Original article
Laparoscopic adrenalectomy in elderly patients

Wstęp
Chirurgia małoinwazyjna przez zmniejszenie traumatyzacji tkanek pozwala na ograniczenie bólu pooperacyjnego i wcześniejszą samodzielność pacjenta po zabiegu [1]. Nabiera to szczególnego znaczenia u chorych starszych, w podeszłym wieku, u których rozległość urazu operacyjnego może przyczynić się do zmniejszenia i tak nierzadko już ograniczonej zdolności poruszania się. Metody wideoskopowe spostrzegane są przez ludzi młodych, jak również w średnim wieku, przede wszystkim przez pryzmat walorów kosmetycznych (estetyka rany), u ludzi w wieku podeszłym ważna jest możliwość uniknięcia dolegliwości i powikłań w okresie pooperacyjnym (estetyka życia). Zalety te w wypadku laparoskopii nadnerczy nabierają znaczenia z dwóch powodów. Pierwszy wiąże się ze stopniowym starzeniem się populacji ludzkiej. W związku z częstszym współwystępowaniem innych schorzeń oraz mniejszym potencjałem odpornościowym chorzy ci należą do grupy zwiększonego ryzyka operacyjnego [2]. Drugi jest związany z guzem nadnercza typu incidentaloma. Jest to guz przypadkowo wykryty w badaniach obrazowych, bez klinicznych objawów czynności hormonalnej. Częstość występowania tego typu guzów znacznie wzrasta z wiekiem i najczęściej dotyczą one osób po 65. roku życia. Występowanie takich guzów szacuje się na 2% wszystkich badanych chorych [3, 4]. Dlatego też przeanalizowanie wyników adrenalektomii laparoskopowej (AL) w tej szczególnej grupie chorych wydawało się szczególnie ważne. Jako wiek podeszły dla medycznych opracowań statystycznych przyjęto 65 lat [5, 6].
Cel pracy
Ocena grupy chorych po 65. roku życia z patologią nadnerczy operowanych metodą laparoskopową oraz porównanie uzyskanych wyników z grupą młodszych pacjentów.
Materiał i metody
Od 29 października 1997 do 31 marca 2006 r. w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Warszawie operowano 299 chorych, u których wykonano 308 adrenalektomii laparoskopowych. Operowani chorzy byli w wieku 11–80 lat. 57 spośród pacjentów miało 65 lub więcej lat. Stanowiło to 19% chorych zakwalifikowanych do adrenalektomii laparoskopowej (ryc. 1.). W tej grupie (grupa II) było 37 kobiet i 20 mężczyzn. Stosunek K:M = 1,85. Wskazaniem do operacji u 23 (40%) osób był guz czynny hormonalnie, a u po zostałych 34 (60%) guz nieczynny hormonalnie typu incidentaloma (ryc. 2a.). Wielkość ocenianej zmiany nadnerczowej w badaniach wizualizacyjnych (USG, TK, MRI) wynosiła 15–90 mm. W 1 (1,75%) przypadku stwierdzone zmiany obustronne wymagały wykonania jednoczesnej obustronnej adrenalektomii laparoskopowej. U pozostałych chorych wykonano jednostronną adrenalektomię, a umiejscowienie dotyczyło nadnercza prawego w 40 (70%) i lewego w 16 (30%) przypadkach. 25 (43,9 %) zakwalifikowanych chorych w grupie osób starszych przebyło operację brzuszną, a u 55 (96,5%) współwystępowały inne choroby (tab. I). Wszyscy chorzy w grupach byli operowani metodą laparoskopową w ułożeniu skośnym na boku przeciwnym do stwierdzanej zmiany, z zastosowaniem dostępu bocznego przezotrzewnowego. Wgląd operacyjny w przestrzeń zaotrzewnową uzyskiwano, stosując rutynowo 4 trokary oraz skośną optykę 30 stopni. Nadnercze wraz z guzem każdorazowo było usuwane przez powłoki w plastikowej torbie laparoskopowej.
Wyniki
W grupie chorych w podeszłym wieku wyniki, jak również rodzaj i liczba powikłań śród- i pooperacyjnych AL zasadniczo nie różniły się od uzyskanych u pacjentów w młodszym wieku (tab. II). Średni czas trwania adrenalektomii laparoskopowej wyniósł odpowiednio w grupie I i II 148,0 i 149,4 min. Odżywianie doustne rozpoczynano w 2. dobie (1,9 i 1,8). Średni czas hospitalizacji po operacji wyniósł 5,5 i 6,3 dnia. Dwukrotnie częściej u chorych ≥65. roku życia konieczne było przetaczanie krwi (15,8 vs 7,4%). U chorych w podeszłym wieku obserwowano częstsze współistnienie innych chorób wpływających na stan ogólny (96,5 vs 93,4%) oraz większą liczbę pacjentów, którzy przebyli operacje brzuszne (43,9 vs 38,0%). To pośrednio mogło być główną przyczyną powikłań śród- i pooperacyjnych oraz zmiany metody na klasyczną (konwersja) (tab. III). Konwersje w grupie osób starszych zanotowano w 3 adrenalektomiach laparoskopowych, co stanowiło 5,3%. Konieczność zmiany metody wiązała się z brakiem uzyskania bezpiecznego pola operacyjnego, z trudnościami technicznymi w opanowaniu krwawienia z rozerwanego guza oraz trudnością oceny zaawansowania procesu – śródoperacyjne podejrzenie raka nadnercza (tab. IV). U 1 pacjenta w wieku 73 lat z ciężką hiperkortyzolemią w przebiegu zespołu Cushinga doszło do zgonu w 55. dobie po adrenalektomii laparoskopowej. Przyczyną była niewydolność krążeniowo-oddechowa.
Omówienie
Adrenalektomia laparoskopowa zyskała aprobatę środowisk chirurgicznych i endokrynologicznych jako metoda operacyjna patologii nadnerczy [7]. Tu, podobnie jak w innych technikach laparoskopowych i technikach klasycznych, może budzić wątpliwość wiek kwalifikowanych chorych. Najprostszą odpowiedzią są wyniki uzyskane w grupie chorych w podeszłym wieku i porównanie ich z wynikami uzyskanymi u młodszych chorych. Aktualność tego problemu wiąże się z obserwowanym stopniowym starzeniem się populacji ludzkiej. Niewątpliwie zaawansowany wiek wpływa na zmniejszenie odsetka przeżyć po operacji. Liczba zgonów okołooperacyjnych wśród chorych w wieku podeszłym jest większa [8]. Jednak z drugiej strony – sam wiek tylko w nieznacznym stopniu wpływa na ryzyko powikłań i zgonów związanych z leczeniem operacyjnym. Wykazano, że sam wiek chorego jest najmniej dokładnym czynnikiem pozwalającym przewidzieć ryzyko wiążące się z planowanym zabiegiem. Potwierdza to skala Physical Status Classification opracowana przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (ASA), która nie bierze pod uwagę wieku chorego w ocenie ryzyka operacyjnego [2]. Zasadniczy wpływ odgrywają tu choroby współistniejące, a większa częstość ich współwystępowania wiąże się z procesem starzenia. Jednocześnie u chorych w podeszłym wieku częściej dochodzi do konieczności wykonywania operacji na ostrym dyżurze. To decyduje, że leczenie operacyjne tych szczególnych chorych niesie za sobą zwiększone ryzyko. Z wiekiem pogarsza się potencjał odpornościowy chorych, a równocześnie wzrasta liczba chorób towarzyszących, co w rezultacie powoduje możliwość większej liczby powikłań okołooperacyjnych, utrudnia rekonwalescencję i w konsekwencji zwiększa ryzyko zgonu. Jest to powód, by w kwalifikacji operacyjnej, o ile jest to możliwe, była rozważana metoda małoinwazyjna jako metoda mniej traumatyzująca. Dotyczy to również operacji nadnerczy. W chirurgii laparoskopowej nadnerczy z dostępu przezotrzewnowego wiek chorego nie powinien odgrywać zasadniczej roli, wręcz przeciwnie, metoda ta powinna być rekomendowana dla ludzi w podeszłym wieku [9]. Rodzaj i liczba powikłań jest przede wszystkim uzależniona od charakteru patologii. W tej grupie wiekowej metoda laparoskopowa może budzić wątpliwości związane z koniecznością wykonywania insuflacji jamy otrzewnej (wydolność krążeniowo-oddechowa, zagrożenie powikłaniami zakrzepowymi). Wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem występowania choroby nowotworowej. Częstość występowania guzów nadnercza nieczynnych hormonalnie typu incidentaloma jest większa u ludzi po 65. roku życia. Potwierdzają to również nasze doświadczenia. W tej grupie wiekowej wskazaniem do adrenalektomii laparoskopowej ten rodzaj guza był w 60% przypadków. W literaturze ocenia się, że wśród nich istnienie utkania złośliwego wynosi ok. 7%, a przerzutów innych pozanadnerczowych guzów nowotworowych szacuje się na ok. 6% [3, 4, 10]. Z porównań analiz cholecystektomii laparoskopowej wykonanej u osób w starszym wieku [5, 11] wynika, że w grupie tej występuje więcej powikłań i obserwuje się dłuższy pobyt w szpitalu w okresie pooperacyjnym. Również liczba konwersji jest wyższa. Wiąże się to z większym zaawansowaniem zmian miejscowych, jak również z gorszą ogólną kondycją chorych (obciążenie innymi chorobami). Sam czas laparoskopii się nie różnił. Czas hospitalizacji w porównaniu z operacjami klasycznymi jednak jest krótszy. W grupie chorych <65. roku życia rzadziej występują główne powikłania pooperacyjne, jak również miejscowe, inaczej niż ma to miejsce w metodzie klasycznej. Laparoskopowa resekcja jelita grubego jest bezpieczna we wszystkich grupach wiekowych, a jej techniczne korzyści widoczne są szczególnie u osób w podeszłym wieku [1]. Przyczynia się do zmniejszenia długości hospitalizacji, zachorowalności oraz śmiertelności. Jednocześnie koszt leczenia jest mniejszy. Dlatego też można sądzić, że jeśli nie stwierdza się istotnych chorób współistniejących, ryzyko operacji u osób w podeszłym wieku nie jest w istotny sposób zwiększone. U chorych po adrenalektomii laparoskopowej powikłania przede wszystkim są uzależnione od charakteru patologii i przygotowania przedoperacyjnego istniejących zaburzeń endokrynologicznych.
Wnioski
1. Adrenalektomia laparoskopowa z dostępu bocznego przezotrzewnowego zapewnia bezpieczeństwo operacji. 2. W kwalifikacji chorych do adrenalektomii wiek chorych nie powinien być czynnikiem ograniczającym wskazania do metody laparoskopowej.
Piśmiennictwo
1. Senagore AJ, Madbouly KM, Fazio VW i wsp. Advantages of laparoscopic colectomy in older patients. Arch Surg 2003; 138: 252-256. 2. Zenilman ME. Surgery in the elderly. Current Problems in Surgery 1998; 35; 107-125. 3. Ross NS, Aron DC. Hormonal evaluation of the patient with an incidentally discovered mass. N Engl J Med. 1990; 323: 1401-1405. 4. Kasperlik-Załuska AA, Rosłonowska E, Krassowski J i wsp. Przypadkowo wykryte guzy nadnercza: analiza kliniczna 444 przypadków. Endokrynol Pol 1999; 50 (suppl): 237-238. 5. Ćwik G, Wallner G, Ciechański A i wsp. Cholecystektomia u chorych po 65. roku życia. Pol Przegl Chir 2001; 72: 708-720. 6. Chen A, Daley J, Pappas T i wsp. Growing use of laparoscopic cholecystectomy in the National Veterans affairs surgical risk study. Ann Surg 1998; 227: 12-24. 7. Otto M, Kasperlik-Załuska A, Januszewicz A i wsp. Leczenie zmian w obrębie nadnerczy o typie incidentaloma oraz u chorych z nadciśnieniem uwarunkowanym hormonalnie – przydatność metody laparoskopowej. Nadciśnienie Tętnicze 2004; 8: 139-146. 8. Marx GF, Mateo CV, Orkin LR. Computer analysis of postanesthetic deaths. Anestesiology 1973; 39: 54-58. 9. Otto M, Szostek G, Dzwonkowski J i wsp. Ocena adrenalektomii laparoskopowej. Videochirurgia 2002; 7: 21-25. 10. Kołomecki K, Pomorski L, Kuzdak K i wsp. The surgical treatment of adrenal gland tumors – incidentaloma. Neoplasma 1999; 46: 124-127. 11. Sepioło M, Śledziński Z. Analiza wyników cholecystektomii laparoskopowej u chorych w podeszłym wieku. Pol Przeg Chir 2002; 74: 183-192.