Pressure injuries in palliative care: risk assessment and classification tools

Wstęp

Skóra zapewnia fizyczną barierę, chroniąc organizm przed czynnikami zewnętrznymi, oraz uczestniczy w kluczowych procesach fizjologicznych, takich jak termoregulacja, gojenie ran czy synteza witaminy D pod wpływem promieniowania UVB [1, 2]. Wraz z wiekiem w skórze zachodzą liczne zmiany – staje się ona sucha, mniej elastyczna i słabiej ukrwiona – co czyni ją bardziej podatną na uszkodzenia [3].
Odleżynę (pressure ulcer; obecnie częściej pressure injury) definiuje się jako miejscowe uszkodzenie ograniczone do skóry lub obejmujące skórę wraz z tkankami leżącymi głębiej, powstałe w wyniku ucisku lub ucisku w połączeniu z siłami ścinającymi. Odleżyny rozwijają się zwykle nad wyniosłościami kostnymi w następstwie przedłużonego ucisku tkanek miękkich pomiędzy strukturami kostnymi a podłożem, ale mogą być również związane z zastosowanymi urządzeniami medycznymi lub innymi przedmiotami mającymi kontakt z powłokami ciała [4]. Przekroczenie miejscowego ciśnienia perfuzyjnego kapilar prowadzi do niedokrwienia, obrzęku, martwicy komórek i uszkodzenia tkanek [5].
Odleżyny są najczęstszym typem ran w opiece paliatywnej [6]. Większość pacjentów objętych taką opieką znajduje się w grupie wysokiego ryzyka ich rozwoju [7]. Częstość występowania odleżyn jest istotnie wyższa w populacji pacjentów objętych opieką paliatywną niż wśród osób pozostających poza taką opieką— ogólna częstość występowania w tej grupie wynosi 12,4% [8] (od 9,9% do 54,7% w zależności od badania [9, 10]). Najczęściej lokalizują się w okolicy krzyżowej (38–78,4%), rzadziej w obrębie pośladków, bioder i pięt [8]. Mogą wystąpić w każdym miejscu ciała, szczególnie nad strukturami kostnymi, gdzie grubość skóry i tkanki podskórnej jest niewielka, jak uszy, kostki, kłykcie czy skóra czaszki. Większość z tych zmian rozwija się w ostatnich tygodniach lub dniach życia [7, 9, 11]. Ich powstawanie, mimo prawidłowo prowadzonej opieki, bywa nieuniknione ze względu na postępujące wyniszczenie organizmu, ograniczenie interwencji terapeutycznych oraz priorytetyzację komfortu pacjenta [8, 12].
Odleżyny wpływają negatywnie na jakość życia chorych, prowadząc do utrudnionej kontroli bólu [13] oraz znacznego obciążenia fizycznego, psychicznego i społecznego [14, 15]. Ponadto są przyczyną istotnego zwiększenia kosztów systemowych, szczególnie w zaawansowanych stadiach [16–18].
Ze względu na poważne konsekwencje kliniczne wczesna identyfikacja pacjentów zagrożonych rozwojem odleżyn oraz właściwa ocena zaawansowania powstałych zmian są kluczowymi elementami opieki paliatywnej. W tym celu stosuje się standaryzowane narzędzia oceny ryzyka oraz skale klasyfikacji odleżyn. Ich odpowiedni dobór i interpretacja mają szczególne znaczenie w opiece paliatywnej, gdzie decyzje kliniczne muszą uwzględniać zarówno skuteczność interwencji, jak i jakość życia chorego [19].
Niniejsza praca ma na celu przedstawienie dostępnych narzędzi oceny ryzyka wystąpienia odleżyn oraz ich klasyfikacji, ze szczególnym uwzględnieniem atutów ich zastosowania w opiece paliatywnej.

Metodologia

Przeprowadzono przegląd piśmiennictwa naukowego dotyczącego oceny ryzyka wystąpienia, klasyfikacji oraz specyfiki odleżyn w populacji pacjentów objętych opieką paliatywną. Wyszukiwanie przeprowadzono w bazie danych Medline (dostęp poprzez: PubMed, Scopus, Cochrane, Springer, Embase, Science Direct oraz UpToDate). Kryteria wyszukiwania oparto na następującym kluczu: („Palliative Medicine”[Mesh] OR „Palliative Care”[Mesh] OR „Hospice Care”[Mesh] OR „Terminal Care”[Mesh]) AND „Pressure Ulcer”[Mesh].
Na dzień 11 grudnia 2024 roku uzyskano 152 artykuły opublikowane w latach 1990–2024 spełniające kryteria wyszukiwania. Z dalszej analizy wyłączono 19 prac z powodu braku anglojęzycznej wersji oraz 25 ze względu na brak dostępu do pełnego tekstu. Zgodnie z tematyką wstępnie zakwalifikowano 64 artykuły, z których ostatecznie wybrano 29 publikacji stanowiących podstawę niniejszego opracowania. Dodatkowo uwzględniono 33 Żródła odnalezione w bibliografiach zakwalifikowanych prac. Ponadto włączono 22 publikacje wyszukane ręcznie w celu uzupełnienia i aktualizacji przeglądu literatury.

Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn

Klasyczne skale oceny ryzyka wystąpienia odleżyn

Trzy najczęściej stosowane narzędzia do oceny ryzyka wystąpienia odleżyn w populacji ogólnej to skala Norton (1962), skala Waterlow (1985) oraz skala Braden (1987) [4, 20]. Skale te zostały opracowane w drugiej połowie XX wieku z myślą o pacjentach przebywających na oddziałach intensywnej terapii, w opiece ostrej lub w podeszłym wieku [21]. Mimo że nie zostały zaprojektowane z myślą o populacji pacjentów pod opieką paliatywną [22], skale Norton, Waterlow i Braden są najczęściej używane również w tej grupie [19, 23, 24].

Skala Norton

Skala Norton została zaproponowana w 1962 roku w Wielkiej Brytanii przez Doreen Norton. Stanowiła pierwsze ustandaryzowane narzędzie do oceny ryzyka wystąpienia odleżyn. Odznacza się najprostszą budową spośród innych klasycznych skal – zawiera jedynie pięć parametrów: stan fizyczny, stan świadomości, aktywność fizyczna, zdolność poruszania się (mobilność) oraz nietrzymanie moczu. Każdy z nich oceniany jest w skali czterostopniowej (1–4), a łączny wynik mieści się w zakresie 5–20 punktów – im niższy wynik, tym większe ryzyko wystąpienia odleżyn [25]. W praktyce klinicznej pojawiły się rozbieżności co do ustalenia punktowego progu ryzyka [26].
Na przestrzeni lat powstało wiele modyfikacji tej skali zawierających dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak: infekcje grzybicze, limfostaza, wodobrzusze, cukrzyca, choroby naczyniowe, infuzje dożylne, znieczulenie zewnątrzoponowe, paraplegia oraz zaburzenia psychiczne wpływające na mobilność [27]. W ocenie walidacyjnej skala uzyskała umiarkowaną czułość (46,8%) i swoistość (61,8%) oraz była krytykowana za niską trafność wynikającą z braku precyzyjnych definicji ocenianych parametrów [28].
Skala Norton znajduje zastosowanie na polskich oddziałach medycyny paliatywnej. Posługiwano się nią m.in. w badaniach Sopaty i wsp. z lat 1997 i 2014 [29, 30].

Skala Braden

Skala Braden została opracowana w 1987 roku przez Barbarę Braden i Nancy Bergstrom na Uniwersytecie Creighton w USA. Wyróżnia się na tle innych, uwzględniając kategorię dotyczącą tarcia i sił ścinających jako niezależnego czynnika ryzyka. Składa się z 6 elementów: aktywności fizycznej, mobilności, narażenia skóry na wilgoć, percepcji czuciowej, stanu odżywienia oraz tarcia/sił ścinających. Oceny dokonywane są w skali 1–4 pkt, z wyjątkiem ostatniego parametru, ocenianego od 1 do 3 pkt. £ączny wynik mieści się w przedziale 6–23 punktów. Im niższy wynik punktowy, tym wyższe ryzyko powstania odleżyn [31]. Ze względu na prostotę użycia skala ta szybko zyskała popularność w praktyce klinicznej.
Zgodnie z metaanalizą Huang i wsp. [32] punkt odcięcia na poziomie 18 pkt wykazał najlepsze parametry diagnostyczne [czułość i pole pod krzywą (area under the curve – AUC)], lecz skala nadal wymaga dalszej walidacji w różnych grupach pacjentów w celu jednoznacznego określenia optymalnego progu ryzyka [32].
Wykazano, że skala charakteryzuje się najlepszą równowagą pomiędzy czułością (57,1%) i swoistością (67,5%) wśród klasycznych skal oceny ryzyka wystąpienia odleżyn, co przekłada się na najwyższą wartość prognostyczną [iloraz szans (odds ratio – OR) = 4,08]. Ponadto, według tej analizy, skuteczność predykcyjna skali Braden była istotnie wyższa od trafności klinicznej oceny ryzyka wykonywanej przez personel pielęgniarski [28].

Skala Waterlow

Skala Waterlow została opracowana w Wielkiej Brytanii w 1985 roku z myślą o zastosowaniu na oddziałach chirurgicznych i internistycznych. Uwzględnia szereg czynników klinicznych i czynnościowych, które są punktowane indywidualnie w celu określenia poziomu ryzyka rozwoju odleżyn. Oceniane parametry obejmują: płeć (1–2 pkt), wiek (0–5 pkt), budowę ciała (0–3 pkt), apetyt (0–3 pkt), aktywność fizyczną (0–5 pkt), trzymanie moczu i stolca (0–3 pkt), stan skóry (0–3 pkt), obecność cukrzycy lub chorób neurologicznych (4–6 pkt), przebyte zabiegi chirurgiczne (zabiegi ortopedyczne poniżej pasa lub trwające powyżej dwóch godzin – 5 pkt), przyjmowane leki (cytostatyki, leki steroidowe, leki przeciwzapalne – 4 pkt), a także obecność czynników ryzyka związanych z niedożywieniem tkanek: palenie tytoniu (1 pkt), niedokrwistość (2 pkt), choroby krążenia obwodowego lub przebyty zawał mięśnia sercowego (5 pkt), skrajna kacheksja (8 pkt). Wyższy wynik punktowy wiąże się wyższym ryzykiem wystąpienia odleżyn [33].
Skala Waterlow jest powszechnie stosowana w placówkach medycznych w Wielkiej Brytanii [24, 34]. Ze względu na złożoność i liczbę ocenianych parametrów uznawana jest za narzędzie czasochłonne w praktyce klinicznej [35]. Jej wartość predykcyjna jest kwestionowana – zwłaszcza w kontekście przeszacowania ryzyka u starszych kobiet [36]. Potwierdzają to analizy walidacyjne, z których wynika, że skala Waterlow cechuje się wysoką czułością (82,4%), ale niską swoistością (27,4%) [28].
Skala Waterlow jest wykorzystywana w praktyce klinicznej na polskich oddziałach opieki paliatywnej, co potwierdzają m.in. badania Groń i Mrówczyńskiej [37] oraz Sternal i wsp. [38, 39].

Skale specyficzne dla opieki paliatywnej

Ze względu na ograniczoną liczbę danych dotyczących walidacji klasycznych skal oceny ryzyka wystąpienia odleżyn w populacji pacjentów objętych opieką paliatywną pojawiła się potrzeba stworzenia narzędzi dostosowanych do tej szczególnej grupy chorych [40]. Narzędzia dedykowane dla tej grupy powstały na podstawie obserwacji klinicznych i badań prowadzonych w warunkach opieki paliatywnej, a ich konstrukcja odzwierciedla specyfikę kliniczną tych pacjentów [9, 21].

Skala Hunters Hill–Marie Curie Centre

Skala Hunters Hill–Marie Curie Centre (Hunters Hill–Marie Curie Centre Scale – HH–MCC) została opracowana w wyspecjalizowanym ośrodku opieki paliatywnej w Wielkiej Brytanii przez interdyscyplinarny zespół doświadczonych specjalistów medycyny paliatywnej [21]. Uwzględnia 7 czynników: czucie, mobilność, wilgotność (nietrzymanie moczu, limfotok lub nadmierna potliwość), zmiany pozycji w łóżku, odżywienie i zmiany masy ciała, stan skóry oraz obecność tarcia i sił ścinających. Wyższy wynik punktowy wskazuje na większe ryzyko wystąpienia odleżyn (jak w przypadku skali Waterlow). Istotnym założeniem tej skali jest dodanie kategorii stanu skóry jako niezależnego czynnika ryzyka, często pomijanego w starszych narzędziach oceny [21]. W póŻniejszych pracach wskazywano na potrzebę dalszych badań w celu potwierdzenia przydatności tej skali w szerszej praktyce klinicznej [40].

Skala HoRT

Skala HoRT (szw. Hospice Risk-bedömning Trycksår – HoRT) została stworzona w warunkach szwedzkiego hospicjum w odpowiedzi na potrzebę stworzenia narzędzia dostosowanego do specyfiki pacjentów objętych opieką paliatywną oraz identyfikacji najważniejszych czynników ryzyka w tej grupie. Oparto się na zmodyfikowanej skali Norton oraz 9 eksperymentalnych skalach pochodnych. Ocenia ona zaledwie 3 czynniki: wiek, stopień aktywności fizycznej oraz mobilność.
Zdaniem autorów tej skali kluczowym zadaniem narzędzi oceny ryzyka wystąpienia odleżyn jest skuteczna identyfikacja pacjentów niezagrożonych ich rozwojem, w związku z czym zaproponowana skala HoRT charakteryzuje się przede wszystkim wysoką czułością i ujemną wartością predykcyjną, kosztem niższej swoistości i dodatniej wartości predykcyjnej [9].
Podobnie jak w przypadku skali Hunters Hill–Marie Curie Centre, skala HoRT powstała na podstawie niewielkiej grupy badawczej (n = 98) i wymaga kolejnych badań walidacyjnych [40].
Porównanie czynników ryzyka uwzględnianych w poszczególnych skalach klasycznych oraz specyficznych dla opieki paliatywnej przedstawiono w tabeli 1.

Skale oceny sprawności jako narzędzia pomocnicze w ocenie ryzyka rozwoju odleżyn w opiece paliatywnej

Ocena sprawności czynnościowej pacjentów jest powszechnie stosowaną praktyką w opiece paliatywnej, najczęściej prowadzoną z wykorzystaniem zamiennie stosowanych narzędzi, takich jak Palliative Performance Scale (PPS), Karnofsky Performance Status (KPS) oraz Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS) [41].
Niskie wartości w skalach oceny ogólnej sprawności stanowią kliniczny wyraz postępującej utraty mobilności, niedożywienia i zależności pacjenta od opieki – czynników wymienianych jako kluczowe elementy patogenezy odleżyn [11].
Skale oceny sprawności zyskują uznanie jako narzędzie prognostyczne w ocenie ryzyka rozwoju odleżyn w opiece paliatywnej, na co dodatkowo wskazuje ich wykazana korelacja z wynikami w skali Braden [42]. Przewagą skali PPS nad standaryzowanymi skalami oceny ryzyka wystąpienia odleżyn jest szybkość w użyciu i możliwość zastosowania zdalnie (np. w teleopiece), gdyż nie wymaga pełnego badania fizykalnego pacjenta. Ponadto, niższe wartości w skali PPS wśród pacjentów objętych opieką paliatywną korelują z ograniczonymi możliwościami wygojenia powstałych odleżyn [43].

Zastosowanie systemów informatycznych w ocenie ryzyka wystąpienia odleżyn

W ostatnich latach coraz większe zainteresowanie wzbudza zastosowanie systemów informatycznych wspierających ocenę ryzyka wystąpienia odleżyn. Oprogramowanie to ma na celu bieżące monitorowanie parametrów fizjologicznych oraz pozycji ciała pacjentów, umożliwiając szybszą identyfikację sytuacji sprzyjających rozwojowi uszkodzeń skóry.
Opisano szereg rozwiązań opartych na technologii czujnikowej, integrujących dane w czasie rzeczywistym i dostarczających informacji personelowi medycznemu. Kluczowe parametry monitorowane przez opisane systemy obejmują temperaturę ciała, wilgotność skóry oraz zmiany nacisku na podłoże.
Zintegrowane oprogramowanie analizuje pozyskane dane, generując m.in. mapy rozkładu nacisku i wilgotności, wykresy zmian parametrów w czasie oraz raporty dotyczące pozycji ciała pacjenta.
Nowoczesne rozwiązania technologiczne nie tylko oceniają ryzyko wystąpienia odleżyn, lecz również aktywnie uczestniczą w ich wczesnej profilaktyce, np. poprzez aktywne zmiany rozkładu nacisku czy zarządzanie lokalną temperaturą i wilgotnością skóry [44].
Obiecującym kierunkiem rozwoju są narzędzia wykorzystujące sztuczną inteligencję (artificial intelligence – AI), zwłaszcza metody uczenia maszynowego (machine learning – ML). Modele te analizują dane z elektronicznej dokumentacji medycznej (electronic medical documentation – EDM), takie jak wiek, wyniki skal oceny ryzyka, rozpoznania, wyniki badań czy przyjmowane leki, w celu oceny ryzyka wystąpienia odleżyn [45].
W metaanalizie modele ML wykazały bardzo wysoką skuteczność w przewidywaniu ryzyka rozwoju odleżyn (AUC = 0,94). Autorzy wskazują jednak na potrzebę dalszych badań weryfikujących ich przydatność kliniczną. Dodatkowo, ograniczeniami pozostają jakość danych z EDM, ryzyko przeuczenia (overfitting) modeli oraz trudność przenoszenia wyników na specyficzne populacje, np. pacjentów pod opieką paliatywną [46].

Zalecenia i praktyka kliniczna w ocenie ryzyka wystąpienia odleżyn w warunkach medycyny paliatywnej

Częstość dokonywania oceny ryzyka wystąpienia odleżyn
Ryzyko rozwoju odleżyn u pacjentów objętych opieką paliatywną wzrasta wraz z czasem trwania hospitalizacji [27, 47]. Z tego powodu ocena ryzyka wystąpienia odleżyn powinna być przeprowadzana nie tylko przy obejmowaniu pacjenta opieką paliatywną, lecz również regularnie w trakcie dalszego monitorowania jego stanu klinicznego [4].
W praktyce klinicznej na oddziałach medycyny paliatywnej częstość dokonywania oceny ryzyka wystąpienia odleżyn wykazuje dużą zmienność – od codziennych po comiesięczne pomiary [24]. Langemo i wsp. [48] rekomendują powtarzanie oceny raz w tygodniu lub każdorazowo przy istotnej zmianie parametrów klinicznych pacjenta.
Zgodnie z zaleceniami praktyki klinicznej Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) ryzyko wystąpienia odleżyn należy oceniać regularnie co 24–48 godzin. Zalecenia te nie odnoszą się jednak bezpośrednio do specyfiki populacji objętej opieką paliatywną [49].
Rekomendowane narzędzia oceny ryzyka wystąpienia odleżyn
Zalecenia praktyki klinicznej National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP; dawniej National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP) z 2014 roku w celu przeprowadzenia całościowej oceny ryzyka rozwoju odleżyn u osób objętych opieką paliatywną rekomendowały zastosowanie skali HH-MCC w połączeniu z oceną kliniczną [50].
Międzynarodowe zalecenia praktyki klinicznej z 2019 roku, opracowane wspólnie przez NPIAP, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) oraz Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA), podkreślają, że narzędzia do oceny ryzyka wystąpienia odleżyn powinny stanowić jedynie element wspierający kompleksową ocenę kliniczną, a nie jej substytut. Panel nie rekomenduje konkretnego narzędzia dla opieki paliatywnej. Zaleca jednak, by wyniki uzyskiwane za pomocą skal ryzyka wystąpienia odleżyn interpretować z uwzględnieniem dodatkowych czynników klinicznych, nieuwzględnionych w tych narzędziach, takich jak: cukrzyca, wiek, wyniki badań laboratoryjnych czy ogólny stan pacjenta [4].
Zalecenia PTLR z 2020 roku również nie formułują jednoznacznych zaleceń co do wyboru narzędzia oceny ryzyka odleżyn u chorych znajdujących się pod opieką paliatywną. Zalecana jest wielowymiarowa ocena czynników zwiększających ryzyko odleżyn, wsparta zastosowaniem klasycznych skal oceny ryzyka [49].
Według zaleceń praktyki klinicznej Wound Healing Society (WHS) z 2023 roku, opracowanych w Stanach Zjednoczonych, jako narzędzie prognostyczne dla pacjentów objętych opieką paliatywną przebywających w domu lub hospicjum wskazano skalę PPS. Wartość ≤ 40% uznawana jest za punkt odcięcia identyfikujący pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem rozwoju odleżyn. Rekomenduje się jej stosowanie zwłaszcza w sytuacjach, gdy przeprowadzenie pełnej oceny klinicznej jest utrudnione z powodu bólu, ciężkiego stanu ogólnego lub ograniczonej mobilności pacjenta [51].
Trwają prace nad kolejną edycją międzynarodowych zaleceń praktyki klinicznej (opracowywanych wspólnie przez NPIAP, EPUAP oraz PPPIA) planowaną na rok 2025, które mają uwzględnić najnowsze dowody i doświadczenia także w zakresie opieki paliatywnej [52].

Odleżyny nieuniknione (tłum. aut.: unavoidable pressure injuries) jako zjawisko towarzyszące procesowi umierania

U chorych objętych opieką paliatywną poza typowymi odleżynami obserwuje się także odleżyny będące skórnymi manifestacjami procesu umierania, które mogą pojawić się mimo zastosowania odpowiedniej oceny ryzyka i działań profilaktycznych [53]. W opisie klinicznym takich zmian funkcjonuje kilka nakładających się pojęć, co stanowi wyzwanie dla spójnego nazewnictwa i dokumentacji klinicznej [12].
W literaturze naukowej stosowany jest szeroki termin „zmiany skórne u schyłku życia” (skin changes at life’s end – SCALE), obejmujący spektrum zmian koloru, elastyczności i integralności skóry oraz objawów subiektywnych (np. bólu), wynikających z fizjologii umierania [53]. Natomiast w kontekście patofizjologicznym kluczowym pojęciem jest niewydolność skóry (skin failure) – stan, w którym skóra i tkanki podskórne ulegają martwicy wskutek hipoperfuzji współwystępującej z postępującą niewydolnością wielonarządową [19].
W praktyce dokumentacyjnej zaleca się stosowanie dla takich odleżyn standardowej klasyfikacji EPUAP/NPIAP, a w uzasadnionych przypadkach dodanie do rozpoznania adnotacji „nieunikniona” (tłum. aut. unavoidable) [54]. W polskiej nomenklaturze spotyka się również określenie „odleżyn zwiastujących śmierć”. Kwalifikację takich odleżyn jako nieuniknionych należy szczególnie rozważać u pacjentów w przedłużającym się okresie terminalnym, zwłaszcza w przebiegu wyniszczenia i chorób przewlekłych, gdy ryzyko ich pojawienia się jest istotnie większe [55]. Jednocześnie, z uwagi na brak jednoznacznej, zwalidowanej definicji nieuchronności, wskazana jest ostrożność interpretacyjna i unikanie nadmiernej kategoryzacji [12, 56].
W obrębie odleżyn nieuniknionych, charakterystycznych dla schyłkowego okresu życia, wyróżnia się dwa najczęściej opisywane fenotypy kliniczne odleżyn terminalnych: Kennedy terminal ulcer (KTU) oraz Trombley-Brennan terminal tissue injury (TB-TTI). KTU to odleżyna o nagłym początku, często rozwijająca się w ciągu kilku godzin, typowo w okolicy kości krzyżowej lub guzicznej. Opisywana jest jako zmiana o nieregularnym, gruszkowatym lub podkowiastym zarysie, z tendencją do gwałtownej progresji i zajęcia tkanek głębokich [57]. Natomiast TB-TTI charakteryzuje się purpurowo-czerwonym przebarwieniem o szybkim, powierzchownym szerzeniu się przy zachowanej ciągłości naskórka; pojawia się od kilkudziesięciu minut do kilku dni w okresie bezpośrednio poprzedzającym śmierć [58]. Obie postacie kliniczne są nieodwracalne, zwykle występują w ostatnim okresie życia i interpretowane są jako wykładniki zbliżającej się śmierci [57, 58].
Z punktu widzenia praktyki klinicznej zmiany te różnią się od klasycznych odleżyn przede wszystkim etiologią. W odróżnieniu od typowych odleżyn, w których główną rolę odgrywają czynniki zewnętrzne, w przypadku odleżyn nieuniknionych pełni ją manifestacja niewydolności narządowej [19]. Mogą one rozwijać się mimo prowadzenia optymalnej profilaktyki przeciwodleżynowej, a ich rozpoznanie powinno ukierunkowywać plan opieki na zapewnienie komfortu choremu, właściwą komunikację z rodziną i opiekunami oraz rzetelną dokumentację medyczną [56].

Klasyfikacja i dokumentacja odleżyn

Klasyfikacja odleżyn opiera się na ocenie klinicznej najgłębiej uszkodzonych tkanek – w trakcie badania ocenia się, które warstwy uległy martwicy lub ubytkom (naskórek, skóra właściwa, tkanka podskórna, mięśnie, ścięgna, kości itp.). Na tej podstawie wyodrębnia się kategorie/stopnie odleżyn: im głębsze i poważniejsze uszkodzenie tkanek, tym wyższy stopień w klasyfikacji.

Klasyfikacja EPUAP/NPIAP

Klasyfikacja EPUAP/NPIAP została opracowana wspólnie przez trzy organizacje eksperckie: EPUAP, NPIAP oraz PPPIA. Wspólne stanowisko tych organizacji stanowi obecnie najczęściej stosowaną i zalecaną klasyfikację kliniczną odleżyn [4]. Klasyfikacja ta dzieli odleżyny na cztery podstawowe kategorie (I–IV), odpowiadające głębokości i rozległości uszkodzenia tkanek. Dodatkowo wyróżnia się dwie kategorie szczególne: odleżynę nieklasyfikowalną (unstageable pressure injury – UPI) oraz głębokie uszkodzenie tkanek (deep tissue pressure injury – DTPI) (tab. 2) [59].
Zalecenia praktyki klinicznej EPUAP/NPIAP podkreślają, że sama głębokość ubytku nie jest wystarczającym kryterium do określenia jego kategorii, gdyż zależy ona od lokalizacji anatomicznej. Na przykład w obrębie grzbietu nosa lub potylicy, gdzie warstwa tkanki podskórnej jest minimalna, nawet powierzchowna rana może odsłaniać struktury głębokie i zostać zaklasyfikowana jako odleżyna kategorii IV. Natomiast w okolicy pośladków stosunkowo rozległy ubytek sięgający tkanki tłuszczowej może nie przekraczać powięzi mięśniowej i odpowiadać jedynie kategorii III [4].

Skale alternatywne klasyfikacji odleżyn

W praktyce klinicznej funkcjonowały różne klasyfikacje odleżyn, które historycznie poprzedzały lub uzupełniały obecnie obowiązujące standardy międzynarodowe.
Skala Torrance’a
Skala Torrance’a to 5-stopniowa klasyfikacja odleżyn, stosowana stosunkowo często także w Polsce. Stopień zaawansowania w tej skali, podobnie jak w skali EPUAP/NPIAP, ocenia się na podstawie głębokości martwicy oraz obrazu morfologicznego (tab. 3) [60, 61].
Warto zauważyć, że klasyfikacja Torrance’a uwzględnia wczesne zmiany, takie jak rumień blednący, który w klasyfikacji EPUAP/NPIAP traktowany jest jedynie jako sygnał zwiększonego ryzyka rozwoju odleżyny. Ponadto, między skalami występują istotne rozbieżności w ocenie głębokości uszkodzeń – zmiana obejmująca tkankę podskórną może być zaklasyfikowana jako III lub IV stopień w zależności od przyjętego systemu. W konsekwencji równoległe stosowanie różnych klasyfikacji może prowadzić do niespójności w dokumentacji i interpretacji klinicznej. Co więcej, klasyfikacja EPUAP/NPIAP obejmuje kategorie nieuwzględniane w skali Torrance’a, takie jak odleżyna nieklasyfikowalna oraz głębokie uszkodzenie tkanek, co umożliwia ocenę zmian wcześniej pomijanych w starszych systemach.
Skala Torrance’a jest nadal powszechnie stosowana w Polsce, jednak w ostatnich latach rekomenduje się odchodzenie od niej na rzecz ujednoliconej, międzynarodowej klasyfikacji EPUAP/NPIAP [62].
Model kolorowy
Model kolorowy (red-yellow-black – RYB) to narzędzie pomocnicze w klasyfikacji odleżyn, oparte na wizualnej ocenie dominującego typu tkanki w łożysku rany (tab. 4) [62]. Zostało opisane przez Sopatę [63] i znajduje zastosowanie w Polsce oraz Wielkiej Brytanii.
Model RYB może być stosowany niezależnie od oceny opartej na zakresie uszkodzenia struktur anatomicznych, takich jak klasyfikacja EPUAP/NPIAP. Nie zastępuje oceny stopnia zaawansowania odleżyny, lecz uzupełnia ją poprzez wskazanie fazy gojenia i sugerowanie odpowiedniego postępowania miejscowego [62].

Odleżyny wymagające odrębnej klasyfikacji lub modyfikacji podejścia diagnostycznego

Poza klasycznymi postaciami, w praktyce klinicznej występują również sytuacje, które wymagają odrębnej klasyfikacji lub zmienionego podejścia diagnostycznego ze względu na swoją etiologię, lokalizację lub trudności w ocenie. Należą do nich uszkodzenia związane z zastosowanymi urządzeniami medycznymi, odleżyny błon śluzowych, a także przypadki utrudnionej oceny, takie jak odleżyny w obrębie wcześniej zagojonych uszkodzeń czy odleżyny u chorych o wysokim stopniu pigmentacji skóry [4].
Odleżyny związane z urządzeniami medycznymi
Odleżyny związane z urządzeniami medycznymi (medical device-related pressure injuries – MDRPI) są szczególnym typem uszkodzeń ciśnieniowych, których etiologia wiąże się bezpośrednio z długotrwałym kontaktem ze sprzętem stosowanym w celach diagnostycznych lub terapeutycznych. Choć mechanizm uszkodzenia opiera się na tych samych zasadach (ucisk i/lub siły ścinające), to obecność zewnętrznego Żródła nacisku – np. masek CPAP, rurek intubacyjnych, ortez, pasów czy elektrod – odróżnia je od klasycznych odleżyn [4]. Charakterystyczne jest dopasowanie kształtu rany do konturów lub rozmieszczenia elementu wywołującego ucisk [64].
Określenie „związana z urządzeniem” odnosi się wyłącznie do etiologii uszkodzenia, a nie do jego głębokości ani rozległości. Jeżeli uszkodzenie dotyczy skóry lub tkanki podskórnej, zmiany tego typu powinny być klasyfikowane zgodnie z przyjętym systemem oceny stopnia zaawansowania odleżyn, analogicznie jak w przypadku innych uszkodzeń wywołanych uciskiem, np. przy zastosowaniu klasyfikacji EPUAP/NPIAP [59].
Odleżyny błon śluzowych
Odleżyny błon śluzowych stanowią kolejną szczególną postać uszkodzeń ciśnieniowych rozwijających się w obrębie nabłonka błon śluzowych wyścielających drogi oddechowe, przewód pokarmowy oraz drogi moczowo-płciowe. Najczęściej są związane ze stosowaniem urządzeń medycznych, takich jak rurki intubacyjne, sondy żywieniowe czy cewniki, które wywierają długotrwały ucisk i siły ścinające na wrażliwe struktury błon śluzowych [65, 66].
Ze względu na różnice w budowie i właściwościach błony śluzowej ocena według klasyfikacji EPUAP/NPIAP nie powinna być stosowana w przypadku zmian znajdujących się wyłącznie w obrębie błon śluzowych [59].
Nie istnieje obecnie ujednolicona, standaryzowana skala klasyfikacji odleżyn zlokalizowanych w obrębie błon śluzowych [4]. W 2017 roku zaproponowano trzystopniową skalę Reaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale (ROMPIS), stanowiącą próbę opracowania narzędzia klasyfikacji odleżyn zlokalizowanych w obrębie jamy ustnej (tab. 5).
Odleżyny w miejscu uprzednio wygojonej rany
Odleżyny w miejscu uprzednio wygojonej rany stanowią szczególną sytuację kliniczną, w której uszkodzenie pojawia się w obszarze wcześniej zagojonej odleżyny. Blizna po odleżynie cechuje się mniejszą wytrzymałością mechaniczną, a ponowne przerwanie ciągłości tkanek może być trudne do jednoznacznego zaklasyfikowania. Zaleca się w takich sytuacjach opisywać odleżynę jako ponownie otwartą, nawracającą lub nową – w zależności od tego, jak długo wcześniej miejsce to pozostawało wygojone i na ile dojrzała jest blizna [68].
Trudności diagnostyczne u osób o ciemnej pigmentacji skóry
W grupie pacjentów o ciemnej pigmentacji skóry rozpoznanie wczesnych objawów odleżyn może być utrudnione – takie zmiany, jak nieblednący rumień, bywają w tych przypadkach słabo widoczne. W celu zwiększenia trafności diagnostycznej zaleca się ocenę dodatkowych objawów, takich jak lokalne podwyższenie temperatury, obrzęk, zwiększona wilgotność podnaskórkowa (subepidermal moisture – SEM), tkliwość oraz zmiana konsystencji tkanek względem otaczającego obszaru [69, 70].

Ocena kliniczna i dokumentacja odleżyn

Ocena stopnia zaawansowania odleżyny stanowi jedynie jeden z elementów całościowej oceny rany. W praktyce klinicznej niezbędne jest uwzględnienie dodatkowych parametrów, takich jak lokalizacja, rozmiar, bolesność, obecność objawów infekcji czy zmienność objawów w czasie [4].
Elementy zalecanej oceny i dokumentacji odleżyn
Zalecenia praktyki klinicznej EPUAP/NPIAP z 2019 roku zalecają kompleksową ocenę odleżyn zawierającą takie informacje, jak:
– umiejscowienie anatomiczne – z dokładnym wskazaniem lokalizacji oraz odniesieniem do wyniosłości kostnych (np. okolica krzyżowa, pięta),
– kategoria/stopień zaawansowania – najlepiej zgodnie z klasyfikacją EPUAP/NPIAP,
– wielkość rany – długość, szerokość i głębokość; alternatywnie powierzchnia (np. przez planimetrię fotograficzną),
– rodzaj i stan tkanek w łożysku – opis obecności martwicy (czarnej lub żółtej), ziarniny (czerwonej) i świeżego naskórka (różowego), np. przy zastosowaniu skali RYB,
– stan skóry wokół rany – obecność maceracji, rumienia, przerwania ciągłości, wyprzeń,
– brzegi rany – stopień odgraniczenia od zdrowej skóry; obecność uniesienia brzegów, podminowania, nadmiernego rogowacenia,
– obecność kieszeni i tuneli – penetracja w głąb lub wszerz, poza widoczne granice rany,
– wysięk – ilość, charakter (surowiczy, krwisty, ropny),
– zapach – obecność i charakter zapachu (np. gnilny), jako potencjalny objaw zakażenia,
– bolesność rany – zarówno spontaniczna, jak i podczas zmiany opatrunku [4].
Częstość oceny odleżyn w opiece paliatywnej
Zalecenia NPUAP z 2014 roku dotyczące pacjentów objętych opieką paliatywną wskazują, że ocena odleżyny powinna zostać przeprowadzona niezwłocznie po jej rozpoznaniu, a następnie przy każdej zmianie opatrunku oraz co najmniej raz w tygodniu. W przypadku osób objętych opieką paliatywną, u których przewidywane jest postępujące obniżenie sprawności, decyzje dotyczące częstości oceny powinny być dostosowane do indywidualnych preferencji chorego oraz realistycznych celów opieki. Ocena skóry może być zintegrowana z innymi czynnościami pielęgnacyjnymi, takimi jak zmiana pozycji ciała, aby ograniczyć zakłócenie komfortu pacjenta [50]. W schyłkowym okresie przebiegu choroby odleżyna może ulec progresji, jednak w celu zmniejszenia bólu związanego z usuwaniem opatrunków i koniecznością utrzymania pozycji ciała podczas pomiaru zasadna może okazać się rzadsza ocena rany [19].

Narzędzia oceny skuteczności leczenia

Pomimo zaawansowanego stadium choroby i uogólnionego wyniszczenia, u części pacjentów objętych opieką paliatywną możliwe jest częściowe lub nawet całkowite wygojenie odleżyn. Odleżyny II stopnia, obejmujące całkowitą utratę naskórka i częściową utratę skóry właściwej, mogą w wybranych przypadkach ulegać pełnej regeneracji. Zmiany bardziej zaawansowane – III i IV stopnia oraz UPI – cechują się bardzo ograniczonym potencjałem gojenia, jednak również w ich przypadku może dochodzić do poprawy, rozumianej jako zmniejszenie rozmiaru rany czy zmiana stopnia zaawansowania [6, 71].
Z tego względu poza wstępną oceną i klasyfikacją odleżyny istotne jest także monitorowanie dynamiki procesu gojenia, m.in. zmniejszanie się wysięku, redukcja wymiarów rany, pojawienie się ziarniny, ustępowanie martwicy. Jednocześnie należy rejestrować objawy pogorszenia – powiększanie się ubytku, pojawienie się objawów infekcji lub brak poprawy w czasie.
W ocenie postępu gojenia odleżyn wykorzystywane są zwalidowane narzędzia umożliwiające obiektywną dokumentację zmian klinicznych. Pozwalają one na monitorowanie skuteczności leczenia, wspomagają podejmowanie decyzji terapeutycznych i umożliwiają porównywanie danych pomiędzy pacjentami i ośrodkami [4]. Jednym z najczęściej stosowanych narzędzi w praktyce klinicznej jest Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) opracowana przez NPIAP. Skala ta obejmuje trzy podstawowe parametry: wielkość odleżyny (powierzchnia), ilość wysięku oraz typ tkanki w dnie rany. Każdy z tych elementów jest oceniany punktowo, a suma punktów pozwala śledzić dynamikę procesu gojenia. Obniżanie się łącznej liczby punktów w czasie wskazuje na poprawę stanu rany [72].
Drugim powszechnie wykorzystywanym narzędziem jest Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) [73], dawniej znane jako Pressure Sore Status Tool (PSST). Skala ta zawiera szerszy zakres ocenianych cech, m.in. rozmiar, głębokość, wygląd brzegów, rodzaj tkanek w łożysku rany, charakter wysięku, stan skóry wokół rany czy obecność zapachu. Ze względu na swoją szczegółowość, BWAT wykorzystywana jest głównie w badaniach naukowych oraz w specjalistycznych ośrodkach leczenia ran [74, 75].
W japońskiej praktyce klinicznej popularne jest także narzędzie DESIGN-R, które ocenia 9 parametrów (lokalizacja, głębokość, wysięk, typ martwicy, rozmiar, stan brzegów, zapach, stan otaczającej skóry oraz ogólną ocenę leczenia) [76].
Uzupełnieniem skal ilościowych może być dokumentacja fotograficzna. Fotografia cyfrowa staje się coraz powszechniejszym narzędziem wspierającym ocenę i monitorowanie odleżyn, dostarczając informacji o postępie gojenia. Jej skuteczność zależy jednak od przestrzegania standardów technicznych, m.in. kąta fotografowania i jakości sprzętu.
Badania wskazują, że zgodność oceny zdjęć bywa zmienna, a fotografia nie zawsze dorównuje dokładnością ocenie przyłóżkowej [77, 78].
Należy mieć na uwadze, że w przypadku pacjentów objętych opieką paliatywną celem postępowania nie jest zwykle całkowite wygojenie rany. Kluczowym zadaniem opieki paliatywnej jest utrzymanie komfortu chorego, kontrola bólu, łagodzenie objawów związanych z raną, takich jak wysięk czy nieprzyjemny zapach, oraz zapobieganie infekcji rany [50, 79, 80]. Z tego względu rutynowe i częste pomiary rozmiaru odleżyny nie są uzasadnione, jeśli nie prowadzą do planowanych interwencji leczniczych [19].

Zastosowanie sztucznej inteligencji w klasyfikacji odleżyn

Zmienność ocen wizualnych prowadzonych przez personel medyczny – zarówno między różnymi oceniającymi, jak i w przypadku powtórnej oceny przez tę samą osobę – oraz istotne uzależnienie wyników klasyfikacji od poziomu wiedzy i doświadczenia klinicznego wskazują na zasadność poszukiwania bardziej obiektywnych i powtarzalnych narzędzi do klasyfikacji odleżyn [81].
W odpowiedzi na te wyzwania rozwijane są rozwiązania wykorzystujące AI, w tym metody uczenia maszynowego ML i głębokiego uczenia (deep learning – DL) [83].
Początkowe podejścia opierały się na klasycznych algorytmach ML – takich jak Support Vector Machine, Random Forest czy k-Nearest Neighbors – które wymagały ręcznej ekstrakcji cech obrazowych (np. koloru, tekstury). Skuteczność tych rozwiązań była ograniczona przez zmienność jakości zdjęć oraz konieczność posiadania dużych, ręcznie oznaczonych zbiorów danych [83].
Przełom przyniosło wykorzystanie metod DL, które umożliwiają automatyczne rozpoznawanie wzorców i struktur bez potrzeby wcześniejszej selekcji cech. Takie modele DL, jak DenseNetą21, AlexNet, ResNetą8, YOLOv7 czy Mask-R-CNN, cechują się istotnie wyższą dokładnością w klasyfikacji odleżyn w porównaniu z klasycznymi metodami ML, co potwierdzają wartości Fą-score przekraczające 90% [81, 82].
Zastosowanie AI wykracza poza klasyfikację odleżyn – obejmuje również monitorowanie procesu gojenia oraz wsparcie decyzji klinicznych. Przykładem jest system diagnostyczny integrujący dane obrazowe z informacjami klinicznymi, umożliwiający ocenę reepitelializacji, stosunku powierzchni ziarniny do martwicy, rozmiaru rany czy udzielanie sugestii dotyczących konieczności chirurgicznego opracowania rany [84]. Zastosowanie algorytmów AI może zwiększyć trafność i powtarzalność klasyfikacji, szczególnie w zespołach z ograniczonym doświadczeniem klinicznym. Wymaga to jednak zapewnienia odpowiedniej jakości danych wejściowych oraz walidacji modeli [81, 82].

Podsumowanie

Odleżyny stanowią istotny problem kliniczny w opiece paliatywnej, obniżając jakość życia pacjentów. W pracy przedstawiono zróżnicowane narzędzia używane w ocenie ryzyka wystąpienia odleżyn w tej populacji: klasyczne skale (Norton, Braden, Waterlow), skale dedykowane opiece paliatywnej (HH-MCC, HoRT) oraz skale ogólnej sprawności (PPS). Brakuje jednak jednoznacznych zaleceń praktyki klinicznej dotyczących optymalnego narzędzia oceny ryzyka wystąpienia odleżyn w tej grupie pacjentów. Dobór narzędzi oraz częstości dokonywania oceny wymaga uwzględnienia zmieniającego się stanu klinicznego pacjenta, prognozowanego czasu życia oraz priorytetów związanych z jakością jego życia. Pomimo zastosowania metod oceny ryzyka i odpowiedniej profilaktyki u chorych w ostatnim okresie życia mogą pojawiać się odleżyny nieuniknione, będące manifestacją niewydolności wielonarządowej i naturalnym elementem procesu umierania. Międzynarodowym standardem klasyfikacji odleżyn jest system EPUAP/NPIAP, który umożliwia standaryzację terminologii i porównywalność ocen klinicznych między ośrodkami. Kompletna dokumentacja dotycząca odleżyn uwzględnia nie tylko klasyfikację stopnia zaawansowania odleżyny, lecz także kompleksową ocenę kliniczną oraz dynamikę procesu gojenia. Rozwój systemów informatycznych, w tym zastosowania sztucznej inteligencji, wskazuje na nowy kierunek w doskonaleniu narzędzi oceny, który może zyskać szczególne znaczenie w przyszłej praktyce klinicznej.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne Żródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo