Occult urinary incontinence in patients with anterior vaginal prolapse

Prawidłowe ułożenie, a co za tym idzie – funkcja narządów dna miednicy, zależy od sprawnie działającego aparatu zawieszająco-podpierającego. Twierdzenie powyższe jest zgodne z założeniami stworzonej w 1993 r. przez Petrosa i Ulmstena teorii integralnej, wg której pomiędzy strukturą i funkcją istnieje ścisły związek. W momencie uszkodzenia więzadeł i elementów łącznotkankowych aparatu stabilizującego pojawiają się zaburzenia czynnościowe, które klinicznie manifestują się zaburzeniami statyki narządów miednicy mniejszej [1, 2].

W wyniku zaburzeń umocowania narządów płciowych wewnętrznych dochodzi do obniżenia przedniej i/lub tylnej ściany pochwy i utworzenia przepukliny pochwy, w której może znajdować się ściana pęcherza moczowego (cystocoele), cewka moczowa (urethrocoele), ściana odbytnicy (rectocoele) lub pętle jelita cienkiego (enterocoele).

Zaburzenia statyki narządu rodnego powodują dolegliwości m.in. ze strony dolnego odcinka dróg moczowych. Najczęściej pacjentki cierpią na wysiłkowy, naglący bądź mieszany typ nietrzymania moczu. Zgłaszają także częstomocz, nykturię, parcia naglące na pęcherz. Nierzadką dolegliwością są też trudności w oddawaniu moczu, uczucie niecałkowitego opróżniania pęcherza moczowego, a w przypadku znacznego stopnia wypadania narządu rodnego (pelvic organ prolapse – POP) – konieczność odprowadzenia macicy w celu oddania moczu oraz zmiana pozycji ciała w celu rozpoczęcia mikcji lub całkowitego opróżnienia pęcherza [1, 3].

Nie wszystkie pacjentki z zaburzeniami statyki narządu rodnego odczuwają i zgłaszają wymienione wyżej dolegliwości [4]. Często objawy nietrzymania moczu pojawiają się po operacyjnej korekcji zaburzeń statyki narządu rodnego. Pierwsi zjawisko ukrytego nietrzymania moczu (UNM) opisali w 1983 r. Richardson i wsp., którzy na małej grupie pacjentek zaobserwowali mechanizm maskowania objawów wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) poprzez wypadający narząd rodny. W badaniu tym większość pacjentek trzymających mocz miała dodatnią próbę Valsalvy po repozycji wypadania narządu rodnego za pomocą pessarium. Badacze zaobserwowali również znaczny spadek wartości ciśnienia zamknięcia cewki moczowej po repozycji [5].

Patogeneza UNM u pacjentek z wypadaniem macicy i pochwy wynika zarówno z hipermobilności cewki moczowej, jak i niewydolności zwieracza cewki moczowej. Maskowanie objawów WNM u kobiet z dużym defektem przednim może wynikać z ucisku cewki moczowej przez wypadający narząd rodny, zagięcia cewki, a także zamknięcia kąta cewkowo-pęcherzowego. Duży defekt tylny może natomiast maskować objawy nietrzymania moczu w następstwie ucisku cewki moczowej przez tylną ścianę pochwy.

Częstość wystąpienia WNM po operacjach zaburzeń statyki narządu rodnego u pacjentek z zaawansowanym stopniem POP, które dotąd trzymały mocz ocenia się na 11–22% [6]. Dlatego wydaje się optymalne, by wszystkie pacjentki z wypadaniem narządu rodnego (POP-Q II, III, IV) przed operacją korekcyjną miały rutynowo wykonywane badanie urodynamiczne przed repozycją wypadania narządu rodnego oraz po niej [7].

Cel pracy

1. Ocena częstości występowania diagnozowanego przedoperacyjnie UNM u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu rodnego w postaci wypadania przedniej ściany pochwy.

2. Ocena częstości wystąpienia WNM po operacji korekcyjnej wypadania przedniej ściany pochwy u pacjentek z rozpoznanym przedoperacyjnie UNM.

3. Ocena porównawcza wybranych parametrów urodynamicznych u pacjentek przed operacją naprawczą wypadania przedniej ściany pochwy i po niej.

Materiał i metody

Przeprowadzone badanie było prospektywne. W analizowanej grupie znalazły się 33 pacjentki z wypadaniem przedniej ściany pochwy, w przedziale wieku 41–76 lat, które w wywiadzie nie zgłaszały cech WNM. Pacjentki te operowane były na Oddziale Ginekologii Operacyjnej i Zachowawczej IV Szpitala Miejskiego im. dr. H. Jordana w Łodzi od marca 2008 r. do października 2009 r. z powodu wypadania przedniej ściany pochwy.

Każda pacjentka przed planowaną operacją założenia siatki Perigee na przednią ścianę pochwy została podda-

na jednolitej procedurze diagnostycznej, która obejmowała badanie podmiotowe (ankieta), badanie kliniczne (badanie ginekologiczne z oceną stopnia wypadania narządu rodnego wg klasyfikacji POP-Q oraz badanie urologiczne z oceną próby kaszlowej oraz próby Bonney-Marschalla) oraz pełnoprofilowe badanie urodynamiczne składające się z cystometrii, uroflometrii i profilometrii cewkowej. Badanie urodynamiczne wykonano dwukrotnie: pierwszy raz w warunkach obniżenia przedniej ściany pochwy oraz drugi raz w warunkach jej repozycji, której dokonywano odpowiedniej wielkości setonem wprowadzonym do pochwy. Repozycję przedniej ściany pochwy dokonywano w celu zdiagnozowania UNM.

Następujące parametry badania urodynamicznego oceniano przed zabiegiem oraz 3 miesiące po przebytej operacji:

• w cystometrii:

– CysCapmax – maksymalna pojemność cystometryczna pęcherza moczowego,

– C – podatność pęcherza moczowego,

– FS – pierwsze odczucie związane z napełnianiem pęcherza moczowego,

– FD – pierwsza potrzeba oddania moczu,

– SD – silna potrzeba oddania moczu;

• w profilometrii cewkowej:

– MUCP – maksymalne ciśnienie zamykające cewkę moczową,

– FUL – długość czynnościowa cewki moczowej,

– TUL – długość cewki moczowej;

• w uroflometrii:

– Vcomp – objętość oddanego moczu,

– Qmax – szybkość maksymalnego przepływu,

– PVR – objętość moczu zalegającego po mikcji.

Następnie każda pacjentka została poddana operacji założenia polipropylenowej siatki systemu Perigee podwieszającej przednią ścianę pochwy.

Podobną procedurę diagnostyczną, na którą składało się badanie podmiotowe, badanie kliniczne oraz pełnoprofilowe badanie urodynamiczne zastosowano u każdej pacjentki 3 miesiące po przebytej operacji.

Wyniki

Częstość występowania ukrytego nietrzymania moczu u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu rodnego w postaci wypadania przedniej ściany pochwy



Ukryte nietrzymanie moczu wystąpiło w 11 przypadkach, co stanowiło 33,36%. W 9 przypadkach (27,3%) UNM wystąpiło jako izolowane zaburzenie, natomiast u 2 pacjentek (6,06%) współistniało ono z nadreaktywnym pęcherzem moczowym (overactive bladder – OAB). W tabeli I oraz na rycinie 1. przedstawiono częstość występowania zaburzeń funkcji pęcherza moczowego w analizowanej grupie 33 pacjentek z wypadaniem przedniej ściany pochwy, bez objawów klinicznych WNM.



Częstość wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu po operacji korekcyjnej wypadania przedniej ściany pochwy u pacjentek z rozpoznanym przedoperacyjnie ukrytym nietrzymaniem moczu



W grupie 11 pacjentek z rozpoznanym przedoperacyjnie UNM (100%), po operacji podwieszenia przedniej ściany pochwy za pomocą siatki polipropylenowej systemu Perigee, WNM rozpoznano łącznie w 6 przypadkach (54,54%): w 5 przypadkach (45,45%) u pacjentek z rozpoznanym przedoperacyjnie UNM, w 1 przypadku (9,09%) z rozpoznanym przedoperacyjnie UNM i OAB. U 5 pacjentek (45,45%) spośród analizowanej 11-osobowej grupy nie wystąpiły żadne zaburzenia dolnego odcinka dróg moczowych. W tabeli II i na rycinie 2. przedstawiono częstość występowania zaburzeń funkcji pęcherza moczowego przed operacją naprawczą wypadania przedniej ściany pochwy i po niej u 11 pacjentek z rozpoznanym przedoperacyjnie UNM oraz UNM i OAB.



Ocena porównawcza wybranych parametrów urodynamicznych u pacjentek przed operacją naprawczą wypadania przedniej ściany pochwy i po niej



W celu określenia, czy różnica pomiędzy parametrami badania urodynamicznego: CysCapmax, C, FS, FD, SD, MUCP, FUL, długość cewki moczowej, Vcomp, Qmax, PVR, w badaniu przedoperacyjnym, ale po repozycji narządu rodnego z użyciem setonu oraz w badaniu pooperacyjnym jest istotna statystycznie, użyto testu istotności t-Stu­denta przeprowadzonego w pakiecie „Statistica 8.0”.

Kryterium decyzyjnym jest wartość współczynnika p – jeśli jest < 0,05, to różnice są istotne. W tabeli III zaznaczono pogrubioną czcionką te wartości statystyki p, dla których różnice badanych średnich są statystycznie istotne.

Statystycznie istotne są różnice pomiędzy średnimi przed operacją i po niej dla parametrów C (podatność pęcherza moczowego) i Qmax (szybkość maksymalnego przepływu) (tab. III).

Przeanalizowano także strukturę 9 pacjentek z UNM z badanej 33-osobowej grupy, z perspektywy wybranych parametrów urodynamicznych: MUCP oraz FUL w trzech okresach – w badaniu przedoperacyjnym przed repozycją i po repozycji oraz w badaniu pooperacyjnym.

W omawianej podgrupie 9 pacjentek zaobserwowano tendencję spadkową parametru MUCP, co szczególnie widać po repozycji. Towarzyszy temu redukcja wartości odchylenia standardowego, którego dynamika jednak maleje i rozproszenie jest większe po operacji niż po repozycji. Nie występuje dominanta (tab. IV).

Do sprawdzenia, czy średnie parametru MUCP różnią się istotnie w poszczególnych przypadkach (przed repozycją, po repozycji, po operacji), wykorzystano metodę ANOVA. Średnie różnią się istotnie, gdy współczynnik istotności p < 0,05. W badanym przypadku nie wykazano różnicy istotnej statystycznie, natomiast stwierdzono trend (p = 0,05507) (ryc. 3.).

W tabeli V przedstawiono wartości parametru FUL w grupie 9 pacjentek z rozpoznanym przedoperacyjnie UNM oraz zmianę tej wartości w 3 okresach badawczych. Średnia wartość parametru FUL rośnie w każdym następnym okresie badawczym. Rośnie również wartość odchylenia, jednak jest to wzrost proporcjonalny do wzrostu średniej i sprawia, iż rozproszenie oscyluje wokół tego samego poziomu (tab. V).

W badanym przypadku nie ma podstaw do odrzucenia hipotezy o równości średnich. Na tle zaobserwowanego rozproszenia zmiany wartości średnich parametru FUL w badanej podgrupie 9 pacjentek z UNM są zbyt małe, aby móc stwierdzić istotne różnice (ryc. 4.).

Dyskusja

Definicja UNM nie została dotąd sprecyzowana przez Międzynarodowe Towarzystwo ds. Trzymania Moczu (International Continence Society – ICS). Niektórzy autorzy uważają, że UNM to wystąpienie WNM po operacyjnej korekcji wypadania narządu rodnego [8]. Haessler i wsp. uznali UNM za marker zwiększonego ryzyka wystąpienia pooperacyjnego WNM [6]. Meschia i wsp. rozpoznawali UNM na podstawie dodatniej próby kaszlowej lub Valsalvy po repozycji wypadającego narządu rodnego [9]. W podobny sposób UNM rozpoznawali Huang i wsp. [10] oraz Liapis i wsp. [11]. Powołując się na Meschię i wsp., Huang i wsp. oraz Liapis i wsp. autorzy niniejszego opracowania za UNM uznali wystąpienie wycieku moczu podczas próby wysiłkowej (kaszlowej lub Valsalvy) w badaniu przedoperacyjnym po repozycji wypadania przedniej ściany pochwy dokonywanej za pomocą setonu wprowadzanego do pochwy [9–11].

W przeanalizowanej grupie 33 pacjentek z wypadaniem przedniej ściany pochwy UNM w badaniu przedoperacyjnym rozpoznano u 11 pacjentek (33,3%). Są to wyniki porównywalne z doniesieniami innych autorów, których badania wykazują rozpiętość częstości wystąpienia UNM między 36% a 80% [5, 12–14].

Większość autorów prowadzi badania nad efektami jednoetapowego leczenia operacyjnego wypadania narządu rodnego i profilaktycznego leczenia UNM. W dostępnym piśmiennictwie tylko w 2 prospektywnych badaniach obserwowano przypadki wystąpienia WNM, po leczeniu operacyjnym zaburzeń statyki narządu rodnego, bez jednoczesnego profilaktycznego leczenia nietrzymania moczu. Stanton i wsp. zanotowali 11% przypadków wystąpienia WNM 3 miesiące po operacji plastycznej przedniej ściany pochwy z jednoczesną histerektomią lub bez, natomiast Borstad i Rud stwierdzili wystąpienie WNM w 22% przypadków u pacjentek poddanych 3 miesiące wcześniej operacji manchesterskiej [15, 16]. W obu przypadkach pacjentki przed operacją trzymały mocz, lecz nie były poddane procedurze wykrywania UNM. Żaden z wymienionych autorów nie podał również stopnia nasilenia wypadania narządu rodnego.

W badaniu przeprowadzonym przez Bartodziej i wsp. [17] w grupie 62 pacjentek operowanych z powodu zaburzeń statyki narządu rodnego (POP-Q III i IV) z wykorzystaniem systemu Gynecare odsetek WNM powstałego de novo po operacji wyniósł 11,8%, przy czym odpowiedź na przeprowadzoną retrospektywnie ankietę uzyskano od 52 chorych średnio 8,5 miesiąca po operacji. Niewiele jest natomiast prac oceniających współwystępowanie u pacjentek obniżenia narządu rodnego i UNM, poddanych tylko operacjom korekcyjnym zaburzeń statyki narządu rodnego z założeniem, że leczenie pooperacyjnego WNM nastąpi w drugim etapie.

Liang i wsp., badając 30-osobową grupę pacjentek z wypadaniem przedniej ściany pochwy oraz stwierdzonym w badaniu urodynamicznym ukrytym nietrzymaniu moczu, poddaną tylko operacji korekcyjnej cystocoele z założeniem siatki polipropylenowej na przednią ścianę pochwy, stwierdzili 3–6 miesięcy po operacji objawowe WNM u 6 pacjentek (20%), natomiast asymptomatyczne WNM u 9 chorych (30%) [20].

W niniejszej pracy rozpoznanie przedoperacyjne UNM zostało potwierdzone wystąpieniem WNM po operacji wypadania narządu rodnego w 6 (54,54%) spośród 11 przypadków. Odsetek taki spowodowany jest przyjętym na Oddziale Ginekologii Operacyjnej i Zachowawczej sposobem postępowania, który zakłada, że w przypadkach UNM u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu rodnego operacje korygujące pooperacyjne WNM wykonywane są w drugim etapie. W 5 przypadkach już samo założenie siatki Perigee spowodowało naprawę defektu bocznego i centralnego, a tym samym takie ustawienie kąta cewkowo-pęcherzowego, które wystarczyło do zapewnienia prawidłowego trzymania moczu.

W dostępnych danych źródłowych tylko 2 autorów prowadziło badania nad profilaktycznym leczeniem UNM z zastosowaniem slingów podcewkowych, które były kontrolowane przez grupę pacjentek z UNM niepoddanych takiej procedurze [18, 19].

Według de Tayrac i wsp. w grupie 8 pacjentek z UNM bez profilaktycznego leczenia nietrzymania moczu pooperacyjne WNM wystąpiło jedynie w 12,5% przypadków, a żadna pacjentka nie miała problemów z utrudnionym oddawaniem moczu. W 11-osobowej grupie badanej, w której u pacjentek wykonano dodatkowo założenie TVT (tension-free vaginal tape) jako leczenie profilaktyczne UNM, pooperacyjnie WNM nie wystąpiło, a utrudnione oddawanie moczu stwierdzono w 27,3% przypadków. Utrudnienie w oddawaniu moczu spowodowane było najprawdopodobniej zbyt dużym napięciem taśmy podcewkowej zakładanej jednocześnie z siatką polipropylenową korygującą przepuklinę pęcherzową. Autorzy ci podsumowali swoje badania twierdzeniem, że ryzyko założenia taśmy TVT jest większe niż uzyskane korzyści u pacjentek z UNM [19].

Odmienne stanowisko przyjęli Liang i wsp., którzy w grupie pacjentek z wypadaniem narządu rodnego i UNM poddanych histerektomii z operacją plastyczną przedniej lub tylnej ściany pochwy oraz dodatkowej procedurze założenia taśmy TVT jako profilaktycznego leczenia UNM, uzyskali 10% pooperacyjnego WNM w ocenie subiektywnej oraz żadnego przypadku WNM w ocenie obiektywnej, natomiast odsetek OAB powstałego w tej grupie de novo po operacji był duży i wynosił 16%. W grupie kontrolnej, bez dodatkowej procedury TVT, odsetek WNM po operacji był znacznie wyższy zarówno w ocenie subiektywnej, jak i obiektywnej i wynosił odpowiednio 64,7% i 53%, natomiast OAB de novo po operacji w tej grupie ujawnił się tylko w 5,9% przypadków [18].

Dane te są porównywalne z wynikami tego opracowania i potwierdzają słuszność założenia, że operacje taśmowe nietrzymania moczu u pacjentek z UNM i zaburzeniami statyki powinny być raczej przeprowadzane dwuetapowo. Tylko wtedy istnieje możliwość prawidłowego, beznapięciowego ustawienia taśmy podcewkowej i całkowitego uniknięcia zarówno WNM, jak i utrudnienia oddawania moczu. Założenie taśmy podcewkowej równocześnie z operacją zaburzeń statyki narządu rodnego jako leczenia profilaktycznego UNM nie gwarantuje natomiast, że pooperacyjne WNM się nie ujawni. W opisywanym w niniejszej pracy badaniu samo założenie syntetycznej siatki Perigee na przednią ścianę pochwy w 45,45% przypadków spowodowało nieujawnienie się pooperacyjnego WNM u pacjentek z rozpoznanym przed operacją UNM.

Badanie urodynamiczne u pacjentek z wypadaniem narządu rodnego powinno być wykonane przed operacją dwukrotnie, przed repozycją oraz po repozycji narządu rodnego. Celem tego badania jest nie tylko wykrycie ukrytego nietrzymania moczu i dokładne ustalenie przyczyn zaburzeń dolnego odcinka dróg moczowych, lecz także ocena czynności wypieracza pęcherza [21].

Veronikis i wsp. wykazali, że badanie urodynamiczne wykonywane przed repozycją i po repozycji narządu rodnego u kobiet z zaburzeniami statyki narządu rodnego z zastosowaniem różnych dostępnych technik repozycji wypadającego narządu rodnego zdecydowanie zmienia parametry MUCP i FUL. Wartość obu tych parametrów malała po wykonaniu badania w warunkach repozycji obniżonego narządu rodnego [22].

Doniesienia te są porównywalne z wynikami uzyskanymi w niniejszej pracy. Zarówno wartość MUCP, jak i FUL ulegała obniżeniu po wykonaniu badania urodynamicznego w warunkach repozycji przedniej ściany pochwy za pomocą setonu, w porównaniu z wartościami tych parametrów otrzymywanych przed założeniem setonu do pochwy. U żadnej z pacjentek wartość parametru MUCP w badaniu przedoperacyjnym po repozycji nie była niższa niż 20 cm H2O, co mogłoby przemawiać za niewydolnością zwieracza wewnętrznego cewki moczowej. Jednocześnie wartości parametrów MUCP i FUL mierzone w badaniu przedoperacyjnym po repozycji oraz w badaniu pooperacyjnym są zbliżone, a różnica między nimi nie jest istotna statystycznie. Można zatem przyjąć, że metoda diagnostyczna zastosowana w tej pracy, w celu wykrywania ukrytej postaci nietrzymania moczu, jest metodą miarodajną, dającą wyniki porównywalne z uzyskanymi w kontrolnym badaniu pooperacyjnym.

W niniejszej pracy analiza wartości parametru C (podatność pęcherza) w badanej grupie wykazała wzrost wartości tego parametru w badaniu pooperacyjnym w porównaniu z wartościami mierzonymi w badaniu przedoperacyjnym po repozycji przedniej ściany pochwy. Różnica pomiędzy tymi parametrami była istotna statystycznie. Na podstawie tej analizy można przyjąć, że przeprowadzona operacja korekcyjna wypadania przedniej ściany pochwy za pomocą siatki polipropylenowej Perigee prowadzi do zwiększenia podatności pęcherza moczowego na rozciąganie.

W analizowanej grupie wartość parametru Qmax uległa obniżeniu w badaniu pooperacyjnym w porównaniu z badaniem przedoperacyjnym po korekcji. Różnica pomiędzy tymi wartościami była istotna statystycznie. Obniżenie maksymalnej prędkości przepływu moczu nie miało odzwierciedlenia w objawach klinicznych.

W dostępnym piśmiennictwie brak danych dotyczących porównywania wartości parametru C oraz Qmax przed operacją założenia siatki polipropylenowej na przednią ścianę pochwy i po niej.

Wnioski

1. Wysiłkowe nietrzymanie moczu często występuje w postaci ukrytej u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu rodnego, a operacyjna korekcja zaburzeń statyki u tych pacjentek wiąże się z dużym odsetkiem wystąpienia WNM po operacji.

2. Sama operacja korekcyjna zaburzeń statyki narządu rodnego może spowodować w części przypadków ustąpienie objawów UNM.

3. Operacja wypadania przedniej ściany pochwy poprawia podatność pęcherza moczowego.

Piśmiennictwo

1. Petros PP. The female pelvic floor: function, dysfunction and management according to the Integral Theory. Springer, 2004.

2. Petros PP, Goeschen K. Uroginekologia zabiegowa w świetle Teorii Integralnej. BiFolium, Lublin 2009.

3. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am

J Obstet Gynecol 1996; 170: 10-7.

4. Halligan S, Spence-Jones C, Kamm MA, Bartram CI. Dynamic cysto­proctography and physiological testing in women with urinary stress incontinence and urogenital prolapse. Clin Radiol 1996; 51: 785-90.

5. Richardson DA, Bent AE, Ostergard DR. The effect of uterovaginal prolapse on urethrovesical pressure dynamics. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 901-5.

6. Haessler AL, Lin LL, Ho MH, et al. Reevaluating occult incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17: 535-40.

7. Romanzi LJ. Management of the urethral outlet in patients with severe prolapse. Curr Opin Urol 2002; 12: 339-44.

8. Kotarski J, Stachowicz N, Maciejczyk-Pencuła M. Ukryte nietrzymanie moczu – czy stosować profilaktyczne leczenie operacyjne? W: Urogine­kologia Praktyczna. Rechberger T (red.). BiFolium, Lublin 2007; 241-3.

9. Meschia M, Pifarotti P, Spennacchio M, et al. A randomized comparison of tension-free vaginal tape and endopelvic fascia plication in women with genital prolapse and occult stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 609-13.

10. Huang KH, Kung FT, Lianf HM, et al. Concomitant pelvic organ prolapse surgery with TVT procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17: 60-5.

11. Liapis A, Bakas P, Georgantopoulou C, Creatsas G. The use of the pessary test in preoperative assessment of women with severe genital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 155: 110-3.

12. Chaikin DC, Groutz A, Blaivas JG. Predicting the need for anti-incon­tinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse. J Urol 2000; 163: 531-4.

13. Gordon D, Gold RS, Pauzner D, et al. Combined genitourinary prolapse repair and prophylactic tension-free vaginal tape in women with severe prolapse and occult stress urinary incontinence: preliminary results. Urology 2001; 58: 547-50.

14. Rosenzweig BA, Pushkin S, Blumenfeld D, Bhatia NN. Prevalence of abnormal urodynamic test results in continent women with severe genitourinary prolapse. Obstet Gynecol 1992; 79: 539-42.

15. Stanton SL, Hilton P, Norton C, Cardozo L. Clinical and urodynamic effects of anterior colporrhaphy and vaginal hysterectomy for prolapse with and without incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 459-63.

16. Borstad E, Rud T. The risk of developing urinary stress-incontinence after vaginal repair in continent women. A clinical and urodynamic follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 545-9.

17. Bartodziej U, Szyłło K, Włodarczyk B, Górski J. Występowanie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet po chirurgicznej korekcie zaburzeń statyki narządu rodnego z wykorzystaniem systemu Gynecare Prolift. Przegl Menopauz 2009; 6: 327-30.

18. Liang CC, Chang YL, Chang SD, et al. Pessary test to predict postoperative urinary incontinence in women undergoing hysterectomy for prolapse. Obstet Gynecol 2004; 104: 795-800.

19. de Tayrac R, Gervaise A, Chauveaud-Lambling A, Fernandez H. Combined genital prolapse repair reinforced with a polypropylene mesh and tension-free vaginal tape in women with genital prolapse and stress urinary incontinence: a retrospective case-control study with short-term follow-up. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 950-4.

20. Liang CC, Lin YH, Chang YL, Chang SD. Urodynamic and clinical effects of transvaginal mesh repair for severe cystocele with and without urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet 2011; 112: 182-6.

21. Rutkowska B, Lau K, Wieczorek M i wsp. Ocena wpływu operacji korygującej wypadanie przedniej ściany pochwy na funkcję dolnych dróg moczowych u pacjentek bez objawów wysiłkowego nietrzymania moczu przed operacją. Przegl Menopauz 2009; 5: 278-83.

22. Veronikis DK, Nichols DH, Wakamatsu MM. The incidence of low-pressure urethra as a function of prolapse-reducing technique in patients with massive pelvic organ prolapse (maximum descent at all vaginal sites). Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1305-13.