Ocena urazowości u dzieci hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Dziecięcej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy w latach 2005–2009

Wstęp

Zgodnie z przyjętą terminologią wypadek jest zdarzeniem, które może, lecz nie musi, prowadzić do urazu. Zatem uraz należy traktować jako skutek zaistniałego wypadku [1]. Do większości urazów wieku dziecięcego dochodzi przypadkowo, chociaż należy brać pod uwagę możliwość świadomego ich wywołania [2].

Choroba urazowa jest największą epidemią współczesnych wysoko rozwiniętych społeczeństw [3]. Doznane obrażenia są główną przyczyną zgonów dzieci wśród innych chorób wieku dziecięcego łącznie [1–4]. Skutki wypadków prowadzą do kalectwa, pozostawiają straty psychiczne, wymagają kosztownego leczenia, a następnie rehabilitacji [5]. W latach 90. w Polsce średnio rocznie umierało z powodu urazów 2600 osób w wieku 0–19 lat, ok. 120 000 z tej przyczyny trafiło do szpitali, natomiast ok. 900 000 wymagało pomocy ambulatoryjnej [6].

Według raportu WHO i UNICEF na całym świecie

co roku dziesiątki milionów dzieci jest przyjmowanych do szpitali z powodu urazów. Dyrektor generalna WHO dr Margaret Chan stwierdziła: Oprócz 830 000 zgonów każdego roku, miliony dzieci cierpią z powodu urazów, które często wymagają długoterminowej hospitalizacji i rehabilitacji [7].

Cel pracy

Celem przeprowadzonych badań była analiza rodzajów urazów u dzieci leczonych w Klinice Chirurgii Dziecięcej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w latach 2005–2009.

Materiał i metody

W latach 2005–2009 w Klinice Chirurgii Dziecięcej hospitalizowano 5872 dzieci (średnio rocznie 1174 pacjentów). Analizą objęto 958 dzieci hospitalizowanych z powodu urazu (średnia roczna wynosiła 192 dzieci). Przyjęcia z powodu urazu stanowiły średnio 16,35% wszystkich przyjęć.

W badanej grupie przeważali chłopcy – 586 (61,17%), w porównaniu z dziewczętami – 372 (38,83%). Większość dzieci pochodziła z miasta (72,13% vs 27,87%). Liczebność poszczególnych grup wiekowych była zróżnicowana: noworodki i niemowlęta stanowiły 107 (11,17%), dzieci

od 1. do 3. roku życia – 160 (16,7%), dzieci od 4. do 6. roku życia – 94 (9,81%), dzieci od 7. do 14. roku życia 344 (35,91%), dzieci od 15. do 19. roku życia 253 (26,41%) wszystkich dziecięcych pacjentów przyjętych z powodu urazu.

Badanie miało charakter retrospektywny. Informacje uzyskano z historii chorób dzieci, a w opracowaniu uwzględniono: dane demograficzne (płeć, wiek, miejsce zamieszkania), rodzaj i miejsce urazu, przyczyny urazu, metody leczenia, długość hospitalizacji oraz porę roku, w której doszło do urazu. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu: KB 22/2011.

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu arkusza kalkulacyjnego OpenOffice oraz Microsoft Excel 2010, wykorzystując standardowe funkcje tego arkusza. W badaniu przy testowaniu hipotezy zerowej o braku zależności między analizowanymi cechami posłużono się testem 2 na niezależność cech, przyjmując poziom istotności p < 0,05. Siłę związku między analizowanymi cechami oceniono, stosując skorygowany współczynnik kontyngencji C Pearsona.

Wyniki

W opracowaniu badań uwzględniono tendencje występowania rodzajów urazów w analizowanym okresie oraz zależność rodzaju urazów od płci i okresu rozwojowego dziecka.

W badanym okresie zanotowano 1082 urazy. Najczęściej występowały urazy czaszkowo-mózgowe – 67,74%. Drugą grupę stanowiły urazy kostno-stawowe – 18,67%. Zdecydowanie rzadziej dochodziło do urazów jamy brzusznej i układu moczowego oraz urazów klatki piersiowej. Wśród urazów czaszkowo-mózgowych i klatki piersiowej obserwuje się tendencję wzrostową. Wśród urazów jamy brzusznej obserwowana była tendencja spadkowa, a w latach 2007–2009 odnotowano wzrost ich liczby. W przypadku urazów kostno-stawowych do 2008 r. liczba ta wzrasta, a w 2009 r. nieznacznie maleje. Z kolei urazy układu moczowego mają tendencję zróżnicowaną. W latach 2005–2006 tendencja spada, w kolejnych dwóch latach – wzrasta, a w 2009 r. ponownie maleje (tab. 1.).

W tabeli 2. zestawiono rodzaje doznawanych urazów w zależności od płci poszkodowanych. Urazy chłopców stanowiły 60,44%, natomiast dziewczynek – 39,56%. Chłopcy ulegają urazom 1,5 raza częściej niż dziewczęta. Za­równo u chłopców, jak i dziewcząt najczęstsze urazy to urazy czaszkowo-mózgowe oraz kostno-stawowe. Urazy jamy brzusznej, urazy układu moczowego i urazy klatki piersiowej stanowiły mniejszy odsetek. Nie wykazano zależności statystycznej (C = 0,077) pomiędzy płcią a rodzajem doznanego urazu (tab. 2.).

W tabeli 3. przedstawiono rodzaje urazów w poszczególnych grupach wiekowych. Najczęściej do urazów dochodzi pomiędzy 7. a 14. rokiem życia (36,04%). Najmniej liczna była natomiast grupa dzieci w wieku od 4. do 6. roku życia – 10,07%, oraz noworodki i niemowlęta (9,98%). Urazy klatki piersiowej najczęściej występowały u pacjentów w wieku 15–19 lat (37,5%), a najrzadziej u noworodków i niemowląt (3,13%). Urazy czaszkowo-mózgowe najczęściej stwierdzono w grupie wiekowej 7–14 lat (32,33%), a najrzadziej u dzieci między 4. a 6. ro­kiem życia (9,41%). Urazy jamy brzusznej najczęściej dotyczyły dzieci w wieku od 7. do 14. roku życia, najrzadziej noworodków i niemowląt (1,47%). Urazy układu moczowego i kostno-stawowe najczęściej występowały u dzie­ci w wieku 7–14 lat. W grupie noworodków i niemowląt w ogóle nie odnotowano urazów układu moczowego, a urazy kostno-stawowe w tej grupie również występowały najrzadziej (4,46%). W przeprowadzonym badaniu wykazano zależność o słabej sile związku (C = 0,26) pomiędzy wiekiem dziecka a rodzajem urazu, jakiego ono doznało (tab. 3.).

Przyczyny urazów u dzieci są bardzo zróżnicowane w poszczególnych grupach wiekowych. Wśród noworodków i niemowląt najczęstszą przyczyną urazów były upadki z wysokości, które stanowiły 65,42% wszystkich przyczyn urazów. Pozostałe przyczyny urazów: upadki na tym samym poziomie, pobicia, atak padaczki, pogryzienia i pokąsania, wypadki drogowe, przypadkowe uderzenia, uderzenia o przedmiot, urazy okołoporodowe czy urazy, których przyczyna była nieznana, stanowiły do 10%.

W grupie wiekowej od 1. do 3. roku życia upadki z wysokości również były najczęstszą przyczyną urazów u dzieci (45,63%). Jako następne pod względem częstości wy­stę­powania plasowały się: uderzenie o przedmiot, upadki na tym samym poziomie i wypadki drogowe. Pojedyncze przypadki to pogryzienia lub pokąsania, upadki z roweru, deskorolki lub hulajnogi, potrącenia oraz urazy, których przyczyna jest nieznana.

W grupie wiekowej od 4. do 6. roku życia co piąte dziecko doświadczyło urazu na skutek uderzenia o przedmiot, upadku z wysokości lub upadku na tym samym poziomie. Znacznie mniejszy udział w etiologii urazów miały wypadki drogowe, potrącenia oraz upadki z roweru, deskorolki czy hulajnogi. Najrzadsze to: pogryzienia i pokąsania, pobicie i urazy w niejasnych okolicznościach oraz przypadkowe uderzenia.

Starsze grupy wiekowe: od 7. do 14. roku życia oraz od 15. do 19. roku życia, są już bardziej zróżnicowane pod względem przyczyn urazów. Najczęstszymi przyczynami urazów u dzieci w wieku od 7. do 14. roku życia były: uderzenie o przedmiot (18,9%) i upadki na tym samym po-ziomie (18,6%), następnie upadki z wysokości, wypadki drogowe i upadki z roweru, hulajnogi albo deskorolki. Sporadycznie występowały: upadki z konia, przypadkowe uderzenia, pogryzienia lub pokąsania, a także urazy w nieznanych okolicznościach. W tej grupie wiekowej pojawiają się już upadki ze skutera czy motocykla.

Młodzież w wieku od 15. do 19. roku życia doznawała najczęściej urazów wskutek pobić – 20,55%, i wypadków drogowych – 18,97%. Następnie uderzenia o przedmiot, upadki na tym samym poziomie, upadki z wysokości i potrącenia. Upadki z roweru, hulajnogi lub deskorolki, wskutek omdlenia i przypadkowego uderzenia. Sporadycznie odnotowano upadki z konia, upadki ze skutera, oparzenia, urazy w niejasnych okolicznościach i próby samobójcze oraz wybuch ładunku i pogryzienia lub pokąsania (tab. 4.).

W tabeli 5. przedstawiono miejsca, w których dochodziło do urazu w poszczególnych latach. Miejscem, w którym najczęściej dochodziło do urazów, było środowisko domowe. Co trzeci uraz miał miejsce w domu (34,34%). W co czwartym przypadku do urazu doszło na ulicy lub w otoczeniu domu. Zdecydowanie mniejszy odsetek stanowią pozostałe miejsca: szkoła, przedszkole, lodowisko, basen. Pojedyncze przypadki (mniej niż 1%) to urazy doznane w sklepie, solarium, szpitalu bądź przychodni oraz inne nieznane.

W tabeli 6. przedstawiono zależność pomiędzy urazem a porą roku, w której dany uraz wystąpił. Ponad połowa urazów (58,87%) u dzieci występuje w okresie wiosenno-letnim (od kwietnia do września). Przeprowadzone badanie ukazało zależność o bardzo niskiej sile związku (C = 0,158) pomiędzy rodzajem urazu a porą roku, w której doszło do urazu (tab. 6.).

W tabeli 7. przedstawiono rodzaj zastosowanego leczenia dzieci, które doznały urazu w analizowanym okresie.

Dzieci hospitalizowane z powodu urazów w zdecydowanej większości leczone były w sposób zachowawczy, nie zaś operacyjny (86,53% vs 13,47%). Dla leczenia zachowawczego zaobserwować można tendencję wzrostową, natomiast w przypadku leczenia operacyjnego tendencja jest zmienna co roku.

W tabeli 8. zestawiono metody leczenia operacyjnego zastosowane wobec dzieci z urazem w ciągu analizowanego okresu. Najczęściej podejmowaną metodą leczenia chirurgicznego było zaopatrzenie ran (69,23%), a następnie usunięcie ciała obcego (13,85%). Niewielki odsetek hospitalizowanych dzieci wymagał wykonania poważniejszych operacji: odgłobienia kości czaszki, repozycji kości długich i ewakuacji krwiaków, laparotomii, nefrektomii, amputacji paliczków, drenażu jamy opłucnej, drenażu jamy otrzewnej, założenia cystofiksu do pęcherza moczowego, repozycji kości nosa i resekcji fragmentu tętnicy z wstawką z żyły odpiszczelowej.

W tabeli 9. przedstawiono zależność pomiędzy rodzajem urazu a czasem trwania hospitalizacji. Okres pobytu dzieci w Klinice z powodu urazów był bardzo zróżnicowany – 3/4 dzieci wymagało hospitalizacji trwającej do 3 dni. Okresy dłuższe, tj. 15–31 dni i powyżej 32 dni, dotyczyły dzieci po urazach jamy brzusznej.

W badaniu wykazano zależność o słabej sile związku (C = 0,368) pomiędzy rodzajem urazu a długością hospitalizacji.

Omówienie wyników

Urazy spowodowane wypadkami stanowią jeden z największych problemów zdrowotnych dzieci i młodzieży. Utrzymuje się wysoki poziom wypadków, które powodują urazy wymagające hospitalizacji [8]. Jak wskazują badania autorów niniejszej pracy oraz zdecydowana większość doniesień, następuje wzrost liczby urazów w populacji dziecięcej [5, 8, 9]. W innych publikacjach liczba leczonych dzieci była zmienna [10].

Z analizy materiału wynika, że najczęstszą przyczyną hospitalizacji są obrażenia czaszkowo-mózgowe. Znajduje to potwierdzenie we wszystkich cytowanych badaniach [10–12]. Kolejność występowania pozostałych rodzajów urazów jest rozbieżna z wynikami uzyskanymi w innych ośrodkach [5, 12, 13].

W epidemiologii urazów dziecięcych dominujące miejsce zajmują urazy czaszkowo-mózgowe. Zjawisko to spowodowane jest rozszerzonymi wskazaniami do hospitalizacji ze względu na trudne do przewidzenia następstwa urazów głowy u dzieci i znaczną dynamikę powikłań stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia [12, 14–16]. Na-leży także podkreślić znaczenie biomechaniki urazów u dzieci. Doświadczenia W. Góreckiego i J. Grochowskiego z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Szpitala Dziecięcego w Krakowie oraz przeprowadzony przegląd piśmiennictwa wskazują, że szczególna podatność na obrażenia wewnątrzczaszkowe uwarunkowana jest znacznie większą masą mózgu dziecka niż dorosłego w stosunku do całkowitej masy ciała (u 2-letniego dziecka mózg osiąga 80% masy mózgu dorosłego) [3, 11, 17]. Mózg niemowlęcia nie jest całkowicie zmielinizowany [3, 17]. Zmniejszona mielinizacja półkul mózgowych u niemowląt sprawia, że są one bardziej sprężyste, co zabezpiecza przed uszkodzeniem w wyniku odkształcenia. Istota biała u niemowląt jest jednak bardziej wrażliwa na siły ścinające, które powstają w urazach w wyniku gwałtownie działających sił przyspieszenia bądź opóźnienia [17]. Przestrzeń podpajęczynówkowa i ilość płynu mózgowo-rdzeniowego jest proporcjonalnie mniejsza. U dzieci poniżej 3. roku życia elastyczność czaszki umożliwia wgniecenie i ewentualny powrót do poprzedniego kształtu, z możliwością uszkodzenia naczyń i tkanki mózgowej [3]. Niemowlęta i małe dzieci mają przesunięty ku górze środek ciężkości, w związku z czym są szczególnie podatne na urazy głowy przy upadkach [11, 17]. Obrażeniem czaszkowo-mózgowym określa się następstwa urazu mechanicznego, dotyczącego powłok mózgowia oraz mózgowia, którego siła przekracza zdolności kompensacyjne tych struktur [9].

W badaniu autorów niniejszej pracy drugą grupę przyczyn hospitalizacji stanowiły urazy kostno-stawowe. Zdecydowanie rzadziej dochodziło do urazów jamy brzusznej i układu moczowego oraz urazów klatki piersiowej. Druga pozycja urazów kostno-stawowych znajduje potwierdzenie w badaniu lubelskim Czaczyńskiego [18]. Z kolei w badaniu prowadzonym w Klinice Chirurgii Dziecięcej w Białymstoku na drugim miejscu były urazy klatki piersiowej [12]. Z badań autorów niniejszej pracy wynika, że obrażenia jamy brzusznej wymagały hospitalizacji 6,28% dzieci, a wg Wendland obrażenia okolicy brzucha są przyczyną hospitalizacji 8% dzieci [13]. W wieloośrodkowym badaniu Dugiełły i wsp. wykazano, że wielomiejscowym złamaniom naj­częściej towarzyszyły uszkodzenia głowy [5].

W badaniach nad zachowaniami zdrowotnymi młodzieży szkolnej (Health Behaviour in School-aged Children Health – HBSC) dowiedziono, że częstość urazów wymagających i niewymagających pomocy medycznej zależy m.in. od płci, wieku oraz miejsca zamieszkania osoby poszkodowanej [1]. Urazom częściej ulegają chłopcy niż dziewczynki [19]. Także współczynniki zgonów i hospitalizacji chłopców są wyższe niż dziewcząt [20]. W badaniach autorów niniejszej pracy stosunek urazów chłopców do urazów dziewczynek wynosił 1,5 : 1. W in­nych doniesieniach wśród chorych chłopcy przeważali dwukrotnie [5, 9]. Chłopcy częściej doznają urazów cza­­szkowo-mózgowych, co znajduje potwierdzenie w badaniach Szczepińskiej i wsp. [10]. Z badań autorów niniejszej pracy wynika, że stosunek urazów głowy chłopców do urazów głowy dziewczynek wynosi 1,6 : 1, co różni się z danymi zawartymi w pracy Gedeit, w których urazom głowy chłopcy ulegają 2–4 razy częściej niż dziewczęta [15]. Z analizy urazowych uszkodzeń narządu ruchu wynika, że złamania znacznie częściej występują u chłopców niż u dziewcząt [21]. Częstość występowania urazów klatki piersiowej w prezentowanych badaniach wynosi 2,96%, a stosunek tych urazów u chłopców do urazów u dziewcząt wynosi 2,2 : 1. Według Krakósa częstość występowania urazów klatki piersiowej wynosi 0,2–2,4% [22].

Z powodu obrażeń czaszkowo-mózgowych najwięcej hospitalizowano dzieci w wieku wczesnoszkolnym (7–10 lat) [9, 10] oraz przedszkolnym (3–7 lat) [10]. Najwięcej obrażeń przypada na wiek szkolny (8–14 lat) oraz przedszkolny (4–7 lat) [11]. Z przeprowadzonej przez autorów niniejszej pracy analizy wynika, że złamania najczęściej występują w grupie dzieci w wieku 7–14 lat, natomiast z przedstawionych danych epidemiologicznych ośrodka rzeszowskiego wynika, że urazom tym najczęściej ulegają dzieci w wieku 11–14 lat [21].

W analizowanej grupie większość dzieci pochodziła z miasta. Współczynniki hospitalizacji są wyższe w mieście niż na wsi [20]. W mieście notuje się częstsze hospitalizacje, co może wynikać z lepszego dostępu do placówek medycznych [23]. Także badanie epidemiologiczne Kalińskiej-Lipert i wsp. obejmujące obrażenia czaszkowo--mózgowe u dzieci wskazuje, że wśród hospitalizowanych przeważały dzieci z miasta [9].

Okoliczności obrażeń są różnorodne. Uzyskane wyniki dotyczące warunków wystąpienia urazu wskazują, że najczęściej były to upadki z wysokości, a następnie wypadki komunikacyjne, upadki jednopoziomowe, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów [9, 10, 12, 20, 24–26]. Upadki i wypadki komunikacyjne są najczęstszą przyczyną urazów głowy między 2. a 5. rokiem życia [17]. Z kolei z wieloośrodkowego badania Dugiełły i wsp. wynika, że na pierwszym miejscu wśród przyczyn uszkodzeń urazowych dzieci były wypadki komunikacyjne, a na drugim upadki z wysokości [5]. W badaniu Mackiewicza i wsp. największą grupę urazów głowy stanowiły upadki, wśród nich upadki jednopoziomowe i upadki z wysokości [27]. Badanie dotyczące złamań trzonów kości długich wskazuje, że głównymi ich przyczynami były urazy związane z codziennymi zajęciami, wypadki komunikacyjne oraz upadki z wysokości [28].

Z badań autorów niniejszej pracy wynika, że najczęściej do urazów dochodziło w środowisku domowym – co trzeci uraz miał miejsce w domu. Obserwacja ta znajduje potwierdzenie w piśmiennictwie [2, 9]. Do ok. 70% wypadków dzieci w wieku do 5 lat doszło w domu [29].

Tendencja występowania zwiększonej wypadkowości u dzieci w miesiącach wiosenno-letnich jest także zgodna z wynikami prac innych autorów [9, 10, 27].

Wnioski

1. Niezależnie od wieku dzieci najczęściej doznawały urazów czaszkowo-mózgowych i kostno-stawowych.

2. Chłopcy ulegali urazom częściej niż dziewczęta.

3. Przyczyny urazów u dzieci były zróżnicowane w poszczególnych grupach wiekowych.

4. Zdecydowana większość urazów wymagała leczenia zachowawczego i hospitalizacji trwającej do 3 dni.

Piśmiennictwo

 1. Herda J, Pawka B, Drehner P. Wypadki, urazy i zatrucia w populacji dzieci i młodzieży. Probl Hig Epidemiol 2006; 87 (supl.): 31.

 2. Banco LI. Urazy i zatrucia. W: Dworkin PH. Pediatria. Wyd. Med. Urban & Partner Wrocław 2000; 45-54.

 3. Górecki W, Grochowski J. Specyfika mnogich obrażeń ciała u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2001/2002; 29 (5): 129-134.

 4. Pasemko A, Olejnik B, Lenkiewicz T. Postępowanie pielęgnacyjne z pacjentem po urazie wielonarządowym w klinice chirurgii dziecięcej. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2004; 22 (8): 111-113.

 5. Dugiełło H, Szczekot J, Wąsik R. Specyfika postępowania w urazach wielomiejscowych u dzieci. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1996; LXI supl. 2: 37-43.

 6. Mazur J, Szymborski J. Zdrowie naszych dzieci: wypadki, urazy i zatrucia u dzieci i młodzieży w Polsce. Wyd. IMiD, Warszawa 2001.

 7. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/ (data wejścia 10.04.2012 r.).

 8. Lachowski S. Wypadkowość wśród dzieci. Zdr Publ 2009; 119: 451-454.

 9. Kalińska-Lipert A, Osemlak P, Rudnik J i wsp. Epidemiologia i postacie obrażeń czaszkowo-mózgowych u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2005; 33 (9): 35-41.

10. Szczepińska J, Kalińska A, Kozłowska M i wsp. Epidemiologia kliniczna urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2001/2002; 29 (5): 12-18.

11. Mackiewicz B, Łaszkowski W. Zgłaszalność dzieci z urazami głowy do

szpitala i struktura ich obrażeń. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2001/2002; 29 (5): 36-40.

12. Dzienis-Koronkiewicz E, Dębek W, Oksiuta M i wsp. Organizacja opieki nad dzieckiem po urazie głowy. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2005; 29 (9): 43-48.

13. Wendland J, Pankowska-Paszyńska A, Sobczyński S. Urazy brzucha w materiale klinicznym oddziału Chirurgii Dziecięcej SP ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu; Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2005; 33 (9): 83-86.

14. Kaczmarczyk R, Kaczmarczyk R. Część I. Urazy czaszkowo-mózgowe. Medycyna Rodzinna 2001; 3-4: 121.

15. Gedeit R. Urazy głowy. Pediatria po Dyplomie 2002; 6 (1): 99.

16. Nowosławska E, Polis L, Krawczyk J i wsp. Urazy czaszkowo-mózgowe w materiale Kliniki Neurochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej: 2001/2002; 29 (5): 29.

17. Zuckerman G.B, Conway EE Jr. Przypadkowe urazy głowy u dzieci. Medycyna Praktyczna – Pediatria 2000; 2: 114-129.

18. Czaczyński A, Lesiuk W, Korecka R. Pomoc medyczna przedszpitalna w urazach mnogich u dzieci. Analiza stanu rzeczy i propozycje postępowania. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2001/2002; 29 (5): 135.

19. Mazur J, Chańska M. Zagrożenie wypadkami w pierwszych latach życia: od epidemiologii do prewencji. Pediatr Pol 1998; LXXIII (2): 133-140.

20. Malinowska M, Czupryna A. Wypadki i urazy w wieku szkolnym w Polsce. Zdr Publ 2002: 112(4): 505-510.

21. Rusek W, Pop T, Jarochowicz S i wsp. Najczęstsze urazy kończyn górnych i dolnych u dzieci i młodzieży. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie, Rzeszów 2010; 4: 427-434.

22. Krakós M, Kuzański W, Niedzielski J. Urazy klatki piersiowej w materiale Kliniki Chirurgii i Onkologii Dziecięcej w Łodzi w latach 2000–2005. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2005; 23 (9): 70-76.

23. Mazur J. Zapobieganie wypadkom, urazom i zatruciom. Lekarz Rodzinny 2000; 5 (6): 49-51.

24. Boratyński W, Wocjan J, Klisiewicz R i wsp. Analiza i ocena metod diagnostycznych w urazach czaszkowo-mózgowych dzieci i młodzieży. Probl Chir Dziec 1990: 16:38.

25. Masson F, Salmi LR, Maurette P, et al. Particularites des traumatismes craniens ches les enfants: epidemiologie et suivia 5 ans. Arch Pediatr 1996; 3: 651.

26. Gawrych E, Kosińska K. Epidemiologia uszkodzeń kości czaszki u dzieci leczonych w Klinice Chirurgii Dziecięcej PAM w Szczecinie w latach 1969-1978. Probl Chir Dziec 1983; 10:123.

27. Mackiewicz B, Łaszkowski W. Zgłaszalność dzieci z urazami głowy do szpitala i struktura ich obrażeń. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2001/2002; 29: 36-40.

28. Mańkowski P, Harasymczuk J, Rólski M i wsp. Operacyjne leczenie złamań trzonów kości długich metodą zespolenia śródszpikowego u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2004; 32: 9-13.

29. http://www.enhis.pl/index.php/main/index/2-1-2-4/Wypadki_w_domu. html (data wejścia 10.04.2012 r.)