eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
4/2009
vol. 13
 
Share:
Share:
more
 
 
Original paper

Postoperative radiotherapy of patients with cervical cancer – analysis of indications and evaluation of treatment results in the case of incomplete information about prognostic factors

Tomasz Bajon
,
Andrzej Roszak
,
Piotr Milecki
,
Joanna Kaźmierska
,
Żaneta Wareńczak

Współczesna Onkologia (2009) vol. 13; 4 (191-195)
Online publish date: 2009/09/15
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wstęp

Chore na raka szyjki macicy we wczesnych i średnich stopniach zaawansowania wg FIGO muszą być leczone operacyjnie lub radioterapią samodzielną bądź skojarzoną z chemioterapią. Skuteczność obu metod leczenia jest porównywalna [1–3].
Powszechnie przyjętym standardem operacyjnym we wczesnym raku szyjki macicy (stopień I–IIA wg FIGO) jest rozszerzone wycięcie macicy z limfadenektomią miedniczną. Operacja taka pozwala na usunięcie macicy wraz z marginesem otaczających tkanek potencjalnie zagrożonych naciekiem nowotworowym i z węzłami chłonnymi miednicy. Według Landoniego [1] połowa tak operowanych chorych, z uwagi na współistnienie niekorzystnych czynników prognostycznych, otrzymuje uzupełniającą radioterapię. Chore po prostym wycięciu macicy z przydatkami otrzymują napromienianie pooperacyjne, w tym także te, które mogłyby takiego leczenia uniknąć. Łączenie operacji z napromienianiem zwiększa ryzyko wystąpienia objawów ubocznych [4, 5], wydłuża czas leczenia i podnosi koszty terapii.
Autorzy podjęli się oceny 5-letnich wyników leczenia chorych na raka szyjki macicy otrzymujących napromienianie pooperacyjnie, analizując w szczególności zakres przeprowadzonej operacji i rolę czynników prognostycznych.

Cel pracy

Głównym celem pracy jest ocena skuteczności dwóch metod leczenia operacyjnego – radykalnego i prostego wycięcia macicy u chorych na raka szyjki macicy, które otrzymały uzupełniającą radioterapię wraz z uwzględnieniem jej wskazań, na podstawie 5-letnich przeżyć.
Dokonano również, na podstawie wyników badań histopatologicznych, analizy czynników prognostycznych oraz oceny ich wpływu na wyniki leczenia.

Materiał i metody

Analizą retrospektywną objęto 86 chorych na raka płaskonabłonkowego szyjki macicy po leczeniu operacyjnym, które otrzymały uzupełniającą radioterapię na Oddziale Radioterapii i Onkologii Ginekologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w latach 2000–2003. Średni wiek pacjentek wynosił 52 lata (34–77 lat, SD 10,5).
U 31 chorych (36,1%) przeprowadzono radykalne wycięcie macicy z przydatkami i węzłami chłonnymi miednicy mniejszej. W tej grupie 24 chore (77,4%) były zakwalifikowane do stopnia IB wg FIGO, 4 (12,9%) do stopnia IIA i 3 (9,7%) do stopnia IIB.
Ocenę liczby usuniętych węzłów chłonnych przeprowadzono jedynie u 14 chorych z tej grupy (45,1%), średnia liczba usuniętych węzłów wynosiła 12 (5–23). Przerzuty nowotworowe w węzłach chłonnych stwierdzono u 13 chorych (41,9%), w tym u 4 chorych, u których podano liczbę usuniętych węzłów i u 9 bez podania tej informacji.
Zajęcie przymacicz przez nowotwór stwierdzono u 4 chorych (12,9%), natomiast u 7 na 31 chorych (22,5%) brak było informacji o przymaciczach w materiale pooperacyjnym lub ich nie oceniono. Obecność komórek nowotworowych w przestrzeni naczyniowej stwierdzono u 9 chorych (29%), u pozostałych 22 nie podano tej informacji. Stopień zróżnicowania histologicznego oceniono u 28 chorych (90,4%). Stopień G 3 i G 2 stwierdzono u tej samej liczby chorych – po 11 (33,5%), u 3 (9,6%) stopień wynosił G1, także u 3 (9,6%) stopień opisano jako G2/3.
Spośród całej grupy (86 chorych) u 55 chorych (63,9%) wykonano proste wycięcie macicy z przydatkami drogą brzuszną. W stopniu IB było 51 chorych (92,7%), 4 (7,3%) w stopniu IIA. U 18 chorych z tej grupy (32,5%) nie oceniono cechy G. Niski stopień zróżnicowania histologicznego nowotworu (G3) stwierdzono u 6 spośród tych chorych (10,9%), pośredni (G2) u 25 (45,7%) i wysoki (G1) u 6 (10,9%).
Kwalifikacja do uzupełniającej radioterapii w przypadku chorych po prostym wycięciu macicy z przydatkami wynikała z braku informacji o węzłach chłonnych miednicy, przymaciczach, a także w 32,5% o stopniu zróżnicowania nowotworu. Powodem do zakwalifikowania do radioterapii chorych po operacji „radykalnej” był brak wyczerpujących informacji dotyczących ważnych i uznanych czynników prognostycznych w ocenie materiału pooperacyjnego.
Radioterapia polegała na łączeniu teleradioterapii i brachyterapii. Teleradioterapię zaplanowano w technice konformalnej 3D, na podstawie obrazów uzyskanych z tomografii komputerowej z użyciem systemu planowania leczenia Eclipse. Objętości napromieniane obejmowały lożę po usuniętej macicy wraz z 1/3 górną pochwy oraz spływ chłonny. Jako narządy krytyczne wyznaczano pęcherz moczowy i odbytnicę. Napromienianie zaplanowano 4 wiązkami skrzyżowanymi (metoda box), przy użyciu fotonów o energii 9 lub 15 MeV. Pacjentki napromieniano na akceleratorach liniowych typu Clinac z kolimatorem wielolistkowym, dawką frakcyjną 2 Gy. Dawka końcowa na objętość napromienianą wynosiła 44 Gy. Teleradioterapię kojarzono z brachyterapią wysoką mocą dawki (high dose rate – HDR, źródło Irydu 192), przy użyciu aplikatorów cylindrycznych o średnicy dostosowanej do warunków anatomicznych (walce o średnicy 2,5–4 cm). Stosowano dawkę całkowitą 18 Gy w 3 równych dawkach frakcyjnych.
Materiał poddano analizie statystycznej za pomocą programu Statistica 6 firmy StatSoft. Posłużono się testem Manna-Whitneya dla zmiennych niezależnych. Wyniki testów oceniano na poziomie istotności statystycznej p < 0,05.

Wyniki

Wyniki leczenia, mierzone 5-letnimi przeżyciami, u chorych operowanych radykalnie i po prostym wycięciu macicy z przydatkami w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu przedstawiono w tabeli 1. Analiza wykazała, że w IB stopniu zaawansowania klinicznego przeżycia 5-letnie w obu grupach były porównywalne i wynosiły odpowiednio 79,1% i 80,4. Istotne różnice zaobserwowano natomiast u chorych w stopniu IIA – przeżycie wyniosło 50% u chorych, u których przeprowadzono operację radykalną, natomiast u chorych operowanych nieradykalnie odsetek ten wyniósł 75%. W stopniu IIB przeprowadzono tylko operacje radykalne (3 chore), a przeżycia 5-letnie wyniosły 33%.
Oceniono przeżycia w zależności od wieku chorych. Przyjęto graniczny wiek 50 lat, który to podzielił analizowaną grupę na podgrupy o porównywalnej liczebności. Wyniki analizy przedstawiono w tabeli 2.
Wykazano wyższe przeżycia u chorych < 50. roku życia, zarówno u wszystkich badanych (80%), jak i w podgrupach operowanych radykalnie (72,7%) i nieradykalnie (88,8%). W grupie chorych ł 50. roku życia wyniki leczenia wynosiły odpowiednio: w całej grupie 74%, u operowanych radykalnie 65% i nieradykalnie 75,6%.
Szczegółowej analizie poddano podgrupę chorych operowanych radykalnie. Oceniono przeżycia 5-letnie w zależności od istotnych czynników prognostycznych: przerzutów w usuniętych węzłach chłonnych, obecności nacieku w przymaciczach oraz komórek nowotworowych w przestrzeni naczyniowej. Podzielono chore na dwie podgrupy w zależności od stanu węzłów chłonnych. Wyniki analizy przedstawiono w tabeli 3.
Stwierdzono istotnie statystycznie wyższy (p < 0,05) odsetek przeżyć u chorych bez zajęcia węzłów chłonnych (88,7%) w porównaniu z chorymi, u których stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych (50,3%). Wśród chorych, u których w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłonnych, na uwagę zasługują wyniki przeżyć 5-letnich w sytuacji jednoczesnego braku zajęcia przymacicz (90,2%) lub przy nieobecności komórek nowotworowych w przestrzeni naczyniowej (93,4%). Najlepsze wyniki leczenia uzyskano u chorych, u których nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłonnych, nacieku przymacicz i zajęcia przestrzeni naczyniowej – 100%. W podgrupie chorych z przerzutami w węzłach chłonnych i jednoczesnym naciekiem w przymaciczach lub obecnością komórek nowotworowych w przestrzeni naczyniowej przeżycia 5-letnie były odpowiednio niższe i wynosiły 43,3–50%.
U chorych operowanych radykalnie przeprowadzono także analizę przeżyć w zależności od pozostałych czynników prognostycznych, niezależnie od stanu węzłów chłonnych. Wykazano większy odsetek przeżyć w przypadku braku nacieku nowotworowego w przymaciczach (87,5% przeżyć 5-letnich) w porównaniu z chorymi, u których stwierdzono zajęcie przymacicz (75%). Pięcioletnie przeżycie chorych, u których stwierdzono obecność komórek nowotworowych w świetle naczyń, wyniosło 55,5%, a w sytuacji niezajęcia przestrzeni naczyniowej – 77,2%.

Dyskusja

Powszechnie przyjętą metodą leczenia chirurgicznego jest operacja radykalna, co do której zakresu toczą się obecnie dyskusje. Dotyczą one roli operacji oszczędzających, w tym zachowania płodności czy zachowania nerwów wegetatywnych. W ostatnich latach wysunięta została koncepcja operacji TMMR (total mesometrial resection – radykalne wycięcie kompartymentu zdefiniowanego embrio- logicznie) [6].
Dokładna i wykonana w pełnym zakresie operacja radykalna u chorych na raka szyjki macicy wraz z wnikliwą oceną histopatologiczną materiału pooperacyjnego pozwala na skuteczne wyłonienie grupy pacjentek z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi, wymagających pooperacyjnej radioterapii bądź chemioterapii lub obu tych metod. Większość chorych w stopniu IA2, IB i IIA (z małą masą guza) nie znajduje się w grupie wysokiego ryzyka, co chroni je przed skutkami ubocznymi związanymi z napromienianiem pooperacyjnym całej miednicy.
Spośród analizowanych 86 chorych u większości (63,9%) nie wykonano operacji radykalnej, a jedynie proste wycięcie macicy z przydatkami, co uniemożliwiło ocenę istotnych czynników prognostycznych. Część z nich zapewne nie wymagałaby pooperacyjnej radioterapii, gdyby leczenie operacyjnie przeprowadzono optymalnie. Stąd zapewne wyniki 5-letnich przeżyć w tej grupie chorych (80,4% w stopniu IB i 75% w stopniu IIA) okazały się wyższe niż u chorych operowanych radykalnie.
Wyniki badania wskazują na lepsze rokowanie u chorych w wieku < 50. roku życia i to zarówno w całej badanej grupie (80% przeżyć 5-letnich < 50. roku życia i 74% u chorych ł 50 roku życia), jak i w obu podgrupach różniących się zakresem operacji. Obserwacji tych nie potwierdzają wyniki analizy przedstawionej w Annual Report [7], w której to u chorych w I stopniu zaawansowania uzyskano lepsze wyniki w grupie > 50. roku życia (w stopniu II lepsze wyniki wykazano u chorych < 50. roku życia).
Wyniki 5-letnich obserwacji są zbliżone u chorych w stopniu I zaawansowania, niezależnie od rodzaju przeprowadzonej operacji. Mieszczą się one w zakresie podawanym przez wielu autorów [8, 9]. Zwraca uwagę fakt, że w badaniach Webba i wsp. [9] oraz Pivera i wsp. [8] przeżycia w stopniu I z cechą N(–) (bez zajęcia węzłów chłonnych) wynoszą 85–92%, natomiast w stopniu IIA ok. 70%. W przypadku stwierdzenia przerzutów do węzłów chłonnych przeżycia te wynosiły natomiast 60–65%.
W grupie 31 pacjentek operowanych radykalnie, przerzuty w węzłach chłonnych (niekorzystny czynnik prognostyczny) stwierdzono u 41,9% chorych. Jedynie u ok. 1/4 z nich podano liczbę usuniętych węzłów chłonnych. Brak informacji dotyczył także innych ważnych czynników prognostycznych. Sedlis i wsp. (badanie grupy GOG) analizowali wyniki leczenia chorych po operacji radykalnej z cechą N(–), którzy otrzymali pooperacyjną radioterapię. Uwzględniano takie czynniki prognostyczne, jak: głębokość naciekania szyjki macicy, obecność komórek nowotworowych w przestrzeni limfatycznej oraz wielkość guza. Uzupełniająca radioterapia w tej grupie chorych – z innymi czynnikami ryzyka niż N(+) – redukuje liczbę wznów, jednakże zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań popromiennych z 2,1% (w grupie chorych bez uzupełniającej radioterapii) do 6% [10].
Analizując grupę operowanych radykalnie z cechą N(–), stwierdzono, że 5-letnie przeżycia u chorych bez zajęcia przymacicz czy przestrzeni naczyniowej wyniosły odpowiednio 90,2% i 93,4%, natomiast w przypadku jednoczesnego braku wszystkich tych czynników 100%.
Podsumowując, wysoki odsetek chorych na raka szyjki macicy, u których wykonano proste wycięcie macicy (63,9%), a nie radykalne wycięcie macicy z limfadenektomią miedniczną świadczy o nieprzestrzeganiu przez operatorów standardów postępowania chirurgicznego.
Wyniki 5-letnich obserwacji wskazują, że u chorych, u których wykonano operację radykalną z limfadenektomią, nie uzyskano lepszych wyników leczenia w porównaniu z wynikami chorych po prostej histerektomii (79,1 i 80,4% w stopniu IB; 50% i 75% w stopniu IIA) – proste wycięcie macicy nie pozwala na wyłonienie chorych niewymagających uzupełniającej radioterapii, dotyczy to także chorych po operacji radykalnej, u których nie uzyskano pełnej wiedzy o czynnikach prognostycznych.

Piśmiennictwo

1. Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997; 350: 135-40.
2. Dursun P, Ayhan A, Kuscu E. New surgical approaches for the management of cervical carcinoma. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 487-96.
3. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol 2003; 89: 744-51.
4. Barter JF, Soong SJ, Shinleton HM, Hatch KD, Orr JW Jr. Complications of combined radical hysterectomy-postoperative radiation therapy in women with early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 1989; 32: 292-6.
5. Fiorica JV, Roberts WS, Greenberg H, Hoffman MS, LaPolla JP, Cavanagh D. Morbidity and survival patterns in patients after radical hysterectomy and postoperative adjuvant pelvic radiotherapy. Gynecol Oncol 1990; 36: 343-7.
6. Höckel M, Dornhöfer N. The hydra phenomenon of cancer: why tumors recur locally after microscopically complete resection. Cancer Res 2005; 65: 2997-3002.
7. Benedet JL, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the cervix uteri. J Epidemiol Biostat 2001; 6: 7-43.
8. Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974; 44: 265-72.
9. Webb MJ, Symmonds RE. Site of recurrens of cervical cancer after radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 813-7.
10. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999; 73: 177-83.

Adres do korespondencji
lek. Tomasz Bajon
Oddział Radioterapii i Onkologii Ginekologicznej
Wielkopolskie Centrum Onkologii
ul. Garbary 15
61-866 Poznań
e-mail: tomasz.bajon@wco.pl
Copyright: © 2009 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe