Case report
Is the “porcellain homograft” a contraindication for transcatheter pulmonary valve implantation? A case report

Opis przypadku

Siedemnastoletni pacjent z atrezją płucną, po zespoleniu Pottsa w 1. i Blalocka-Taussig w 2. roku życia, po całkowitej korekcji wady serca z implantacją homograftu płucnego rok później, a następnie po wymianie homograftu płucnego na homograft aortalny w 7. roku życia, został skierowany do Instytutu Kardiologii z powodu ciasnego zwężenia homograftu. Pacjent skarżył się na ograniczenie tolerancji wysiłku od kilku miesięcy (NYHA II). W badaniu dopplerowskim stwierdzono gradient płucny 90 mm Hg. W badaniach obrazowych (echokardiografia 2D i rezonans magnetyczny) uwidoczniono homograft wszczepiony ekstraanatomicznie do przodu i w bok od ujścia natywnej tętnicy płucnej, zwapniały, zagięty w początkowym odcinku. Prawa komora była nieznacznie powiększona (EDV/BSA 125 ml/m²) z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutu (46%). Wymiary pnia płucnego na poziomie zastawki 13 mm × 19 mm (średnio 16 mm), w połowie długości 17 mm × 19 mm (średnio 18 mm), w miejscu rozwidlenia 14 mm × 18 mm (średnio 16 mm) stwarzały warunki do przeznaczyniowego wszczepienia zastawki płucnej Melody™.

Opis zabiegu

Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym, z dojścia przez nakłucie prawej żyły udowej. W cewnikowaniu prawego serca stwierdzono ciśnienie w tętnicy płucnej 15/10 mm Hg, a w prawej komorze 66/3–7 mm Hg, przy ciśnieniu w aorcie 104/59 mm Hg. Z powodu bardzo nasilonych zwapnień zarys ścian homograftu był bardzo dobrze widoczny na skopii (ryc. 1.). Wykonano angiografię drogi odpływu prawej komory z jednoczesną koronarografią selektywną, stwierdzając istotne zwężenie oraz bardzo rozległe zwapnienia homograftu i bezpieczną odległość tętnic wieńcowych od miejsca, gdzie planowano wszczepić zastawkę. W celu przygotowania miejsca dla zastawki [1, 2], na balonie o średnicy 20 mm typu BIB (balon w balonie) zamontowano stent o długości 36 mm (intrastent LD max, ev3 Inc. Plymouth Minnesota) i wprowadzono go po sztywnym prowadniku w miejsce zwężenia. W trakcie rozprężania stentu doszło do pęknięcia ściany homograftu w górnym biegunie stentu, a angiografia wykazała wynaczynienie kontrastu do górnego śródpiersia (ryc. 2.). Stan hemodynamiczny pacjenta był stabilny. W celu uszczelnienia przecieku, na balonie o średnicy 22 mm typu BIB wszczepiono stent pokryty dakronem (covered CP stent 8Z39), na zakładkę z poprzednio wszczepionym stentem. Rozprężenie stentu spowodowało kolejne pęknięcie homograftu z wynaczynieniem do śródpiersia (ryc. 3.). Ponieważ stan hemodynamiczny pacjenta był stabilny, a wynaczynienie do śródpiersia nie zwiększało się w ciągu godziny, na systemie 20 mm wszczepiono zastawkę Melody (Medtronic Inc., Minneapolis Minnesota). Szczegóły zabiegu przedstawiono w poprzedniej publikacji [3]. Pozycja i funkcja zastawki były prawidłowe, a ciśnienia w tętnicy płucnej, prawej komorze i aorcie wynosiły odpowiednio: 27/7 mm Hg, 42/3–5 mm Hg i 105/69 mm Hg. W 4. dobie po zabiegu wykonano kontrolne cewnikowanie serca z angiografią. Stwierdzono, że nowa zastawka funkcjonuje prawidłowo. Wielkość obszaru wynaczynienia kontrastu do śródpiersia w górnym biegunie najwyższego stentu była jednak wyraźnie większa niż bezpośrednio po zabiegu (ryc. 4.). Zdecydowano skierować pacjenta na leczenie operacyjne. Dwa dni później usunięto uszkodzony homograft wraz z zastawką Melody i wszczepiono w jego miejsce homograft płucny 22 mm. Po 9 dniach pacjenta wypisano do domu w dobrym stanie. Stwierdzono, że ściany usuniętego homograftu były sztywne i całkowicie zwapniałe, tak że przypominały skorupę jajka.

Dyskusja

W niniejszej pracy przedstawiono pacjenta z atrezją płucną, u którego podczas czwartej operacji kardiochirurgicznej dokonano korekcji, łącząc prawą komorę z tętnicą płucną za pomocą pobranego ze zwłok homograftu aortalnego. W wyniku zmian degeneracyjnych doszło do dysfunkcji homograftu z powstaniem istotnego zwężenia i niedomykalności płucnej. Taka historia naturalna po tego rodzaju korekcjach jest typowa [4, 5], a pacjenci ci wymagają kolejnych (piątej w przypadku opisywanego pacjenta) reoperacji. Nieoperacyjne wszczepienie zastawki biologicznej może obecnie stanowić alternatywną opcję terapeutyczną [1–3, 6, 7]. Przy takim zabiegu doszło jednak do powikłania, z którego należy wyciągnąć wnioski.

Do korekcji odpływu prawej komory stosowane są homografty płucne i aortalne. Zmiany degeneracyjne zachodzą szybciej w homograftach aortalnych niż w płucnych, a procesy wapnienia są bardziej nasilone [8, 9]. Podjęto próbę przeznaczyniowego wszczepienia zastawki płucnej u pacjenta z bardzo zwapniałym homograftem, który – patrząc na obraz radiologiczny oraz retrospektywnie po usunięciu operacyjnym – można nazwać analogicznie do porcelanowej aorty „porcelanowym” homograftem aortalnym. W opisanym przypadku ściana konduitu miała postać zwapniałej skorupy, a stosunkowo sztywne stenty powodowały pękanie konduitu na zagiętym odcinku. Podobne powikłania opisywano w czasie zabiegów przeznaczyniowego wszczepiania zastawek płucnych [1], a zastosowanie stentów powlekanych (covered stent) jest zwykle właściwym postępowaniem. Wydaje się, że w przypadku tak nasilonego zwapnienia ścian jak u przedstawionego chorego wszczepianie kolejnego stentu powlekanego na zagiętym odcinku konduitu mogło prowadzić do dalszych uszkodzeń, niebezpiecznych dla życia pacjenta. Obecne po poprzednich operacjach zrosty w śródpiersiu zapobiegły jednak krwotokowi do klatki piersiowej – powstał tętniak rzekomy, który powiększył się w czasie kilku dni. Z tego też powodu zdecydowano o przeprowadzeniu operacji.

Wydaje się, że obecność „porcelanowego” homograftu aortalnego (ryc. 1.) powinna stanowić przeciwwskazanie do przeznaczyniowego wszczepienia zastawki płucnej.

Piśmiennictwo

 1. Lurz P, Coats L, Khambadkone S i wsp. Percutaneous pulmonary valve implantation: impact of evolving technology and learning curve on clinical outcome. Circulation 2008; 117: 1964-1972.  

2. Demkow M, Biernacka EK, Spiewak M i wsp. Percutaneous pulmonary valve implantation preceded by routine pre-stenting with a bare metal stent. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 77: 381-389  

3. Demkow M, Ruzyllo W, Wlodarska EK i wsp. Non-surgical, transcatheter pulmonary valve implantation – first experience. Kardiol Pol 2009; 67: 110-114.  

4. Boethig D, Goerler H, Westhoff-Bleck M i wsp. Evaluation of 188 consecutive homografts implanted in pulmonary position after 20 years. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 133-142.  

5. Luk A, Butany J, Erlich SA i wsp. Long-term morphological changes in a cryopreserved pulmonary valve homograft. Can J Cardiol 2007; 23: 817-819.  

6. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z i wsp. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet 2000; 356: 1403-1405.  

7. Khambadkone S, Coats L, Taylor A i wsp. Percutaneous pulmonary valve implantation in humans: results in 59 consecutive patients. Circulation 2005; 112: 1189-1197.  

8. Niwaya K, Knott-Craig CJ, Lane MM i wsp. Cryopreserved homograft valves in the pulmonary position: risk analysis for intermediate-term failure. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 141-147.  

9. Bando K, Danielson GK, Schaff HV i wsp. Outcome of pulmonary and aortic homografts for right ventricular outflow tract reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 509-518.