eISSN: 1897-4295
ISSN: 1734-9338
Advances in Interventional Cardiology/Postępy w Kardiologii Interwencyjnej
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
3/2008
vol. 4
 
Share:
Share:
more
 
 

Original paper
Twenty years’ experience with percutaneous mitral commissurotomy

Zbigniew Chmielak
,
Maciej Karcz
,
Mariusz Kruk
,
Marcin Demkow
,
Mariusz Kłopotowski
,
Marek Konka
,
Lidia Chojnowska
,
Barbara Lubiszewska
,
Piotr Hoffman
,
Witold Rużyłło

Post Kardiol Interw 2008; 4, 3 (13): 89-96
Online publish date: 2008/09/17
Article file
- 20 lat.pdf  [0.09 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp
Wykonana po raz pierwszy przez Inoue przezskórna walwuloplastyka balonowa zastawki dwudzielnej [przezskórna komisurotomia mitralna (PKM)] jest obecnie powszechnie uznaną metodą leczenia [1]. Według obowiązujących standardów postępowania opracowanych przez europejskie i amerykańskie towarzystwa kardiologiczne PKM jest zalecanym postępowaniem u wybranych chorych z istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawki [2, 3]. Początkowo do PKM kierowano chorych młodszych, ze zwężeniem zastawki de novo, z niewielkimi zmianami zastawki i aparatu podzastawkowego. W następnym okresie zabiegi zaczęto wykonywać również u chorych ze zmianami bardziej zaawansowanymi, z nawrotem zwężenia po komisurotomii chirurgicznej, których dotychczas leczono operacyjnie [4–16]. Coraz częstsza kwalifikacja do PKM chorych „trudniejszych” wynika z ogólnoświatowej tendencji do jak najszerszego leczenia metodami małoinwazyjnymi oraz z niechęci chorych do poddawania się leczeniu operacyjnemu, jednak kierowanie do PKM chorych z bardziej zaawansowanymi zmianami patologicznymi zastawki dwudzielnej może mieć negatywny wpływ na uzyskiwane wyniki. W naszym ośrodku pierwszy zabieg poszerzenia zastawki dwudzielnej drogą przeznaczyniową wykonano w 1988 r. Celem pracy jest przedstawienie naszych wieloletnich doświadczeń w wykonywaniu PKM i pokazanie, jaki wpływ na uzyskiwane wyniki bezpośrednie miała zmieniająca się w okresie 20 lat populacja chorych.
Metodyka
Od września 1988 do końca 2007 r. u kolejnych chorych wykonano 1564 zabiegi poszerzenia zastawki dwudzielnej drogą przeznaczyniową. U pierwszych 7 chorych zastosowano technikę z użyciem dwóch balonów, u wszystkich kolejnych technikę Inoue. Wskazaniem do poszerzenia zastawki było stwierdzenie istotnego hemodynamicznie zwężenia (pole powierzchni <1,5 cm2) u chorych z cechami niewydolności serca (co najmniej II klasa według klasyfikacji NYHA). Do PKM nie kwalifikowano chorych z zaawansowanymi zmianami patologicznymi zastawki lub aparatu podzastawkowego, rozległymi zwapnieniami, istotną (>2+) niedomykalnością mitralną lub ze skrzepliną w jamie lewego przedsionka. Tacy chorzy byli kierowani planowo do leczenia kardiochirurgicznego. Przed i po zabiegu wykonywano badanie echokardiograficzne, w którym obliczano wielkość pola powierzchni oraz gradient ciśnień przez zastawkę, a ponadto, stosując klasyfikację opracowaną przez Wilkinsa (echo score), oceniano wielkość zmian patologicznych zastawki i aparatu podzastawkowego [17]. W celu wykluczenia obecności skrzepliny w jamie lewego przedsionka przed zabiegiem wszyscy chorzy, niezależnie od rytmu serca, mieli wykonywane echokardiograficzne badanie przezprzełykowe.
Analiza statystyczna
Analizę statystyczną wykonano, używając programu komputerowego SPSS. Zmienne ciągłe przedstawiono w postaci wartości średnich ± odchylenie standardowe, zmienne jakościowe w postaci częstości występowania w procentach. Testem t-Studenta dla prób powiązanych w pary porównano wybrane parametry kliniczne, hemodynamiczne i echokardiograficzne przed i po zabiegu. Zmienność analizowanych danych klinicznych w kolejnych latach analizowano testem korelacji Spearmana lub Pearsona, odpowiednio dla zmiennych jakościowych i ciągłych. Jako znamienny statystycznie przyjęto poziom istotności p <0,05.
Wyniki
Kliniczną i echokardiograficzną charakterystykę całej grupy przedstawiono w tab. 1. W wyniku PKM w całej badanej grupie uzyskano statystycznie znamienny wzrost pola powierzchni zastawki z 1,2±0,2 do 1,9±0,4 cm2 (p <0,001), istotne zmniejszanie średniego gradientu hemodynamicznego przez zastawkę z 14,0±5,9 do 5,4±3,4 mm Hg (p <0,001) oraz spadek ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej z 45,8±15,1 do 36,8±11,4 mm Hg (p <0,001). Dobry wynik bezpośredni, zdefiniowany jako uzyskanie pola powierzchni zastawki dwudzielnej ł1,5 cm2, bez istotnej niedomykalności (<2+) i bez innych powikłań, uzyskano u 1299 (83,1%) chorych.
Powikłania
W trakcie wykonywania PKM nie obserwowano zgonów. Dwie chore zmarły w okresie okołozabiegowym. Tamponada osierdzia wystąpiła u 4 chorych. W tych przypadkach wykonano nakłucie worka osierdziowego i uzyskano stabilizację hemodynamiczną u jednego chorego, natomiast 3 pozostałych wymagało chirurgicznego zaopatrzenia miejsca perforacji. Najczęstszym powikłaniem powstałym w wyniku PKM była niedomykalność mitralna >2+, stwierdzona u 120 (7,9%) chorych, z których 41 (2,6%) z powodu nasilenia cech niewydolności serca wymagało wymiany zastawki dwudzielnej w okresie miesiąca po zabiegu. Pozostali chorzy z niedomykalnościa mitralną >2+, u których nie obserwowano nasilenia niewydolności serca, zostali zakwalifikowanych do dalszej obserwacji.
Zmiany w charakterystyce chorych kierowanych do PKM w latach 1988–2007
W naszym ośrodku najwięcej zabiegów walwuloplastyki balonowej zastawki dwudzielnej wykonywano na początku lat 90., ponad 100 rocznie. Rekordowy był rok 1994, kiedy przeprowadzono 144 procedury. W następnych latach liczba PKM zmniejszyła się i obecnie wykonujemy około 60 zabiegów rocznie (ryc. 1.). Analizując wiek chorych poddawanych PKM, zaobserwowano statystycznie znamienny trend wzrostowy. W 1988 r. średni wiek chorych wynosił około 40 lat, a w 2007 r. o ponad 20 lat więcej i przekroczył 61 lat (R=0,361±0,034, p <0,001) (ryc. 2.). Liczba chorych, u których PKM wykonywano z powodu nawrotu zwężenia po leczeniu chirurgicznym, zmieniała się w poszczególnych latach, jednak nie zaobserwowano trendu wzrostowego liczby PKM wykonywanych u chorych z nawrotem zwężenia po leczeniu chirurgicznym (R=0,049, p=0,06) (ryc. 3.). Równocześnie ze wzrostem wieku chorych stwierdzono również trend wzrostowy w stopniu zaawansowania zmian patologicznych zastawki i aparatu podzastawkowego (R=0,157, p <0,001). Szczególnie widoczny wzrost stopnia zaawansowania zmian patologicznych zaobserwowano od 2003 r. (ryc. 4.). Wielkość pola powierzchni zastawki przed zabiegiem nie uległa istotnym zmianom przez 20 lat (R=0,049, p=0,058), zaobserwowano natomiast trend spadkowy w wielkości pola powierzchni zastawki uzyskanego w wyniku PKM – w 1988 r. średnia wielkość pola powierzchni zastawki po zabiegu wynosiła 2,1 cm2, a w 2007 r. 1,8 cm2 (R=–0,228, p <0,001) (ryc. 5. i 6.). Należy jednak podkreślić, że odsetek zabiegów z dobrym wynikiem bezpośrednim pozostaje niezmieniony (ryc. 7.). Co ważne, odsetek chorych, u których po zabiegu powstała niedomykalność mitralna >2+, wykazuje trend spadkowy (R=–0,064, p=0,012) (ryc. 8.).
Dyskusja
W Instytucie Kardiologii w Aninie PKM zaczęliśmy wykonywać w 1988 r., 4 lata po opisaniu pierwszego zabiegu walwuloplastyki balonowej przez K. Inoue. W Polsce jesteśmy ośrodkiem, w którym obecnie wykonuje się najwięcej PKM, i w związku z tym przypuszczamy, że zmiany zaobserwowane w ciągu 20 lat u naszych chorych ze stenozą mitralną w dużym stopniu mogą dotyczyć również chorych poddawanych PKM w innych ośrodkach. W okresie od 1998 do 2007 r. istotnie wzrósł, średnio o ponad 20 lat, wiek chorych kierowanych do PKM. Jest to zgodne z danymi epidemiologicznymi, według których w krajach europejskich nastąpił spadek częstości występowania gorączki reumatycznej, co doprowadziło do zmniejszenia liczby chorych z poreumatycznym zwężeniem zastawki [18]. Ponadto obecnie obserwuje się wolniejszy rozwój zmian degeneracyjnych prowadzących do zwężenia zastawki i w związku z tym cechy niewydolności serca występują w późniejszym wieku [19]. Z drugiej strony coraz częściej do leczenia metodami nieoperacyjnymi kierowani są chorzy starsi, którzy dotychczas byli operowani. Należy również zaznaczyć, że u części chorych kwalifikowanych do poszerzenia zastawki drogą przeznaczyniową wcześniej wykluczono leczenie kardiochirurgiczne. W całej grupie dobry wynik bezpośredni walwuloplastyki balonowej uzyskano średnio u 83,1% chorych. W poszczególnych latach nie obserwowano istotnych statystycznie różnic w częstości uzyskiwania dobrego wyniku bezpośredniego. Rozpatrując elementy składające się na dobry wynik bezpośredni, tj. wielkość pola powierzchni zastawki po zabiegu oraz nieobecność powikłań, czyli w praktyce niewystępowanie niedomykalności mitralnej >2+, stwierdzono korzystny trend do spadku liczby chorych z niedomykalnością >2+ oraz trend niekorzystny – zmniejszanie się wielkości pola powierzchni zastawki uzyskanego w wyniku PKM. W 1988 r. średnia wielkość pola powierzchni zastawki po zabiegu wynosiła ponad 2 cm2, a w 2007 r. – 1,8 cm2. Uzyskanie dobrego wyniku bezpośredniego zależy od kilku czynników, m.in. od wieku chorego i stopnia zaawansowania zmian patologicznych zastawki i aparatu podzastawkowego. Im starszy chory i im bardziej zmieniona zastawka, tym trudniej uzyskać dobry wynik bezpośredni. W 1988 r. chorzy kierowani do PKM byli młodsi, mieli mniejsze zmiany patologiczne zastawki i aparatu podzastawkowego, i to jest powodem obserwowanych różnic w wielkości pola powierzchni zastawki. Wydaje się, że o ile trudno jest w takim samym stopniu poszerzyć zastawkę u chorych w różnym wieku, z różnym stopniem nasilenia zmian patologicznych, to jednak korzyści kliniczne z uzyskania pola powierzchni ponad 2 cm2 u chorych 40-letnich i 1,8 cm2 u chorych 60-letnich są porównywalne. Należy tu dodać, że jeśli utrzyma się tendencja polegająca na kwalifikowaniu do PKM chorych coraz starszych z coraz bardziej zaawansowanymi zmianami patologicznymi, to można przypuszczać, że w przyszłości wielkość pola powierzchni zastawki po PKM będzie jeszcze mniejsza. Nasilający się trend do wykonywania PKM u chorych z coraz bardziej zaawansowanymi zmianami patologicznymi jest ważny z klinicznego punktu widzenia. Z jednej strony jest spowodowany starzeniem się populacji chorych ze stenozą mitralną, a z drugiej strony coraz większym doświadczeniem kardiologów interwencyjnych, którzy podejmują się wykonywać zabiegi o podwyższonym ryzyku. Granicą, która wyznacza kres stosowania PKM u chorych coraz starszych, z coraz bardziej zaawansowanymi zmianami patologicznymi, jest liczba uzyskiwanych dobrych wyników bezpośrednich i liczba powikłań. Jeśli liczba dobrych wyników bezpośrednich zacznie się zmniejszać, a powikłań wzrastać, to oznacza, że granica ta została przekroczona i należy zaostrzyć kryteria kwalifikacji do zabiegu. Najczęstszym powikłaniem występującym po PKM jest niedomykalność mitralna [20, 21]. Dotychczas w naszym ośrodku odsetek chorych z niedomykalnością mitralną >2+ po PKM zmniejszył się, a dodatkowo inne powikłania PKM, takie jak zgon, tamponada osierdzia, obecnie praktycznie nie występują. Największe w Europie doświadczenie w wykonywaniu komisurotomii drogą przeznaczyniową ma zespół ze Szpitala Bichat w Paryżu, kierowany przez prof. A. Vahaniana, który w 2004 r. opublikował pracę na temat zabiegów wykonanych w latach 1986–2001. W tym okresie autorzy cytowanej pracy wykonali PKM u 2773 chorych, a wyniki są podobne do uzyskanych w naszym ośrodku. U chorych kierowanych do PKM w Szpitalu Bichat stwierdzono trend wzrostowy dotyczący wieku chorych oraz stopnia zaawansowania zmian patologicznych zastawki i aparatu podzastawkowgo. Dobry wynik bezpośredni uzyskano u większej niż w naszym materiale grupy chorych (88,5%), co prawdopodobnie jest spowodowane niższym wiekiem chorych – w 2001 r. średni wiek chorych, którzy mieli wykonaną przeznaczyniową walwuloplastykę w Bichat, wynosił 50 lat [22]. Podsumowując, należy stwierdzić, że obecnie PKM wykonywana jest u coraz „trudniejszych” chorych. Odpowiednia kwalifikacja w połączeniu z doświadczeniem pozwala wykonywać PKM u coraz starszych chorych, z coraz większymi zmianami zastawki i aparatu podzastawkowego oraz uzyskiwać u większości z nich dobry wynik bezpośredni zabiegu, przy niewielkim ryzyku wystąpienia powikłań. Należy jednak podkreślić, że tylko u części chorych z zaawansowanymi zmianami można wykonać poszerzenie zastawki drogą przeznaczyniową, większość powinna być leczona operacyjnie.
Piśmiennictwo
1. Inoue K, Owalu T, Nakamura T i wsp. Clinical application of transvenous mitral commisurotomy by a new balloon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 394-402. 2. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J i wsp. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2007; 28: 230-268. 3. Bonow RO, Carabello B, Chatterjee K i wsp. ACC/AHA 2006 Practice guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 598-675. 4. Palacios IF, Block PC, Brandi S i wsp. Percutaneous balloon valvotomy for patients with severe mitaral stenosis. Circulation 1987; 75: 778-784. 5. Vahanian A, Michel PL, Cormier B i wsp. Results of percutaneous mitral commissurotomy in 200 patients. Am J Cardiol 1989; 63: 847-852. 6. Rużyłło W. Ocena wyników przezskórnej komisurotomii mitralnej w nieoperowanym zwężeniu zastawki dwudzielnej i nawrocie zwężenia po leczeniu chirurgicznym. Rozprawa habilitacyjna; Instytut Kardiologii, Warszawa 1991. 7. Chen CR, Cheng TO i wsp. Long-term results of percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon catheter. Am J Cardiol 1992; 70: 1445-1448. 8. NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry Participants. Multicenter experience with balloon mitral commissurotomy. Report of immediate and 30-day follow-up results. Circulation 1992; 85: 448-461. 9. Chen CR, Cheng TO. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique: a multicenter study of 4832 patients in China. Am Heart J 1995; 129: 1197-1293. 10. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P i wsp. Immediate results of percutaneous mitral commissurotomy. A predictive model on a series of 1514 patients. Circulation 1996; 94: 2124-2130. 11. Rahimtoola SH, Durairaj A, Mehra A, Nuno J. Current evaluation and management of patients with mitral stenosis. Circulation 2002; 106: 1183-1188. 12. Vahanian A, Palacios IF. Percutaneous approaches to valvular disease. Circulation 2004; 109: 1572-1579. 13. Fawzy ME, Hegazy H, Shoukri M i wsp. Long-term clinical and echocardiographic results after successful mitral balloon valvotomy and predictors of long-term outcome. Eur Heart J 2005; 26: 1647-1652. 14. Iung BL, Garbarz E, Michaud P i wsp. Late results of percutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients: analysis of late clinical deterioration: frequency, anatomic findings and predictive factors. Circulation 1999; 99: 3272-3278. 15. Hernandez R, Banuelos C, Alfonso F i wsp. Long-term clinical and echocardiographic follow-up after Percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon. Circulation 1999; 99: 1580-1586. 16. Chmielak Z, Kruk M, Demkow M i wsp. Long-term follow-up of patients with percutaneous mitral commissurotomy. Kardiol Pol 2008; 66: 525-530. 17. Wilkins GT, Weylnan AE, Abascal VM i wsp. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988; 60: 299-308. 18. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy and the new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993; 270: 1731-1736. 19. Joswig BC, Glover MU, Handler JB i wsp. Contrasting progression of mitral stenosis in Malayans versus American-born Caucasians. Am Heart J 1982; 104: 1400-1403. 20. Herrmann HC, Ramaswamy K, Isner JM i wsp. Factors influencing immediate results, complications, and short-term follow-up status after Inoue balloon mitral valvotomy: a North American multicenter study. Am Heart J 1992; 124: 160-166. 21. Kang DH, Park SW, Song JK i wsp. Long-term clinical and echocardiographic outcome of percutaneous mitral valvuloplasty. Randomized comparison of Inoue and double-balloon techniques. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 169-175. 22. Iung B, Nicoud-Houela A, Fondarda O i wsp. Temporal trends in percutaneous mitral commissurotomy over a 15-year period. Eur Heart J 2004; 25: 701-707.
Copyright: © 2008 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe