie [7, 8]. Remodeling lewej komory to niekorzystny proces przebudowy lewej komory, polegający na postępującym zwiększaniu się wymiarów lewej komory, zmianie jej kształtu i przeroście ścian [9]. Proces ten jest następstwem m.in. działania uwalnianych w obrębie strefy zawału metaloproteinaz, niszczących włókna kolagenowe, stanowiące podporę dla miocytów, czego efektem jest wzajemne przemieszczanie się komórek mięśniowych zwane ześlizgnięciem (slippage) [10], co w konsekwencji może prowadzić do tworzenia się tętniaka lub nawet pęknięcia lewej komory.

W dobie powszechnego leczenia reperfuzyjnego, a szczególnie coraz szerszego stosowania pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego, przy równoczesnym użyciu różnych metod dla oceny zachowanej perfuzji, uzasadnionym wydaje się przeprowadzenie badania wyznaczającego wskaźniki przewidywania rozwoju niekorzystnego remodelingu lewej komory w następstwie zawału serca.
Cel
Celem badania było określenie w grupie chorych z ostrym zawałem ściany przedniej serca leczonych pierwotną PCI:
1) częstości występowania i znaczenia rokowniczego niekorzystnej przebudowy w obserwacji 6-miesięcznej,
2) czynników determinujących niekorzystną przebudowę,
3) stworzenie optymalnego modelu przewidywania występowania remodelingu w obserwacji odległej.
Metodyka
Do badania zakwalifikowano kolejnych pacjentów, którzy trafili do naszego ośrodka do 12 godzin od początku dolegliwości bólowych z rozpoznaniem pierwszego zawału ściany przedniej serca i zostali poddani pierwotnej PCI z powodu okluzji tętnicy międzykomorowej przedniej (TIMI 0), u których po wykonanej interwencji uzyskano prawidłowy przepływ w udrożnionej tętnicy (TIMI 3). Zawał ściany przedniej rozpoznawano w oparciu o przedłużony ból spoczynkowy w klatce piersiowej >20 min, potwierdzony następującymi zmianami w obrazie elektrokardiograficznym: przetrwałe uniesienie odcinka ST o co najmniej 2 mm w odprowadzeniach przedsercowych od V1 do V3, uniesienie odcinka ST o co najmniej 1 mm w pozostałych odprowadzeniach przedsercowych lub odprowadzeniach I, aVL, albo obraz świeżego bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Każdy z uczestników badania był osobą pełnoletnią i wyraził świadomą zgodę, zaaprobowaną przez lokalną Komisję Bioetyczną, na uczestnictwo w badaniu.

Kryteria wyłączenia stanowiły: przebyty wcześniej jakikolwiek zawał mięśnia sercowego, obecność kardiomiopatii przerostowej, niestabilność elektryczna, implantowany kardiowerter-defibrylator lub stymulator serca, nieprawidłowy przepływ po wykonanej angioplastyce, istotne zwężenie rezydualne powyżej 30%, niezdolność identyfikacji tętnicy dozawałowej, kobiety w okresie rozrodczym, istotna wada zastawkowa.
Koronarografia i pierwotna
przezskórna interwencja wieńcowa

U wszystkich chorych po podaniu kwasu acetylosalicylowego, niefrakcjonowanej heparyny i podpisaniu zgody na badanie inwazyjne wykonywano koronarografię, w której oceniano napływ w tętnicy dozawałowej (infarct related artery, IRA) w skali TIMI, a następnie wykonywano PCI [1]. Przepływ kolateralny oceniano w czterostopniowej skali wg Rentropa [11], w której 0 oznacza brak przepływu kolateralnego, 1 – wolne, niekompletne zakontrastowanie dystalnego naczynia, 2 – wolne lecz kompletne kontrastowanie, 3 – pełne zakontrastowanie dystalnego segmentu dozawałowego naczynia wieńcowego. Chorzy z krążeniem obocznym w klasie 0–1 w skali Rentropa byli rozpatrywani łącznie i klasyfikowani do grupy z upośledzonym krążeniem kolateralnym, podobnie jak chorzy w klasie 2–3, których klasyfikowano do grupy z adekwatnym krążeniem obocznym.

Po skutecznej PCI w zakresie zamkniętej gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (LAD), odpowiedzialnej za przedni zawał serca, ponownie oceniano przepływ w tej tętnicy i dokonywano angiograficznej oceny perfuzji w skali Myocardial Blush Grade (MBG) [12]. Perfuzję definiowano w następujący sposób: 0 – brak zakontrastowania miokardium w obszarze unaczynienia LAD, 1 – minimalne kontrastowanie miokardium, 2 – umiarkowane zakontraktowanie miokardium, mniejsze niż w obszarze referencyjnym, 3 – prawidłowe kontrastowanie, porównywalne z obszarem referencyjnym. Aby prawidłowo ocenić stopień kontrastowania miokardium nagrywaną sekwencję kończono dopiero po ukazaniu się kontrastu w żyłach wieńcowych. Chorych z perfuzją 0–1 w skali MBG rozpatrywano łącznie i klasyfikowano do grupy pacjentów z brakiem perfuzji, podobnie chorych z perfuzją 2–3 w skali MBG zaliczano do grupy z zachowaną perfuzją. Za optymalny wynik angiograficzny uznawano przywrócenie przepływu nasierdziowego TIMI 3 z maksymalnym zwężeniem rezydualnym <30%.

Po 6 miesiącach w trakcie kontrolnej hospitalizacji u wszystkich pacjentów wykonywano kontrolną koronarografię. W przypadku restenozy lub obecności innego krytycznego zwężenia jednoczasowo wykonywano PCI tej tętnicy. Za istotną zmianę uznawano zwężenie powyżej 70%, a w przypadku zwężenia między 50% a 70% o wykonaniu interwencji PCI decydował stan kliniczny.
Echokardiografia konwencjonalna
Spoczynkowe badanie echokardiograficzne wykonywano w drugiej dobie po skutecznej PCI bezpośrednio przed badaniem kontrastowym przy użyciu aparatu Vivid 7 (GE Vingmed Norway), w trzech koniuszkowych projekcjach lewej komory: 4-jamowej, 2-jamowej oraz 3-jamowej. Dla celów analitycznych obraz echokardiograficzny lewej komory dzielono na 16 segmentów [13]. Każdy z segmentów był określany jako normo-, hipo-, a- bądź dyskinetyczny, co odpowiadało skali od 1 do 4 punktów na podstawie subiektywnej oceny amplitudy ruchu ściany komory i zmian przyrostu grubości mięśniówki w czasie skurczu. Indeks kurczliwości (WMSI) wyliczano jako iloraz sumy regionalnych wyników oceny kurczliwości i liczby zobrazowanych segmentów. Skurczowa (LVESV) i rozkurczowa (LVEDV) objętość lewej komory stanowiły średnią arytmetyczną wyznaczanych objętości zarówno w projekcjach 4-jamowej i 2-jamowej z zastosowaniem metody Simpsona. Frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) wyliczano jako odsetek zmiany objętości jamy lewej komory pomiędzy jej rozkurczem a skurczem [13], jako średnią arytmetyczną z 3 kolejnych pomiarów.

Po miesiącu i po 6 miesiącach u wszystkich pacjentów wykonano ponownie spoczynkowe badanie echokardiograficzne celem określenia regionalnej i globalnej funkcji lewej komory. Remodeling lewej komory definiowano jako wzrost objętości późnorozskurczowej o ł20% w obserwacji 6-miesięcznej w stosunku do badania wyjściowego, co było podstawą kwalifikacji chorego do grupy R(-) (bez remodelingu) lub grupy R(+) (z niekorzystną przebudową lewej komory).
Miokardialna echokardiografia perfuzyjna
w czasie rzeczywistym (rt-MCE)

Echokardiograficzne badanie perfuzyjne wykonywano z zastosowaniem środka kontrastowego II generacji, bezpośrednio po badaniu podstawowym. Oceny perfuzji mięśnia sercowego dokonywano w czasie rzeczywistym dzięki zastosowaniu trybu obrazowania z niskim indeksem mechanicznym (0,10–0,16), eliminującym niszczenie pęcherzyków kontrastu.

Po wypełnieniu kontrastem jamy i ścian lewej komory oraz po osiągnięciu pewnego dynamicznego stanu równowagi dokonywano destrukcji mikropęcherzyków kontrastu znajdujących się w miokardium, posługując się metodą Flasz [14], którą nazywamy serię kilku impulsów ultradźwięków o wysokim indeksie mechanicznym [MI], powodującą zniszczenie wszystkich mikropęcherzyków w obrazowanym obszarze, po czym następuje obrazowanie w czasie rzeczywistym przy niskim MI kilkunastu (najczęściej 15 cykli) [15] z oceną stopnia ponownego wypełnienia segmentów lewej komory środkiem kontrastowym. Wszystkie badania były nagrywane na nośnikach pamięci zewnętrznej, co pozwoliło na analizę off line kurczliwości poszczególnych segmentów, obliczenie WMSI, frakcji wyrzutowej, a także ocenę półilościową segmentarnej perfuzji mięśnia sercowego.

Półilościowej oceny perfuzji mięśnia sercowego dokonywano na podstawie wzrokowej analizy natężenia koloru dla poszczególnych segmentów lewej komory o zaburzonej kurczliwości w podstawowym badaniu echokardiograficznym, stanowiących obszar zainteresowania [16]. Miokardialna pacyfikacja określała stopień perfuzji w każdym dysfunkcyjnym segmencie, którą oceniano jako: normalną, homogenną – 2, częściową – 1 i brak perfuzji – 0. Regionalny indeks kontrastowania (RPSI) stanowił iloraz sumy regionalnych wskaźników perfuzji i liczby dysfunkcyjnych segmentów [8].
Analiza elektrokardiograficzna
Elektrokardiogram (EKG) 12-odprowadzeniowy wykonywano bezpośrednio przed i 60 minut po procedurze PCI. W pierwszym zapisie EKG poddano analizie maksymalne uniesienie odcinka ST z pojedynczego odprowadzenia (Max ST), sumę uniesień odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych oraz I i aVL (SST), mierzoną 60 ms po zakończeniu zespołu QRS. Na podstawie drugiego zapisu EKG pacjentów kwalifikowano do grupy z normalizacją odcinka ST lub brakiem normalizacji. Zgodnie z punktem odcięcia przyjętym w badaniu TIMI 14 [17, 18] redukcja sumy uniesienia odcinka ST co najmniej o 50% świadczyć ma o zachowanej perfuzji na poziomie tkankowym (ΣST 50%).
Oznaczenia biochemiczne
Bezpośrednio po przyjęciu i po 6, 12 i 24 godzinach wykonano oznaczenie frakcji CK kinazy kreatynowej (CK-MB) i troponiny I, używając metody enzymatycznej z zastosowaniem immunoinhibicji (CK-MB) i ilościowej metody immunoenzymatycznej (troponina I). N-terminalny proBNP (NT-proBNP) oznaczano w dniu wypisu używając analizatora ELECSYS 1010 [Roche Diagnostics].
Definicja niekorzystnego zdarzenia sercowego (MACE)
Duże niekorzystne zdarzenie sercowe (major adverse cardiac event,MACE) definiowano jako zawał serca niezakończony zgonem lub ponowną hospitalizację z powodu niewydolności serca. W analizie uwzględniono jedynie zdarzenie, które wystąpiło jako pierwsze.
Statystyka
Analizowane parametry charakteryzowano za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego oraz liczebności i odsetka. Oceny zgodności rozkładu z rozkładem normalnym dokonano testem Kołmogorowa-Smirnowa i Lillieforsa oraz testem W Shapiro-Wilka. Dla wykrycia istotności różnic pomiędzy grupami stosowano test t Studenta lub nieparametryczne testy U Manna-Whitneya i Kołmogorowa-Smirnowa. Dla zmiennych jakościowych stosowano test chi2 z poprawką Yatesa. Parametry istotnie różniące poszczególne grupy wykorzystano w modelu regresji logistycznej z zastosowaniem estymacji quasi-Newtona.

Do oceny czasu przeżycia bez zdarzenia niepożądanego stosowano metodę Kaplana-Meiera, a różnicę statystyczną pomiędzy krzywymi porównywano testem log-rank.
Wyniki
Z wstępnie zakwalifikowanej populacji 103 chorych z ostrym zawałem ściany przedniej serca 2 osoby zmarły z powodu hemodynamicznie niewydolnego częstoskurczu komorowego i migotania komór w 1. dobie przed wykonaniem pierwszego badania echokardiograficznego. U 8 kolejnych osób albo nie można było zobrazować w wyjściowym badaniu echokardiograficznym wszystkich 16 segmentów, albo zarejestrowano trudny do interpretacji obraz perfuzji mięśnia sercowego metodą rt–MCE w obszarze zainteresowania. Dalszych 3 chorych zmarło z powodu kolejnego zawału serca w trakcie obserwacji 6-miesięcznej. Wśród tych pacjentów 1 zgon miał miejsce przed upływem wizyty 1-miesięcznej, a pozostałe 2 w dalszej obserwacji i każdy z tych pacjentów wykazywał obecność wczesnego remodelingu w 1-miesięcznym badaniu echokardiograficznym. Wyniki badań tych chorych wyłączono z dalszej analizy.

Ostatecznie do badania zakwalifikowano 90 chorych w wieku 57,7±10,1 lat, w tym 70 mężczyzn (tab.1.). Nadciśnienie tętnicze dotyczyło 35 pacjentów, cukrzyca 12, nikotynizm 49 pacjentów, a średni czas od początku bólu do reperfuzji wynosił 301±194 min. Średnia LVEF w całej badanej grupie chorych wynosiła 41,2±7,3% i wzrastała do 49,1±15,4% w obserwacji miesięcznej i 49,4±13,6% w obserwacji 6-miesięcznej, a LVEDV wynosiły odpowiednio 106,3±31,3 ml, 119,6±38,6 ml, 123,4±44,2 ml. Stwierdzono wysoką ujemną korelację pomiędzy maksymalną wartością CK-MB a LVEF w 30. dniu (r=-0,8, p<0,00001) i LVEF w 180. dniu (r=-0,73, p<0,0005). Podobny, istotny statystycznie stopień korelacji uzyskano dla zależności między maksymalną wartością CK-MB a LVEDV w dniu 30. i 180. (r=0,71 i r=0,82).

Na podstawie zmiany LVEDV w obserwacji 6-miesięcznej badaną populację podzielono na dwie grupy. Grupę R(-) stanowiło 52 pacjentów bez niekorzystnego remodelingu lewej komory, a grupę R(+) 38 pacjentów z niekorzystną przebudową (tab. 2.). W grupie R(-) wyjściowa LVEDV wynosiła 105,8±32,7 ml, a w grupie R(+) 106,9±29,6 ml (p=ns), a wskaźnik RPSI odpowiednio 1,49 i 0,85 (p<0,001). Po miesiącu rejestrowano nieistotny wzrost LVEDV w grupie R(-) do 107±30,8 ml, w grupie R (+) istotny statystycznie wzrost LVEDV do wartości 136,7±30,7 ml (p<0,001), a różnica między grupami osiągnęła znamienność statystyczną (p< 0,005). Po 6 miesiącach w grupie R(-) objętość późnorozkurczowa uległa regresji do wartości 99,1±32,4 ml, a w grupie z remodelingiem dalszemu wzrostowi do wartości 156,1±36 ml (p<0,001).

Obie badane grupy różnicowały w sposób istotny maksymalne wartości troponiny I, CK MB, i NT-proBNP (tab. 2.). Optymalna wartość różnicująca na podstawie analizy krzywej ROC dla grup z remodelingiem i bez remodelingu lewej komory wynosiła 270 IU/ml dla CK MB i 920 ng/ml dla NT-proBNP. Pola powierzchni pod krzywą ROC dla wyznaczonych wartości różnicujących wynoszą odpowiednio 0,71 i 0,6. Czułość, swoistość oraz dokładność przewidywania rozwoju niekorzystnego remodelingu na podstawie tych parametrów wynosiły odpowiednio 69 i 72%, 71,5 i 46%, 80 i 63%.

Spośród 47 okluzji proksymalnego odcinka LAD (przed miejscem odejścia 1. gałęzi diagonalnej) aż 28 (73,7%) dotyczyło chorych z remodelingiem i tylko 19 (36,5%) pacjentów bez remodelingu (p<0,001). Choroba wielonaczyniowa była obecna u 24 pacjentów, w tym 23,8% pacjentów z grupy R(-) i 31,6% z grupy R(+), a różnica ta nie była istotnie statystyczna. Niemal u wszystkich chorych (88 osób) stwierdzono upośledzone krążenie oboczne (skala Rentropa 0 lub 1). U 89 chorych implantowano stent w miejscu zamkniętej pierwotnie tętnicy dozawałowej, a tylko u 1 kobiety w grupie R(-), z uwagi na wąski kaliber naczynia, wykonano jedynie angioplastykę balonową. Inhibitor receptora glikoproteinowego IIb/IIIa (abcyksymab) zastosowano podczas procedury PCI u 64 pacjentów, równie często w obu badanych grupach. Angiograficzna ocena perfuzji kwalifikowała odpowiednio 7, 35, 22, 26 pacjentów w skali 0-1-2-3 MBG i nie stwierdzono w tym zakresie różnic pomiędzy badanymi grupami (1,79 vs 1,68, ns). Zachowana perfuzja definiowana jako MBG w skali 2-3 występowała równie często w obu badanych grupach (56,1% vs 47,3%, ns). W kontrolnej koronarografii wykonanej po 6 miesiącach stwierdzono obecność istotnej restenozy u 32 pacjentów, która wystąpiła podobnie często w obu badanych grupach, odpowiednio u 38,5% i 31,6% pacjentów (ns).

Spośród wielu zmiennych elektrokardiograficznych analizowanych w naszym badaniu, zarówno maksymalne uniesienie odcinka ST z pojedynczego odprowadzenia, jak i suma uniesień ST, a także redukcja sumy uniesień odcinka ST co najmniej o 50% w EKG wykonanym po 60 minutach różnicowały istotnie statystycznie obie badane grupy. Zastosowanie krzywej ROC pozwoliło ustalić, że wartość maksymalnego uniesienia odcinka ST wynosząca powyżej 6 mm z pierwszego dostępnego elektrokardiogramu jest optymalną graniczną wartością przewidującą rozwój remodelingu w obserwacji 6-miesięcznej. Odpowiednio czułość, swoistość oraz dokładność tego parametru wynosiły 54, 77, 66,6%, a pole pod krzywą wynosiło 0,75.
Analiza jednoczynnikowa (tab. 3.) wskazuje, że wśród wielu ocenianych parametrów demograficznych, czynników ryzyka choroby wieńcowej, wskaźników martwicy, parametrów elektrokardiograficznych, echokardiograficznych i angiograficznych jedynie wartości RPSI i LVEF wyznaczone w drugiej dobie zawału, okluzja w proksymalnym odcinku LAD oraz wartość NT proBNP, CK MB, troponiny I, maksymalne uniesienie odcinka ST >6 mm, ΣST i obecność ΣST50% pozostają w związku istotnym statystycznie z występowaniem przebudowy lewej komory w obserwacji 6-miesięcznej.

Analiza regresji logistycznej z wykorzystaniem czynników determinujących remodeling lewej komory w analizie jednoczynnikowej pozwoliła stwierdzić, że jedynie niższa wartość RPSI, proksymalna okluzja LAD, brak co najmniej 50% redukcji uniesienia odcinka ST i maksymalna aktywność CKM>270 IU/ml miały istotnie statystyczny wpływ na konstruowany model przewidywania niekorzystnego remodelingu w obserwacji 6-miesięcznej (tab. 4.). Zastosowany model pozwala prawidłowo przewidzieć zachowanie kształtu lewej komory u 67 chorych, w tym u 39 osób z grupy R(-). Pozostałych 23 chorych (13 bez remodelingu i 10 z remodelingiem) zostało nieprawidłowo przyporządkowanych za pomocą omawianego modelu, co pozwala uzyskać czułość, swoistość i dokładność na poziomie 75, 74 i 74,5%.
W trakcie 6-miesięcznej obserwacji zdarzenia niepożądane wystąpiły u 13 chorych; hospitalizacja z powodu nasilonej niewydolności serca u 11 chorych, ponowny zawał serca u 2 chorych. Dwa zdarzenia niepożądane dotyczyły chorych w grupie R(-), pozostałe 11 chorych w grupie R(+). Pacjentów z niekorzystnym remodelingiem charakteryzowała większa częstość występowania skumulowanego punktu końcowego w porównaniu do grupy pacjentów bez remodelingu (p<0,001) – ryc. 1.
Dyskusja
Dopiero w połowie lat 80. ubiegłego stulecia doceniono znaczenie powiększania się wymiarów lewej komory w następstwie zawału serca [19]. Niekorzystna przebudowa komory (remodeling) jest procesem postępującym i dotyczy przerostu, rozstrzeni, zmiany kształtu i pogorszenia się czynności lewej komory, prowadząc do rozwoju niewydolności serca i wzrostu śmiertelności [19–21]. Dlatego istotnym dla właściwej opieki nad chorym po zawale serca wydaje się ustalenie, które z danych klinicznych i uzyskanych z badań pomocniczych pozwalają w momencie wypisu ze szpitala wydzielić osoby ze zwiększonym prawdopodobieństwem rozwoju remodelingu w dalszym przebiegu choroby. Wyniki dużych badań klinicznych wskazują, że są to: przednia lokalizacja zawału, brak leczenia reperfuzyjnego, duża martwica przekraczająca 10% komórek, podwyższone ciśnienie w lewej komorze, stosowanie niesteroi-
dowych leków przeciwzapalnych w trakcie ostrego incydentu, a także upośledzona perfuzja tkankowa po skutecznej pierwotnej PCI (zjawisko no-reflow) [6, 7, 19].

W badanej populacji chorych leczonych PCI w ciągu 12 godzin od początku zawału w obserwacji 6-miesięcznej niekorzystną przebudowę stwierdzono aż u 42,2% chorych, pomimo uzyskania drożności tętnicy pozawałowej (TIMI 3) i podobnego w obu grupach czasu do reperfuzji. Ten stosunkowo wysoki odsetek pacjentów z niekorzystną przebudową lewej komory należy wiązać z wyselekcjonowaną grupą chorych, zawężoną do grupy z zawałem ściany przedniej. Wśród wielu ocenianych w pracy potencjalnych demograficznych, klinicznych, elektrokardiograficznych, angiograficznych, biochemicznych i echokardiograficznych wskaźników przewidywania wystąpienia przebudowy lewej komory w modelu regresji logistycznej niezależnymi predyktorami okazały się zaburzenia perfuzji tkankowej oceniane echokardiografią kontrastową, proksymalne zamknięcie LAD, maksymalna wartość aktywności CK MB >270 UI/l i brak redukcji sumy uniesień ST o co najmniej 50% po 60 minutach od pierwotnej PCI.

Zgodnie z oczekiwaniami i wiedzą opartą na wynikach wcześniejszych badań [8] proksymalnemu zamknięciu LAD towarzyszy duży obszar objęty zawałem, co mimo wykonania pierwotnej PCI i uzyskania przepływu TIMI3 w pełni uzasadnia rozwój remodelingu lewej komory w dalszym przebiegu choroby. Zjawisko no-reflow, po raz pierwszy opisane w modelu eksperymentalnym na zwierzętach przez Klonera [6], zostało potwierdzone na ludziach na początku lat 90. przez Ito [7], który wykazał, że mimo drożności tętnicy dozawałowej możliwy jest brak integralności mikronaczyniowej i perfuzji tkankowej. Dlatego w świetle dobrze udokumentowanych badań [22–24], w których pomimo skutecznej interwencji wieńcowej pozawałową przebudowę lewej komory stwierdzano w 30–35% przypadków, kwestionuje się słuszność hipotezy otwartej tętnicy. Wyniki naszego badania wskazują także, że zaburzenia perfuzji stwierdzane we wczesnej fazie zawału przy użyciu echokardiografii kontrastowej w czasie rzeczywistym stanowią bardzo ważny i niezależny wskaźnik przewidywania rozwoju niekorzystnej przebudowy lewej komory w obserwacji 6-miesięcznej i są zbieżne z wynikami innych publikacji [24–27]. Wieloośrodkowe badanie opublikowane przez Kampa [28] wskazuje, że stopień defektu perfuzji oceniany echokardiografią kontrastową i prawidłowy przepływ nasierdziowy (TIMI 3) były jedynymi, niezależnymi wskaźnikami przewidywania poprawy funkcji lewej komory w obserwacji miesięcznej. Należy podkreślić, że echokardiografia kontrastowa jest metodą nieinwazyjną, coraz bardziej dostępną i przyłóżkową.

Pacjentów z przebudową lewej komory cechował również wyższy wskaźnik martwicy wyrażony istotnie statystycznie większymi maksymalnymi wartościami troponiny i CK-MB, co jest również zgodne z innymi publikacjami [29, 30]. Optymalna wartość różnicująca na podstawie analizy krzywej ROC wynosiła w naszym badaniu >270 IU/ml dla CK-MB, co pozwoliło uzyskać dużą wartość tego parametru dla przewidywania remodelingu. Ten punkt odcięcia jest większy od uzyskanego przez Iwakurę [31] w podobnej grupie chorych z pierwszym zawałem ściany przedniej.

Zachowanie się elektrokardiograficznych wskaźników reperfuzyjnych w naszym badaniu jest w większości zgodne z danymi z piśmiennictwa [32, 33]. Spośród wielu analizowanych wskaźników elektrokardiograficznych w pracy Manesa [34] zarówno maksymalne uniesienie ST, jak i suma uniesienia ST, podobnie jak w naszym doniesieniu, w analizie jednoczynnikowej były wskaźnikami rozwoju remodelingu w obserwacji odległej. Jednakże jedynie redukcja sumy uniesienia odcinka ST o co najmniej 50%, wskaźnik nie analizowany w cytowanym opracowaniu, miała w naszym badaniu istotny statystycznie wpływ na konstruowany model, pozwalając prawidłowo przewidywać rozwój niekorzystnej przebudowy lewej komory. Badania z zastosowaniem echokardiografii kontrastowej czy obrazowania metodą rezonansu magnetycznego wskazują na powiązanie przetrwałego uniesienia odcinka ST u pacjentów z prawidłowym nasierdziowym przepływem z upośledzonym przepływem tkankowym i uszkodzeniem mikrokrążenia [35, 36].
U chorych z niekorzystną przebudową w 6-miesięcznej obserwacji stwierdzono istotnie statystycznie większe wartości NT-proBNP mierzone w 4.–5. dobie od początku zawału, a w analizie jednoczynnikowej wskaźnik ten korelował z rozwojem remodelingu. Podobną rolę NT-proBNP wykazano w badaniu Nilssona [37], w którym opierając się na punkcie odcięcia niemal identycznym, jak w naszym badaniu (970 pg/ml), przewidywano późniejsze wystąpienie rozstrzeni lewej komory z czułością 89% i swoistością 68%. Większa od uzyskanej przez nas czułość
NT-proBNP w cytowanej publikacji zależy najpewniej od dłuższej, bo rocznej obserwacji rozwoju remodelingu. Należy jednak zwrócić uwagę, że NT-proBNP nie znalazł się ostatecznie w wyznaczonym przez nas modelu przewidywania niekorzystnej przebudowy lewej komory.

W naszym badaniu nie potwierdziły się obserwacje innych autorów, że angiograficzne wskaźniki oceny krążenia obocznego w skali Rentropa i perfuzji w skali MBG pozwalają przewidywać rozwój remodelingu [31]. Dobrze rozwinięte krążenie oboczne, szacowane według skali Rentropa, występowało u naszych chorych niezwykle rzadko, co należy tłumaczyć młodszym wiekiem badanych i rzadszym występowaniem choroby wielonaczyniowej. Więcej kontrowersji budzić może stwierdzony w naszej pracy brak znaczenia rokowniczego dla skali MBG, powszechnie akceptowanej dla diagnozowania zachowanej perfuzji [12]. Perfuzję 2. lub 3. stopnia w skali MBG rejestrowano u 47,3% chorych, u których w ciągu 6 miesięcy rozwijała się niekorzystna przebudowa lewej komory i u 56,1% chorych bez remodelingu. Przyczyny takich wyników można upatrywać w hiperemii występującej bezpośrednio po reperfuzji (szczególnie przy braku zwężenia rezydualnego, jak u naszych chorych), czy powszechnym stosowaniu abcyksymabu [38, 39]. W publikacjach Baxa [40, 41] rola skali MBG dla przewidywania poprawy funkcji skurczowej lewej komory była również ograniczona.

Kolejne wątpliwości budzi podobny średni czas do reperfuzji uzyskany w obu badanych grupach. Agati i wsp. [42] wykazali jednak, że w przypadku opóźnionej reperfuzji można nie uzyskać poprawy funkcji skurczowej lewej komory przy równoczesnym pozytywnym oddziaływaniu na powstanie remodelingu i poprawę długoterminowego przeżycia. O ile podwsierdziowa granica zawału jest ustalona w pierwszych 40 minutach, o tyle martwica podnasierdziowa postępuje jako proces wielogodzinny i późna PCI może powodować zachowanie żywotności elementów podnasierdziowych, które są decydujące dla ograniczenia ekspansji zawału i rozwoju remodelingu w dalszej obserwacji [43].

Cukrzyca nie była czynnikiem prognostycznym rozwoju niekorzystnego remodelingu w naszym opracowaniu. Ten nieco zaskakujący fakt, spotykany jednak w wielu publikacjach [8, 22, 31, 41], można tłumaczyć zastosowaniem u wszystkich naszych chorych ze znaną cukrzycą abciksimabu, którego ochronny wpływ na zachowanie perfuzji i zjawisko no-reflow jest udokumentowany [44–46].

Abcyksymab stosowano w obu badanych grupach często, lecz fakt ten nie miał wpływu na konstruowany model, pozwalający prawidłowo przewidzieć rozwój niekorzystnego remodelingu. Przyczyn należy doszukiwać się w indywidualnym kwalifikowaniu do tej terapii przez kardiologa interwencyjnego, który kierował się stanem klinicznym, klasą Killipa, frakcją wyrzutową lewej komory, towarzyszącą cukrzycą, a także wolniejszym napływem kontrastu bezpośrednio po przywróceniu przepływu w tętnicy dozawałowej.

Związek pomiędzy stopniem drożności tętnicy dozawałowej bezpośrednio po interwencji, a funkcją lewej komory w dalszej obserwacji znany jest od dawna. Natomiast nie do końca poznano wpływ późnej restenozy na przebudowę lewej komory. Bauters i Garot [47, 48] stwierdzali związek restenozy z istotnym wzrostem LVEDV w obserwacji odległej i większą śmiertelnością. Z drugiej jednak strony wyniki naszego badania i opracowań Ito czy Bolognese [8, 22] wskazują na brak takiej korelacji. W naszej populacji dominowała bezobjawowa restenoza (w 84%), co zapewniało najpewniej dostateczną perfuzję i żywotność w warstwie podnasierdziowej, co z kolei przyczyniało się do utrzymywania kształtu i wielkości lewej komory [49].

Częstość występowania skumulowanego punktu końcowego w porównaniu do grupy pacjentów bez remodelingu (p<0,001) – ryc. 1.
Dyskusja
Dopiero w połowie lat 80. ubiegłego stulecia doceniono znaczenie powiększania się wymiarów lewej komory w następstwie zawału serca [19]. Niekorzystna przebudowa komory (remodeling) jest procesem postępującym i dotyczy przerostu, rozstrzeni, zmiany kształtu i pogorszenia się czynności lewej komory, prowadząc do rozwoju niewydolności serca i wzrostu śmiertelności [19–21]. Dlatego istotnym dla właściwej opieki nad chorym po zawale serca wydaje się ustalenie, które z danych klinicznych i uzyskanych z badań pomocniczych pozwalają w momencie wypisu ze szpitala wydzielić osoby ze zwiększonym prawdopodobieństwem rozwoju remodelingu w dalszym przebiegu choroby. Wyniki dużych badań klinicznych wskazują, że są to: przednia lokalizacja zawału, brak leczenia reperfuzyjnego, duża martwica przekraczająca 10% komórek, podwyższone ciśnienie w lewej komorze, stosowanie niesteroi-
dowych leków przeciwzapalnych w trakcie ostrego incydentu, a także upośledzona perfuzja tkankowa po skutecznej pierwotnej PCI (zjawisko no-reflow) [6, 7, 19].

W badanej populacji chorych leczonych PCI w ciągu 12 godzin od początku zawału w obserwacji 6-miesięcznej niekorzystną przebudowę stwierdzono aż u 42,2% chorych, pomimo uzyskania drożności tętnicy pozawałowej (TIMI 3) i podobnego w obu grupach czasu do reperfuzji. Ten stosunkowo wysoki odsetek pacjentów z niekorzystną przebudową lewej komory należy wiązać z wyselekcjonowaną grupą chorych, zawężoną do grupy z zawałem ściany przedniej. Wśród wielu ocenianych w pracy potencjalnych demograficznych, klinicznych, elektrokardiograficznych, angiograficznych, biochemicznych i echokardiograficznych wskaźników przewidywania wystąpienia przebudowy lewej komory w modelu regresji logistycznej niezależnymi predyktorami okazały się zaburzenia perfuzji tkankowej oceniane echokardiografią kontrastową, proksymalne zamknięcie LAD, maksymalna wartość aktywności CK MB >270 UI/l i brak redukcji sumy uniesień ST o co najmniej 50% po 60 minutach od pierwotnej PCI.

Zgodnie z oczekiwaniami i wiedzą opartą na wynikach wcześniejszych badań [8] proksymalnemu zamknięciu LAD towarzyszy duży obszar objęty zawałem, co mimo wykonania pierwotnej PCI i uzyskania przepływu TIMI3 w pełni uzasadnia rozwój remodelingu lewej komory w dalszym przebiegu choroby. Zjawisko no-reflow, po raz pierwszy opisane w modelu eksperymentalnym na zwierzętach przez Klonera [6], zostało potwierdzone na ludziach na początku lat 90. przez Ito [7], który wykazał, że mimo drożności tętnicy dozawałowej możliwy jest brak integralności mikronaczyniowej i perfuzji tkankowej. Dlatego w świetle dobrze udokumentowanych badań [22–24], w których pomimo skutecznej interwencji wieńcowej pozawałową przebudowę lewej komory stwierdzano w 30–35% przypadków, kwestionuje się słuszność hipotezy otwartej tętnicy. Wyniki naszego badania wskazują także, że zaburzenia perfuzji stwierdzane we wczesnej fazie zawału przy użyciu echokardiografii kontrastowej w czasie rzeczywistym stanowią bardzo ważny i niezależny wskaźnik przewidywania rozwoju niekorzystnej przebudowy lewej komory w obserwacji 6-miesięcznej i są zbieżne z wynikami innych publikacji [24–27]. Wieloośrodkowe badanie opublikowane przez Kampa [28] wskazuje, że stopień defektu perfuzji oceniany echokardiografią kontrastową i prawidłowy przepływ nasierdziowy (TIMI 3) były jedynymi, niezależnymi wskaźnikami przewidywania poprawy funkcji lewej komory w obserwacji miesięcznej. Należy podkreślić, że echokardiografia kontrastowa jest metodą nieinwazyjną, coraz bardziej dostępną i przyłóżkową.

Pacjentów z przebudową lewej komory cechował również wyższy wskaźnik martwicy wyrażony istotnie statystycznie większymi maksymalnymi wartościami troponiny i CK-MB, co jest również zgodne z innymi publikacjami [29, 30]. Optymalna wartość różnicująca na podstawie analizy krzywej ROC wynosiła w naszym badaniu >270 IU/ml dla CK-MB, co pozwoliło uzyskać dużą wartość tego parametru dla przewidywania remodelingu. Ten punkt odcięcia jest większy od uzyskanego przez Iwakurę [31] w podobnej grupie chorych z pierwszym zawałem ściany przedniej.

Zachowanie się elektrokardiograficznych wskaźników reperfuzyjnych w naszym badaniu jest w większości zgodne z danymi z piśmiennictwa [32, 33]. Spośród wielu analizowanych wskaźników elektrokardiograficznych w pracy Manesa [34] zarówno maksymalne uniesienie ST, jak i suma uniesienia ST, podobnie jak w naszym doniesieniu, w analizie jednoczynnikowej były wskaźnikami rozwoju remodelingu w obserwacji odległej. Jednakże jedynie redukcja sumy uniesienia odcinka ST o co najmniej 50%, wskaźnik nie analizowany w cytowanym opracowaniu, miała w naszym badaniu istotny statystycznie wpływ na konstruowany model, pozwalając prawidłowo przewidywać rozwój niekorzystnej przebudowy lewej komory. Badania z zastosowaniem echokardiografii kontrastowej czy obrazowania metodą rezonansu magnetycznego wskazują na powiązanie przetrwałego uniesienia odcinka ST u pacjentów z prawidłowym nasierdziowym przepływem z upośledzonym przepływem tkankowym i uszkodzeniem mikrokrążenia [35, 36].
U chorych z niekorzystną przebudową w 6-miesięcznej obserwacji stwierdzono istotnie statystycznie większe wartości NT-proBNP mierzone w 4.–5. dobie od początku zawału, a w analizie jednoczynnikowej wskaźnik ten korelował z rozwojem remodelingu. Podobną rolę NT-proBNP wykazano w badaniu Nilssona [37], w którym opierając się na punkcie odcięcia niemal identycznym, jak w naszym badaniu (970 pg/ml), przewidywano późniejsze wystąpienie rozstrzeni lewej komory z czułością 89% i swoistością 68%. Większa od uzyskanej przez nas czułość
NT-proBNP w cytowanej publikacji zależy najpewniej od dłuższej, bo rocznej obserwacji rozwoju remodelingu. Należy jednak zwrócić uwagę, że NT-proBNP nie znalazł się ostatecznie w wyznaczonym przez nas modelu przewidywania niekorzystnej przebudowy lewej komory.

W naszym badaniu nie potwierdziły się obserwacje innych autorów, że angiograficzne wskaźniki oceny krążenia obocznego w skali Rentropa i perfuzji w skali MBG pozwalają przewidywać rozwój remodelingu [31]. Dobrze rozwinięte krążenie oboczne, szacowane według skali Rentropa, występowało u naszych chorych niezwykle rzadko, co należy tłumaczyć młodszym wiekiem badanych i rzadszym występowaniem choroby wielonaczyniowej. Więcej kontrowersji budzić może stwierdzony w naszej pracy brak znaczenia rokowniczego dla skali MBG, powszechnie akceptowanej dla diagnozowania zachowanej perfuzji [12]. Perfuzję 2. lub 3. stopnia w skali MBG rejestrowano u 47,3% chorych, u których w ciągu 6 miesięcy rozwijała się niekorzystna przebudowa lewej komory i u 56,1% chorych bez remodelingu. Przyczyny takich wyników można upatrywać w hiperemii występującej bezpośrednio po reperfuzji (szczególnie przy braku zwężenia rezydualnego, jak u naszych chorych), czy powszechnym stosowaniu abcyksymabu [38, 39]. W publikacjach Baxa [40, 41] rola skali MBG dla przewidywania poprawy funkcji skurczowej lewej komory była również ograniczona.

Kolejne wątpliwości budzi podobny średni czas do reperfuzji uzyskany w obu badanych grupach. Agati i wsp. [42] wykazali jednak, że w przypadku opóźnionej reperfuzji można nie uzyskać poprawy funkcji skurczowej lewej komory przy równoczesnym pozytywnym oddziaływaniu na powstanie remodelingu i poprawę długoterminowego przeżycia. O ile podwsierdziowa granica zawału jest ustalona w pierwszych 40 minutach, o tyle martwica podnasierdziowa postępuje jako proces wielogodzinny i późna PCI może powodować zachowanie żywotności elementów podnasierdziowych, które są decydujące dla ograniczenia ekspansji zawału i rozwoju remodelingu w dalszej obserwacji [43].

Cukrzyca nie była czynnikiem prognostycznym rozwoju niekorzystnego remodelingu w naszym opracowaniu. Ten nieco zaskakujący fakt, spotykany jednak w wielu publikacjach [8, 22, 31, 41], można tłumaczyć zastosowaniem u wszystkich naszych chorych ze znaną cukrzycą abciksimabu, którego ochronny wpływ na zachowanie perfuzji i zjawisko no-reflow jest udokumentowany [44–46].

Abcyksymab stosowano w obu badanych grupach często, lecz fakt ten nie miał wpływu na konstruowany model, pozwalający prawidłowo przewidzieć rozwój niekorzystnego remodelingu. Przyczyn należy doszukiwać się w indywidualnym kwalifikowaniu do tej terapii przez kardiologa interwencyjnego, który kierował się stanem klinicznym, klasą Killipa, frakcją wyrzutową lewej komory, towarzyszącą cukrzycą, a także wolniejszym napływem kontrastu bezpośrednio po przywróceniu przepływu w tętnicy dozawałowej.

Związek pomiędzy stopniem drożności tętnicy dozawałowej bezpośrednio po interwencji, a funkcją lewej komory w dalszej obserwacji znany jest od dawna. Natomiast nie do końca poznano wpływ późnej restenozy na przebudowę lewej komory. Bauters i Garot [47, 48] stwierdzali związek restenozy z istotnym wzrostem LVEDV w obserwacji odległej i większą śmiertelnością. Z drugiej jednak strony wyniki naszego badania i opracowań Ito czy Bolognese [8, 22] wskazują na brak takiej korelacji. W naszej populacji dominowała bezobjawowa restenoza (w 84%), co zapewniało najpewniej dostateczną perfuzję i żywotność w warstwie podnasierdziowej, co z kolei przyczyniało się do utrzymywania kształtu i wielkości lewej komory [49].

Częstość występowania zdarzeń niepożądanych, zgodnie z oczekiwaniami, była istotnie wyższa w populacji pacjentów z niekorzystnym remodelingiem lewej komory, pomimo tylko 6-miesięcznej obserwacji. Ta różnica byłaby jeszcze bardziej wyrażona, gdyby w analizie przeżycia uwzględnić 2 chorych zmarłych w okresie 2–6 miesięcy, u których w badaniu echokardiograficznym po pierwszym miesiącu stwierdzano istotny wzrost objętości późnorozkurczowej. Rozkładu tych zdarzeń nie można wiązać z odmienną farmakoterapią, gdyż wszystkich chorych leczono podobnie, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC/PTK), a stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny b-adrenolityków i spironolaktonu nie różniło obu grup. Postępująca przebudowa serca wiąże się przede wszystkim z postępem niewydolności serca i jest zjawiskiem szkodliwym, obarczonym poważnym rokowaniem [22, 24, 50].
Wnioski
Wśród chorych z pierwszym zawałem ściany przedniej serca leczonych pierwotną interwencją przezskórną, pomimo nowoczesnego leczenia wspomagającego niekorzystna przebudowa lewej komory w okresie 6-miesięcznym występuje u stosunkowo dużego odsetka chorych, u których zdecydowanie częściej występują też zdarzenia niepożądane. Wśród wielu ocenianych w pracy potencjalnych wskaźników przewidywania wystąpienia przebudowy niezależnymi predyktorami okazały się zaburzenia perfuzji tkankowej oceniane echokardiografią kontrastową, proksymalne zamknięcie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, maksymalna wartość aktywności CK MB >270 UI/l i brak redukcji sumy uniesień odcinka ST o co najmniej 50% po 60 minutach od pierwotnej PCI. Badanie wskazuje na wysoką wartość rokowniczą oceny perfuzji przy użyciu echokardiografii kontrastowej. Analiza tych prostych wskaźników powinna pozwolić na wydzielenie z dużym prawdopodobieństwem chorych po zawale serca wymagających w dalszym przebiegu choroby opieki kardiologa, kontrolnych badań echokardiograficznych i optymalnego leczenia farmakologicznego. Powszechne stosowanie przez nas abcyksymabu w trakcie PCI u chorych z ostrym zawałem serca najpewniej ograniczyło znaczenie angiograficznej skali MBG, która w naszej analizie okazała się mało przydatna dla prawidłowej oceny żywotnego miokardium.

Piśmiennictwo
1. The trombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group N Engl J Med 1985; 31: 932 -936
2. Gibson C, Cannon C, Murphy S i wsp. Relationship between TIMI frame count and clinical outcomes after trombolitic administration. Trombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Study group. Circulation 1999; 99: 1945-1950.
3. Cannon C. Importance of TIMI 3 flow. Circulation 2001; 104: 624-626.
4. Kaul S, Ito H. Microvasculature in acute myocardial ischemia: part I, Evolving concepts in pathophysiology diagnosis and treatment. Circulation 2004; 109: 146-149.
5. Corbalan R, Larrain G, Nazzal C i wsp. Association of noninvasive markers of coronary artery reperfusion to asses microvascular obstruction in patients with acute myocardial treated with primary angioplasty. Am J Cardiol 2001; 88: 342-346.
6. Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB. The "no- reflow" phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest 1974; 54: 1496-1508.
7. Ito H, Tomooka T, Sakai N i wsp. Lack of myocardial perfusion immediately after successful thrombolysis: a predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction. Circulation 1992; 85: 1699-1705.
8. Ito H, Maruyama A, Iwakura K i wsp. Clinical implications of the ”no reflow” phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation 1996; 93: 223-228.
9. Sutton MG, Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction. Pathophysiology and therapy. Circulation 2000; 101: 2981-2988.
10. Olivetti G, Capasso JM, Sonnenblick EH i wsp. Side-to-side slippage of myocytes participates in ventricular wall remodeling acutely after myocardial infarction in rats. Circ Res 1990; 67: 23-24.
11. Rentrop KP, Cohen M, Blanke H i wsp. Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 587-592.
12. van’t Hof AW, Liem A, Suryapranata H i wsp. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Circulation 1998; 97: 2302-2306.
13. Schiller NB, Shah PM, Crawford M i wsp. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358-367.
14. Pelberg RA, Wei K, Kamiyama N i wsp. Potential advantage of flash echocardiography for digital subtraction of B-mode images acquired during myocardial contrast echocardiography.
J Am Soc Echocardiogr 1999; 2: 358-367.
15. Senior R. Role of myocardial contrast echocardiography in the clinical evaluation of acute myocardial infarction. Heart 2003; 89: 1398-1400.
16. Greaves K, Dixon SR, Fejka M i wsp. Myocardial contrast echocardiography is superior to other known modalities for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarction. Heart 2003; 89: 139-144.
17. Gibson C, Cannon C, Murphy S i wsp. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of trombolytic drugs. Circulation 2000; 101: 125-130.
18. Clayes M, Bosmans J, Veenstra L i wsp. Determinants and prognostic implications of persistent ST segment elevation after primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 1999; 99: 1972-1977.
19. Yousef Z, Redwood S, Narber M i wsp. Postinfarction left ventricular remodeling: where are the theories and trials leading us? Heart 2000; 83: 76-80.
20. Pfeffer M, Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications. Circulation 1990; 81: 1161–1172.
21. Eaton L, Weiss J, Bulkley B i wsp. Regional cardiac dilatation after acute myocardial infarction. Recognition by two-dimensional echocardiography. N Eng J Med 1979; 300: 57–62.
22. Bolognese L, Nescovic A, Parodi G i wsp. Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty. Patterns of left ventricular dilation and long- term prognostic implications. Circulation 2002; 106: 2351–2357.
23. Minai K, Horie H, Takahashi M i wsp. Long-term outcome of primary PCI for low-risk acute myocardial infarction in patients older then 80 years: a single-centre open, randomized trial. Am Heart J 2002; 143: 497–505.
24. Bolognese L, Carrabba N, Parodi G i wsp. Impact of microvascular dysfunction on left ventricular remodeling and long- term clinical outcome after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 2004; 109: 1121–1126.
25. Balcells E, Powers E, Lepper W i wsp. Detection of myocardial viability by contrast echocardiography in acute infarction predicts recovery of resting function and contractile reserve. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 827–833.
26. Main M, Magalski A, Chee N i wsp. Full-motion Pulse Inversion Pover Doppler contrast echocardiography differentiates stunning from necrosis and predicts recovery of left ventricular function after acute myocardial inferction. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 390-394.
27. Lepper W, Sieswerda G, Vanoverschlede J i wsp. Predictive value of markers of myocardial reperfusion in acute myocardial infarction for follow-up left ventricular function. Am J Cardiol 2001; 88: 1358-1363.
28. Kamp O, Lepper W, Vanoverschlede J i wsp. Serial evaluation of perfusion defects in patients with a first acute myocardial infarction referred for primary PTCA using intravenous myocardial contrast echocardiography. Eur Heart J 2001; 22: 1485–1495.
29. Swinburn J, Lahiri A, Senior R i wsp. Intravenous myocardial contrast echocardiography predicts recovery of dysynergic myocardium early after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 19–25.
30. Gibson C, Murphy S, Marble S i wsp. Relationship of creatine kinase-myocardial band release to Trombolysis in Myocardial Infarction perfusion grade after intracoronary stent placement: an ESPRIT substudy. Am Heart J 2002; 143: 106–110.
31. Iwakura K, Ito H, Kawano S i wsp. Assessing myocardial perfusion with the transthoracic Doppler technique in patients with reperfused inferior myocardial infarction: comparison with angiographic, enzymatic and electrocardiographic indices. Eur Heart J 2004; 25: 1526–1533.
32. Poli A, Fetiveau R, Vandoni P i wsp. Integrated analysis of Myocardial Blush and ST – segment elevation recovery after successful primary angioplasty. Circulation 2002; 106: 313-318.
33. Schroder R, Dissmann R, Bruggemann T i wsp. Extent of early ST segment elevation resolution: a simple but strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 384-391.
34. Manes C, Pfeffer M, Rutherford J i wsp. Value of the electrocardiogram in predicting left ventricular enlargement and dysfunction after myocardial infarction. Am J Med 2003; 114: 99-105.
35. Santoro G, Valneti R, Buonamici P i wsp. Relation between ST- segment changes and myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with acute myocardial infarction treated with direct angioplasty. Am J Cardiol 1998; 82: 932-937.
36. Wu K, Zerhouni E, Judd R i wsp. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 765-772.
37. Nilsson J, Groenning B, Nielsen G i wsp. Left ventricular remodeling in the first year after myocardial infarction and the predictive value of N-terminal proBNP. Am Heart J 2002; 143: 696-702.
38. De Lemos J, Gibson C, Antman E i wsp. Abciximab and early adjunctive PCI are associated with improved ST-segment resolution after thrombolysis. Am Heart J 2001; 141: 592-598.
39. Lee D, Herity N, Hiatt B i wsp. Adjunctive platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcomes: results of the Tirofiban Given in the Emergency Room before Primary Angioplasty /TIGER-PA/ pilot trial. Circulation 2003; 107: 1497-1501.
40. Bax M, Poldermans D, Elhendy A i wsp. Sensitivity, specificity and predictive accuracies of various non- invasive techniques for detecting hibernating myocardium. Curr Probl Cardiol 2001; 26: 141-188.
41. Bax M, Winter R, Schotborgh C i wsp. Short- and long-term recovery of left ventricular function predicted at the time of primary percutaneous coronary intervention in anterior myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2004; 43: 534-541.
42. Agati L, Iacoboni C, De Maio F i wsp. Tissue level perfusion after primary or rescue coronary angioplasty in acute myocardial infarction. A myocardial contrast echocardiography study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 434A.
43. Verjans J, Narula N, Loyd A i wsp. Myocardial contrast echocardiography in acute myocardial infarction. Curr Opin Cardiol 2003; 18: 346-350.
44. Petronio A, Rovai D, Musumeci G i wsp. Effects of abciximab on microvascular integrity and left ventricular functional recovery in patients with acute infarction treated by PCI. Eur Heart J 2003; 24: 67-76.
45. Costanini C, Stone W, Mehran R i wsp. Frequency, correlates and clinical implications of myocardial perfusion after primary angioplasty and stenting, with and without glycoprotein IIb/IIIa inhibition, in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 305-312.
46. Boersma E, Harrington R, Moliterno D i wsp. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomized clinical trials. Lancet 2002; 359: 189-198.
47. Bouters C, Delomez M, Van Belle E i wsp. Angiographically documented late reocclusion after successful coronary angioplasty of an infarct-related lesion is a powerful predictor of long-term mortality. Circulation 1999; 99: 2243-2250.
48. Garot P, Himbert D, Juliard J i wsp. Incidence, consequences, and risk factors of early reocclusion after primary and or rescue PCI for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1998; 82: 554-558.
49. Lerch R, Ambos H, Bergmann S i wsp. Localization of viable, ischemic myocardium by positron- emission tomography. Circulation 1981; 65: 689-699.
50. Gaudron P, Eilles C, Kugler J i wsp. Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction. Circulation 1993; 87: 755-763.
Copyright: © 2005 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.