Performing a procedure on a patient who does not have the actual competence to give consent – a case description and medical-legal analysis

Opis przypadku

Na oddział medycyny paliatywnej został skierowany przez lekarza POZ pacjent w wieku 78 lat z chorobą Parkinsona, obciążony współchorobowościami (choroba niedokrwienna serca, stan po zawale mięśnia serca przebytym w 2008 r., 2011 r. i  2012 r., stan po przezskórnej interwencji wieńcowej tętnicy podobojczykowej lewej w 2002 r., nadciśnienie tętnicze 3. stopnia, cukrzyca typu 2, choroba wrzodowa żołądka, stan po osteosyntezie złamania podudzia lewego w 2007 r., choroba zwyrodnieniowo-dyskopatyczna kręgosłupa L–S), z mnogimi odleżynami w okolicy pięt obustronnie oraz kości krzyżowej, przewlekle leżący od około 2 miesięcy. Celem hospitalizacji było leczenie odleżyn w warunkach szpitalnych.
Z wywiadu: kilka tygodni wcześniej pacjent przebywał na odddziale chirurgii w związku z planowanym zabiegiem plastycznego zaopatrzenia przepukliny pachwinowej prawostronnej. W dniu przyjęcia chory zasłabł i upadł, w konsekwencji czego doszło do urazu barku i złamania szyjki chirurgicznej lewej kości ramiennej bez przemieszczenia. Po konsultacji ortopedycznej pacjent nie wymagał leczenia operacyjnego. Zastosowano unieruchomienie ramienia w kamizelce Dessaulta. Zadecydowano o odroczeniu terminu zabiegu chirurgicznego w zakresie przepukliny.
W trakcie pobytu na oddziale chirurgii wykonano badania obrazowe – TK mózgowia i angio-TK naczyń głowy. Zdiagnozowano prawidłowe cieniowanie tkanki mózgowej, nieprzemieszczony układ komorowy, miernie poszerzoną szerokość układu komorowego i zbiorników przestrzeni podpajęczynówkowej, głównie nad płatami czołowo-skroniowymi – cechy miernego zaniku korowo-podkorowego, prawidłowy, symetryczny przepływ przez tętnice mózgowe. W zakresie naczyń koła tętniczego Willisa i jego głównych rozgałęzień nie stwierdzono cech obecności malformacji naczyniowych. Żyły mózgowe oraz zatoki żylne mózgu opony twardej zostały zakontrastowane prawidłowo.
Około 3 tygodnie przed hospitalizacją na oddziale medycyny paliatywnej pacjent był obserwowany na SOR z powodu wystąpienia objawów wytwórczych. Zalecono Ketrel w dawce 25 mg 1-1-2 tabletki.
Główne dolegliwości zgłaszane przez pacjenta w dniu przyjęcia na szpitalny oddział medycyny paliatywnej to osłabienie, spowolnienie psychoruchowe, ograniczenie przyjmowania pokarmów stałych i płynów, dolegliwości bólowe okolicy kości krzyżowej i pięt.
Przy przyjęciu na oddział medycyny paliatywnej pacjent w stanie średnio-ciężkim, przytomny, w zachowanym kontakcie słownym, zorientowany odnośnie do własnej osoby, z niepełną orientacją co do miejsca i czasu. Chory w rozmowie z lekarzem był podejrzliwy, bezkrytyczny, bez właściwego osądu sytuacji; nie wyrażał zgody na hospitalizację, ponieważ był przekonany, że został przywieziony na oddział psychiatrii. Ciśnienie tętnicze 89/65, tętno około 68/min. Fizykalnie: budowa ciała normosteniczna, skóra sucha, na twarzy woskowa, błony śluzowe różowe z tendencją do przesuszania, bez obrzęków obwodowych, osłuchowo nad polami płucnymi szmery oddechowe prawidłowe, ASM około 68/min, tony serca miernie głośne, tętno na tętnicach promieniowych i grzbietowych stopy zgodne z akcją serca. Brzuch wysklepiony w poziomie klp, przy palpacji niebolesny, wątroba, śledziona niebadalna, osłuchowo perystaltyka obecna, objawy otrzewnowe, Goldflamma, Chełmońskiego ujemne, badanie przez odbytnicę – napięcie zwieraczy prawidłowe, w zakresie bańki odbytnicy bez odchyleń, na palcu brązowy stolec, narządy moczowo-płciowe stosowne do wieku, obecna przepuklina pachwinowa po stronie prawej. Obrysy stawów – zniekształcone obrysy stawu barkowego po stronie lewej, ograniczenie ruchomości czynnej w tym stawie, siła i zwiększone napięcie mięśniowe w zakresie czterech kończyn typu plastycznego, spowolnienie psychoruchowe, twarz o uboższej mimice, objaw poduszki.
Z wywiadu rodzinnego zebranego od obecnych przy przyjęciu dwóch sióstr pacjenta: chory jest osobą samotną, rozwiedziony, z synem i siostrami zerwał kontakt przed wieloma laty, od kilku miesięcy okresowo nawiązywał kontakt telefoniczny z synem. Siostry (blisko 80-letnie schorowane osoby) po telefonie od sąsiada pacjenta podjęły próbę opieki nad chorym.
W opinii sióstr (jedna z pań jest emerytowanym psychologiem) chory od około 2 miesięcy jest spowolniony psychoruchowo, rozkojarzony, ma trudności ze skupieniem uwagi, problemy z pamięcią, labilny nastrój (wahania pomiędzy beztroskim a gniewliwym), często wszczyna kłótnie. Panie obserwują nieadekwatne do sytuacji lub przesadnie silne reakcje emocjonalne, ponadto skłonność do opowiadania niemądrych żartów i często niewybrednych historyjek o treści erotycznej, urojenia, napady lęku. Pacjent nie przyjmował leków twierdząc, że jest podtruwany.
Chory z wykształcenia jest prawnikiem, przez wiele lat pracował w wydziale dochodzeniowo-śledczym.
Pielęgniarka środowiskowa z uwagi na zachowanie pacjenta i brak współpracy z jego strony odmówiła objęcia opieką i wizyt u pacjenta. Z relacji siostry lekarz rodzinny był bezradny, a chory nie wyrażał zgody na umieszczenie w zakładzie opiekuńczo-leczniczym.
Pacjent przywieziony został do szpitala transportem medycznym. Pytania do prawnika:

1. Czy pacjentowi można podać doraźnie lek przeciw- psychotyczny i ocenić po jego podaniu zdolność chorego do wyrażenia uświadomionej zgody na przyjęcie do szpitala?
2. Czy w związku z brakiem zgody chorego na hospitalizację lekarz powinien odmówić przyjęcia pacjenta i skierować chorego do domu, mając świadomość, że pacjent będzie pozostawiony bez właściwej opieki, możliwości przyjmowania leków, płynów i pokarmów?

Dylematy lekarza: Pacjent ma prawo do uzyskania pomocy lekarskiej w sytuacji, gdy takiej pomocy potrzebuje (art. 30 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty – UZL, stanowi, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia).
Niedopełnienie obowiązku udzielenia pomocy pacjentowi zagrożone jest odpowiedzialnością karną. 
W codziennej praktyce zdarzają się jednak sytuacje, kiedy pacjent odmawia leczenia.

Analiza prawna

Udzielenie odpowiedzi na przedstawione pytania wymaga ustalenia przesłanek skutecznej prawnie zgody na zabieg medyczny oraz wskazania prawnej dopuszczalności postępowania personelu medycznego w sytuacji, kiedy pacjent nie jest kompetentny do wyrażenia swojej woli.  
Na wstępie należy podkreślić, że obecnie afirmatywnie traktuje się prawo do samostanowienia pacjenta i podejmowania przez niego decyzji terapeutycznych. Uprawnienia tego upatruje się w art. 41 Konstytucji RP, który gwarantuje każdemu nietykalność osobistą i wolność osobistą, w tym również w zakresie decydowania o poddaniu się określonej procedurze medycznej. Unormowanie to następnie jest rozwinięte w aktach medycznoprawnych, które regulują wymóg uzyskania zgody pacjenta lub innych osób decydujących w jego imieniu. Z perspektywy pacjenta kluczowe znaczenie mają art. 17 oraz Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (UPP) [1], które statuują prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych. Odpowiednikiem tej regulacji są przepisy zawarte w tzw. aktach korporacyjnych, adresowanych do poszczególnych grup zawodowych pracowników medycznych, w których zdefiniowano symetrycznie obowiązek wyjednania zgody. W odniesieniu do lekarzy podstawowe znaczenie mają art. 31–35 UZL z dnia 5 grudnia 1996 r. [2]. 
Powszechnie przyjmuje się, że wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest bezprawne i może prowadzić do wielopłaszczyznowej odpowiedzialności pracowników medycznych oraz zatrudniających ich podmiotów leczniczych. Może ona powstać niezależnie od celowości zabiegu i jego skuteczności. W judykaturze utrwalił się pogląd, że odpowiedzialność taka może wystąpić nawet wówczas, gdy zabieg był niezbędny i został przeprowadzony lege artis. Wówczas dochodzi bowiem do naruszenia innej sfery dóbr pacjenta – jego wolności w sferze prawa do samostanowienia. Egzemplifikując, można przywołać wyrok Sądu Najwyższego z dnia 6 grudnia 2023 r. [3], w którym Sąd podkreślił, że przeprowadzenie zabiegu bez uprzedniej zgody pacjenta jest działaniem bezprawnym, bowiem pozostaje niezgodne z obowiązującymi normami prawnymi, w szczególności z art. 34 ust. 1 u.z.l.d. oraz art. 18 u.p.p. Jako takie, narusza prawo pacjenta do samostanowienia, do decydowania o sobie i własnym życiu oraz zdrowiu, a zatem godzi w jego podmiotowość i autonomię, nawet jeśli sam zabieg był, jak w tej sprawie, niezbędny ze względu na jego stan zdrowia, wykonany prawidłowo, lege artis i przeprowadzony w interesie pacjenta w celu postawienia diagnozy i ustalenia planu terapii.
Z tego judykatu można ponadto wywnioskować, że poszanowanie woli chorego jest wyrazem jego godnościowego, podmiotowego traktowania i nawiązuje do obecnie promowanej koncepcji partnerstwa między pracownikiem medycznym i pacjentem1.
Oprócz odpowiedzialności cywilnej wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta może być potraktowane jako tzw. przewinienie zawodowe, którym jest naruszenie zasad etyki danego zawodu medycznego, np. etyki lekarskiej i zasad jego wykonywania2. Wówczas pracownik medyczny może odpowiadać przed sądem korporacyjnym, np. lekarskim. Ponadto ustawodawca uznał, że wolność jest tak cenną wartością, iż wymaga zabezpieczenia sankcjami karnymi. W art. 192 Kodeksu karnego spenalizowano zatem występek polegający na wykonaniu zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. Czyn ten jest zagrożony grzywną do 1 080 000 zł, karą ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Przy czym jego ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego3. 

Wymóg i ocena kompetencji faktycznej

Zgoda (sprzeciw) na zabieg nie jest aktem jedynie formalnym, ograniczającym się do podpisania stosownego druku. Aby była skuteczna prawnie, muszą być spełnione określone przesłanki. W doktrynie dokonuje się ich różnej systematyki. Generalnie jednak można przyjąć, że zgoda musi pochodzić od uprawnionego podmiotu, powinna zostać poprzedzona stosowną informacją, co powoduje, iż staje się objaśniona, uświadomiona, a ponadto musi być wyrażona dobrowolnie i dostatecznie szczegółowa. W kontekście podmiotowym zgoda będzie ważna, jeżeli osoba ją wyrażająca (w szczególności pacjent) posiadała tzw. kompetencję decyzyjną. Obejmuje ona dwa komponenty: kompetencję formalną i faktyczną. Tę pierwszą posiada osoba pełnoletnia, która nie została ubezwłasnowolniona. Ta druga oznacza, że osoba znajduje się w takim stanie psychofizycznym, w którym może przyjmować informacje, przetwarzać je i na ich kanwie podejmować decyzje. Przepisy medycznoprawne wprost nie regulują tej materii, ale wskazują przypadki, w których zgoda (sprzeciw) może pochodzić od osób trzecich, czyli przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego albo też konieczne jest uzyskanie zezwolenia sądowego. Rozwiązania takie stosuje się m.in. jeżeli pacjent jest niezdolny do świadomego wyrażenia zgody (art. 32 ust. 2 i art. 34 ust. 3 UZL). Ustawodawca nie zdefiniował jednak tego określenia ani też nie wskazał choćby przykładowo stanów, w których pacjent nie posiada takiej zdolności. Jest to zatem kategoria ocenna, wymagająca ustaleń in concreto. Jednakże można przyjąć domniemanie istnienia takiej zdolności. Oznacza to, że każdorazowo personel medyczny nie musi badać, czy pacjent dysponuje taką zdolnością. Konieczność taka powstanie jedynie wówczas, jeżeli z okoliczności wynika, że istnieją wątpliwości co do możliwości rozeznania przez chorego. Jeśli one wystąpią, pracownicy medyczni powinni z należytą starannością ustalić, czy pacjent posiada kompetencję faktyczną. Błędy w ocenie mogą bowiem prowadzić do nadużyć. Z jednej strony może dojść do wykonania zabiegu de facto bez zgody pacjenta, jeżeli personel medyczny uzna, że był on niekompetentny do zajęcia stanowiska, a w rzeczywistości posiadał zdolność do wyrażenia swojej woli. W literaturze zauważa się, że taki przypadek może mieć miejsce wówczas, gdy personel medyczny jest przeświadczony o konieczności przeprowadzenia danej procedury medycznej, a chory odmawia poddania się jej. Wówczas w ocenie pracowników medycznych, ukierunkowanych na ratowanie życia i zdrowia pacjenta, decyzja taka może być irracjonalna i spowodowana niemożnością właściwego rozeznania sytuacji. Personel medyczny może być wówczas skłonny do wykonywania zabiegów, w jego opinii koniecznych, z pominięciem woli chorego [4]. Z drugiej strony pracownicy medyczni mogą błędnie ocenić, że pacjent posiada kompetencję faktyczną i domaga się zaniechania określonych czynności, ewentualnie wypisania ze szpitala. Kierując się taką wolą pacjenta, spełnią jego oczekiwania, a tym samym nie wykonają niezbędnych procedur medycznych. Okazuje się natomiast, że chory nie miał zdolności do podejmowania decyzji, a więc jego stanowisko mogło być pominięte. Zaniechanie leczenia może w takich okolicznościach prowadzić do odpowiedzialności, nawet karnej (np. na podstawie art. 160 Kodeksu karnego, tj. za narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez zaniechanie koniecznych czynności ratunkowych). Z rozważań tych wynika zatem, że kluczowa jest prawidłowa ocena sytuacji. Niestety ustawodawca nie określił ani kryteriów tej oceny, ani też podmiotów jej dokonujących i stosowanych wówczas procedur. Posiłkując się wykładnią systemową, można jednak sięgnąć do przepisów dotyczących tzw. wad oświadczenia woli. W judykaturze przyjmuje się, że zgoda (sprzeciw) pacjenta jest bądź to oświadczeniem woli [5], bądź ewentualnie przejawem woli podobnym do oświadczenia woli, a więc choćby przez analogię można sięgnąć do tych konstrukcji4. W orzecznictwie wskazuje się, że w omawianym zakresie możliwe jest posiłkowanie się art. 82 Kodeksu cywilnego. Stanowisko takie wyraził Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z dnia 19 lutego 2019 r. Wskazał w nim: przyjęcie, że zgoda pacjenta na zabieg operacyjny jest przejawem woli, podobnym do oświadczenia woli oznacza, iż do tego przejawu woli znajdują odpowiednie zastosowanie przepisy, dotyczące oświadczeń woli oraz czynności prawnych. W szczególności, w grę wchodzą przepisy regulujące skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli (art. 82 i nast. k.c.)[…] [6]. Powołany przepis zawiera konstrukcje, tzw. bezwzględne wady oświadczenia woli, stanowiąc, że oświadczenie takie jest nieważne, jeżeli zostało złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli. Ustawodawca nie wyjaśnił jednak, jak należy rozumieć pojęcie „stanu wyłączającego świadome wyrażenie woli”. Toteż, zarówno w doktrynie, jak i judykaturze występują rozbieżne interpretacje. Można spotkać stanowisko, że unormowanie to tyczy się wyłącznie stanu pełnego braku świadomości, a nie tylko utrudnionego kontaktu ze światem zewnętrznym lub ograniczonej percepcji [7]. Podobne zapatrywania zaprezentował Sąd Najwyższy, który uznał, że brak świadomości musi być zupełny [8]. W takim ujęciu pominięcie stanowiska chorego byłoby dopuszczalne jedynie wówczas, gdyby znajdował się on w stanie nieprzytomności lub kompletnego braku kontaktu z rzeczywistością. Wszelkie wątpliwości w tym zakresie należy natomiast interpretować na rzecz poszanowania autonomii pacjenta, a więc zastosować się do jego stanowiska. Można jednak spotkać mniej radykalne poglądy. Uzasadnia się bowiem, że pacjent wyrażając zgodę na dany zabieg, decyduje o dobrach mających wysoką wartość, o jego życiu i zdrowiu. Musi mieć zatem dostateczne rozeznanie co do skutków swojego stanowiska. Wszelkie zaburzenia percepcji mogą zaś wykluczyć możliwość prawidłowej oceny sytuacji, a tym samym prowadzić do wniosku, że chory nie posiada kompetencji faktycznej [9]. Poglądy takie są prezentowane również w orzecznictwie. Egzemplifikując, można przywołać wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 lipca 2010 r., w którym Sąd wyjaśnił, że stan wyłączający świadome powzięcie decyzji i wyrażenie woli nie oznacza całkowitego zniesienia świadomości. Wystarczające jest istnienie takiego stanu, który powoduje brak rozeznania, niemożność rozumienia posunięć własnych i posunięć innych osób oraz niezdawanie sobie sprawy ze znaczenia i skutków własnego postępowania [10]. Podobne zapatrywania można odnaleźć w najnowszych judykatach [11]. W ocenie Sądu Najwyższego zatem stan wyłączający świadome powzięcie decyzji i wyrażenie woli nie może być rozumiany dosłownie, wobec czego nie musi oznaczać całkowitego zniesienia świadomości i ustania czynności mózgu [12]. Podsumowując te wypowiedzi, można przywołać jeszcze wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 21 czerwca 2022 r. Sąd zauważył w nim: nie jest bowiem tak, że każda nieprawidłowość procesu podejmowania i wyrażania decyzji spowodowana nietypowym stanem psychicznym składającego stanowi jej prawnie istotną wadliwość. Unormowana w art. 82 k.c. wada oświadczenia woli odnosi się tylko do przypadków najpoważniejszych nieprawidłowości, polegających na braku zdolności rozumienia i wyboru. Tak wąskie zakreślenie granic omawianej wady oświadczenia woli służy temu, by ochrona podmiotu składającego oświadczenie nie wykraczała poza jej ratio, które wynika z podstawowych założeń koncepcji autonomii woli. Realizacja tej autonomii wymaga przypisania osobie jej zachowania – odniesienia do niej skutków wynikających z jej oświadczenia woli. Takie przypisanie jest uzasadnione tylko wówczas, gdy centralny układ nerwowy (mózg) tej osoby osiągnął w chwili tego zachowania taki poziom sprawności, który pozwala na odbieranie i przetwarzanie informacji i podejmowanie na ich podstawie decyzji [13]. 
Mając na względzie taką interpretację sądową, można przyjąć, że stan wyłączający świadome powzięcie decyzji będzie zachodził, gdy osoba ze względu na swe uwarunkowania psychofizyczne nie będzie mogła zorientować się w swojej sytuacji zdrowotnej i konsekwencjach poddania się albo odmowy poddania się danemu zabiegowi. Nie można jednak stosować w tym zakresie schematyzmu, lecz konieczna jest ocena uwzględniająca konkretne okoliczności. Pewne wskazówki można odnaleźć w omawianym przepisie. Ustawodawca wskazał nim bowiem kilka przyczyn, które mogą powodować taki stan. Są to: choroba psychiczna, niedorozwój umysłowy (niepełnosprawność intelektualna) albo inne, chociażby nawet przemijające, zaburzenia czynności psychicznych. Należy jednak podkreślić, że wystąpienie którejś z tych okoliczności apriorycznie nie może prowadzić do ustalenia, że osoba nie posiada kompetencji faktycznej. Jest to tylko pewna poszlaka podważająca domniemanie posiadania takiej kompetencji. W literaturze podkreśla się, że sam fakt występowania zaburzeń psychicznych czy niedorozwoju umysłowego nie odbiera jeszcze per se pacjentowi zdolności do wyrażenia zgody5 [7]. Ponadto warto zauważyć, że owo wyliczenie ma jedynie charakter przykładowy. W szczególności pojemne jest pojęcie „przemijające zaburzenia czynności psychicznych”. Wydaje się, że w praktyce medycznej zjawisko takie ma doniosłe znaczenie, gdyż pacjent zasadniczo kompetentny może doraźnie znaleźć się w stanie, w którym nie będzie mógł z rozeznaniem podejmować decyzji, np. pozostaje pod wpływem alkoholu, środków odurzających, ma wysoką gorączkę, przyjął środki farmakologiczne upośledzające jego percepcję. Wówczas oświadczenie złożone w takich okolicznościach nie będzie prawnie skuteczne. Poza tym powołana formuła pozwala uwzględnić wieleróżnych stanów ograniczających możliwości świadomego podejmowania decyzji. W komentarzach do tego przepisu wskazuje się zatem, że mogą to być: różnego rodzaju zaburzenia psychiczne, niezależnie od ich podłoża, zespół otępienny, wyczerpanie organizmu i siły woli spowodowane długotrwałą chorobą, stany depresyjne i maniakalne, alkoholizm, narkomania, stan po podaniu silnych leków psychotropowych, zatrucie toksycznymi substancjami, gorączka, hipnoza, agonia [14]. Wynika z tego, że nie ma znaczenia etiologia zaburzeń, które mogą mieć charakter zarówno patologiczny, jak i niepatologiczny. 
Analiza przywołanego przepisu prowadzi do następujących wniosków: 

1. Czynniki powodujące zaburzenia muszą mieć charakter wewnętrzny6. Jeśli natomiast oddziaływanie na wolę danej osoby miałoby wymiar zewnętrzny, np. stosowanie przymusu, również powinno być uwzględnione w kontekście skuteczności zgody, ale na innej płaszczyźnie, mianowicie jej dobrowolności; 
2. Stan wyłączający możliwość świadomego powzięcia decyzji musi wystąpić w momencie składania oświadczenia. W przypadku gdy zaburzenia mają charakter przemijający, po odzyskaniu przez pacjenta rozeznania kontynuowanie dalszych czynności medycznych wymaga wyjednania od niego zgody; 
3. Niezdolność musi być spowodowana stanem zdrowia. Nie można zatem a priori przyjmować, że określone okoliczności zawsze wyłączają kompetencję faktyczną. W szczególności nie można tak traktować pacjentów w tzw. wieku senioralnym. Naturalnie, ze względu na wiek mogą oni cierpieć na różnorakie choroby ograniczające ich możliwości percepcyjne, np. zespół otępienny, jednakże analizy należy dokonać in concreto. Nie można również uznać, że pacjent pozostający pod wpływem alkoholu każdorazowo pozbawiony jest kompetencji decyzyjnych. Stan upojenia musi być bowiem tak poważny, że wyklucza możliwość racjonalnego podejmowania decyzji. Stanowisko takie prezentowane jest w judykaturze7. Tezę tę można odpowiednio odnieść do pozowania pacjenta pod wpływem środków odurzających lub leków.

Przedstawione regulacje prawne i ich interpretacja wskazują – jak podano, że personel medyczny musi każdorazowo ocenić kompetencję faktyczną pacjenta, uwzględniając jego osobnicze uwarunkowania. Biorąc zaś pod uwagę realną możliwość pomyłki, pożądane jest upewnienie się w zakresie swych obserwacji. Jak już wskazano, przepisy medycznoprawne nie regulują procedur w tym względzie. Wydaje się jednak, że przez analogię można skorzystać z rozwiązania wynikającego z art. 37 UZL, który określa tzw. obowiązek konsultacyjny. Co prawda unormowanie to dotyczy nieco innej sytuacji, mianowicie gdy lekarz poweźmie wątpliwości diagnostyczno-terapeutyczne, a więc przepis ten odnosi się wprost do ocen stanu pacjenta pod kątem jego kompetencji faktycznej, ale nic nie stoi na przeszkodzie, by posiłkować się nim. Zasięgnięcie opinii przynosi bowiem podwójną korzyść. Po pierwsze, dzięki niej lekarz może uzyskać merytoryczne wsparcie, zwłaszcza jeśli zwróci się do pracownika medycznego, który ze względu na specjalizację jest predestynowany do dokonywania takich ocen, np. psychiatry lub neurologa. Po drugie, dokonanie tożsamej oceny przez kilka osób wykonujących zawód medyczny i odnotowanie jej w dokumentacji medycznej może stanowić istotny materiał dowodowy w ewentualnym sporze z pacjentem, zwłaszcza sądowym. Można zatem sugerować stosowanie takiej procedury. Pod kątem prawnym notatka załączona do dokumentacji medycznej powinna zawierać maksymalnie dużo informacji, które mogą zostać wykorzystane dowodowo. W szczególności należy opisać okoliczności, które wywołały wątpliwości co do kompetencji faktycznej pacjenta (np. nie było kontaktu logiczno-słownego), przedstawić historię choroby pacjenta (np. wcześniej leczył się psychiatrycznie), wskazać osoby, które dokonywały ocen i narzędzia, którymi się posłużyły, a także zamieścić datę sporządzenia notatki. Powinna być ona sygnowana czytelnymi podpisami osób, które dokonywały oceny.  

Zgoda zastępcza i zezwolenie sądowe

Jeżeli zostanie stwierdzone, że pacjent posiadający kompetencję formalną nie ma kompetencji faktycznej, jego stanowisko nie ma znaczenia prawnego. Wówczas konieczne jest podjęcie decyzji przez osoby trzecie – czyli posiłkowanie się tzw. zgodą zastępczą (substytucyjną) (ryc. 1).
Mając jednak na względzie fakt, że pacjent posiada kompetencję formalną (czyli jest pełnoletni i nie został ubezwłasnowolniony), nie ma tzw. przedstawiciela ustawowego (jest nim np. rodzic wobec małoletniego dziecka). Toteż uprawnienia będzie posiadał opiekun faktyczny, ewentualnie konieczne będzie uzyskanie zezwolenia sądowego. 
Pojęcie opiekuna faktycznego zostało zdefiniowane w art. 3 ust. 1 pkt 1 UPP. Zgodnie z tym przepisem jest to osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. W komentarzach do tego przepisu wyjaśnia się zatem, że jest to osoba, która nie została prawnie zobowiązana do pieczy nad pacjentem. Sprawuje jednak opiekę np. ze względów grzecznościowych [15]. Nie mają znaczenia koligacje rodzinne. Opiekunem faktycznym może być zatem dowolny członek rodziny, a także osoba obca, np. przyjaciel, sąsiad. Nie jest również istotna motywacja, którą kieruje się taka osoba (czy np. czyni to ze szlachetnych pobudek). Opieka ma być podjęta w sytuacji, gdy osoba ze względu m.in. na swój stan zdrowia tego wymaga. W szczególności zatem konstrukcja ta znajdzie zastosowanie, jeżeli pacjent nie posiada kompetencji faktycznej. Ustawodawca ograniczył jednak zastosowanie tego rozwiązania doprecyzowując, że opieka musi być „stała”. W przepisach nie objaśniono tego pojęcia. W szczególności nie podano czasu trwania opieki. Semantycznie przymiotnik „stały” oznacza nieulegające zmianom, wahaniom, niezmienny, zawsze taki sam, trwający, działający, czynny bez przerwy, ciągły nieprzerwany [16]. Można zatem wnioskować, że opieka powinna być sprawowana przez dłuższy czas, nieprzerwanie przez cały okres, w którym pacjent takiej opieki wymaga, jest kompleksowa. A contrario warunek ten nie będzie spełniony w przypadku opieki doraźnej, incydentalnej, okazjonalnej, udzielanej z przerwami [17]. Zdaniem Sądu Najwyższego opieka nie ma charakteru „stałego”, jeśli sprawowana jest jedynie chwilowo, dorywczo [18].
Wynika z tego, że nie można automatycznie traktować małżonka albo pełnoletnich dzieci pacjenta jako jego opiekunów faktycznych. Każdorazowo należy bowiem ustalić, czy opiekują się chorym w sposób stały.  
Opiekun faktyczny ma  stosunkowo niewielkie kompetencje decyzyjne. Po pierwsze, może wypowiedzieć się jedynie w odniesieniu do badania. W przepisach nie zdefiniowano tego terminu, aczkolwiek w doktrynie wyjaśnia się, że chodzi o prosty, małoinwazyjny zabieg diagnostyczny, niepowodujący zwiększonego ryzyka dla pacjenta, np. oględziny ciała, badanie fizykalne [19]. Wskazuje się ponadto, że badanie powinno dotyczyć co najwyżej pewnych rutynowych i niestwarzających ryzyka czynności medycznych [7]. Nie ma znaczenia, na jakim etapie procesu diagnostycznego jest ono przeprowadzane: czy jest to badanie wstępne, czy też dodatkowe, wykonywane już w trakcie leczenia wykonywane w celu rozpoznania bieżącego stanu zdrowia [20]. Można z tego wnioskować, że a contrario opiekun faktyczny nie będzie uprawniony do podejmowania decyzji w odniesieniu do poważniejszych zabiegów, w szczególności chirurgicznych oraz o podwyższonym ryzyku dla pacjenta. 
Po drugie, jego uprawnienia aktywizują się w sytuacji, gdy chory nie ma kompetencji faktycznej, a nie posiada przedstawiciela ustawowego, ewentualnie nie można się z nim porozumieć. Wówczas zasadniczo należałoby skorzystać z zezwolenia sądowego, ale ustawodawca dopuścił w omawianym zakresie możliwość wyrażenia stanowiska przez opiekuna faktycznego. 

Konstrukcja zgody domniemanej

Z przedstawionych regulacji wynika, że w praktyce opiekun faktyczny rzadko będzie mógł podjąć decyzję terapeutyczną. Jeśli nie będzie kompetentny, to generalnie personel medyczny powinien zwrócić się o wyrażenie zezwolenia przez sąd opiekuńczy. W myśl art. 32 ust. 10 UZL właściwym w takim przypadku podmiotem jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane. Jednakże zgodnie z art. 569 § 2 Kodeksu postępowania cywilnego w wypadkach nagłych można zwrócić się do dowolnego sądu opiekuńczego. Wówczas wydaje on z urzędu wszelkie potrzebne zarządzenia nawet w stosunku do osób, które nie podlegają jego właściwości miejscowej i zawiadamia o tym sąd opiekuńczy miejscowo właściwy.
Doświadczenie życiowe uczy jednak, że procedury sądowe mogą trwać relatywnie długo, a ze względu na stan pacjenta nie można czekać na ich sfinalizowanie (wydanie postanowienia sądu). W takim przypadku decyzje terapeutyczne podejmuje lekarz, posiłkując się konstrukcją tzw. zgody domniemanej. Jej zastosowanie przedstawia rycina 2.
Konstrukcję tę należy odróżnić od tzw. przymusu leczenia, gdy możliwe jest wykonanie procedur medycznych wbrew woli pacjenta, nawet z zastosowaniem przymusu bezpośredniego. Po zgodę domniemaną można sięgnąć wówczas, gdy nie jest znana wola pacjenta i nie można jej poznać, gdyż chory znajduje się w takim stanie, że nie może podjąć decyzji i jej wyrazić, czyli np. nie ma kompetencji faktycznej. Wówczas można domniemywać, że chory kierując się instynktem samozachowawczym i chęcią ratowania swoich najcenniejszych dóbr: życia i zdrowia, zaakceptowałby wszelkie procedury medyczne ukierunkowane na ten cel. 
Z przedstawionego schematu wynika, że ustawodawca przewidział trzy sytuacje, w których możliwe jest skorzystanie z tej konstrukcji. W tym miejscu można pominąć tzw. wyjątek terapeutyczny – art. 35 UZL, który polega na możliwości wykonania zabiegu bez zgody wyrażonej przez pacjenta, w sytuacji gdy znajduje się on w stanie, w którym nie może już podejmować decyzji terapeutycznych. W praktyce rozwiązanie to stosuje się do chorych operowanych, jeśli w trakcie zabiegu ujawnione są nowe okoliczności, które nie były objęte zgodą pacjenta, a których nie uwzględnienie może spowodować zagrożenie dla jego życia albo niebezpieczeństwo ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia.  
W odniesieniu do analizowanej materii wydaje się, że kluczowe znaczenie ma art. 33 UZL. W piśmiennictwie utrwalił się pogląd, że lekarz może sięgnąć po to rozwiązanie w przypadku tzw. zabiegów prostych, czyli cechujących się stosunkowo niewielkim ryzykiem [21]. W przypadku zabiegów chirurgicznych i o podwyższonym ryzyku dla pacjenta stosuje się art. 34 ust. 7 i 8 UZL, które obostrzają warunki dopuszczalności wykonania zabiegu bez zgody. 
Posiłkowanie się zgodą domniemaną, o której mowa w art. 33 UZL, wymaga spełnienia następujących przesłanek: 

1. Pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej. Przymiotnik „niezwłoczny” w ujęciu semantycznym oznacza: taki, który powinien nastąpić w jak najkrótszym czasie, natychmiast, bez zwłoki; natychmiastowy, bezzwłoczny. Z kolei przysłówek „niezwłocznie” to bez zwłoki, bez zwlekania, od razu, natychmiast, bezzwłocznie [22]. Z regulacji tej wynika zatem, że zabieg musi być pilny. W literaturze wyjaśnia się, że ocena jest więc dokonywana przede wszystkim z punktu widzenia medycznej celowości podejmowanych decyzji. Nie musi to być czynność niezbędna dla ratowania życia lub zapobieżenia poważnym konsekwencjom dla zdrowia pacjenta w postaci ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, ale powinna być uzasadniona w danych okolicznościach interesem pacjenta, przy jednoczesnym założeniu, że odwlekanie takiej interwencji uniemożliwi jej skuteczne podjęcie w przyszłości [7]. Zwłoka w interwencji medycznej może więc komplikować prowadzenie diagnostyki, wydłużyć terapię lub przyczynić się do utrzymywania złego stanu zdrowia pacjenta [21]. Przykładowo zatem rozwiązanie to może być podstawą podania pacjentowi leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych, przeciwwstrząsowych itd., naturalnie a fortiori rozwiązanie to może być wykorzystane w sytuacji poważnego zagrożenia dla życia lub zdrowia chorego. Skoro bowiem można sięgnąć po ten przepis w przypadkach mniej drastycznych, to tym bardziej znajduje on zastosowanie w sytuacjach groźniejszych;  
2. Pacjent ze względu na wiek lub stan zdrowia nie może wyrazić zgody. Zasadniczo ustawodawca daje priorytet woli pacjenta. Dopuszcza jednak możliwość wykonania zabiegu za zgodą domniemaną, m.in. gdy pacjent znajduje się w takim stanie, że nie może skutecznie wyrazić stanowiska, np. nie posiada kompetencji faktycznej;  
3. Pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego, ewentualnie nie można się z nim porozumieć. Przesłanka ta będzie zatem spełniona w szczególności wobec chorych posiadających kompetencję formalną, ale nie mających kompetencji faktycznej; 
4. Na lekarzu ciąży obowiązek konsultacyjny. Powinien skonsultować decyzję o podjęciu czynności medycznych z innym lekarzem. Obowiązek ten nie ma jednak charakteru bezwzględnego, gdyż ustawodawca rozmiękczył go za pomocą sformułowania „powinien w miarę możliwości”. U podstaw takiego rozwiązania legło przekonanie, że decyzje podejmowane są w trybie pilnym, w warunkach, w których może wystąpić trudność z szybkim uzyskaniem konsultacji. Nie zmienia to jednak faktu, że jeżeli istnieje możliwość zasięgnięcia opinii, lekarz powinien dołożyć maksymalnej staranności w jej uzyskaniu. Jedynie wówczas jeżeli będzie to obiektywnie niemożliwe, może odstąpić od realizacji tego obowiązku. Ustawa nie dookreśla kompetencji lekarza konsultującego. Nie musi on zatem posiadać danej specjalizacji. Przedmiotem konsultacji powinna być ocena niezwłoczności zabiegu oraz jego kierunek i zakres planowanych czynności medycznych; 
5. Sporządzenie adnotacji w dokumentacji medycznej. Z regulacji tej wynika, że wpis w dokumentacji nie może ograniczać się jedynie do standardowych informacji związanych z przeprowadzeniem procedury medycznej. Powinien dodatkowo obejmować okoliczności, w których doszło do skorzystania z konstrukcji zgody domniemanej, tj. uzasadnianie, dlaczego w ocenie lekarza pacjent wymagał niezwłocznej pomocy, wyjaśnienie braku kompetencji faktycznej, informacje na temat zasięgniętej opinii (a jeśli jej nie było – uzasadnienie braku skorzystania z niej), czyli z kim lekarz konsultował dany przypadek i jakie były wnioski. Należy podkreślić, że zrealizowanie tego obowiązku ma istotne znaczenie praktyczne. W sytuacji sporu, zwłaszcza sądowego, wpisy w dokumentacji będą stanowiły podstawowy materiał dowodowy. Lekarz powinien zatem dołożyć maksymalnej staranności w zrealizowaniu tej powinności. 

Jeśli warunki te są spełnione, lekarz może wykonać zabieg, nie bacząc na stanowisko pacjenta (jak bowiem wspomniano, jeśli nie posiada on kompetencji faktycznej jego decyzja nie ma znaczenia prawnego). 
Pojawia się jednak pytanie, czy zrealizowanie przesłanek omawianego przepisu jedynie uprawnia lekarza do podjęcia działań medycznych, czy też go do tego obliguje. Ustawodawca posłużył się bowiem sformułowaniem „jest dopuszczalny”, co sugerowałoby jedynie uprawnienie lekarza. W doktrynie wyjaśnia się, że unormowanie to musi być interpretowane systemowo, z uwzględnieniem art. 30 UZL. Przepis ten nakazuje lekarzowi udzielenie pomocy w każdym przypadku zagrożenia życia lub jeśli istnieje niebezpieczeństwo ciężkiego uszkodzenia ciała, ewentualnie ciężkiego rozstroju zdrowia. Można z tego zatem wnioskować, że jeżeli wystąpi potrzeba medyczna wykonania danego zabiegu i zostały spełnione omówione warunki, lekarz jest zobligowany do jego przeprowadzenia [23]. Zaniechanie takiej czynności może być potraktowane jako błąd medyczny i w efekcie prowadzić do wielopłaszczyznowej odpowiedzialności (cywilnej, zawodowej, a nawet karnej).  
Należy podkreślić, że unormowanie to znajduje zastosowanie w sytuacji, gdy nie jest znana wola pacjenta wyrażona w okolicznościach posiadania przez niego kompetencji faktycznej. Jeśli przed jej utratą sprzeciwiał się określonym czynnościom medycznym, to należy respektować jego stanowisko. Nie można zatem nadużywać omawianej regulacji i uzasadniać swoje postępowanie argumentem, że w danej sytuacji pacjent jest już niekompetentny. Nieprawidłowe jest zachowanie personelu medycznego, który czeka na utratę przez pacjenta kompetencji faktycznej, np. utratę przytomności i następnie podejmuje wszelkie działania niezależnie od stanowiska pacjenta wyrażonego, gdy posiadał jeszcze kompetencję faktyczną. Zagadnienie to jest jednak znacznie bardziej skomplikowane. Łączy się bowiem z konstrukcją tzw. oświadczenia pro futuro, która w prawie polskim nie została wprost uregulowana.  
Dla pełności obrazu warto wspomnieć o zgodzie domniemanej stosowanej w odniesieniu do zabiegów chirurgicznych i o podwyższonym ryzyku dla pacjenta. Jak podano, konstrukcja ta została uregulowana w art. 34 ust. 7 i 8 UZL. Biorąc pod uwagę, że zabiegi tego rodzaju mogą mieć dalekosiężne, ewentualnie nieodwracalne skutki, np. amputacja kończyny, usunięcie jakiegoś narządu, ustawodawca obostrzył warunki skorzystania z tego rozwiązania. Zasadniczo pierwszoplanowo należałoby wystąpić do sądu o zezwolenie na przeprowadzenie danego zabiegu. Jednakże lekarz może podjąć decyzję samodzielnie, jeżeli zwłoka spowodowana postępowaniem sądowym groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Z unormowania tego wynika, że lekarz może posiłkować się tą konstrukcją nie tylko wówczas, gdy pacjent już znajduje się w takim zagrożeniu, ale także wtedy, gdy lekarz przewiduje, że oczekiwanie na rozstrzygnięcie sądowe doprowadzi do niebezpieczeństwa. Przykładowo, lekarz rozpoznaje u pacjenta sepsę, która dynamicznie postępuje. Nie istnieje jeszcze zagrożenie, o którym była wcześniej mowa, ale odwleczenie określonych procedur medycznych w oczekiwaniu na rozstrzygnięcie sądowe, które np. zapadnie za kilka dni, może indukować zagrożenie. W takim przypadku lekarz nie powinien czekać na postanowienie sądu, lecz podjąć interwencję medyczną. Jej odwlekanie może być bowiem potraktowane jako błąd medyczny, co może prowadzić do odpowiedzialności (w tym karnej, w szczególności na podstawie art. 160 Kodeksu karnego).
Przed podjęciem decyzji lekarz powinien jednak skonsultować się z innym lekarzem. W przeciwieństwie do omówionej wcześniej konstrukcji, ujętej w art. 33 UZL, ustawodawca obostrzył tę przesłankę. Wymaga bowiem, by lekarz zasięgnął opinii zasadniczo u lekarza tej samej specjalności. Wymóg ten jest nieco złagodzony poprzez użycie w ustawie dwóch sformułowań wskazujących na fakultatywność. W myśl art. 34 ust. 7  UZL lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. Można zatem przyjąć następującą gradację: w pierwszej kolejności lekarz powinien zasięgnąć opinii innego lekarza tej samej specjalności. Jeżeli nie jest to możliwe, może skorzystać z opinii jakiegokolwiek lekarza, niezależnie od tego jaką posiada specjalizację, a nawet lekarza bez specjalizacji. Dopiero jeżeli i to nie będzie możliwe, może odstąpić od realizacji obowiązku konsultacyjnego.
Po wykonaniu zabiegu należy poinformować określone podmioty o przeprowadzonych czynnościach. Pierwszoplanowo informacja taka powinna być skierowana do pacjenta, a jeśli posiada to również do jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. Ostatecznie należy zawiadomić sąd opiekuńczy. Mając na względzie dyspozycję art. 34 ust. 8 UZL, można przyjąć, że przekazanie informacji pacjentowi wyklucza konieczność informowania sądu. A contrario zawiadomienie sądu będzie konieczne wówczas, gdy pacjent po zabiegu nadal jest nieprzytomny, a nie ma przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. Należy jednak zauważyć, że poinformowanie sądu nie wszczyna żadnych dalszych procedur sądowych. Ustawodawca nie przewidział bowiem, że w wyniku takiego zawiadomienia sąd przeprowadza postępowanie kontrolne.  
Warunkiem formalnym jest odnotowanie omawianych okoliczności w dokumentacji medycznej. Należy opisać przebieg i zakres zabiegu, wyjaśnić potrzebę jego przeprowadzenia w kontekście konstrukcji zgody domniemanej (czyli dlaczego jego odwleczenie byłoby groźne dla życia lub zdrowia pacjenta), umieścić wzmiankę o uzyskanej opinii oraz o przekazaniu informacji uprawnionym podmiotom.  
Na koniec trzeba podkreślić, że omawiane konstrukcje stanowią wyjątek od zasady przeprowadzenia zabiegu za zgodą pacjenta. W prawoznawstwie przyjmuje się regułę, że wyjątków nie wolno interpretować rozszerzająco (exceptiones non sunt extendendae). Innymi słowy, lekarz może posiłkować się tymi konstrukcjami jedynie wówczas, jeżeli realnie, faktycznie zostały spełnione omówione warunki. Zabieg musi być ukierunkowany na zażegnanie niebezpieczeństwa. Nie wolno natomiast przeprowadzać procedur medycznych, które nie miałyby bezpośredniego związku z tym zagrożeniem i w danym momencie nie były konieczne dla odwrócenia stwierdzonego niebezpieczeństwa. 

Podsumowanie

Prawo zasadniczo wymaga przeprowadzenia zabiegu za zgodą pacjenta. Jednakże aby była ona skuteczna prawnie, pacjent musi posiadać kompetencję decyzyjną, m.in. możliwości rozeznania swojej sytuacji zdrowotnej i świadomego wyrażenia stanowiska w zakresie poddania się proponowanej procedurze medycznej. Można generalnie przyjąć domniemanie takiej kompetencji. Jeżeli jednak zachodzą poszlaki, które mogą obalić to domniemanie, np. pacjent jest splątany, nie ma z nim kontaktu logiczno- -słownego, pozostaje w stanie odurzenia, personel medyczny powinien wnikliwie przeanalizować tę sytuację. Lekarz może posiłkować się wówczas art. 37 UZL, który per analogiam dopuszcza możliwość zasięgnięcia opinii u innego lekarza. Opinia taka ma nie tylko wymiar praktyczny, merytorycznie bowiem wspomaga lekarza, ale również posiada walory dowodowe w ewentualnym sporze sądowym. 
Jeżeli natomiast pacjent nie posiada kompetencji faktycznej, to w jego imieniu może podjąć decyzję inny podmiot. Wąskie uprawnienia, ograniczające się do wstępnego badania, ma w tym zakresie opiekun faktyczny. W sytuacji natomiast gdy nie ma innego podmiotu decyzyjnego, niezbędne jest uzyskanie zezwolenia sądu. W pilnych sytuacjach zabieg może być wykonany za tzw. zgodą domniemaną, czyli decyzję podejmuje samodzielnie lekarz. Muszą być jednak spełnione określone przesłanki. W odniesieniu do zabiegów prostych są one ujęte w art. 33 UZL, a w przypadku zabiegów chirurgicznych i o podwyższonym ryzyku dla pacjenta w art. 34 ust. 7 i 8 UZL. Po ich zrealizowaniu wykonanie zabiegu nie jest bezprawne, a tym samym lekarz nie poniesie odpowiedzialności za przeprowadzenie procedury medycznej bez zgody pacjenta. Przepisów tych jednak nie można nadinterpretować, lecz ograniczyć zabieg jedynie do zażegnania bieżącego, aktualnego zagrożenia dla życia lub zdrowia chorego. 
Uwzględniając te uwarunkowania prawne w kontekście wskazanego na początku stanu faktycznego, można zalecić w pierwszej kolejności ocenę stanu pacjenta pod kątem jego kompetencji faktycznej. Jeśli zostanie ustalone, że jest on jej pozbawiony, lekarz może samodzielnie podjąć niezbędne czynności (w warunkach art. 33 UZL) i w szczególności podać właściwe leki. Po odzyskaniu przez chorego kompetencji decyzyjnych dalsze czynności medyczne wymagają jednak jego zgody.

DEKLARACJE

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo