Original article
Registry of delays to primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction in the province of Mazowsze in Poland – background, aims and methodology (PolAmi-Delay)

Wprowadzenie
Wyniki metaanalizy 23 badań z randomizacją [2], obejmujących łącznie 7739 chorych zakwalifikowanych do pPCI lub leczenia fibrynolitycznego wykazały, że pPCI zmniejsza śmiertelność wczesną (7,0 vs 9,3%), odsetek zawałów serca (MI) niezakończonych zgonem (2,5 vs 6,8%), częstość udarów (1 vs 2%) oraz częstość występowania złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, MI, udar (8,2 vs 14,5%). Efekt ten utrzymuje się również w obserwacji długoterminowej. Zabieg pPCI jest zalecany przez ESC [3] na poziomie klasy IA u chorych ze STEMI, z bólem/innymi objawami <12 godzin, optymalnie w czasie do 90 minut od pierwszego kontaktu z kwalifikowaną pomocą medyczną. Wyższość pPCI nad fibrynolizą szczególnie zaznacza się w grupie chorych leczonych między 3. a 12. godziną bólu (ochrona mięśnia sercowego i prewencja udaru mózgu – zalecenie klasy IC). Wydaje się, że chorzy z bólem trwającym do 3 godzin na równi odnoszą korzyści tak z pPCI, jak leczenia fibrynolitycznego, choć poddawani leczeniu inwazyjnemu rzadziej doznają udaru mózgu (badanie PRAGUE-2, STOPAMI-1 i 2, MITRA, MIR, CAPTIM). Opóźnienie leczenia pacjenta z ostrym MI względem początku objawów jest jednym z najważniejszych czynników determinujących śmiertelność krótko- i długoterminową. Podczas gdy w zasadzie jest zgoda co do tego, że pPCI jest skuteczniejszą metodą leczenia niż każda inna (w tym fibrynoliza [2] i leczenie skojarzone, czyli torowana angioplastyka [4]), istnieją pewne przesłanki, że fibrynoliza może być co najmniej równie skuteczna jak angioplastyka w ściśle określonej grupie chorych – pacjenci z krótkim czasem od wystąpienia objawów, do 2–3 godzin, i ze spodziewanym przedłużonym (ponad 90–120 minut) czasem do wykonania zabiegu pPCI. Jednocześnie, mimo iż wpływ czynnika czasu jest w angioplastyce mniej silnie wyrażony niż w wypadku fibrynolizy, śmiertelność jest jednak tym mniejsza, im mniejsze jest opóźnienie od początku objawów do wykonania zabiegu. W obecnych zaleceniach europejskiego i amerykańskich kardiologicznych towarzystw naukowych [5–7] pPCI jest metodą leczenia z wyboru, o ile może zostać wykonana przez kompetentny zespół w czasie nie dłuższym niż 90 (120) minut od pierwszego kontaktu medycznego. W Polsce, począwszy od lat 1999–2001, pPCI zdobyła pozycję dominującego sposobu leczenia reperfuzyjnego ostrego MI [8]. W odróżnieniu od krajów starej Unii Europejskiej i od Stanów Zjednoczonych, gdzie pacjenci rzadko są przenoszeni między szpitalami, większość pacjentów leczonych pPCI stanowią w Polsce osoby, które zachorowały z dala od dyżurującej pracowni hemodynamicznej, przywożone na zabieg za pośrednictwem szpitala rejonowego (w materiale Instytutu Kardiologii w Aninie pacjenci przenoszeni z innych szpitali stanowią 80% leczonych pPCI [9]). Można się spodziewać, że taki sposób postępowania skutkuje wydłużeniem czasu między początkiem bólu a wykonaniem zabiegu oraz między pierwszym kontaktem medycznym a wykonaniem zabiegu. Zgodnie z tym, co napisano uprzednio, można sądzić, że w opinii niektórych ekspertów część tych pacjentów byłaby co najmniej równie dobrymi kandydatami do leczenia fibrynolitycznego. Jak dotąd dysponujemy jedynie cząstkowymi danymi dotyczącymi opóźnień od początku bólu/pierwszego kontaktu medycznego do wykonania zabiegu pPCI poza fazą pilotażową rejestru ostrych zespołów wieńcowych przeprowadzoną z powodzeniem w województwie śląskim i opolskim [10]. Ze względu na istotne odrębności województwa mazowieckiego (duży obszar, koncentracja dyżurujących pracowni hemodynamicznych w Warszawie i Radomiu, odległości od pracowni sięgające 120 km) potrzebna jest precyzyjna ocena opóźnień zachodzących u pacjentów z MI na terenie województwa mazowieckiego. Wiedza o tym, które składowe najbardziej przyczyniają się do powstania opóźnienia, pozwoli następnie ukierunkować działania na skrócenie odpowiednich etapów. Będzie też można wyodrębnić grupę chorych, u których pierwszy kontakt medyczny następuje w krótkim czasie po wystąpieniu objawów, a opóźnienie od pierwszego kontaktu do wykonania pPCI jest bardzo duże, czyli chorych, u których można by rozważyć jako alternatywę leczenie przedszpitalną trombolizą. Realizacji tych celów ma służyć Rejestr opóźnień leczenie pacjentów z zawałem serca pierwotną angioplastyką w województwie mazowieckim.
Cele rejestru
1. Uzyskanie danych o całkowitym opóźnieniu leczenia MI w województwie mazowieckim. 2. Określenie mediany czasu: • pomiędzy wystąpieniem bólu a pierwszym kontaktem medycznym, • pomiędzy pierwszym kontaktem medycznym a przyjazdem do izby przyjęć szpitala dysponującego dyżurującą pracownią hemodynamiczną, • opóźnienia wewnątrzszpitalnego, przy różnych sposobach wejścia pacjenta do systemu opieki zdrowotnej (samodzielne zgłoszenie się pacjenta do szpitala bez pracowni hemodynamicznej, do szpitala z pracownią hemodynamiczną, samodzielne zgłoszenie się pacjenta do przychodni lub gabinetu lekarskiego, wezwanie karetki pogotowia ratunkowego). 3. Uzyskanie danych o leczeniu farmakologicznym w okresie przedszpitalnym. 4. Uzyskanie danych o charakterystyce chorych kwalifikowanych do leczenia inwazyjnego. 5. Określenie wpływu powyższych elementów na całkowitą śmiertelność 30-dniową i roczną.
Punkty końcowe
Punkt pierwszoplanowy: mediana opóźnienia od pierwszego kontaktu medycznego do momentu wypełnienia balonika w tętnicy odpowiedzialnej za zawał (IRA). Punkty drugoplanowe: 1. Odsetek pacjentów, u których czas od pierwszego kontaktu medycznego do inflacji balonika w IRA przekracza 90/120 minut. 2. Całkowita śmiertelność po 30 dniach i 12 miesiącach od rozpoznania STEMI w zależności od czasu opóźnienia wykonania zabiegu pPCI. Śmiertelność zostanie określona na podstawie danych uzyskanych z Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji (MSWiA) po przekazaniu numeru PESEL chorego. 3. Analiza punktów końcowych w podgrupach pacjentów w zależności od miejsca zachorowania, rodzaju pierwszego kontaktu medycznego i zastosowania teletransmisji EKG.
Plan realizacji rejestru
Do rejestru zostały zaproszone wszystkie pracownie hemodynamiczne w województwie mazowieckim pełniące 24-godzinny dyżur leczenia ostrego MI. Do ośrodków został przesłany protokół badania wraz z programem komputerowym modyfikującym obecnie funkcjonujące oprogramowanie Bazy Danych Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK (BD-PTK) przez dodanie formularza umożliwiającego wpisywanie danych dotyczących opóźnienia leczenia MI. Przekazano też odpowiednie formularze umożliwiające prowadzenie dokumentacji chorych (załącznik 1) wraz z dokładnym opisem stosowanej terminologii (załącznik 2). Dane po wprowadzeniu do BD-PTK są przesyłane wraz z comiesięcznymi raportami do centralnej bazy danych drogą elektroniczną. Strukturę organizacyjną Rejestru przedstawiono w załączniku 3. Prowadzenie Rejestru rozpoczęto 1 stycznia 2007 roku. Planowane jest włączenie kolejnych 2100 pacjentów leczonych inwazyjnie z powodu ostrego MI w 2007 roku. Lekarz pełniący dyżur w pracowni hemodynamicznej w momencie kwalifikowania chorego do leczenia inwazyjnego wypełni krótką ankietę zawierającą pytania dotyczące opóźnienia, farmakoterapii i danych klinicznych, a następnie, po uzupełnieniu o dane angiograficzne, wprowadzi ją do elektronicznej bazy danych. Przed wprowadzeniem danych lekarz otrzymuje od pacjenta pisemną zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych. Po roku od zabiegu, na podstawie numeru PESEL zostanie określona śmiertelność grupy poddanej badaniu. Za pośrednictwem MSWiA zostanie ustalone, czy pacjent żyje, oraz data ewentualnego zgonu.
Kontrola jakości danych
Zaplanowano weryfikację zebranych danych w sposób losowy, 10% wyrywkowo wybranych zabiegów zostanie poddanych kontroli poprzez telefoniczny kontakt z pacjentem w okresie około miesiąca po zabiegu w celu potwierdzenia zebranych danych. Raport z wynikami kontroli zostanie przekazany do Komitetu Sterującego w comiesięcznym dokumencie.
Plan analizy statystycznej
Dane kliniczne, angiograficzne oraz dane obserwacji rocznej będą zbierane w dedykowanej bazie danych opartej na programie MS Access. Konstrukcja wypełnianych formularzy w elektronicznej bazie danych wymusza odpowiedź na wszystkie zadawane pytania. Przy projektowaniu formularzy autorzy kierowali się zaleceniami standardu CARDS (Cardiology Audit and Registration Data Standards) [3] zatwierdzonego i proponowanego przez ESC do prowadzenia wszystkich rejestrów kardiologicznych na terenie Europy. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym będą przedstawiane jako średnie (±odchylenie standardowe), zmienne ciągłe o rozkładzie innym niż normalny (np. interwały czasowe) jako mediana i zakres międzykwartylowy, zmienne skategoryzowane jako liczba i odsetek pacjentów posiadających daną cechę. Różnice między grupami będą oceniane odpowiednio za pomocą analizy wariancji lub testu t-Studenta, testu U Manna-Whitneya oraz testu χ² lub dokładnego testu Fishera. Za istotną statystycznie zostanie uznana wartość p <0,05. Przedział ufności dla badanej grupy zostanie przyjęty jako 95%. Zmienne uznane za istotne w analizie jednoczynnikowej, zostaną uwzględnione w analizie wieloczynnikowej przy zastosowaniu analizy regresji logitowej. Przebieg krzywych przeżycia według Kaplana-Meiera zostanie porównany za pomocą testu Wilcoxona lub testu logarytmowanych rang (log rank).
Dotychczasowy przebieg realizacji Rejestru
1 stycznia 2007, zgodnie z protokołem, rozpoczęto realizację Rejestru w 9 ośrodkach. Zaplanowano dołączenie pracowni hemodynamiki Szpitala Bielańskiego, w której w kwietniu rozpoczęto pełnienie 24-godzinnego dyżuru. Do 31 marca 2007 roku włączono 599 spośród 721 pacjentów ze STEMI leczonych w tym czasie pPCI w tych pracowniach (83%) (załącznik 4).
Podziękowania
Rejestr został zorganizowany przy udziale Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Rejestr został wsparty przez nieograniczony grant firmy Boehringer Ingelheim.
Piśmiennictwo
1. Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L i wsp. RIKS-HIA Registry. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2006; 296: 1749-1756. 2. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20. 3. Przezskórne interwencje wieńcowe. Wytyczne postępowania Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology - ESC). Kardiol Pol 2005; 63: 265-320. 4. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367: 579-588. 5. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW i wsp. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004; 110: e82-292. 6. Van de Werf, Ardissino D, Betriu A i wsp. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 28-66. 7. Silber S, Albertsson P, Aviles FF i wsp. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 804-847. 8. Rużyłło W, Karcz M. Inwazyjne leczenie ostrych zespołów wieńcowych w Polsce: jakie było w 2002 roku, jakie może i powinno być w latach następnych? Kardiol Pol 2003; 58 (IV): 5-12. 9. Karcz M, Kępka C, Bekta P i wsp. Wyniki zabiegowego leczenia pacjentów z ostrym zawałem serca lub ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST – podsumowanie pierwszego roku całodobowego dyżuru kardiologii interwencyjnej w Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie. Kardiol Pol 2003; 58 (IV): 36-43. 10. Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M i wsp. Epidemiologia, leczenie i rokowanie w ostrych zespołach wieńcowych na Śląsku. Wyniki etapu pilotażowego ogólnopolskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych – PL-ACS. Kardiol Pol 2005; 62: I22-I27. 11. Flynn MR, Barrett C, Cosio FG i wsp. The Cardiology Audit and Registration Data Standards (CARDS), European data standards for clinical cardiology practice. Eur Heart J 2005; 26: 308-313.