eISSN: 1897-4295
ISSN: 1734-9338
Advances in Interventional Cardiology/Postępy w Kardiologii Interwencyjnej
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
2/2006
vol. 2
 
Share:
Share:

Original paper
High-pressure plain balloon predilation preceding drug-eluting stent implantation for treatment of bare metal in-stent restenosis leads to better acute procedural results as compared to direct drug-eluting stenting. Volumetric Intravascular Ultrasound Study

Łukasz Kalińczuk
,
Jerzy Pręgowski
,
Adam Witkowski
,
Artur Dębski
,
Andrzej Ciszewski
,
Zbigniew Chmielak
,
Grzegorz Warmiński
,
Marcin Kindop
,
Paweł Tyczyński
,
Paweł Bekta
,
Maciej Karcz
,
Jakub Przyłuski
,
Mariusz Kruk
,
Marcin Demkow
,
Witold Rużyłło

Post Kardiol Interw 2006; 2, 2 (4): 149–155
Online publish date: 2006/06/30
Article file
- Wysokociśnieniowa.pdf  [0.29 MB]
Get citation
 
 

Wstęp
Nową metodą przezskórnego leczenia restenozy w stencie konwencjonalnym (in-stent restenosis, ISR) jest implantacja stentu uwalniającego substancję antyproliferacyjną (drug-eluting stent, DES) [1]. Skuteczność tego typu interwencji wydaje się co najmniej równa – ok. 20-% wskaźnik nawrotu w prospektywnych rejestrach klinicznych, a nawet lepsza – rezultaty badania TAXUS V ISR i SISR, w konfrontacji z wewnątrzwieńcową brachyterapią [2–6]. Wykazano, że istotny wpływ na odległe wyniki implantacji DES w leczeniu zarówno zmian typu de novo, jak i ISR, ma stopień rozprężenia DES [7, 8]. Wskazuje się na potrzebę uzyskania w najwęższym miejscu implantowanego DES powierzchni światła (DES MA) równej co najmniej 5,0 mm2 [9, 10]. Powyższe zyskuje na znaczeniu w odniesieniu do zmian typu ISR, w których w istotnej części – ok. 20% przypadków – do nawrotu zwężenia przyczyniają się głównie złe warunki rozprężenia stentu, a nie stosunkowo niewielki przyrost neointimy [11]. Dlatego też wydaje się, że w przypadku przezskórnego leczenia zmian typu ISR, wstępna modyfikacja warunków rozprężenia uprzednio wszczepionego stentu na drodze wysokociśnieniowej predylatacji balonowej może skutkować uzyskaniem istotnie lepszych bezpośrednich wyników implantacji DES. W świetle powyższego wyjątkowo interesujące jest doniesienie autorów angielskich, którzy na podstawie wyników ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) dokumentują, że pomimo agresywnej predylatacji balonowej poprzedzającej implantację DES tylko w 33% leczonych zmian typu ISR uzyskano optymalne parametry rozprężenia nowo wszczepianego stentu: DES MA ≥5,0 mm2 i ≥100% stopień rozprężenia – oceniany względem światła naczynia w referencji dystalnej [12]. Pamiętać jednak należy, że agresywną predylatacją w cytowanej pracy nazywano angioplastykę balonem tnącym o średnicy większej o ćwierć milimetra od uprzednio wszczepionego stentu z ciśnieniem inflacji balonika równym tylko 6–8 atm. W prezentowanej obecnie pracy, stosując wolumetryczną analizę seryjnych zapisów IVUS, badano wpływ dwóch różnych strategii implantacji DES na bezpośrednie wyniki leczenia zmian typu ISR. Porównano grupę zmian, w której wszczepienie DES poprzedzone zostało wysokociśnieniową predylatacją balonową (grupa 1.) z grupą, w której DES implantowano techniką bezpośredniego stentowania (grupa 2.).

Metody
Spośród wszystkich 61 objawowych zmian typu ISR leczonych w Instytucie Kardiologii w Warszawie na drodze implantacji DES od 2005 od 2006 r., do badania włączono 52 (85%), w których bezpośrednio przed i po zabiegu angioplastyki wykonano wysokiej jakości badanie IVUS – umożliwiające jego wiarygodną analizę off-line. Wszystkie badane zmiany podane zostały skutecznej angioplastyce: zwężenie rezydualne <30% średnicy naczynia i prawidłowy przepływ nasierdziowy pod koniec zabiegu. W każdym z przypadków implantowano DES, w tym 74,4% stanowił stent uwalniający paklitaksel (Taxus, Boston Scientific). W pozostałych przypadkach implantowano stent uwalniający rapamycynę (Cypher, Cordis, J&J). O strategii interwencji decydował lekarz wykonujący zabieg, kierując się podczas całego zabiegu jedynie oceną angiograficzną. W konsekwencji, w przypadku 23 zmian (44%) zabieg implantacji DES poprzedzony został wysokociśnieniową (14–20 atm) predylatacją balonową, do której używano konwencjonalnego balonika o średnicy równej średnicy uprzednio implantowanego stentu lub większej. W pozostałych 29 zmianach (56%) DES implantowano techniką bezpośredniego stentowania. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną zgodę na zabieg angioplastyki.


Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS)
Badania IVUS wykonywano 20 MHz cewnikami elektronicznymi (AvanarTM, VolcanoTherapeutics) lub 40 MHz cewnikami mechanicznych (Atlantis SR ProTM, Boston Scientifc). Wewnątrznaczyniowe obrazowanie tętnicy poprzedzane było każdorazowo dowieńcowym podaniem 150–200 mg nitrogliceryny. Automatyczne systemy wyciągające, stosowane w przypadku obu systemów IVUS (Endosonic i Galaxy) pozwalały na stałą i równą 1 mm/s prędkość przesuwu sondy IVUS. Zarówno w czasie rejestracji IVUS wykonywanej przed angioplastyką, jak i po niej obrazowano całą długość stentowanego segmentu oraz przyległe odcinki referencyjne o długości 10 mm. W przypadku niemożności przesunięcia przed zabiegiem angioplastyki sondy IVUS dystalnie do leczonej zmiany, stosowano manewr torowania, polegający na inflacji balonika o średnicy 2,0 mm pod ciśnieniem 4–6 atm.

Leczenie farmakologiczne
Bezpośrednio przed zabiegiem angioplastyki podawano heparynę niefrakcjonowaną w dawce 100 j./kg/m.c. Pacjenci byli przewlekle leczeni kwasem acetylosalicylowym (75 mg/24 godziny), a na co najmniej 2 dni przed zabiegiem otrzymywali tiklopidynę (500 mg/24 godziny) lub klopidogrel (75 mg/24 godziny).

Analiza angiograficzna
Przed- i pozabiegowy zapis koronarograficzny analizowany był przez dwóch niezależnych badaczy, niewykonujących zabiegów angioplastyki. Posługując się cyfrową angiografią ilościową (QCA, TREX≥™, USA) mierzono następujące parametry leczonej zmiany: jej długość, minimalną średnicę światła naczynia przed zabiegiem i po nim oraz średnicę światła naczynia w przyległych (bliższym i dalszym) segmentach referencyjnych. Na podstawie uzyskanych pomiarów obliczano stopień zwężenia naczynia przed zabiegiem angioplastyki i po jego przeprowadzeniu.


Analiza IVUS
Przeprowadzono analizę wolumetryczną. W zapisach IVUS zarejestrowanych bezpośrednio przed zabiegiem i po nim, dwaj niezależni i niewykonujący procedur badacze wyróżniali długości: segmentu stentowanego i odpowiednie przyległe 10 mm odcinki referencyjne. Następnie w wyodrębnionych segmentach naczyniowych co 1 mm identyfikowano następujące struktury i dokonywano pomiaru powierzchni ich przekrojów poprzecznych: 1) światła naczynia (jedynie w zapisie przedzabiegowym), 2) uprzednio wszczepionego stentu konwencjonalnego (BMS), 3) implantowanego DES (odpowiadający pozabiegowej wielkości światła naczynia) i 4) błony sprężystej zewnętrznej (odpowiadającej całkowitemu przekrojowi naczynia). Na podstawie dokonanych pomiarów i przy znanej długości mierzonego segmentu naczyniowego określano wielkość (mm2/mm) określonych struktur naczyniowych. Następnie spośród przekrojów naczyniowych okonturowanych w obrębie pojedynczej zmiany, identyfikowano odpowiednio: te z najmniejszą powierzchnią (mm2) światła a) przed i b) po zabiegu – równą powierzchni DES (DES MA) oraz te c) z najmniejszą powierzchnią BMS (BMS MA) przed i d) po zabiegu. Stopień przed- i pozabiegowego rozprężenia stentów (BMS i DES), definiowano jako stosunek powierzchni określonego stentu, zmierzonej w miejscu jego najmniejszego rozprężenia, do średniej wielkości światła naczynia w odpowiadającym odcinku referencyjnym x 100%.

Analiza statystyczna
Wartości zmiennych o charakterze ciągłym zostały przedstawione jako średnie z odpowiednią wartością 1 odchylenia standardowego i porównywano je testem Manna-Withneya. Zmienne kategoryczne przedstawiono jako odsetek w grupie i porównywano ich rozkład testami Fishera i χ2. Korelacji Spearmana a następnie wieloczynnikowego modelu regresji logistycznej używano dla wyłonienia parametrów, które w sposób istotny związane były z wartością DES MA (minimalnej powierzchni światła naczynia po zabiegu implantacji DES). Wartość p wynoszącą <0,05 uznano za kryterium znamienności statystycznej.


Wyniki
W tab. 1. przedstawiono kliniczną charakterystykę badanych pacjentów (n=50; u 2 pacjentów wykonano jednoczasową angioplastykę dwóch zmian typu ISR). Nie obserwowano istotnych różnic w danych klinicznych i demograficznych między badanymi grupami. Porównanie wyników analizy angiograficznej grupy 1. i 2. zawarte jest w tab. 2. Spośród wszystkich leczonych zmian 45,9% stanowiły zwężenia gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy, następne pod względem liczby były kolejno zwężenia prawej tętnicy wieńcowej (27,9%) i gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (22,9%). Ponadto w każdej z badanych grup (1. i 2.) znalazło się po jednym zwężeniu zlokalizowanym w żylnym pomoście aortalno-wieńcowym. Średnia wielkość uprzednio wszczepionego BMS nie różniła się w grupie 1. i 2. (odpowiednio 3,1±0,4 x 17,1±4,8 mm vs 3,2±0,3 x 16,2±3,7 mm, p=0,580 i p=0,707). Ponadto wielkość implantowanego DES w grupie 1. i 2. była podobna (odpowiednio 3,3±0,5 x 23,9±4,4 mm vs 3,2±0,3 x 22,4±4,3 mm, p=0,570 i p=0,467). Wartość najwyższego ciśnienia użytego do inflacji balonika w czasie predylatacji lub podczas samej implantacji DES była zbliżona w grupie 1. i 2. (odpowiednio 19,3±4,0 atm vs 18,3±3,2 atm, p=0,452). Porównanie wyników wolumetrycznej (mm2/m) i planimetrycznej (mm2) analizy IVUS w grupie 1. i 2. zamieszczone jest w tab. 3. Powierzchnia światła naczynia w najwęższym miejscu segmentu stentowanego oceniana bezpośrednio po implantacji DES (DES MA) była większa w grupie 1. niż w grupie 2. (odpowiednio 6,5±1,6mm2 vs 5,5±2,0 mm2, p=0,013). Odpowiednio, średnia wielkość światła naczynia w segmencie stentowanym po angioplastyce była większa w grupie 1. niż w grupie 2. (7,5±1,6 mm2/mm vs 6,5±2,0 mm2/mm, p=0,025). Ponadto stopień rozprężenia DES był większy w grupie 1. niż w grupie 2. (odpowiednio 106±50% vs 81±28%, p=0,030). W przypadku 9 (17%) ze wszystkich badanych zmian powierzchnia uprzednio implantowanego stentu mierzona przed zabiegiem angioplastyki w miejscu jego najmniejszego rozprężenia (BMS MA) wynosiła <5,0 mm2. Interesujące jest, że wartość DES MA była większa w grupie 1. niż 2., zarówno w podgrupie zmian z wyjściowo nierozprężonym stentem (BMS MA <5,0 mm2), jak i wśród tych, których BMS MA była ł5,0 mm2 (odpowiednio 5,7±0,5 mm2 vs 4,3±0,2 mm2, p=0,016 i 6,8±1,7 mm2 vs 5,7±2,1 mm2, p=0,039). Pomimo angiograficznie optymalnego wyniku zabiegu w obu badanych grupach (tab. 2.), w przypadku 34,6% (n=18) wszystkich leczonych zmian wartość DES MA była <5,0 mm2 i wyniosła 4,2±0,5 mm2. W przeciwieństwie do tylko 1 zmiany (4,3%) w grupie 1., aż 58,6% (n=17) zmian w grupie 2. miało DES MA <5,0 mm2 (p <0,001). Na podstawie analizy jednoczynnikowej, a następnie regresji liniowej ustalono, że parametrami, które w sposób niezależny wpływały na wartość DES MA są: 1) zastosowanie wysokociśnieniowej predylatacji balonowej oraz powierzchnie: 2) światła naczynia w stencie i 3) BMS, obie zmierzone przed zabiegiem w ich najwęższym miejscu (tab. 4.).


Omówienie
Wyniki obecnego badania, w którym zastosowano wolumetryczną analizę zapisów IVUS zarejestrowanych bezpośrednio przed i po angioplastyce, pokazują, że wysokociśnieniowa predylatacja balonowa poprzedzająca implantację DES w celu leczenia ISR, w porównaniu z techniką bezpośredniego wszczepienia DES, skutkuje uzyskaniem w miejscu leczonej zmiany większego światła i lepszych parametrów rozprężenia DES. Ponadto, obecne wyniki wskazują na to, że wpływ ten jest niezależny od wielkości i stopnia rozprężenia uprzednio wszczepionego stentu, wyników przedzabiegowej oceny angiograficznej, typu zmiany, jak i parametrów okołozabiegowych – wartości ciśnienia inflacji balonika i wielkości implantowanego DES. Na podstawie badań IVUS wykazano, że w 20–25% przypadków zmian typu ISR nawrót zwężenia spowodowany jest głównie złymi warunkami rozprężenia stentu, co w sytuacji nawet niewielkiego przyrostu neointimy powoduje istotną redukcję światła naczynia [11, 13, 14]. W prezentowanym badaniu, w przypadku 9 z 52 leczonych zmian (17%) powierzchnia stentu w miejscu jego najmniejszego rozprężenia w ocenie przedzabiegowej była <5,0 mm2, co wg przyjętych kryteriów odpowiada niewłaściwemu rozprężeniu protezy naczyniowej [15]. Interesujące jest, że nawrót zwężenia po implantacji DES – w sytuacji, w której zjawisko nadmiernej proliferacji neointimy zostaje zahamowane – spowodowany jest złym rozprężeniem DES, gdyż w sytuacji nawet małej hiperplazji powoduje to istotne zawężanie światła naczynia [7–10]. Mechanizm ten, który stwierdzono, posługując się badaniem IVUS i którego znaczenie udokumentowano zarówno w przypadku leczenia zmian typu de novo, jak i ISR, wydaje się szczególne ważny w sytuacji, w której restenoza w stencie (ISR) leczona jest na drodze implantacji kolejnego stentu (DES). Ponadto punktowy model restenozy w DES, opisywany na podstawie wyników odległej kontroli angiograficznej leczenia dużych grup zmian tak typu de novo, jak i ISR wydaje się potwierdzać, że pomimo zahamowania hiperplazji neointimy w DES, nawet mała jej proliferacja w odcinkach, gdzie DES jest niedoprężony, może powodować nawrót zwężenia i dolegliwości [4, 5, 16].
Do dziś opublikowano 1 pracę, w której, posługując się IVUS na grupie 13 zmian, badano mechanizm i bezpośrednie wyniki leczenia ISR na drodze implantacji DES [12]. W badaniu tym wykazano, że w przypadku znacznej części (66%) leczonych zmian, bezpośrednio po poprzedzonym predylatacją balonową wszczepieniu DES, notuje się nieprawidłowe jego rozprężenie: DES MA <5,0 mm2. Należy zwrócić uwagę na to, że w cytowanej pracy do predylatacji balonowej używano balonu o średnicy większej o ćwierć mm od uprzednio wszczepionego stentu i ciśnień 6–8 atm, a DES implantowano pod ciśnieniem 12–14 atm. Dlatego należy uznać, że prezentowane przez nas wyniki, dokumentujące wysoki (58,6%) odsetek niewłaściwie (DES MA <5,0 mm2) rozprężonych DES w grupie zwężeń leczonych techniką bezpośredniego stentowania, odpowiada cytowanym wyżej wynikom. Z drugiej strony, niezwykle ciekawie przedstawia się w tej pracy wpływ postdylatacji balonowej na parametry rozprężenia wszczepianego DES. Okazuje się bowiem, że zastosowanie postdylatacji balonowej (wielkość balonika zgodna z implantowanym DES i uprzednio wszczepionym stentem) w sposób istotny poprawia wskaźniki rozprężenia DES. Przy czym zaznaczyć trzeba, że postdylatację przeprowadzano pod wysokim ciśnieniem (18–20 atm), co odpowiada wartościom ciśnienia używanego w czasie procedury predylatacji w prezentowanej przez nas pracy.
Należy także podkreślić fakt, że wysokociśnieniowa predylatacja balonowa stosowana w naszym badaniu była jednakowo korzystna (większe światło naczynia w zmianie) zarówno w przypadku restenozy w nieprawidłowo rozprężonym stencie, jak i w przypadku zmian, w których wartość BMS MA była ł5,0 mm2. Powyższe znalezisko wydaje się mieć szczególne znaczenie w czasie przezskórnego leczenia zwężeń szczególnie podatnych na nawrót, takich jak ISR, którego typ rozlany lub zajmujący segmenty przyległe stanowił aż 94% leczonych obecnie zmian. W czasie takiej interwencji ważne jest uzyskanie możliwie jak największego światła w miejscu leczonej zmiany – większego niż proponowane 5,0 mm2 – dla zapewnienia swobodnego przepływu krwi w sytuacji ewentualnej nasilonej proliferacji neointimy, która może wystąpić z opóźnieniem: po >9 miesiącach (late catch-up phenomenon). W związku z powyższym strategia interwencyjnego leczenia ISR, polegająca na przygotowawczym wypracowaniu na drodze wysokociśnieniowej predylatacji balonowej możliwie jak największej przestrzeni naczyniowej dla kolejno implantowanego DES, wydaje się znajdować uzasadnienie, zarówno w przypadku angioplastyki restenozy w nieprawidłowo, jak i prawidłowo rozprężonym stencie.


Wnioski
Wysokociśnieniowa predylatacja balonowa, poprzedzająca implantację DES w celu leczenia ISR powoduje uzyskanie bezpośrednio po zabiegu większego światła naczynia w miejscu leczonej zmiany i osiągnięcie istotnie lepszych parametrów rozprężenia DES, niezależnie od warunków rozprężenia uprzednio wszczepionego stentu.
Piśmiennictwo
1. Spanos V, Stankovic G, Airoldi F i wsp. Use of the sirolimus drug-eluting stent for real world coronary lesions the Milan experience: results of the first 400 lesions. J Am Coll Cardiol 2003; 41 (Suppl. A): 13A. 2. Saia F, Lemos PA, Arampatzis CA i wsp. Routine sirolimus eluting stent implantation for unselected in-stent restenosis: insights from the rapamycin eluting stent evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. Heart 2004; 90: 1183-1188. 3. Airoldi F, Briguori C, Iakovou I i wsp. Comparison of sirolimus versus paclitaxel eluting stents for treatment of coronary in-stent restenosis. Am J Cardiol 2006; 97: 1182-1187. 4. Stone GW, Ellis SG, O’Shaughnessy CD i wsp. Paclitaxel-eluting stents vs vascular brachytherapy for in-stent restenosis within bare-metal stents: the TAXUS V ISR randomized trial. JAMA 2006; 295: 1253-1263. 5. Holmes DR Jr, Teirstein P, Satler L i wsp. Sirolimus-eluting stents vs vascular brachytherapy for in-stent restenosis within bare-metal stents: the SISR randomized trial. JAMA 2006; 295: 1264-1273. 6. Witkowski A, Kalinczuk L, Chmielak Z i wsp. Effectiveness and determinants of the long-term beta intracoronary brachytherapy results. Kardiol Pol 2005; 62: 545-557. 7. Fujii K, Mintz GS, Kobayashi Y i wsp. Contribution of stent underexpansion to recurrence after sirolimus-eluting stent implantation for in-stent restenosis. Circulation 2004; 109: 1085-1088. 8. Kim SW, Mintz GS, Escolar E i wsp. An intravascular ultrasound analysis of the mechanisms of restenosis comparing drug-eluting stents with brachytherapy. Am J Cardiol 2006; 97: 1292-1298. 9. Takebayashi H, Kobayashi Y, Mintz GS i wsp. Intravascular ultrasound assessment of lesions with target vessel failure after sirolimus-eluting stent implantation. Am J Cardiol 2005; 95: 498-502. 10. Sonoda S, Morino Y, Ako J i wsp. Impact of final stent dimensions on long-term results following sirolimus-eluting stent implantation: serial intravascular ultrasound analysis from the sirius trial. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1959-1963. 11. Castagna MT, Mintz GS, Leiboff BO i wsp. The contribution of ”mechanical” problems to in-stent restenosis: An intravascular ultrasonographic analysis of 1090 consecutive in-stent restenosis lesions. Am Heart J 2001; 142: 970-974. 12. Blackman DJ, Porto I, Shirodaria C i wsp. Usefulness of high-pressure post-dilatation to optimize deployment of drug-eluting stents for the treatment of diffuse in-stent coronary restenosis. Am J Cardiol 2004; 94: 922-925. 13. Kasaoka S, Tobis JM, Akiyama T i wsp. Angiographic and intravascular ultrasound predictors of in-stent restenosis. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 1630-1635. 14. Wu Z, McMillan TL, Mintz GS i wsp. Impact of the acute results on the long-term outcome after the treatment of in-stent restenosis: a serial intravascular ultrasound study. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60: 483-488. 15. de Jaegere P, Mudra H, Figulla H i wsp. Intravascular ultrasound-guided optimized stent deployment. Immediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study). Eur Heart J 1998; 19: 1214-1223. 16. Lemos PA, Saia F, Ligthart JM i wsp. Coronary restenosis after sirolimus-eluting stent implantation: morphological description and mechanistic analysis from a consecutive series of cases. Circulation 2003; 108: 257-260.
Copyright: © 2006 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.